ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM VASKULER : VARISES

I. Pengkajian Preoperasi

Pengkajian focus preoperative meliputi :

a. Identitas

Kelainan ini lebih sering ditemukan pada wanita (rasio wanita terhadap pria 5:1), dengan banyak wanita menentukan bahwa saat mulainya varices terlihat dan simtomatik pada waktu kehamilan.

b. Alasan masuk rumah sakit

Kosmetik, gejala simtomatik lainnya seperti : kelelahan dan sensasi berat, kram, nyeri , odema, Perdarahan spontan/akibat trauma dan Hiperpigmentasi

c. Riwayat penyakit

Profokatif, pemanjangan, berkelok-kelok dan pembesaran suatu vena

KUlaitatif, kuantitatif, semakin berat

Regio ekstremitas bawah (kedua kaki)

Severity, sakitnya mengganggu kosmetik dan aktivitas sehari-hari (kelelahan dan sensasi berat, kram, nyeri , odema)

Time, semakin hari semakin berat dan bertambah besar

d. Riwayat atau factor-faktor resiko :

1. kelemahan congenital/tidak adanya katup

2. Pekerjaan yang nmengharuskan berdiri/duduk dalam waktu lama tanpa kontrasi otot intermettentrauma langsung ke katup vena perforantes

3. kehamilan atau kelainan hormonal

4. riwayat keluarga dengan varises vena

e. Pemenuhan pola kebutuhan sehari-hari :

1. Status nutrisi

Secara langsung mempengaruhi respon pada trauma pembedahan dan anestesi. Sebelumnya perlu masukan karbohidrat dan protein untuk keseimbangan nitrogen negative. Puasa perlu dipersiapkan 8 jam sebelum operasi.

2. Status cairan dan elektrolit

Klien dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit cendrung mengalami komplikasi syok, hipotensi, hipoksia dan distritmia baik intraoperasi dan paska operasi.

f. Pemeriksaan fisik

Status lokalis :

1. Dilatasi, lekuk-lekuk vena superfisialis pada kaki

2. Keluhan sakit dangkal, kelelahan, kram, dan kaki berat, khsusnya setelah berdiri lama

3. pigmentasi kecoklatan pada kulit

4. bengkak, yang secara umum berkurang dengan peninggian tungkai

g.Pengkajian Psikologis

1. Persepsi

Perawat bertanggung jawab untuk menentukan pemahaman klien tentang infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi), yang kemudian diberitahukan kepada ahli bedah apaakah diperlukan informasi lebih banyak (Informed consent). Pengalaman pembedahan masa lalu dapat meningkatkan kenyamanan fisik dan psikis serta mencegah komplikasi.

2. Status emosi

Respon klien, keluarga dan orang terdekat pada tindakan pembedahan tergantung pengalaman masa lalu, strategi koping, system pendukung dan tingkat pembedahan. Kebanyakan klien yang

mengantisipasi mengalami pembedahan dengan anssietas dan ketakutan.Ketidakpastian prosedur pembedahan menimbulkan ansietas, nyeri, insisi dan imobilisasi.

h. Pemeriksaan diagnostik

1. Venogram menunjukkan lokasi pasti dari varises kedua vena superficial dan dalam.

2. Test perfthes (klien berdiri sampai vena varikosa tampak dan digambar)

II. Diagnosa keperawatan

1. Praoperasi :

- Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalam tentang operasi infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi),

2. Inoperasi :

- Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan efek sekunder dari ligasi dan pemotongan vena

- Risiko tinggi infeksi, hemorargi dan tromboplebitis berhubungan dengan efeks sekunder ligasi dan pemotongan vena

3. Paskaoperasi :

- Risiko terhadap aspirasi berhubungan dengan somnolen dan peningkatan skeresi sekunder intubasi

- NYeri berhubungan dengan sekunder terhadap erauma pada jaringan dan saraf

III. Perencanaan

1. Praoperasi :

- Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalaman tentang operasi infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi),

Tujuan : Cemas berkurang

Kriteria :

- KLien dapat menyatakan rasa cemas dan masalahnya

- Klien tenang dan tidak gelisah

INTERVENSI

RASIONAL

1. Ciptakan saling percaya

2. Dorong pengungkapan masalah atau rasa cemas

3. jawab pertanyaan yang berhubungan dengan penatalaksanaan keperawatan dan perawatan medis

4. Selesaikan persiapan pasien sebelum masuk ke kamar operasi

5. meminimalkan keributan di lingkungan

6. Orientasikan pada ruang operasi (ulangi informasi untuk memungkinkan penyerapan)

7. Pemantauan psikologis klien

8. Tunjukkan perhatian dan sikap mendukung

9. Beri penjelasan singkat tentang prosedur operasi

10. Beri reinforcement terhadap pernyataan yang positif dan mendukung

1. Dasar untuk menemukan dan pemcehan masalah.

2. Perasaan cemas yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan memberikan dampak lega dan merasa aman.

3. Pertanyaan yang dijawab dan dimengerti akan mengurangi rasa cemasnya.

4. Persiapan yang matang dapat menengkan suasana lingkungan sebelum operasi.

5. Lingkungan rebut memuat stress.

6. Lingkungan yang dimengerti akan mendorong kenyamanan dan keamanan klien.

7. Tingkat kecemasan intoleran akan mengganggu pelaksanaan operasi dan anestesi.

8. Support system meningkatkan mekanisme koping klien dalam menghadapi masalah.

9. Penjelasan tentang informaasi seputar bedah memberikan informasi yang positif dan pengalaman persiapan diri dalam pembedahan.

