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A.S.L. FROSINONEU.O. CHIRURGIA GENERALE
Responsabile: B. Sansoni
“ Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli”
Montecatini Terme 27 Maggio 2005 Nicola Apice
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Nel 95 % dei laparoceli il trattamento può essere condotto mediante tecnica
laparoscopica
L’incidenza delle complicanze p.o. e bassa, le recidive a 3 anni variano tra
il 3 ed il 5 %
Proske JM, J Chir 2004
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Il Goal del trattamento laparoscopico del
Laparocele è determinato dalla diminuizione:
- di complicanze locali
- di recidive
- del dolore postoperatorio
- della degenza p.o.
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Risultati a breve termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele
N Inf. Sede ileo Durata media Dolore Sieromi Pz trocar (giorni) parietale %
Bageacu 2002 159 4 (3) 8 (6) 3.5(1-21) 31 (25,6) 22(17)
Ben-Haim 2002 100 0 4 ( 4) 5(1-18) 4(4) 11
Berger 2002 150 0 13 (1,5) 9(4-64) ns 139(92)
Le Blanc 2003 200 0 16 (8) 1.2(1-2) 2(1) ns
Carbajo 2003 270 0 8 (0,3) 1.2 20 (7,4) 32(1,8)
Heniford 2003 850 9(1) 26 (3) 2,3 (0-33) 14 (1,6) 21(2,6)
Franklin 2004 384 3(0.7) 6 (1,5 2,9 (0-36) (15-20) 12(3)
S. pers. 2004 65 0 1 (1,5) 3 (2-13) 3(4,5) 5(5)
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Risultati a lungo termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele
N Fissaz. Follow up Inf. Protesi Recidiva Pz Mesi ( % )
Chowbey 2000 202 Sutura+clip 33 ns 2 (1)Bageacu 2002 159 Clip 49 0 19 (16) Ben-Haim 2002 100 Sutura+clip 19 ns 2 (2)Kirshein 2002 103 Sutura+clip 26 2(2) 4 (4)Berger 2002 150 Sutura+clip 15 0 4 (3 )Le Blanc 2003 200 Sutura+clip 36 4 (2 ) 13 (6,5) Carbajo 2003 270 Sutura+clip 44 0 12 (4,4 )Heniford 2003 859 Sutura+clip 47 6 (0,7 ) 35 (4,7)S.Pers. 2004 65 clip 34 0 4 ( 6,1)
S. pers. 2004 65 Clip
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Complicanze peroperatorie; % di conversione dopo terapia Laparoscopica del laparocele
N. pz. Lesioni digestive Conversioni
% %
Bageacu 2002 159 9 (5,6) 21 (14)Ben-Haim 2002 100 6 (6) 7 (7)Kirshtein 2002 103 2 (2) 3 (3)Berger 2002 150 3 (2) 1 (0,6)Le Blanc 2003 200 2 (4) 7 (3,5)Carbajo 2003 270 6 (2) 3 (0,3)Heniford 2003 850 14 (1,7) 31 (3,6)Franklin 2004 384 5 (1,3) 11 (4)S. pers. 2004 65 3 (4,5) 4 (6)
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Il Goal del trattamento laparoscopico del laparocele
è determinato dalla diminuizione:
- di complicanze locali
- di recidive
- del dolore postoperatorio
- della degenza p.o.
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• Ileo prolungato
• Sieroma (oltre 8 settimana)
• Dolore persistente
• Insufficienza respiratoria
• Infezione Mesh
ComplicanzeMinori
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• Decesso
• Emorragia (Intra e postoperatoria)
• Lesioni viscerali
• Recidiva
• necessità di rimozione protesi
ComplicanzeMaggiori
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Malattia a carattere progressivo, alla quale si associano turbe cardio-
respiratorie e viscerali: configurando il quadro della cosiddetta “Malattia da
sventramento”
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- Insufficienza respiratoria cronica con aumento lavoro respiratorio
- Insufficienza vascolare venosa (sec. a deficit di pompa per aumentato lavoro respiratorio, sia
diminuito ritorno al cuore)
- Tendenza alla distensione dei visceri cavi ed alterazioni della peristalsi
CONSEGUENZE DEL LAPAROCELE
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Preparazione all’intervento
- Routine (Esami ematochimici, Rx Torace, ECG)
- Ecocardiogramma
- EGA
- Prove funzionalità respiratoria
- Ecotomografia
- TC Addome
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ECOGRAFIA E LAPAROCELE
L’Ecografia è la metodica per immagini più efficace nello studio preoperatorio in grado di: - Pianificare l’intervento tramite una corretta misurazione del difetto erniario - evidenziare ulteriori porte erniarie - definire il contenuto del laparocele ed anche la reale “urgenza” dell’intervento evacuazione di eventuali sieromi e/o ematomi
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La TC è una valida metodica di imaging in grado di evidenziare (nei casi dubbi) le
recidive di laparocele riparato con metodica laparoscopica
Wogenblast AL, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004
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26
4
27
8
36
11
20
17 18
27
