asma bronquial

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO XXI

Asma bronquial

Alvaro Morales, MD

Sección de Neumología

Fundacion Santa Fe de Bogotá

DEFINICIÓN

La siguiente es la definición adoptada porconsensos mundiales sobre el manejo de

la enfermedad. “Asma: enfermedad inflama-toria crónica de las vías aéreas activada pordiferentes células o pruductos celulares. Lahiperreactividad bronquial causa la inflama-ción bronquial que desencadena episodiosrecurrentes de respiración sibilante, disnea,opresión torácica y tos, especialmente en ho-ras tempranas de la mañana y en las noches.Hay obstrucción generalizada en grado varia-ble del flujo aéreo, la cual es reversible, enforma espontánea o como consecuencia deltratamiento médico”.

En resumen, es una enfermedad pulmonarcon las siguientes características:1. Obstrucción de las vías aéreas “general-

mente” reversible en forma espontánea ocomo resultado del tratamiento médico.

2. Inflamación en grado variable de las víasaéreas.

3. Aumento en el grado de respuesta de lasvías aéreas a diferentes estímulos exter-nos (= “hiper-reactividad bronquial”).

FISIOPATOLOGÍA

Anteriormente el asma se consideraba unaenfermedad en la cual había aumento en la

contractilidad del músculo liso de las vías aé-reas en respuesta a múltiples estímulos bron-co-constrictores. Estudios durante los últimos10 años confirman que la reducción en el diá-metro de las vías aéreas no solamente es se-cundaria a un efecto bronco-constrictor, sinoque contribuyen otros factores como aumentode la permeabilidad de los capilares de la mu-cosa bronquial, edema de la pared bronquial,infiltración por células inflamatorias y aumen-to en la cantidad de secreciones bronquialescon taponamiento de las pequeñas vías aé-reas. Este proceso inflamatorio responde muypobre y lentamente a medicamentos bronco-dilatadores. Hay un consenso general en quela inflamación es el principal componente delproceso asmático y que el tratamiento debeser orientado a su control. Todos los expertosy consensos recientes reconocen la importan-cia de la utilización de terapia antiinflamatoriacon esteroides en prácticamente todos losgrados de severidad de presentación del asmabronquial. Los esteroides no deben ser reser-vados únicamente para el manejo de los cua-dros severos, ya que su gran utilidad estádemostrada hasta en grados leves de la en-fermedad con la utilización de sus presen-taciones en forma inhalada.

La inflamación en el asma es compleja y enella participan múltiples células y mediadores.

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CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL

Células reconocidas como inflamatorias einmunogénicas como linfocitos, macrófagos,eosinófilos, mastocitos, neutrófilos y otrascélulas denominadas propias o residentes delpulmón con un potencial inflamatorio como lasdel epitelio bronquial y del endotelio vascular,liberan y producen múltiples substancias pro-inflamatorias como: Interleuquinas (IL), IL-2,IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13,factores estimulantes de formación de colo-nias de macrófagos-granulocitos (GM-CSF),factores de necrosis tumoral, superóxidos,proteína básica mayor de los eosinófilos, hista-mina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos,factores activadores de plaquetas, moléculasde adhesión (ICAM-1–VCAM 1) y selectinas.

Los linfocitos T CD4 aparecen como los quedesempeñan un papel determinante en des-encadenar y coordinar el proceso inflamato-rio; interleuquinas producidas por estas célu-las son responsables de la diferenciación, sín-tesis, quimiotaxis y activación de los eosinó-filos, presentes en gran cantidad en las secre-ciones bronquiales, nasales y en la sangre delas personas que presentan un proceso infla-matorio asmático. El éxito observado con lautilización de esteroides redunda en su habi-lidad para controlar y regular el proceso de-nominado “cascada inflamatoria” siempre pre-sente en la reacción asmática.