10. Reinforcement meberikan dorongan system social untuk meningkatan koping mekanisme.

4. Intraoperasi :

1) Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan efek sekunder dari ligasi dan pemotongan vena

Tujuan : Perfusi jaringan normal/baik

Kriteria :

- Penurunan edema

- Ekstremitas hangat

- Nadi pedalis dapat diraba

INTERVENSI

RASIONAL

1. Pantau status neurovaskuler setiap 15 menit

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Balance cairan

4. pantau saturasi oksigen pada jaringan perifer

1. Pencatatan perdarahan selama operasi < 250 cc, pulsasi nadi pedalis merupakan data pendukung tentang perfusi jaringan masih baik.

2. Salah satu tanda penurunan pefusi jairngan menurun adalah tensi menurun, suhu akral dingin dan nadi meningkat.

3. CAiran masuk dan perdarahan serta output lainnya perlu diperhiutngkan untuk memenuhi kebutuhan balance cairan

4. Saturasi oksiegen > 95% menunjukkan perfusi jaringan perifer masih baik.

2) Risiko tinggi infeksi, hemorargi dan tromboplebitis berhubungan dengan efeks sekunder ligasi dan pemotongan vena

Tujuan : infeksi tidak terjadi

- perdarahan dirawat

- lapangan operasi bersih

INTERVENSI

RASIONAL

1. Persiapan operasi secara seaseptik dan antiseptic

2. Dasar doek operasi dilandasi dengan perlak, plastic atau bahan lain yang kedap air

3. Perwatan darah (kasa steril/penyedot cairan atau darah)

4. Tambahkan doek diatas doek yang penuh dengan perdarahan

1. Aseptik merupakan cara untuk membuat ruang antikontminasi. Dan alat-alat bersih dan tak terkontaminasi, sehingga pajangan infeksi minimal.

2. Darah dan rembsean darah merupakan media yang paling baik dalam perkembangan kuman atau bakteri

3. Darah bekas insisi, lligasi dibersihkan untuk mencegah perdarahan yang tercecer, tromboplebitis.

4. Penambahan doek untuk mencegah infeksi atau kontaminasi.

5. Paskaoperasi :

1) Risiko terhadap aspirasi berhubungan dengan somnolen dan peningkatan skeresi sekunder intubasi

Tujuan : tidak terjadi aspirasi

Kriteria :

- Jalan nafas lancar

- Tidak ada tanda-tanda syok

- Sekresi tidak ada

- Tanda-tanda vital normal (tensi 130/80, nadi 88 kali/menit, RR 16-20 kali/menit)

INTERVENSI

RASIONAL

1. Atur posisi klien tanpa bantal, ekstensi dan miring kanan/kiri

2. Kaji ekstubasi jalan nafas dan aspirasi (muntahan atau lidakh tertekuk)

3. Observasi Tanda-tanda vital

4. Bersihkan jalan nafas dengan slem suction

5. Oritentasi klien dengan menggunakan observasi aldert.

Poisis ini untuk meluruskan jalan nafas sehingga pemenuhan akan oksigen terpenuhi dan jalan nafas bersih dan lancer

Lidah tertekuk dan muntahan dapat menghambat/membuntui jalan nafas.

Hipotensi, dyspneu dan apneu merupakan tanda terjadinya syok.

Jalan nafas yang penuh dengan secret peru dihilangkan untuk jalan nafas spontan paska ekstubasi.

Tingkat perkembangan paska anestesi dapat dilihat dari aktivitas, kesadaran, warna,

2) Nyeri berhubungan dengan sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf bekas operasi stripping

Tujuan : nyeri berkurang

Kriteria :

- Klien tenang dan tidak menyeringai

- Klien mengerti factor penyebabnya seperti yang telah dijelaskan pada preoperasi

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji jtingkat nyeri

Atur posisi yang baik dan mengenakkan

Anjurkan klien nafas panjang dan dalam

Observasi luka paskaoprasi

Terapi analgetik

NYeri dapat diantisipasi klien secara individualisme dan penanganan yan berbeda

Posisi kaki lebih tinggi dari badan 30o dapat mengurangi peningkatan penekanan pada jaringan yang rusak sehingga mengurangi nyeri.