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2000 2001 2002 2003 2004
Open Laparo
Ospedale Frosinone
U.O. Chirurgia Trattamento Laparocele
2000-2005( Paz. 204 )
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Preparazione all’intervento
Antibiotico profilassi: Cefalosporina di II generazione Due ore prima , Due ore dopo
Mattina seguente l’intervento
Profilassi Antitrombotica: Di routine 12 precedenti l’intervento
Non si posiziona sistematicamente: Sondino Naso gastrico Catetere vescicale
Marcatura dei margini del laparocele
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Classificazione topografica
Laparocele mediano - peri-ombelicale - sotto-ombelicale - sopra- ombelicale - xifo-pubico
Laparocele laterale - pararettale - transrettale
Laparocele “di confine” - sottocostale - fossa iliaca
- lombare
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DIFETTO PARIETALE ( Diametro cm )
Piccoli laparoceli < 5
Laparoceli intermedi 5 –10
Grandi Laparoceli > 10
Laparoceli Giganti > 20
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Classificazione di Chevrel
Sede Incisione
M 1 = Epigastrico L 1 = SottocostaleM 2 = Mesogastrico L 2 = TrasversoM 3 = Ipogastrico L 3 = IliacoM 4 = Xifo-pubico L 4 = Lombare
Ampiezza Recidiva
W 1 = < 5 cm R0 = non recidivaW 2 = 5 – 10 cm R1 = prima recidivaW 3 = 10 – 15 cm R2 = seconda recidivaW 4 = > 15 cm R3 = terza recidiva
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Prevenire eccessiva tensione parietale
Linea bisiiliaca
Linea xifopubica
Area totale sup.Anteriore addome =
Lunghezza linea bisiiliaca
X Lunghezza lineaxifopubica
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●Marcatura e misurazione completa del difetto parietale
● Overlapping corretto ( circa 3-5 cm )
Overlapping
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Preparazione all’intervento
Posizione Paziente: Decubito dorsale, gambe chiuse ,il braccio sin. lungo il corpo, se il laparocele è < a 5 cm, le due braccia lungo il corpo se è superiore
Posizione Operatore: A sinistra del pz., l’aiuto alla destra dell’operatore
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• Pneumoperitoneo
•Lisi aderenze
•Trattamento del sacco
•Evoluzione complicanze correlate al sieroma p.o.
•Il tipo, la grandezza della protesi
•Modalità di fissaggio
Controversie
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- Il sacco: non viene resecato
- Drenaggio: solo come spia prime 24/48 in laparoceli che hanno richiesto generose lisi aderenziali
- Medicazione elasto-compressiva per 48/72 ore
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In caso di lesioni intestino (tenue o colon) identificate peroperatoriamente:
Cosa fare?
- Convertire in tecnica open
- Sutura laparoscopica e successivo
posizionamento di protesi da 2 a 20 giorni
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• Overlap < ai 3 cm
• Fissaggio sotto tensione della protesi (distacco di agraffes)
• Agraffes malposizionate o in numero insufficiente
(Rispettare i principi tecnici: doppia corona di agraffes
distanziate di circa un cm, una sul bordo protesico, l’altra
in prossimità del colletto.
• malposizionate o in numero insufficienti
• Protesi fissate solo con una corona sul margine protesico
( Rispettare i principi tecnici: Doppia corona di agraffes distanziate di un
cm, una sul bordo protesico alla fine dell’overlap e l’altra in prossimità
del colletto erniario)
Le recidive sonofavorite:
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GESTIONE SIEROMA P.O.
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Cosa fare se compare nel p.o. il sieroma ?
- Nulla se di modesta entità e non sintomatico per il paziente
- Aspirazione, anche ripetute ( non prima di una settimana)
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Confronto complicanze laparocele laparotomico/laparoscopicoStudio randomizzato (60 casi)
Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz)
Incarceramento ansa tenue 0 1Cellulite 2 0Ascesso 3 0Ematoma 6 1Necrosi cutanea 1 0Flebite 3 0Sieromi 20 4
Totale 27 5
Carbajo MA, Surg Endosc 1999
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• Preparazione fisio-repiratoria
• Accurata valutazione del difetto erniario (Eco preop.)
• Evitare di fissare la rete con punti transcutanei
• Fissare la rete alla parete addominale con clips
• Associare l’impiego di collanti biologici (tipo collagene)
• Massima attenzione nel prevenire lesioni intestinali
• Trattare solo sieromi sintomatici
Considerazioni
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Grazie dell’attenzione