La falta de actividad antiinflamatoria de losanti-histaminicos y de medicamentos anti-leucotrienos de primera generación sugiereque el control de un solo mecanismo, de losmúltiples presentes en la reacción inflamatoriaasmática, carece de verdadera utilidad clíni-ca en el manejo del paciente asmático.

CLASIFICACIÓN

Durante años el asma se ha tratado de clasi-ficar de acuerdo a su etiología, especialmen-te relacionando la sensibilización a agentespresentes en el ambiente, pero desafortuna-damente este método encuentra individuos enlos cuales no se demuestran factores ambien-tales, denominándose esta variedad como “in-trínseca” o idiopática, mientras que aquellosque además presentan atopia, historia fami-liar, elevadas cifras de IgE y aumento de eosi-nófilos, se agrupan en la variedad de asmaextrínseca o alérgica. Recientemente se hareconocido un tercer grupo denominado asmaocupacional, al que pertenecen aquellos indi-viduos que se han sensibilizado a un agentepresente en el ambiente de trabajo y que noeran asmáticos previamente.

En el año 1992 se publicó el informe oficialdel Consenso Internacional sobre el Diagnós-tico y Tratamiento del Asma, el cual definióclaramente la gran importancia de clasificarel asma según el grado de severidad de laobstrucción de las vías aéreas, puesto que asíse va a determinar el manejo farmacológico aseguir, y definió tres grados de severidad. Pos-teriormente, en enero de 1995, el InstitutoNacional de Salud de los Estados Unidos re-visó dicho documento y publicó el llamado“Global Initiative for Asthma” (GINA) el cualse actualiza periódicamente, siendo su últimaversión la publicada en el año 2002, la cualdefine cuatro grados de severidad. El trata-miento correspondiente a cada nivel de seve-ridad se ha definido también que debe servariable y progresivo y se ha denominadoManejo o Tratamiento Escalonado:


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ASMA: CLASIFICACIÓN

ASMA LEVE INTERMITENTE- Síntomas intermitentes cortos <1 vez/semana- Síntomas nocturnos cortos no más de 2 veces/mes- Asintomático entre uno y otro episodio- Flujo Pico & VEF1 >80%- Variaciones de Flujo Pico & VEF1 < 20%

ASMA LEVE PERSISTENTE- Síntomas persistentes >1 vez por semana- Síntomas <1 vez por día- Síntomas que pueden alterar la actividad diaria & sueño- Síntomas nocturnos >2 veces por mes- Flujo Pico & VEF1 >80%- Variaciones de Flujo Pico & VEF1 20-30%

ASMA MODERADA PERSISTENTE- Síntomas diarios persistentes- Síntomas que alteran actividad diaria y sueño- Síntomas nocturnos >1 vez por semana- Uso diario de B2 agonistas de acción corta- Flujo Pico & VEF1 60-80%- Variaciones de Flujo Pico & VEF1 >30%

ASMA SEVERA PERSISTENTE- Síntomas permanentes- Episodios agudos frecuentes- Síntomas nocturnos muy frecuentes- Actividad física diaria limitada por el asma- Flujo Pico & VEF1 < 60%- Variaciones de Flujo Pico & VEF1 >30%

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los medicamentos útiles en el manejo delasma se han clasificado en dos tipos: Alivia-dores y Controladores.

ALIVIADORES

Actúan rápidamente para mejorar el bronco-espasmo, la tos, la opresión torácica y la res-

piración sibilante. “Alivian síntomas” (“de ac-ción inmediata” o “de rescate”).

CONTROLADORES

Se administran diariamente por periodos prolon-gados para mantener el asma “controlada” (“pro-filácticos”, “preventivos”, “de mantenimiento”).

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Medicamentos controladores: estas subs-tancias deben administrarse diariamente enforma permanente para mantener al asmabajo control; han sido denominados tambiénprofilácticos, preventivos o de mantenimien-

to. El mejor ejemplo de ellos son las drogasantiinflamatorias o esteroides inhalados, quepueden interrumpir el desarrollo de la inflama-ción de la vía aérea y además tienen un efec-to profiláctico. Interfieren con el metabolismodel ácido araquidónico, la síntesis de leuco-trienos y prostaglandinas, reducen la exuda-ción en la microvasculatura, inhiben la produc-ción y secreción de citoquinas, previenen laactivación y migración de las células inflama-torias y mejoran la respuesta de los recepto-res B del músculo liso, restableciendo el efectobroncodilatador.

