asma bronquial dr. heriberto pérez
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Asma Bronquial Asma Bronquial
Dr Heriberto Pérez ADr Heriberto Pérez AMedicina Intensiva Clínica Medicina Intensiva Clínica
Reñaca Reñaca
HistoriaHistoria
Papiro Ebers 3500 ac Papiro Ebers 3500 ac
Se menciona en la IliadaSe menciona en la Iliada
Hipócrates la menciona Hipócrates la menciona
Maimónides escribe el primer libro sobre Maimónides escribe el primer libro sobre asma asma
Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio de la vía aérea en el asma de la vía aérea en el asma
Asma características:Asma características:
Inflamación crónica de la vías aéreasInflamación crónica de la vías aéreas
Obstrucción de vías aéreas, que por lo Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamientoespontánea o en respuesta al tratamiento
Hiperrespuesta de la vías aéreas a una Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulosvariedad de estímulos
EpidemiologíaEpidemiología
El asma afecta aproximadamente un 12% de El asma afecta aproximadamente un 12% de la población la población
La prevalencia tiende a incrementarseLa prevalencia tiende a incrementarse
El asma es una enfermedad con una variedad El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerbande factores predisponentes y que la exacerban
Historia natural del Asma Historia natural del Asma
Inicio en los primeros años de vida en la etapa Inicio en los primeros años de vida en la etapa preescolar preescolar Diferenciarlo de sibilantes transitorios Diferenciarlo de sibilantes transitorios Los niños con asma grave el 80 % tendrá asma cuando Los niños con asma grave el 80 % tendrá asma cuando adultoadultoLos niños con asma leve la mayoría no tendrá asma Los niños con asma leve la mayoría no tendrá asma cuando adultoscuando adultosLos asmáticos adultos inician su limitación funcional Los asmáticos adultos inician su limitación funcional pulmonar alrrededor de los 5 años de edad pulmonar alrrededor de los 5 años de edad
Factores genéticos Factores genéticos
Existiría componente genéticoExistiría componente genético
El modo de herencia y los genes El modo de herencia y los genes involucrados es controvertidoinvolucrados es controvertido
Habrían regiones del genoma que Habrían regiones del genoma que contienen genes involucrados en el asmacontienen genes involucrados en el asma
La heredabilidad varía entre 36 – 72 % La heredabilidad varía entre 36 – 72 %
Factores ambientalesFactores ambientales
Exposición precoz a alergenosExposición precoz a alergenos
Infección precoz por virus sincicialInfección precoz por virus sincicial
Tabaquismo maternoTabaquismo materno
Estilos de vidaEstilos de vida
Contaminación ambientalContaminación ambiental
Factores de riesgo para Factores de riesgo para desarrollar Asmadesarrollar Asma
Predisponentes Predisponentes • • Atopia Atopia • Genética• Genética
Causales Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones viralesInfecciones virales
Contribuyentes Contribuyentes • • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismoContaminación, tabaquismo
Inflamación alérgicaInflamación alérgica
Enfermedad causada por una respuesta Enfermedad causada por una respuesta inmune mediada por linfocitos T Helper 2 inmune mediada por linfocitos T Helper 2 (Th2)(Th2)
Los desencadenantes son alergenos o Los desencadenantes son alergenos o irritantes de la vía aérea irritantes de la vía aérea
La inflamación crónica ocasiona La inflamación crónica ocasiona broncoconstricciónbroncoconstricción
En esencia es una disregulación inmune En esencia es una disregulación inmune
Estímulos desencadenantes de Estímulos desencadenantes de crisis asmáticascrisis asmáticas
Inespecíficos Inespecíficos
Aire frío y ejercicioAire frío y ejercicioSust. Químicas irritantesSust. Químicas irritantesInfecciones respiratoriasInfecciones respiratoriasDrogas: agonistas Drogas: agonistas colinérgicos, morfina, colinérgicos, morfina, codeína.codeína.
