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Asma alérgica
• Definición: alergia y asma• Epidemiología• Mecanismos inmunológicos• Genética• Epigenética• MicroARN• Microbioma• Medidas de prevención• Tratamiento
Alergia
Hipersensibilidad
– Síntomas y signos reproducibles.
– Iniciados por exposición a un estímulo.
– Tolerado por la mayoría de personas a dosisusuales.
J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6
Alergia
• Reacción de hipersensibilidad iniciada por unmecanismo inmunológico
• Mediado por IgE específica
• Mediado por linfocitos T específicos
J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6
Alergia
• El término alergia no ayuda a definir el órgano afectado.
• Ejemplos de enfermedadesalérgicas:– Asma
– Rinitis
– Urticaria
– Conjuntivitis
– AnafilaxiaJ Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6
Asma
• Enfermedad heterogénea
• Inflamación crónica de las vías aéreas
• Manifestaciones clínicas:—Síntomas respiratorios como
sibilancias, dificultad respiratoria,opresión torácica y tos.
—Varía a lo largo del tiempo y en suintensidad
—Limitación variable del flujo aéreoespiratorio
GINA, 2015
Heterogeneidad del asma
Fenotipos alérgicosExacerbados por alergiaNo alérgicosEnfermedad inducida poraspirina
Fenotipos definidospor patologíaEosinofílicosNeutrofílicoPauci granulocítico
Fenotipos dependiendo de la respuesta al tratamientoResistentes a esteroidesModificadores de la
respuesta de leucotrienos,IL-4, 5, TNF
Historia naturalCon remodelamientoFenotipos genéticos
Asma alérgica
J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:645-8
Sensibilización alérgica
Correlación entre exposiciónal alergeno y síntomas
Epidemiología
• Rápido crecimiento de la prevalencia desde los años60.
• OMS – Prevalencia 1-35% en el mundo– 300 millones de pacientes con asma– Enfermedad crónica más frecuente en los niños
• Costa Rica– 26,9% en niños de 6-7 años– 18,5% niños de 13-14 años
Alergol Immunopathol 2004: 323:100-3
Epidemiología
J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:645-8
• Más frecuente en hombres
• Edad media de inicio 15 años
• Variabilidad con las estaciones del año
• Diferentes sub tipos de severidad
• Se asocian más con asma por ejercicio
• 90% de los pacientes no alérgicos con sibilanciasremiten a los 13 años vrs 56% de los alérgicos
Int Immunopharcol 2014: 22(1)
Epidemiología
• Niños sensibilizados aaeroalergenos a una edadtemprana
— Síntomas de asma persistente— Peores funciones pulmonares
en edad adulta que los nosensibilizados
• Relación directa entreexposición y sensibilidad
Mecanismos inmunológicos
Los factores que influyen en el riesgo de desarrollarasma alérgica pueden ser divididos en:
—Provocan el desarrollo del asma (predisposicióngenética).
—Precipitan el desarrollo del asma (factoresambientales).
GINA 2015
Citoquinasen asma
Linfocinas
IL-2,3,4,5,13,15,16,17
Proinflamatorias
Il-1,6, 11
TNF, SCF, GM CSF
Quimioquinas
RANTES
MCP-1,3,4
Eotaxina
Anti inflamatorias
Il-10, INF gamma
IL-12, 18
Factores de crecimiento
PDGF, TGF-beta
IGF, FGF
VEGF
Thorax 1999, 54:825-857
Genética
Estadío de progresión del asma
Ejemplos de genes
Susceptibilidad a atopia
IL13,4,ILRA, STAT6
Marcha atópica Filaggrina , COL29A1
Susceptibilidad a asma por unarespuesta alteradaal ambiente
CD14, TLR4, GSTP1
ADRB2, TNFA
• Herencia
- Hijos de madres asmáticas: 3 veces más riesgo.
- Hijos de padres asmáticos: 2.5 veces más riesgo.
• Genética
- Enfermedad poligénica.
- Más de 100 loci.
