askes

Tanggal : PT.(PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM.PESERTA . 01-01

Verivikasi Oleh : DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL REV . 01

Entry Data Oleh : DI ISI CALON PESERTA Diisi Oleh Petugas PT.ASKES

Paraf Kasie : JENIS PESERTA Kode Kantor Cabang Nomor

6 Penerima Pensiun TNI / POLRI di ………………………

0 Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat 7 Penerima Pensiun PNS TNI / POLRI Nomor Kartu Peserta Lama

1 Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonomi 8 0 Penerima Pensiun Pejabat Negara

2 Pegawai Negeri Sipil Pusat / Daerah 9 0 Perintis Kemerdekaan (PK) Nomor Kartu Peserta Baru

diperbantukan pada BUMN / BUMD

3 0 Pejabat Negara (Pej.NEG) 9 1 Veteran (VET) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2 = Mutasi …….

4 Penerima Pensiun PNS Pusat 9 2 Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang / Rusak

5 Penerima Pensiun PNS Daerah Otonomi 9 3 Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

(Di isi Oleh Petugas )

DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BENAR SALAH

1. N A M A 1.

2. STATUS P/I/S/A P E S E R T A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

3. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT 3.

4. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ∕ ∕ 4.

5. JENIS KELAMIN 1 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 5.

6. STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 6.

7. JUMLAH ISTERI 1 JUMLAH ANAK 1 7.

8. PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.

9. PANGKAT/GOL.RUANG 4 1 = I , 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI 1 = I , 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.

GAJI POKOK+TUNJ KEL Rp. ( Di isi oleh Petugas ) 10.

10. DOMISILI

a. JALAN N U S A N T A R A a.

b. RT/ RW 0 2 ∕ 0 1 b.

c. KABUPATEN/ KOTAMADYA B L I T A R c.

d. KECAMATAN G A R U M d.

e. KELURAHAN/ DESA T I N G A L e.

f. NOMOR TELEPON 0 8 1 2 3 3 0 9 6 9 0 9 f.

g. NAMA PPK TK.I KODE PPK TK.I (Diisi oleh Petugas) g.

11. KANTOR / INSTANSI

a. TEMPAT KERJA S M P N E G E R I 4 B L I T A R a.

b. KANTOR PEMBAYARAN GAJI S M P N E G E R I 4 B L I T A R b.

c. KEPALA KANTOR/ INSTANSI D R A L I L I K R E T N O H E R A W A T I M M c.

12. DAFTAR KELUARGA

a. NAMA ISTERI/ SUAMI a.

b. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR B L I T A R 1 8 ∕ 0 6 ∕ 1 9 7 4 b.

c. NAMA PPK TK.I KODE PPK TK.I (Diisi oleh Petugas) c.

ANAK YANG MENDAPAT TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI

NAMA / ALAMAT ANAKL / P

TEMPAT NAMA PPK TK.I

DAN KODE ALAMAT (Diisi sesuai tempat tinggal) KE TANGGAL LAHIR KODE PPKJ TK.I BENAR SALAH

1`. A I N U L F A T H O N I 3 L B L I T A R

1 0 ∕ 0 8 ∕ 9 7

KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

2.

∕ ∕


3.

∕ ∕


KETERANGAN LAIN : Apabila pisah antara peserta ( Kepala Keluarga ) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing anggota

keluarga dicantumkan pada daftar isian dibawah nama.

Mengetahui

Kepala SMP N 4 Blitar Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto

Peserta Istri/Suami Anak 1` Anak 2 Anak 3

2 x 1,5 2 x 1,5 2 x 1,5 2 x 1,5 2 x 1,5 Dra.Lilik Retno Herawati.MM Slamet Iskandar.S.Pd

NIP. 19610212 198102 2 003 NIP. 19580118 199103 1 002

*) DI ISI PETUGAS

askes

Documents