EspecíficosEspecíficos
AlérgenosAlérgenosAINESAINESColorantes y preservantes Colorantes y preservantes de alimentosde alimentosReflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágicoFactores psicológicosFactores psicológicosSustancias químicas de Sustancias químicas de acción específicasacción específicas..
Bases celulares de la inflamación Bases celulares de la inflamación
MastocitosMastocitos
EosinófilosEosinófilos
LinfocitosLinfocitos
MacrófagosMacrófagos
Neutrófilos Neutrófilos
Activación de mastocitos Activación de mastocitos
Enzimas: Enzimas: triptasa, quimasa, catepsina G triptasa, quimasa, catepsina G carboxipeptidasa carboxipeptidasa
Mediadores tóxicos: Mediadores tóxicos: Histamina, heparinaHistamina, heparina
CitoquinasCitoquinas IL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNTIL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNTMediadores lipídicosMediadores lipídicos
Leucotrienos C4-D4-E4Leucotrienos C4-D4-E4Prostaglandinas Prostaglandinas
Citoquinas quimiotácticasCitoquinas quimiotácticas
FisiopatologíaFisiopatología
Estímulo Estímulo mastocitos mastocitos lib. Histamina lib. Histamina Amplificación resp. Amplificación resp. InflamatoriaInflamatoria
Leucotrienos Leucotrienos contracción musc.liso contracción musc.liso + secreción mucus + secreción mucus estrechamiento lumen estrechamiento lumen clínica caracterítica. clínica caracterítica.
Eosinófilos Eosinófilos
Presentes en la VA de los asmáticosPresentes en la VA de los asmáticosSe relacionan con la gravedad Se relacionan con la gravedad Mediadores: Proteínas básicasMediadores: Proteínas básicas
Proteínas catiónicasProteínas catiónicasNeurotoxinaNeurotoxinaPeroxidasaPeroxidasaLeucotrienos Leucotrienos CitoquinasCitoquinas
La provocación bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinófilos en la La provocación bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinófilos en la Vía aéreaVía aéreaLa respuesta comienza a las pocas horas con un máximo a los 2 – 4 días La respuesta comienza a las pocas horas con un máximo a los 2 – 4 días
Neutrófilos Neutrófilos
Aumento de neutrófilos en vía aéreaAumento de neutrófilos en vía aérea
Liberación de mediadoresLiberación de mediadores
Mieloperoxidasa Mieloperoxidasa
LeucotrienosLeucotrienos
Factor estimulantes de colonias granulocitos Factor estimulantes de colonias granulocitos
LinfocitosLinfocitos
Principalmente Th2 que secreta citoquinas Principalmente Th2 que secreta citoquinas como interleukinas como interleukinas
A través de citoquinas reclutan y activan A través de citoquinas reclutan y activan eosinófilos y producción de IgE eosinófilos y producción de IgE
Macrófagos Macrófagos
Viven priciplamente en vía aérea baja Viven priciplamente en vía aérea baja 90% en LBA 90% en LBA
Responden con fagocitosis, generación de Responden con fagocitosis, generación de enzimas y metabolitos reactivos de enzimas y metabolitos reactivos de oxigeno oxigeno
Producen leucotrienos y troboxano Producen leucotrienos y troboxano
Mecanismos en el asmaMecanismos en el asma
Contracción del músculo liso
• Síntomasinmediatos
• Sibilanciasepisódico
Inflamación
Síntomas crónicos • Sibilancias
Hiperrespuestabronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alergeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5linfocito T
Proteínas básicas
Eosinófilo
Evidencia de losEvidencia de losleucotrienos como mediadores leucotrienos como mediadores
importantes del Asmaimportantes del Asma
Gran capacidad para producir edema, Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmoshipersecreción, obstrucción y broncoespasmos
Gran capacidad para reclutar eosinófilos en Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas la vías aéreas
Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticosasmáticosMejoría del asma al bloquear los receptores LTMejoría del asma al bloquear los receptores LT11
Producción de leucotrienosProducción de leucotrienos
A. Células Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos
Células mononuclearesFagocitosMacrófagosBasófilos
B. Después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos
Todas las células. de la economía, excepto los eritrocitos.
