Rehabiliteringsforløb for mennesker med spiseforstyrrelser, selvskade og/eller andre

psykosociale vanskeligheder

Anne-Mette Diedrichsen, Koordinator

Simone Knudsen, Psykolog

Askovhus

Program

• Præsentation af Askovhus

• Introduktion til Nationale retningslinjer

• Introduktion til spiseforstyrrelser og selvskade

• Pause

• Behandling af spiseforstyrrelser

• Kognitiv terapi

• Dialektisk adfærdsterapi

• Præsentation af projekt SPIS

Leas fortælling

Målgruppe

• Askovhus specialiserer sig i rehabilitering af borgere med spiseforstyrrelse eller andre psykosociale vanskeligheder fra 17 år og opefter.

– Rehabilitering og social træning siden

1983

– Formaliseret samarbejde med RH siden

1994

– Specialiseret socialpsykologisk indsats

der støtter op om behandlingen

– Udslusning

Samarbejde

Kommune Behandling

Askovhus

• Udviklingsplaner

• Statusskrivelser

• Statusmøder

• Samarbejdsmøder

• Patientmøder

• Dialog omk.

behandlingens mål

Introduktion til nationale retningslinjer:

’Rehabiliterende indsatser til patienter

med svære spiseforstyrrelser”

Af Socialstyrelsen

Nationale retningslinjer

• Spiseforstyrrelser i kategori 3, 4 og 5

• Central udmelding til kommuner – at kunne

tilbyde specialiserede tilbud til borgere med S.F.

• Iværksættelse, Nov. 2015

• Fokus på anbefalinger til: Rehabilitering,

Samarbejdsflader, kompetencer, metoder og

kvalitet

• Mulighed: 1. selv løse indsat

2. samarbejde med andre aktører

Tilbud i Askovhus

Botilbud

Projekt SPIS

Ambulant tilbud

Borgere, som er i

behandling for en

spiseforstyrrelse, kan

her få hjælp og støtte

til at klare hverdagen

Delelejlighed Solistbolig

Et ‘almindeligt’ forløb

• Kvinde i starten af 20’erne. Syg siden 12 års alderen • Indlagt flere gange - somatisk og almenpsykiatrisk

afdeling • Indlagt på Rigshospitalets Anoreksiklinik med vægt

35-40 kg • Askovhus kontakten sker efter et års indlæggelse og

eksisterer minimum 2 år efter udskrivning • Normalvægt -> påbegyndes en gradvis udslusning

• Støtten vil variere i indhold og intensitet over tid,

men læne sig op af det der arbejdes med i terapien/behandling

Hvilken opgave løser Askovhus?

Koordinerende

medarbejder

Dagtilbud

Relations-

medarbejder

Social-

rådgivning

Nødmobil

Bolig + Netværk+ Beskæftigelse & uddannelse + Hverdagen

Spisetræning + Socialtræning + Aktivitetstræning

Stabilisering og normalisering af spisning i eget hjem

Krisehjælp + Aktivering af kriseplan + Akut praktisk hjælp

Sikre økonomisk grundlag + kendskab til rettigheder

Introduktion til spiseforstyrrelser

og selvskade

Hvem kæmper kampen? – det gør du, eller en du kender

Selvskade: • 1 ud af 10 teenagere har

skadet sig selv • 19 % af pigerne og 5 % af

drengene i 8.-9. klasse • 22 % af danske

gymnasieelever

Heraf: • 50 % : mere end to gange • 74 % : skærer sig selv

Spiseforstyrrelser: • 75.000 mennesker Heraf: • 5.000 anoreksi • 30.000 bulimi • 40.000

tvangsoverspisning

Anoreksi

• Vedholdende ønske om vægttab og lav

kropsvægt

• BMI: ≤17,5 / 15% under normalvægt

(1.70 cm = under 50 kg)