Nafas panjang dan dalam merelaksasi otot yang dioperasi dan terimobilisasi sehingga nyeri berkurang

Perhatikan stuwing yang meningkat menghambat suplai oksigen sehingga nyeri bertambah.

Analgetik merupakan obat anti nyeri yang bekerja secara sentral atau perifer/local.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAIN

1. Nyeri b/d iskemia jaringan sekunder.

2. Gangguan citra tubuh b/d varises.

3. Gangguan mobilitas fisik b/d keterbatasan aktivitas akibat nyeri.

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolik.

5. Gangguan citra tubuh b/d varises.

III. INTERVENSI

a. nyeri b/d iskemia jaringan sekunder.

Tujuan : nyeri hilang atau terkontrol.

Intervensi :

1) Kaji derajat nyeri. Catat perilaku melindungi ekstremitas.

R/ Derajat nyeri secara langsung berhubungan dengan luasnya kekurangan sirkulasi, proses inflamasi.

2) Pertahankan tirah baring selama fase akut.

R/ Menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan kontraksi otot dan gerakan.

3) Tinggikan ekstremitas yang sakit.

R/ Mendorong aliran balik vena untuk memudahkan sirkulasi, menurunkan pembentukan statis

4) Dorong pasien untuk sering mengubah posisi.

R/ Menurunkan/mencegah kelemahan otot, membantu meminimalkan spasme otot.

5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

R/ Mengurangi nyeri dan menurunkan ketegangan otot.

b. Gangguan integritas kulit b/d insufisiensi vaskular.

Tujuan : Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi :

1.Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, ekskoriasi.

R/ Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.

2. Kaji ekstremitas untuk penonjolan vena yang jelas.

R/ Distensi vena superfisial dapat terjadi pada TVD karena aliran balik melalui vena percabangan.

3. Ubah posisi secara periodik dan hindari pemijatan pada ekstremitas yang sakit.

R/ Meningkatkan sirkulasi, pemijatan potensial memecahkan/ menyebarkan trombus sehingga menyebabkan embolus.

4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.

R/ Meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis.

5. Lakukan kompres hangat, basah atau panas pada ekstremitas yang sakit bila diindikasikan.

R/ Meningkatkan vasodilatasi dan aliran balik vena dan perbaikan edema lokal.

c. Gangguan mobilitas fisik b/d keterbatasan aktivitas akibat nyeri.

Tujuan : Menunjukkan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

Intervensi :

1) Pertahankan posisi tubuh yang tepat.

R/ Meningkatkan stabilitas jaringan (mengurangi risiko cedera), posisi fungsional pada ekstremitas.

2) Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan sensasi secara sering.

R/ Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas sehingga potensial terjadinya nekrosis jaringan.

3) Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif.

R/ Meningkatkan pemeliharaan fungsi jaringan

4) Jadwalkan aktivitas dan perawatan untuk memberikan periode istirahat yang tidak terganggu.

R/ Mencegah kelelahan, mempertahankan kekuatan dan toleransi pasien terhadap aktivitas.

5) Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak.

R/ Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konsisten.

d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolik.

Tujuan : Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan.

Intervensi :

1) Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama.

R/ Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi.

2) Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan makanan yang menarik untuk pasien.

R/ Tindakan ini dapat meningkatkan masukan dan memerlukan lebih sedikit energi.

3) Berikan diet tinggi kalori/protein dengan tambahan vitamin.

R/ Membantu memenuhi kebutuhan metabolisme, mempertahankan berat badan dan regenerasi jaringan.

4) Anjurkan pembatasan aktivitas selama fase akut.

R/ Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.

5) Konsul dengan ahli diet.

R/ Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus.

e. Gangguan citra tubuh b/d varises.

Tujuan : Peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit.

Intervensi :

1) Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan.

R/ Berikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung.

2) Diskusikan persepsi pasien mengenai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan.

R/ Isyarat verbal/nonverbal orang terdekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana pasien memandang dirinya.

3) Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan.

R/ Nyeri konstan akan melelahkan, dan perasaan marah dan bermusuhan umum terjadi.

4) Perhatikan perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal atau terlalu memperhatikan tubuh/perubahan.

R/ Dapat menunjukkan emosional ataupun metode koping maladaptif, membutuhkan intervensi lebih lanjut/dukungan psikologis.

5) Susun batasan pada perilaku maladaptif. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang dapat membantu koping.

R/ Membantu pasien untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat meningkatkan perasaan harga diri.

6) Ikut sertakan pasien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.

R/ Meningkatkan perasaan kompetensi/harga diri, mendorong kemandirian dan partisipasi dalam terapi.

IV. EVALUASI

1. Nyeri hilang atau terkontrol.

2. Mempertahankan integritas kulit.

3. Menunjukkan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

4. Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan

http://gallerykesehatan.blogspot.co.id/2013/04/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dg_12.html