Acido araquidónicoAcido araquidónico
Inhibidores directos de la5-lipoxigenasa o de la biosíntesis
de leucotrienos
Antagonistasdel receptor
CisLT1
Mediadores de labroncoconstricción alérgica
y producción de moco
Mediador de la inflamación y activación
de los leucocitos
5-lipoxigenasa
5 HPETE
Leucotrieno A4
LTB4 LTC4
LTD4
LTE4
Causas de obstrucción de las Causas de obstrucción de las vías aéreasvías aéreas
Contracción del músculo liso de las vías aéreas Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo )( broncoespasmo )
EdemaEdema
Causas de obstrucción de las Causas de obstrucción de las vías aéreasvías aéreas
BroncoconstricciónBroncoconstricción
EdemaEdema
Hipersecreción de mocoHipersecreción de moco
Cambios crónicos de adaptación: Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas vías aéreas
••Depósito de colágeno por abajo de la membrana Depósito de colágeno por abajo de la membrana basalbasal
Patogénesis del AsmaPatogénesis del Asma
La inflamación es característica prominente en La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmáticola vías aéreas del paciente asmático
El origen de la inflamación puede ser o no de El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgicoorigen alérgico
La infiltración eosinofílica es una característica La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmáticaque define la inflamación asmática
Diagnóstico de AsmaDiagnóstico de AsmaSíntomasSíntomas
Disnea, sibilancias, sensación de opresión Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tostorácica, tos
Interrupciones nocturnas del sueñoInterrupciones nocturnas del sueño
Ataques recurrentes relacionados con Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenanfactores específicos que la desencadenan
Respuesta al tratamiento específico para el Respuesta al tratamiento específico para el asmaasma
Diagnóstico de AsmaDiagnóstico de AsmaMediciones de la función pulmonarMediciones de la función pulmonar
Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos estímulos • • Prueba con metacolina y/o histamina Prueba con metacolina y/o histamina
• • Prueba con ejercicioPrueba con ejercicio
Evaluación función pulmonar Evaluación función pulmonar
Obstrucción de vía aéreaObstrucción de vía aérea
ReversibilidadReversibilidad
Variabilidad Variabilidad
EspirometríaEspirometría
VEF1 Reducido que mejora en al menos VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoidescorticoides
PEF Flujo espiratorio máximo variación de PEF Flujo espiratorio máximo variación de al menos 20 % como respuesta a al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y espontaneamente en horarios matinales y vespertino vespertino
Test de provocación Test de provocación
Metacolina: reducción del VEF1 de mas Metacolina: reducción del VEF1 de mas de 20% con 16 mg/ ml de metacolina de 20% con 16 mg/ ml de metacolina
HistaminaHistamina
EjercicioEjercicio
Criterio diagnósticoCriterio diagnóstico
PEF menor del 70 % del valor esperado y que PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a la normalidad con dos puff de regresa a la normalidad con dos puff de salbutamolsalbutamolPEF menor del 70% del valor esperado que PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la normalidad con una semana de vuelve a la normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y tratamiento con 0.5 mg de prednisona y despúes de dos puff de salbutamol despúes de dos puff de salbutamol Espirometría con patrón de obstrucción que Espirometría con patrón de obstrucción que revierte con dos puff de salbutamol revierte con dos puff de salbutamol Provocación bronquial positiva Provocación bronquial positiva
1997 NHLBI / OMS pautas para el 1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asmatratamiento del Asma
Paso 1 - Asma intermitentePaso 2 - Asma persistente levePaso 3 - Asma persistente moderadaPaso 4 - Asma persistente severa
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Med
icam
ento
Estado Clínico