Múltiples estudios demuestran su eficacia me-jorando la función respiratoria, reduciendo lahiper-reactividad bronquial, disminuyendo sín-tomas, reduciendo la frecuencia de episodiosagudos y mejorando enormemente la calidadde vida. Usos prolongados de altas dosis sonútiles en el tratamiento del asma severa per-sistente, porque reducen la necesidad de uti-lizar esteroides orales por largo tiempo y tie-nen mucha menor incidencia de efectos cola-terales.

Los medicamentos antialérgicos (anti-hista-mínicos) pueden también tener efecto contro-lador, pero no existen estudios que demues-tren un control satisfactorio a largo plazo y suefecto es mucho menor que el de los esteroi-des y otras drogas antiinflamatorias. La efica-cia del ketotifeno no está suficientemente es-tablecida y su efecto sobre los cambios infla-matorios crónicos de las vías aéreas no estácomprobado completamente. Su eficacia pa-rece observarse después de varias semanasde tratamiento y beneficia especialmente aniños y jóvenes.

El cromoglicato de sodio puede usarse en lasetapas tempranas del asma porque reduce lossíntomas y la frecuencia de los episodios, ycualquier paciente puede beneficiarse de suuso permanente; no es posible predecir quie-nes van a responder, y un esquema de trata-miento durante 6-8 semanas es la única ma-nera de poder establecer su utilidad.

El nedocromil sodio es 4-10 veces más po-tente que el cromoglicato y actúa también inhi-biendo la acción de sustancias pro-inflamato-rias en la vía aérea y evitando la liberación deotras preformadas en diferentes células (mas-tocitos, linfocitos T, eosinófilos) responsablesde iniciar y mantener activo el proceso inflama-torio; puede usarse en forma continua y losestudios clínicos demuestran una respuestarápida con mejoría de síntomas y de funciónpulmonar; su utilidad en niños no está aún de-terminada. Tanto el cromoglicato como el ne-docromil están casi completamente exentosde efectos colaterales.

La teofilina de acción prolongada, usada du-rante años como droga broncodilatadora de po-tencia moderada (aliviadora), ahora se aceptaque posee un efecto antiinflamatorio (con-trolador) útil tanto en la reacción tempranacomo en la reacción tardía del asma y en lareducción de síntomas y mejoría de la funciónrespiratoria. Dentro del esquema de manejo seacepta su gran utilidad para el control de lossíntomas nocturnos, por lo cual se recomien-da observar cuidadosamente su dosificaciónpara evitar efectos adversos significativos.

Los B2-agonistas de larga duración (formo-terol-salmeterol) son medicamentos bronco-dilatadores útiles en el control de la reaccióntemprana y tardía en el asma. Su posición enlos esquemas de tratamiento no está clara-mente definida aún, pero su utilización rutina-ria disminuye los síntomas nocturnos, mejorala función pulmonar y reduce la necesidad de


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la utilización de B2-agonistas de corta acción.No están indicados durante el manejo de lacrisis asmática aguda.

CONTROLADORAS:• corticosteroides inhalados.• corticosteroides sistemicos.• cromoglicato de sodio.• nedocromil sodio.• antileucotrienos.• teofilinas de larga acción.• B2 agonistas de larga acción

inhalados.• B2 agonistas de larga acción orales.• ketotifeno??.