J Allergy Clin Immunol 2008; 121:573-9. Nat Rev Immunol 2008;8:169-182.
Epigenética(Estudios de cambios no dados por ADN o cromosomas)
Metilación del ADN•Modificación covalentede la citosina
Modificación post translocacional de histonas
•Acetilación
Favorecen la desviación a TH2Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:27
MicroARN
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015; 15: 156-162
ARN de 18-25 nucleotidos:
— Altamente conservados entre especies— Reguladores de genes y vías génicas— Inducen la degradación del ARN mensajero— Inhiben la traducción del ARN mensajero— Regulan la respuesta inflamatoria
MicroARN
• MiARN-155
• Pueden serdetectados en líquidosbiológicos
• Pueden ayudar a diferenciarsubtipos de asma
• ¿Nueva terapeútica?
Role of microRNAs in allergic asthma: present and future. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015, 15:156–162
Microbioma
Relación inversa entre asma alérgica yexposición a ambientes microbiológicamentericos:
— Primos mayores— Crecimiento en granjas— Ingesta de leche no pasteurizada— Más de dos perros en la casa
J Allergy Clin Immunol 2015;136:15-22
Microbioma
• Niños nacidos en hogares expuestos al ganado o perros tienen
menos incidencia de asma.
- Mayor estímulo TH1 por endotoxinas.
• Niños menores de 6 años que conviven con mascotas tienen menos riesgo de
asma o sibilancias.
– Lo contrario se da en niños mayores de 6 años.
• Niños que son cuidados en guarderías en los primeros 6 meses o
aquellos que tienen hermanos mayores tienen menos probabilidad
de asma
J Allergy Clin Inmunolol 2006, 117, 969-77
N Engl J Med 2000;343:538-543
J Allergy Clin Inmunolol 2002, 110:736-42
Asmáticos alérgicos– Proteobacterias más prevalentes en vías aéreas
inferiores.
– Niños que tuvieron sensibilización alérgica• Menos Lactobacilos, Bacteroides y bifidobacterias
• Más coliformes, Clostridium y Enterococcus.
– Dieta en alta en fibra fermentable cambio a favorde Bacteroidetes aumentando los acidos grasos decadena corta --------Th2.
J Allergy Clin Immunol 2015;136:15-22. J Allergy Clin Immunol 2015;135:3-13
Microbioma
J Allergy Clin Immunol 2015;135:25-30
Microbiomas
• Infecciones virales de vías respiratorias en niñosaumentan el riesgo de asma alérgica.• Aumento de Receptores de alta afinidad para IgE pulmonares
específicos para virus en células dendríticas
• Interacción entre sensibilización a aeroalergenos e infecciones por virus.
• Rhinovirus
• Parainfluenza
• Influenza
Medidas de prevención de crisis
• Eliminar o reducir concentraciones:
– Acaros
– Mascotas
– Cucarachas
– Ratones y ratas
– Hongos
• ¿Escuelas?
Curr Allergy Asthma Rep 2014; 14: 1-15.
Allergy Asthma Immunol Res 2014; 6: 525-534.
Pediatr Allergy Immunol2014; 25: 516-533.
• Capaz de cambiar la evolución natural de la enfermedad.
• Dosis repetitivas y ascendentes de alérgeno
• Inducción de tolerancia
• Diferentes formas de colocación
• Diferentes tipos de extractos alergenicos
TratamientoInmunoterapia o terapia de desensibilización
World J Clin Cases 2014 December 16; 2(12): 859-865
TratamientoInmunoterapia o terapia de desensibilización
Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010
Estudio Cochrane• Meta análisis 88 artículos• 3459 pacientes• Es necesario tratar:
— Tres pacientes paraprevenir unaexacerbación de unindividuo.
— Cuatro para disminuir eluso de medicamentos
— Cuatro para mejorarhiperreactividadbronquial
NNT para prevenir muerte posinfarto con aspirina 42.
Inhibidores de la ECA en DMtipo 2 más proteinuria paradisminuir riesgo de IRCterminal NNT: 9.