• Forvrænget kropsopfattelse

• Overdreven opmærksomhed på

udseende, vægt og motion

• Intens frygt for at blive

fed/fedtforskrækkelse

• Menstruationsforstyrrelser, nedsat

seksuel lyst

• Debutalder: 13-20 år

• Kønsfordeling: 90% kvinder, 10% mænd

Anoreksiens stemme

Jeg spurgte mig selv; ”hvorfor har jeg det så dårligt?” Anoreksien, der lod som om den var mig … forklædte sin stemme og imiterede min og svarede: ”Fordi du er fed.” Punktum. Meget ligeud. Anoreksien opsøgte mig, da jeg var ulykkelig. Den sagde til mig, at den kunne få mig til at få det bedre. Den fortalte mig, at det var mit fedt, der gjorde mig ulykkelig … Hvis alt mit fedt forsvandt, så ville alle mine problemer også forsvinde. Der var det… svaret! Det virkede alt sammen SÅ LET. Der er derfor, anoreksien er så tiltrækkende. Den virker som den perfekte løsning.

Bulimi • Skjulte overspisningsepisoder 2

gange pr. uge (stor mængde i løbet

af kort tid)

• Kontroltab ved overspisning

• Kompenserende adfærd (udrensende

og ikke udrensende)

• Forstyrret kropsopfattelse

• Frygt for fedme

• Debutalder: 15-24 år

• Kønsfordeling: 85-90% kvinder, 10-

15%: mænd

Tvangsoverspisning

• Overspisningsepisode min. 2 gange

pr. uge

• Hurtigt og i store mængder

• Fysisk og psykisk ubehag

• Ikke kompenserende adfærd

• Ofte overvægt / yoyo-vægt

• Debutalder: 17-25 år

• Kønsfordeling: 60% kvinder, 40%

mænd

• Forventet selvstændig diagnose i

2017

Tvangsoverspisning

Overspiserens stemme

For mig handlede overspisningerne ikke så meget om maden som om mine selvnedvurderende tanker – og de følelser, jeg ikke turde udtrykke direkte. Dem lagde maden og spisningen en dæmper på, så øjeblikket blev udholdeligt, og tilværelsens valg, krav og genvordigheder, inklusiv min egen selvforagt, blev lukket ude fra bevidstheden for en stund.

Sammen med den efterfølgende kompenserende adfærd kom skammen og de bebrejdende tanker. Og jeg kunne starte forfra…

Spiseforstyrrelsens to ansigter

‘Kritikeren’ ‘Ædemonstret’

Personen selv

Du skal gøre, som jeg siger!

Du skal tabe dig! Du kan ikke klare

dig uden mig!

Det kan være lige meget, nu er

du jo begyndt! Du er klam og

fed!

• “Direkte, bevidst skade påført egen krop uden intention om selvmord”

• Har til formål at dæmpe ubehageligt psykologisk pres

• Ikke noget mislykket selvmordsforsøg

• Opfylder ikke kriterierne for en diagnose på en specifik psykisk lidelse

• Debutalder: 12-14 år

• Kønsfordeling: Mere udbredt blandt piger end drenge

Selvskade - definition

• Blandt psykiatriske patienter er forekomsten af selvskade langt højere end i normalbefolkningen

• En undersøgelse fandt, at der blandt døgnindlagte psykiatriske patienter var 68 % der havde selvskadende adfærd

• 80 % bruger flere metoder

• Cutting er den primære metode til selvskade

• Metoderne bliver typisk alvorligere, når man for det dårligere – mange skærer sig selv, men brænder sig kun ved forværret tilstand

Forekomst i psykiatrien

Bevidst selvskade

• Cutting – bl.a. på arme og ben

• Brænde – cigaretter/lightere

• Slå hovedet ind i væggen gentagne

gange

• Ridse eller sy ord ind i huden

• Pille i sår og forhindre sårheling (=>

friske sår i flere uger)

• Trække hår ud af hovedbund, øjenbryn

• Bide sig selv

• Sluge ting (glasskår, hårnåle)

