El asma es una entidad nosológica que desafía una definición en términos precisos.La misma dificultad se traslada al estudio de sus diversos aspectos etiológicos, epidemiológicos,patogénicos, clínicos o terapéuticos. Ello hace del intento de revisar la información disponible una tarea tan apasionante como ímproba, aun limitando la perspectiva a los últimos años.

ASMAASMA

ASMAASMA Enfermedad inflamatoria crónicaEnfermedad inflamatoria crónica de las vías de las vías

aéreas en la que participan múltiples células aéreas en la que participan múltiples células y elementos celularesy elementos celulares.. La inflamación La inflamación crónica secrónica se asocia con una asocia con una hiperreactividad hiperreactividad bronquialbronquial, que origina episodios recurrentes , que origina episodios recurrentes de disnea, tos, opresión torácica y de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias, especialmente durante la noche sibilancias, especialmente durante la noche o a primeras horas del día. Normalmente, o a primeras horas del día. Normalmente, estos episodios se asocian con una estos episodios se asocian con una obstrucción difusa, pero variableobstrucción difusa, pero variable al flujo al flujo aéreoaéreo que habitualmente es que habitualmente es reversiblereversible de de modo espontáneo o con tratamiento.modo espontáneo o con tratamiento. (GINA, (GINA, 2007)2007)

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN yy

OBSTRUCCIÓNOBSTRUCCIÓN

HRBHRB ““REMODELLING”REMODELLING”

Asma: DefiniciónAsma: Definición

HRB

Asma: DefiniciónAsma: Definición Hiperrespuesta Bronquial

Término que describe el aumento de la obstrucción bronquial ante la exposición a estímulos constrictores.

Componentes de la HRB• Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial)• Aumento de la pendiente de la curva Dosis-Respuesta del agente broncoconstrictor.•Mayor respuesta máxima a estos agonistas

Asma: DefiniciónAsma: Definición “Remodeling” o Remodelación: Es una consecuencia de la inflamación que se traduce en los siguientes cambios en la vía aérea:

Marcadores principales Consecuencias

Infiltrado de macrófagos y linfocitos Perpetuación de la inflamación

Proliferación de los fibroblastos quepueden transformarse en

miofibroblastos

Hipertrofia del músculo liso bronquial(hiperrespuesta bronquial)

Angiogénesis Aumento de la vascularización

Incremento del tejido conectivo Engrosamiento de la membrana basaly fibrosis

Destrucción del tejido Grados variables de obstrucciónirreversible de la vía aérea

ASMA- CLASIFICACIóN ASMA- CLASIFICACIóN ETIOLETIOLóóGICAGICA

a) Extrínsica mediada por IgE b) Extrínsica no mediada por IgE c) Intrínsica o criptogénica del

adulto d) Ocupacional e) Con intolerancia a AINES f) Producida por el ejercicio o hiperventilación.

ASMA- CLASIFICACION POR ASMA- CLASIFICACION POR EDAD DE COMIENZOEDAD DE COMIENZO

a) En la infancia: Fenotipo no alérgico (antes de los 3 años y cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alérgico, que por lo general se inicia después de los 2 ó 3 años de edad.

b) En el adulto

c) En el anciano

ClasificaciónSegún la severidad

Severidad Síntomas Síntomas Nocturnos

Función Pulmonar

Leve Intermitente

< 2 veces/sem.Asintomático entre crisisCrisis breves de intensidad variable

< 2 veces al mes VEF1 o FEP > 80%Variabilidad FEP 20-30%

Leve Persistente

> 2 veces/sem, pero < 1 vez/díaCrisis afecta actividad diaria

> 2 veces al mes VEF1 o FEP > 80%Variabilidad FEP 20-30%

Moderada Persistente

DiariosUso diario de 2Crisis afecta actividad diariaCrisis > 2/sem.

> 1 vez a la semana VEF1 o FEP 60-80%Variabilidad FEP >30%

Severa Persistente

ContinuosLimitación de actividad diariaCrisis frecuentes

Frecuentes VEF1 o FEP <60%Variabilidad FEP >30%

ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION IntermitenteIntermitente

ClínicaClínica •• 5 o < episodios al año y de menos de un día duración5 o < episodios al año y de menos de un día duración •• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana.torácica) menos de una vez a la semana. •• Largos períodos asintomáticosLargos períodos asintomáticos •• Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).veces/mes). •• Sin consultas en servicio de urgenciaSin consultas en servicio de urgencia •• Buena tolerancia al ejercicioBuena tolerancia al ejercicio

Función pulmonarFunción pulmonar •• Normal en períodos intercrisisNormal en períodos intercrisis •• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo < a 20%Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo < a 20% •• Reversibilidad con broncodilatadoresReversibilidad con broncodilatadores

ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION Persistente leve

Clínica • Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y < de una vez al día) • Exacerbaciones agudas más de una al mes • Síntomas nocturnos más de dos veces/mes • Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia • Asma por ejercicio • Ausentismo escolar

Función pulmonar • Variabilidad diaria del PEF entre 20 a 30% • Espirometría: VEF1 > 80%

ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION Persistente moderadaPersistente moderada

ClínicaClínica •• Síntomas diariosSíntomas diarios •• Exacerbaciones agudas más de una al mesExacerbaciones agudas más de una al mes •• Exacerbaciones afectan actividad y el dormirExacerbaciones afectan actividad y el dormir •• Síntomas nocturnos más de una vez por semanaSíntomas nocturnos más de una vez por semana •• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgenciaConsultas por exacerbaciones en servicio de urgencia •• Asma por ejercicioAsma por ejercicio •• Ausentismo escolarAusentismo escolar

Función pulmonarFunción pulmonar •• Variabilidad diaria del PEF > 30%Variabilidad diaria del PEF > 30% •• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%