Antileucotrienos: los leucotrienos, metabo-litos derivados del ácido araquidónico, sonsubstancias pro-inflamatorias que al ser inha-ladas en forma experimental producen espas-mos bronquiales severos similares a un epi-sodio asmático agudo. Pacientes tratados conmedicamentos anti-leucotrienos que presen-tan asma leve y asma moderada han demos-trado en forma consistente mejorías en lascifras espirometricas VEF1 y Flujo pico (PEFR)entre un 15-25% y un 50%, disminuyendo losepisodios de asma nocturna, pues reducen laintensidad de los síntomas, disminuyen el usode los B-agonistas inhalados y también la fre-cuencia y severidad de los ataques asmáticos.Estos medicamentos proveen efecto adicio-nal a los de los otros medicamentos anti-asmáticos y permiten la reducción de la dosisde esteroides inhalados.

No existe aún una indicación acerca de cuá-les pacientes asmáticos van a beneficiarsecon el uso de los medicamentos anti-leucotrie-nos, y por tanto debe utilizarse este tipo demedicamentos para poder determinar el be-neficio. Sus mínimos efectos colaterales per-miten iniciar pronto su uso en la mayoría delos pacientes.

Medicamentos aliviadores: actúan inmedia-tamente y se prescriben para mejorar la dis-nea, produciendo bronco-dilatación temporalinmediata; son especialmente usados para lamejoría rápida de la asfixia, aceptándose quesu uso debe ser según la necesidad, deján-dolos a discreción del paciente.

Los B2 agonistas (simpático-miméticos) sonbroncodilatadores y actúan relajando el mús-culo liso de la vía aérea; mejoran también laacción muco-ciliar, disminuyen la permeabili-dad en la microvasculatura y hay estudios quesugieren que pueden tener efecto estabiliza-dor en mastocitos y basófilos. Su eficacia esmayor por vía inhalatoria que cuando se utili-zan en forma oral o parenteral, presentándo-se también mínimos efectos colaterales inde-seables como temblor, taquicardia, etc. Sonel mejor ejemplo de medicamentos aliviadoresy están indicados en el manejo de la crisisasmática aguda; deben utilizarse previamen-te al ejercicio y se consideran como la drogade elección en el manejo del asma episódica.A pesar de que su uso permanente durantelargos periodos es muy generalizado, hay es-tudios que sugieren que el empleo permanen-te por horario en forma prolongada puede aca-rrear un pobre control funcional del asma; porlo tanto, deben asociarse al uso de medica-mentos antiinflamatorios, éstos sí en formacontinua (esteroides inhalados) y dejar el usode B2 agonistas según la necesidad, suspen-diéndolos cuando se observe un control fun-cional satisfactorio.

Los esteroides sistémicos (orales o parente-rales), a pesar de que el inicio de su acciónpuede tardar 4-6 horas, son indispensablesen el manejo de las crisis agudas de asmadebido a que evitan la progresión de los sínto-mas, reducen la necesidad de acudir a los ser-vicios de urgencias y disminuyen el porcenta-je de hospitalizaciones. Una vez se haya con-trolado el episodio agudo deberá instaurarse

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un esquema oral de esteroides durante 10-20días, utilizando el equivalente a 16-32 mg/díade metilprednisolona para reducirlos en formagradual hasta suspenderlos. Algunos pacien-tes requerirán uso prolongado de dosis meno-res, que idealmente deben ser tomadas enforma ínterdiaria y a la menor dosis efectivaútil.

Es indispensable conocer y familiarizarse conlos efectos colaterales de estos medicamentospara identificarlos, controlarlos y advertir a lospacientes de su presencia; los más importan-tes son: aumento del apetito, retención de so-dio con edemas y aumento de peso, alteracio-nes en el metabolismo de la glucosa, altera-ciones emocionales, gastritis y úlcera péptica,osteoporosis, etc. Estas alteraciones seránmenos frecuentes si la dosis es menor y eltiempo de utilización más corto.