• Tage iskolde/skoldhede bade

Inddirekte selvskade

• Brug af alkohol og stoffer

• Risikofyldt seksuel aktivitet

• Bilkørsel i påvirket tilstand eller på en uforsvarlig måde

• Tilbøjelighed til at komme i klammeri/slagsmål

• Stoppe livsvigtig medicin – herunder insulin

Fysiske konsekvenser Fysiske konsekvenser

Psykologiske konsekvenser

• Følelsesmæssigt ustabil

• Ensomhed

• Dårligt selvværd

• Frygt for kontroltab

• Depression

• Bekymring

• Presset

• Isolation fra netværk og

familie

• Problemer i forhold til fx

uddannelse pga.

sygmelding

• Problemer eller brud med

kæreste, venner og familie

Personlige og sociale konsekvenser

Sårbarhed-stress model - flerfaktuel årsagsforklaring

Udløsende faktorer

Ændrede livsvilkår

Skilsmisse

Dødsfald

Skoleskifte

Tab og konflikter

Vedligeholdende faktorer

Holdninger til krop og kost

Præsentationskrav

Oplevet gavn af symptomer

Dæmpning af følelser

Psykiske følgevirkninger

Konflikter

Belastende livsomstændigheder

Omgivelsernes reaktion Egne negative tanker ond spiral

Disponerende faktorer

Genetiske forhold

Personlighedstræk

Familiemæssige forhold

Sundheds kultur

Kropsæstetiske idealer

Individuelt Familierelateret Kulturelt

Slankekure Vægttab Overspisninger

Lidelsen som en snylter - æder sig ind på livets arenaer

mad

fritid tanker/

følelser

sundhed

arbejde/

skole venner

familie mad

fritid tanker/

følelser

sundhed

arbejde/

skole venner

familie mad

fritid tanker/

følelser

sundhed

arbejde/

skole venner

familie

mad

Slankning

Overfladisk

selvskade

udsultning

spisning

opkastning

træning

Vejning

Næste

selvskadeepisode

Eating Disorder Examination – hvad er vigtigt?

Coping handler om den måde, den enkelte forsøger at tackle udfordringer, forhindringer og vanskelige situationer

• Overlevelsesstrategi

• Dæmpe psykisk tilstande

• Omdefinere problemerne

• Følelse af kontrol ‘over noget’

• Afleder opmærksomheden

• Dæmpe indre tomhedsfølelse

En positiv del, der gerne vil hjælpes og blive rask

En negativ del, der ikke føler sig værdig til livet

Hvad opnås?

AMBIVALENS: Sygdommen bliver ens bedste ven! Man vil ikke give slip.

Guidet refleksion

• Brug 2 minutter

• Tænk på en situation, der var svær at være i, og hvor du handlede på en måde, som du oplevede virkede i situation, men som efterfølgende ikke var hensigtsmæssig

• Hvem var du sammen med?

• Hvor var du henne?

• Hvad gjorde du?

• Hvordan fandt du på at gøre det, der hjalp dig videre?

Den selvforstærkende cirkel

Uro, rastløshed, ubehag

Ønske om kontrol Selvskade Spiseforstyrrelse

Negativ effekt (skam, fortrydelse) Positiv effekt (lettelse, ro)

Negative følelser og tanker

Følelsesmæssig effekt

Ifølge ny undersøgelse

Hjælp via det offentlige

Hvem behandles hvor?

Risikoadfærd

Livstruende tilstande

1 2 3 4 5 0

Almen praksis Specialiseret Ambulant

behandling

Specialiseret Dag/døgn behandling

Lukket psykiatrisk

afdeling

Moderat grad

Alvorlig grad

Niveau 1 Alment praktiserende læger, psykiatere, psykologer, almen psykiatrisk afdeling og distriktspsykiatrien. Niveau 2 Specialiserede, hospitalsbaserede, tværfaglige teams med erfaring i behandling af spiseforstyrrelser. Niveau 3 Højt specialiserede hospitalsafdelinger.