Clasificación por gravedadClasificación por gravedadSíntomasSíntomas DespertarDespertar PEF o PEF o DiurnosDiurnos Por asmaPor asma VEF1VEF1
Nivel 1Nivel 1 Menos de 1 por semana NoMenos de 1 por semana No mayor 80%mayor 80%IntermitenteIntermitente
Nivel 2Nivel 2 Mas de una por semanaMas de una por semana Hasta una al día Hasta una al día NoNo Mayor Mayor
de 80% de 80% Persistente levePersistente leve
Nivel 3 Nivel 3 Diarios Diarios OcasionalesOcasionales 60-80%60-80%Persistente moderadoPersistente moderado
Nivel 4 Nivel 4 ContinuosContinuos HabitualesHabituales menos de 60%menos de 60%
Persistente severoPersistente severo
Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaMetas para los pacientesMetas para los pacientes
Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio
ProductividadProductividad
Evitar exacerbacionesEvitar exacerbaciones
Evitar efectos adversos de los medicamentosEvitar efectos adversos de los medicamentos
Régimen terapéutico manejableRégimen terapéutico manejable
Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonarRestaurar la calidad de vida
Lineamientos del manejo del Lineamientos del manejo del AsmaAsma
Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos
Grado de severidad
Leve Moderada Grave
Control ambiental y educación
Inhalación de Agonistas ß2
Corticosteroides inhalados
Modificadores Leucotrienos
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicodel Asmadel Asma
1. Los que “alivian( Tx. Sintomático)1. Los que “alivian( Tx. Sintomático)
2. Los que controlan 2. Los que controlan Antiinflamatorios: Antiinflamatorios:
Esteroides,Esteroides,
-Inh. de la degranulación del mastocito -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos. -Modificador de Leucotrienos.
Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaFármacos que alivianFármacos que alivian
Agonistas ßAgonistas ß22 de corta duración de corta duración
AnticolinérgicosAnticolinérgicos
Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaFármacos que controlanFármacos que controlan
Corticosteroides sistémicosCorticosteroides sistémicos
Corticosteroides inhaladosCorticosteroides inhalados
Cromoglicato Cromoglicato
Metilxantinas de larga duraciónMetilxantinas de larga duración
Agonistas ß de larga duraciónAgonistas ß de larga duración
Tratamiento del AsmaTratamiento del AsmaNuevas terapiasNuevas terapias
Antagonistas de receptores de Antagonistas de receptores de leucotrienos leucotrienos
Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la síntesis de leucotrienos leucotrienos
Tipos de modificadoresTipos de modificadoresde leucotrienosde leucotrienos
Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) Directo (5-LO) o indirecto (FLAP)
• Inhiben la formación • Inhiben la formación LTBLTB44, LTC, LTC44, LTD, LTD44 y LTE y LTE4 4
Antagonistas del receptor LT Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLTafinidad del receptor CisLT11
Anti IgE (anticuerpo monoclonal)Anti IgE (anticuerpo monoclonal)
Tratamiento del asmaTratamiento del asmaNuevas ExpectativasNuevas Expectativas
ASMA AGUDO SEVEROASMA AGUDO SEVERORIESGO DE MUERTERIESGO DE MUERTE
Historia de asma casi fatal que requirió intubación o Historia de asma casi fatal que requirió intubación o asistencia respiratoria mecánicaasistencia respiratoria mecánica
Hospitalización o visita de emergencia en el último Hospitalización o visita de emergencia en el último añoaño
Uso actual o reciente interrupción de corticoides Uso actual o reciente interrupción de corticoides oralesorales
Ausencia de uso de corticoides inhaladosAusencia de uso de corticoides inhalados Uso excesivo de Uso excesivo de 2 de acción rápida inhalados más 2 de acción rápida inhalados más
de un envase por mesde un envase por mes Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo
uso de sedantesuso de sedantes Historia de no cumplimiento del plan de tratamientoHistoria de no cumplimiento del plan de tratamiento
Global Initiative For Asthma
National Health Institute 2003