ALIVIADORAS: “DE ACCIÓN INMEDIA-TA”, “DE RESCATE”• B2 AGONISTAS INHALADOS DE

ACCIÓN INMEDIATA• CORTICOIDES SISTÉMICOS• ANTICOLINEGICOS INHALADOS

(bromuro de ipratropium)• TEOFILINA DE ACCIÓN CORTA• B2 ORALES DE ACCIÓN CORTA

Los anticolinérgicos inhalados (bromuro deipratropium y bromuro de oxitropium) son bron-codilatadores que bloquean la vía vagal post-

gangliónica eferente, reduciendo el tono de lavía aérea; son menos potentes que los B2-agonistas y su efecto también es más lento,demorándose 30-60 minutos para obtener suefecto máximo. Hay reportes que demuestranun efecto broncodilatador aditivo al B2 inhala-do durante la fase aguda del asma, pero nohay evidencia clara del beneficio a largo pla-zo. Se acepta que podrían ser una alternativaútil en los casos en los que hay presencia demuchos efectos colaterales por la utilizaciónde B2-agonistas. El único efecto colateral mo-lesto es la sequedad de las mucosas orales.

La teofilina y los B2-agonistas orales o paren-terales de acción corta poseen muchos efec-tos colaterales indeseados, especialmentecardiovasculares y temblor muscular, lo cuallos ha relegado del manejo rutinario del asma.

TRATAMIENTO ESCALONADO

Para cada nivel de severidad de asma se hadefinido un manejo correspondiente, siendomás complejo en la medida que el grado deseveridad aumente. El clínico debe incremen-tar o reducir la intensidad del manejo de acuer-do al nivel de severidad en que el paciente seencuentre. Es un proceso dinámico durantetoda la vida del individuo asmático.

El siguiente es el manejo indicado para cadauno de los diferentes grados de severidad delasma según la “ Global Initiative for Asthma”(–GINA- Jan 2002):


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Asma leve intermitente

Controladora Aliviadora• Ninguna (?) B2 agonistas inhalados

(“a necesidad” “variable”- < de una vez / semana )• Pre-ejercicio B2 inhalados

cromolin o nedocromil

Asma leve persistenteControladora Aliviadora• Esteroides inhalados

(200-400-800 mcg/dia) B2 inhalado (3-4 veces/dia)a necesidad (prn)

• Cromoglicato de sodio o nedocromil• Antileucotrienos• Para síntomas nocturnos: teofilina acción prolongada

(B2 orales o inh. de acción prolongada)

Asma moderada persistenteControladora AliviadoraCorticoides inhalados(800-2.000 mcg/día) B2-agonista Inhalado de larga duración (c/12hs)

-Formoterol – Salmeterol -Antileucotrienos B2 Agonista de corta duración a necesidad (prn)Sintomas nocturnos (3-4 veces/dia)Teofilina Acción prolongada (B2 inh./orales acción prolongada)

Asma severa persistenteControladoras AliviadorasCorticoides Inhalados ( > 1mg/dia) B2 Agonista inhalado de LargaDuración (formoterol - salmeterol)Broncodilatadores de acción prolongada B2 Agonista de corta duración (prn “a necesidad”)

(teofilina - B2 oral/inh.)Esteroides orales (*) (*) Días alternos, la menor dosis efectiva.

ASMA BRONQUIAL AGUDA(CRISIS ASMÁTICA AGUDA)

Todos los pacientes asmáticos tienen el ries-go de desarrollar ataques agudos de asmaque los llevan al borde de la falla respiratoriaaguda. Estos ataques agudos pueden ocurrir

súbitamente o desarrollarse en forma progre-siva, y son de duración variable de horas odías. A pesar de que la mayoría de los pa-cientes han tenido tiempo suficiente para in-crementar en una forma adecuada sus medi-camentos, por lo general sólamente aumen-tan el consumo de B2 inhalados pero no ini-

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cian o aumentan los corticosteroides, medi-camentos esenciales en el manejo de estasituación.