Resultater af behandling i psykiatrien

Spiseforstyrrelse:

• 40-60% raske

• 10-20% langvarigt syge patienter

• 5-8% dør

• Rest: bedring af symptomer

Konstante dømmende tanker når man lider af en spiseforstyrrelse

Hvordan behandler man spiseforstyrrelser?

• Kognitiv terapi

• Dialektisk adfærdsterapi – Færdighedstræning

– Individuel terapi

– Døgntelefon

• Ambulante forløb i Askovhus: – Personer med spiseforstyrrelser

– Pårørende

– Projekt SPIS

Introduktion til kognitiv terapi mod spiseforstyrrelser

• De mindre svære spiseforstyrrelser uden komorbiditet

• Fokus på adfærd og på kognition

Fasespecifik behandling

Fase 1:

Alliance-etablering

Motivations-afklaring

Fase 3:

Vægt-stabilisering

Modifikation af uhensigts-

mæssige leveregler og skemata, der vedrører figur

og normalvægt

Fase 2:

Vægtøgning (anoreksi)

Etablering af regelmæssig spisning og

ophør af overspisning

Ophør af vægt-regulerende

adfærd (tvangs-motion)

Ophør af kompensatorisk adfærd (bulimi)

Fase 4:

Psykologisk og social

rehabilitering

Fase 5:

Tilbagefalds-forebyggelse

Afslutning

Motivation og ambivalens

• Ambivalens og svingende behandlingsmotivation er udtalt ved personer, der lider af en spiseforstyrrelse

• Spiseforstyrrelsen råber på den ene side og det raske kæmper igen på den anden

Målet med den motivationelle tilgang

• Målet er ikke at eliminere ambivalens

• Målet er at støtte klienten til at træffe en velovervejet beslutning

• At klienten træffe beslutningen om behandling skaber dedikation, større indsats, mindre tilbøjelighed til at give op, agenthed og ansvar

Motivationel tilgang til hvem?

• Yderst gavnlig hvis klienten er præget af ambivalens og behandlingsmodstand

• Uhensigtsmæssig hvis klienten overvejende er motiveret for behandlingen

– Kan skabe ambivalens og tvivl, hvilket kan lede til restriktiv spisning for at skabe kontrol

Motivationel tilgang – terapeutens indstilling

• Terapeuten forholder sig udforskende overfor klientens oplevelse af sit problem

• Aktiv lytning, opsummeringer, spejling og empati

• Klienten vil forsvare det modsatte synspunkt, hvis terapeuten vælger side

• Konflikt i terapien fremfor konflikt i klienten

Metode • Kortlægning af fordele og ulemper ved

spiseforstyrrelsen

• Kortlægning af fordele og ulemper ved behandling

• Begge sider af ambivalensen tydeliggøres

Caseformulering

• Klienter kan føle sig forvirrede og fortabte i sygdommen

• Landkort over spiseforstyrrelsen

• Anskueliggør psykologiske reaktionsmønstre

• Giver overblik i et kaos af sygdommen

• inkl. 14 dages praktik

Vægttab- og undervægts-symptomer

Sulten, ingen energi, træt, ikke tilstede,

ingen koncentration, angst, dårlig nattesøvn

Overoptagethed af mad vægt og figur og ønske om kontrol herover

”Jeg skal spise sundt”, ”Jeg vil ikke tage på af maden”, ”Jeg vil have en sund krop”

Overspisning

Restriktiv spisning og anden ikke-kompensatorisk adfærd

Dyrker en masse motion som vægtkontrol, undgår at spise pga. angst

Kompensatorisk adfærd

Stikker finger i halsen og kaster op

Begivenheder som påvirker humøret

Har brug for ro, føler skam og selvhad

Caseformuleringen er hjælpsom fordi den:

• strukturerer klientens ofte kaotiske tanker og adfærdsstrategier

• tilbyder nye måder at tænke om lidelsen på

• skaber forståelse og mindre selvhad

• er et styringsredskab i hele behandlingen

Motivation behandlingen igennem

• Ambivalensen og negative tanker fører til op og nedture behandlingen igennem

• Motivation er derfor vigtigt under hele forløbet

Introduktion til dialektisk adfærdsterapi (DAT)

- den grundlæggende metode i Askovhus

DAT • Traditionel kognitiv terapi er oftest utilstrækkelig i

behandlingen af patienter med selvskadende adfærd, selvmordsadfærd, og/eller borderline personlighedsforstyrrelse

• DAT supplerer kognitiv adfærdsterapi med: – Fokus på accept og validering – Fokus på dialektik – Fokus på terapi-forstyrrende adfærd – Fokus på den terapeutiske relation – Fokus på at lære klienten færdigheder

Formål med DAT

• At reducere selvskadende adfærd

• At reducere følelsesmæssig ustabilitet

• At bedre eller afslutte relationer

• At reducere impulser til at handle i affekt

• At håndtere tanker og følelser uden at dømme os selv og andre

Hvorfor dialektisk adfærdsterapi?

• Fordi metoden er direkte rettet mod følelsesregulering

• Fordi metoden er evidensbaseret

DATs fire hjørnesten

DAT kombinerer:

• Indlæringsteori

• Kognitiv teori og –metode

• Dialektisk filosofi

• Zenbuddhistisk filosofi (mindfulness)

Accept Forandring

Dialektisk antagelse 1: klienterne

• Gør det så godt, de kan

• Ønsker at gøre fremskridt. Klienter er altid motiverede til at få det bedre

• Klienterne må lære sig og anvende ny adfærd i alle relevante situationer

• Klienterne kan ikke mislykkes i deres behandling

• Klienterne har måske ikke skabt alle deres problemer, men det er kun dem, som kan løse dem

• Klienterne må anstrenge sig mere, arbejde hårdere og motivere sig selv mere for at kunne skabe forandring.

Dialektisk antagelse 2: Terapeuterne

• Den største omsorg, en terapeut kan vise sin klient, er at hjælpe hende til at skabe de forandringer, som er nødvendige for at hun skal kunne nå sine mål

• Tydelighed, målrettethed, medmenneskelighed og indlevelse er yderst vigtig når vi udfører DAT

• Den terapeutiske relation er en ægte relation mellem jævnbyrdige mennesker

• Terapeuter har brug for støtte

Nogle behandlingsspor i DAT

• Indviduel samtaleterapi

• Færdighedstræning

• Telefonisk støtte til generalisering af færdigheder (nødtelefon)

Individuel terapi

• Ugeskema

• Kædeanalyse

Sårbarhed

Søvnmangel

Konflikter med mor

Sult

Tanker

”Jeg er uduelig”

”Jeg er ikke værd at

være venner med”

”Jeg kan ikke finde

ud af noget”

Udløsende faktorer

Veninde aflyser aftale

Følelser

Sorg, vrede, afsky, angst

Problem-adfærd

Overspiser og kaster

op

Konsek-venser kort-

sigtede

Ro

Kan tænke på noget

andet

Konsek-venser lang-

sigtede

Har ikke løst mine

problemer

Har forringet

min selvrespekt

Føler skam og skyld

Færdighedstræning

• At lære at forandre adfærd, følelser og tanker, som volder problemer og er årsag til indre smerte.