Factores que predicen la presencia de asma fatal o severa- intubación previa por asma - hipercapnia- neumomediastino - neumotórax- hospitalizaciones previas - uso crónico de esteroides- enfermedad psiquiátrica asociada- utilización inadecuada de los medicamentos

Examen físico y signos vitales: generalmen-te el paciente se encuentra sentado y sin po-sibilidad de asumir la posición de decúbito,sudoroso (la confusión mental es un signo deparo respiratorio inminente), generalmente de-muestran cansancio físico y solicitan ayudamédica y paramédica en forma permanente.Exhiben taquicardia (>120/min), taquipnea(>30 resp/ min), pulso paradójico(>15 mmHg).

Las sibilancias son un mal indicador de la se-veridad del asma, puesto que en el estado as-mático agudo generalmente puede haber mar-cada disminución de ellas o “silencio torácico“ por el escaso flujo aéreo presente. En estospacientes el desarrollo posterior de sibilanciasindica mejoría del grado de obstrucción.

Medición del grado de obstrucción (medi-ción de flujo pico o espirometría). La pre-sencia del síndrome agudo de asma (“status

asmaticus”) siempre está acompañado de dis-minución de más del 50% de las cifras de VEF1ó Flujo Pico. La medición rutinaria es impor-tante, pero no debe retrasar el inicio del trata-miento. No es fácil para un paciente en estadoasmático agudo hacer las maniobras de medi-ción y puede haber errores técnicos en su rea-lización. Una maniobra forzada de espiraciónpuede precipitar crisis de tos y asfixia que noson deseables en estos momentos.

Gases arteriales

Esta determinación es muy útil durante el ma-nejo del síndrome, cuando el VEF1 es <1L o elFlujo Pico <120 L/min; la medición de gasesarteriales es indispensable para definir el gra-do de hipoxemia y de acidemia presentes. Enlas fases iniciales del status asmaticus general-mente se encuentra hipoxemia moderada yalcalosis respiratoria (hipocapnia), que si per-siste por horas o días se asocia con reducciónen las cifras de bicarbonato (acidosis metabó-lica). En la medida que la dificultad respiratoriaprogresa, se encuentra, cuando el pacienteestá cansado, hipercapnia, la cual generalmen-te se presenta cuando el VEF1 es <25%. Lahipercapnia por sí sola no es indicación de intu-bación, pero es uno de los hechos que la predi-cen; no todos los pacientes que finalmente re-quieren intubación la presentan. Un tratamien-to agresivo con medicamentos la controla y laevolución clínica puede ser igual que la de otrospacientes que no la presentaban inicialmente.

Radiografía del tórax

Su importancia es menor en el manejo de estesíndrome, y está indicada solamente en aque-llos casos en que se sospeche la presenciade barotrauma (dolor torácico, frotes pleurales,enfisema subcutáneo, inestabilidad cardiovas-cular, ruidos respiratorios asimétricos) o antela sospecha de infección, o sea de neumoníaasociada (fiebre, estertores alveolares, conso-lidación, hipoxemia refractaria a la oxigenote-rapia). Puede también ser útil cuando no esclaro desde el punto de vista clínico que elasma sea la causa de una falla respiratoriaaguda.

TRATAMIENTO

Los fines del tratamiento del ataque agudo deasma bronquial son:


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1. Revertir la obstrucción de la vía aérea loantes posible.

2. Controlar rápida y adecuadamente la hipo-xemia.

3. Recuperar la función respiratoria pronta-mente.

4. Planes para evitar episodios futuros.5. Dar instrucciones escritas de manejo de

crisis actuales y futuras.

Oxígeno: desde el momento de la admisiónel paciente debe recibir oxígeno por cánulanasal a 3,0 L/min (FiO

2 30%) en forma rutina-

ria. Si la pulso-oximetría permanece por deba-jo de 90% con esta concentración de oxígeno,debe hacerse la determinación de gases arte-riales para confirmar la existencia de hipoxe-mia y entonces iniciar la administración de ma-yores concentraciones de oxígeno por mediode máscaras (FiO

2 50%). La presencia de hi-

poxemia refractaria al manejo con cánulas na-sales debe hacer sospechar otras patologíasasociadas como neumonía, barotrauma, etc.

Corticosteroides: los esteroides reducen lainflamación de la vía aérea. Su utilización re-duce las muertes por estado asmático agudo,disminuye el número de hospitalizaciones ytambién reduce los episodios de relapso enlas horas o días siguientes. Su uso debe serrutinario en estos casos, y están indicados pa-ra el manejo de cualquier exacerbación, ex-cluyendo únicamente las muy leves (eviden-cia grado A) Su utilización está claramenteindicada en las tres siguientes circunstancias:

1. Ausencia de mejoría con la utilización delesquema de B2 agonistas.

2. En pacientes que ya están recibiendoesteroides sistémicos.

3. Historia de exacerbaciones agudas querequirieron esteroides sistémicos.

Pueden ser usados por vía parenteral (intra-muscular o intravenosa) o inclusive por vía oral,

descartando esta vía en pacientes que van arequerir intubación o que presentan vómito.

Los esteroides sistémicos requieren al menoscuatro horas para demostrar su acción antiinfla-matoria y producir mejoría clínica. Metaanálisisrecientes sugieren que dosis de glucocorticoi-des equivalentes a 60-80 mg/día de metilpred-nisolona o 300-400 mg de hidrocortisona sonprobablemente adecuados (evidencia grado B).La duración del tratamiento no está completa-mente establecida, pero 10-14 días en adultosy 3-5 días en niños pueden considerarse apro-piadas (evidencia grado D). Aparentemente nohay necesidad de hacer una reducción gradualsi se usan durante un periodo corto o variassemanas (evidencia grado B).

Los glucocorticoides inhalados pueden ser úti-les en el manejo de las exacerbaciones agu-das: hay estudios que demuestran que altasdosis de esteroides inhalados y B2 de cortaacción también inhalados, produce mejor gra-do de dilatación que la utilización de broncodi-latadores exclusivamente (evidencia grado B).

Pacientes egresados de urgencias recibien-do esteroides inhalados y orales evolucionanmejor y tienen menos probabilidades de recaí-da que aquellos con esteroides orales sola-mente (evidencia grado B). Altas dosis de este-roides inhalados logran una eficiencia similarpara prevenir exacerbaciones que dosis ora-les de esteroides (evidencia grado A). Pacien-tes que no toleran o no aceptan recibir esteroi-des sistémicos pueden ser manejados conaltas dosis de esteroides inhalados, observán-dose un costo mayor que en ciertos casospuede estar justificado.

Beta-agonistas: constituyen la droga de elec-ción para manejar el espasmo del músculo lisode vía aérea en el status asmaticus. Terbuta-lina y salbutamol son los más utilizados portener un efecto B2 más selectivo y un inicio

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inmediato de acción. Se recomienda nebuli-zación cada 20 minutos durante la primerahora y continuar cada hora hasta detectar me-joría clínica y funcional. Hay datos que sopor-tan el hecho de que estos medicamentos tam-bién pueden administrarse por medio de inha-ladores de mano con espaciadores lograndoun beneficio funcional similar.

Terbutalina. Nebulizacion: 5-10 gotas (4-10mg) en 2,5 mL de sol. salina.Inhalación con espaciador: 2-4 aspiraciones.Cada 20 minutos en la primera hora, despuéscada hora.

Salbutamol. Nebulizacion: 0,5 mL de soluciónal 0,5% (2,5 mg) en 2,5 de sol salina.Inhalación con espaciador: 2-4 aspiraciones.Cada 20 minutos en la primera hora, despuéscada hora.