• Indlæring af nye færdigheder • ”Et kursus i at leve” • Psykoedukation • Forstærkning af færdigheder gennem hjemmeopgaver • Færdighedstræningens fire moduler:

– Opmærksomhedsfærdigheder – Relationsfærdigheder – Færdigheder i følelsesregulering – Hold-ud færdigheder

Opmærksomhedsfærdigheder

• Øvelse: Beskriv en politiker eller politisk parti uden at komme med vurderende eller dømmende bemærkninger

Relationsfærdigheder

• Mål

• Relation

• Selvrespekt

1

2

3

Færdigheder i følelsesregulering

Intensitet

Tid

Almindelig følelsesregulering

Følelsesregulering uden færdigheder

Hold-ud færdigheder

• Kriseplan

Samspil mellem DAT og rehabilitering i Askovhus

• Individuel terapi og færdighedstræning

• DAT menneskesyn og ideologi tilstræbes at farve alle dele af Askovhus’ praksis

– Nødtelefonen (hold-ud færdigheder og følelsesregulering)

– Relationsmedarbejdere (relationsfærdigheder)

• Projekt SPIS

Præsentation af Projekt SPIS - en beskæftigelsesrettet

rehabiliteringsindsats

Samarbejde,

Plan og

Integration for borgere med

Spiseforstyrrelser

Hvad er projekt SPIS?

• SPIS er et 30 ugers intensivt rehabiliteringsforløb, der tilbydes til borgere med spiseforstyrrelser

• Gratis for borgeren og kommunen, da SPIS er finansieret gennem SATS-puljen.

• Start på forløb tre: 2. november 2015

• Forankring af projektet i 2017

Hvorfor deltage i SPIS?

• For at blive mere afklaret omkring egne kompetencer i forhold til uddannelse og beskæftigelse

• For at gøre sig nogle erfaringer med at være i beskæftigelse og indgå i gruppesammenhæng

• For at mindske spiseforstyrrelsens greb

• For at mindske selvskadende adfærd

• For at lære færdigheder til at skabe sig selv et mere leveværdigt liv med større trivsel og øge livskvaliteten

Hvordan gør vi det?

• Ved at tilbyde:

- Færdighedstræning

- Værkstedsaktiviteter, der fungerer som træningslokale for færdighederne

- Beskæftigelsesværksted ved socialrådgivere

Hvilke værksteder tilbyder vi?

Morgenmad

Beskæftigelses-værksted inkl. 14

dages praktik Kunstværksted

Færdigheds-træningsgruppe

Body Mind Workshop

Individuelle beskæftigelses-

samtaler

Hvem kan deltage?

• Inklusionskriterier: – Borgeren skal have en spiseforstyrrelsesdiagnose – Borgeren skal have et BMI på min. 18 og max. 28 – Borgeren skal kunne deltage aktivt 10 timer ugentligt i de

30 uger, forløbet strækker sig over – Borgeren skal kunne indgå i spisesituationer med de andre

deltagere – Borgeren skal selv kunne komme til og fra vores lokaler på

Nørrebro – Borgeren skal være velmedicineret (såfremt medicin er

ordineret) – Borgeren skal have en behandlingsansvarlig læge

Det siger deltagerne

• ”Jeg er blevet bevidst om mine mål og har fået hjælp til håndtering af følelser og situationer med mine relationer.”

• ”Det er godt at blive presset til at få gjort noget helt konkret.”

• ”Det var virkelig hjælpsomt at arbejde med mine mål – det gav mig et bedre overblik over, hvad jeg gerne vil, og hvad der står i vejen for mine mål.”

• ”Man oplever, at forskellige situationer kan løses via de nye færdigheder.”

Hvordan kommer man med i SPIS?

• Udfyld henvisningsskemaet, som kan downloades på www.askovhus.dk/spis og send det til simone.knudsen@askovhus.dk

• Herefter skal borgeren til en visitationssamtale, så vi sikrer, at forløbet giver mening for den pågældende borger

Henvisning & Visitation til Askovhus

• Henvisning - Kan både komme fra behandlingsansvarlige læge, kommune eller i allerede eksisterende samarbejde f.eks. med R.H. og Gentofte.

• Visitation – 2 visitationssamtaler

Spørgsmål?

Kontakt:

Direktør Line K. Sidenius

Tlf.: 2343 7242

Mail: lks@askovhus.dk

Mail om SPIS: spis@askovhus.dk