Teofilina: Es un broncodilatador menos efi-caz que los B2 inhalados; por lo tanto, no esla droga de primera elección. Su utilizaciónsimultánea puede aumentar la incidencia deefectos colaterales como náusea, temblor, ta-quicardia y ansiedad. No hay estudios que res-palden su utilización en estado asmático agu-do o que demuestren una mejoría más rápidacon su administración. Su uso está restringidosolamente para aquellos pacientes con res-puesta inadecuada después de la administra-ción de B2 inhalados y corticoesteroides. Nohay diferencia en la utilización oral o perente-ral, prefiriendo la infusión intravenosa en pa-

cientes que puedan requerir intubación; lamedición de niveles debe iniciarse 4-6 horasdespués de iniciada esta medicación. La ad-ministración oral previa hace indispensable lamedición de niveles sanguíneos de la drogaantes de re-iniciar su administración.

Teofilina (aminofilina): dosis inicial 6 mg/kgen infusión en 30 minutos seguida, de 0,5 mg/kg/hora en infusión continua.

Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio): suutilización no se debe hacer en forma rutinaria;su utilidad como droga de segunda línea esreconocida por haberse encontrado que pue-de aumentar la mejoría de las cifras de VEF1al usarlo en forma simultánea con los B2inhalados. Se recomienda su administración enpacientes que no responden adecuadamentea los B2 inhalados y los corticosteroides.

Antibióticos: debido a que las infecciones quegeneralmente desencadenan el asma sonvirales, no hay indicación para la prescripciónde antibióticos. La aparente purulencia del es-puto no es razón para su administración debi-do a que ésta es consecuencia de la presenciade células inflamatorias, especialmente eosi-nófilos. La presencia de fiebre junto con unexamen de esputo con abundancia de neutró-filos, el hallazgo de una consolidación neumó-nica o la presencia de sinusitis purulenta agu-da son indicaciones de antibioterapia. La sos-pecha clínica de una infección por gérmenesatípicos también es indicación.


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LECTURAS RECOMENDADAS

1. Aparna Kumar, William W. Busse. Clinical aspectsof anti-inflammatory therapy in asthma. Curr OpinPulm Med 1996; 2:40-247.

1. Caraballo D, García E, Cabalero A, et al. Preva-lencia de asma y otras enfermedades alérgicasen Colombia. Rev Col Neumol 1999; 11:13-23.

2. Global strategy for Asthma Management andPrevention. National Instiutes of Health. Revised2002. NIH publication No. 02-3659 (GINA).

3. Iteriano B. Kalpalatha G. Clinical aspects ofasthma. Curr Opin Pulm Med 1996; 2; 60-65.

4. Jantz MA, Sahn S. State of the art: corticosteroidsin acute respiratory failure. Am J Resp Crit CareMed 1999; 160:1079-1100.

5. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD: Effectiveness ofsteroid therapy in acute exacerbations of asthma:a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992; 10:301–310. www.ginasthma.com

6. Zuege DJ, Whitelaw WA. Management of acuterespiratory failure in chronic obstructive pulmonarydisease. Curr Opin Pulm Med 1997; 3:190-197.

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES ASMÁTICOSEN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Evaluación inicial:Diagnóstico clínico de asma bronquialDeterminar grado de obstrucción (Flujo Pico o VEF1)Oximetría transcutánea

Tratamiento inicial:Oxígeno (C. nasal 3,0 L/min ) buscar saturometria >90% en adultos y de 95% en niños.B2 inhalado: nebulizacion cada 20 min durante una hora.Esteroides sistémicos.Sedación contraindicada.

Re-evaluacion clínica y funcional periódicas (FEP o VEF1 & Oximetria) : Episodio moderado (FEP o VEF1= 60-80%) Episodio severo (FEP o VEF1= <60%)

RESP. COMPLETA RESP. INCOMPLETA RESP. POBREFEP o VEF1 >70% FEP o VEF1 <70% FEP o VEF1 = <50%

SatO2 >90% SatO2 <90% SatO2 <70%Hipercapnia

Salida Esteroides sistémicos Esteroides sistémicosConsid. esteroides Agregar Ipratropium Agregar IpratropiumSeguim. Cons. Ext. Continuar Observación Considerar teofilina

Considerar Teofilina IV Consid. B2 sistémicosMagnesio

Consid. hospitalización (**) Consid. UCIintubación

asma bronquial

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