ASMA- CLASIFICACIONASMA- CLASIFICACION Persistente severaPersistente severa

ClínicaClínica •• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones

frecuentesfrecuentes •• Síntomas nocturnos muy frecuentes.Síntomas nocturnos muy frecuentes. •• Consultas de urgencia a repetición y Consultas de urgencia a repetición y

hospitalizacioneshospitalizaciones •• Limitación importante de la actividad físicaLimitación importante de la actividad física •• Gran ausentismo escolarGran ausentismo escolar •• Puede haber deformación torácica, alteración pondo-Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicosestatural y problemas psicológicos

Función pulmonarFunción pulmonar •• Variabilidad diaria del PEF > 30%Variabilidad diaria del PEF > 30% •• Espirometría: VEF1 < 60%Espirometría: VEF1 < 60%

ASMAASMA

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Síntomas prodrómicosSíntomas prodrómicos

OcularesOculares: prurito ocular, enrojecimiento : prurito ocular, enrojecimiento de la conjuntiva y lagrimeo de la conjuntiva y lagrimeo 

NasalesNasales: congestión nasal, aleteo nasal, : congestión nasal, aleteo nasal, estornudos, exudación nasal estornudos, exudación nasal 

BronquialesBronquiales: tos seca: tos seca

ASMAASMA

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Disnea, sensación de opresión torácica y Disnea, sensación de opresión torácica y ruidos en el tóruidos en el tóraxrax..

Tos, en ocasiones con expectoración Tos, en ocasiones con expectoración escasa y viscosa de color blanco (esputo escasa y viscosa de color blanco (esputo “perlado”).“perlado”).

Posición de ortopnea, tórax en Posición de ortopnea, tórax en inspiración.inspiración.

Percusión: aumento de la sonoridad Percusión: aumento de la sonoridad pulmonarpulmonar

Auscultación: roncus y sibilanciasAuscultación: roncus y sibilancias

ASMAASMA

Signos de AgravamientoSignos de Agravamiento

Confusión mental. Confusión mental. Retracción del esternocleidomastoideo. Retracción del esternocleidomastoideo. Tórax hiperinsuflado Tórax hiperinsuflado Disminución de movimientos respiratorios Disminución de movimientos respiratorios Desaparición de estertores, roncus y sibilantes. Desaparición de estertores, roncus y sibilantes. Ausencia de expectoración. Ausencia de expectoración. Frecuencia cardíaca por encima de los 130 latidos Frecuencia cardíaca por encima de los 130 latidos

por minuto. por minuto.

DiagnósticoDiagnóstico

Datos pertinentes que se deben interrogarDatos pertinentes que se deben interrogar::

Historia familiar o personal de asma o atopía Historia familiar o personal de asma o atopía (Eczema o rinitis alérgica)(Eczema o rinitis alérgica)

Historia de exacerbación de los síntomas con el Historia de exacerbación de los síntomas con el uso de aspirina / AINES o ß bloqueantes uso de aspirina / AINES o ß bloqueantes

Reconocer desencadenantes: polen, animales, Reconocer desencadenantes: polen, animales, ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes.ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes.

Patrón y severidad de los síntomas y las Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbacionesexacerbaciones

DiagnósticoDiagnósticoMedidas objetivasMedidas objetivas

Variación diurna > 20 % en el PEF en al menos 3 días Variación diurna > 20 % en el PEF en al menos 3 días en 2 semanasen 2 semanas

Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß2Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß2 Incremento en el VEF1>12% (y 200ml) después de Incremento en el VEF1>12% (y 200ml) después de

prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x 14 días).14 días).

Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos de ejercicio de ejercicio (correr). (correr).

ASMAASMA EspirometríaEspirometría: examen fundamental en la : examen fundamental en la

evaluación de la función pulmonar.evaluación de la función pulmonar.

FEV1 y CVFFEV1 y CVF: reproducibles, facilidad de : reproducibles, facilidad de su su

medición, y grado de correlación con medición, y grado de correlación con lala

etapa de la enfermedad, condición etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidadfuncional, morbilidad y mortalidad

EspirometríaEspirometría

EspirometríaEspirometría

Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Clínico de AsmaClínico de Asma

De gran utilidad para el seguimiento De gran utilidad para el seguimiento

Aceptable y reproducible en > 5 años de edadAceptable y reproducible en > 5 años de edad

Permite realizar diagnósticos diferenciales Permite realizar diagnósticos diferenciales

El VEF1 es el patrón de oro El VEF1 es el patrón de oro

El PEF es útil para caracterizar el patrón de asma y evaluar la El PEF es útil para caracterizar el patrón de asma y evaluar la respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.

Importancia de la Importancia de la espirometríaespirometría

EspirometríaEspirometría

1 2 3 45 Tiempo (segundos)

FEV1

Volumen

Normal

Asma (después de broncodilatador)

Asma (antes de broncodilatador)

Pruebas de función Pruebas de función pulmonarpulmonar

diagnóstico de obstrucción en la vía aérea; diagnóstico de obstrucción en la vía aérea;

medición del grado de obstrucción de la vía aérea y su medición del grado de obstrucción de la vía aérea y su variabilidad; variabilidad;

demostrar la presencia y reversibilidad de la obstrucción de demostrar la presencia y reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea en el paciente; la vía aérea en el paciente;

proveer un método objetivo al paciente para medir la proveer un método objetivo al paciente para medir la presencia y severidad del asma; presencia y severidad del asma;

determinar si el paciente puede percibir o sentir la determinar si el paciente puede percibir o sentir la obstrucción de la vía aérea ; obstrucción de la vía aérea ;

monitorear los efectos del tratamiento monitorear los efectos del tratamiento

100

200

300

400

500

600

700

L/min

Días

Variabilidad del PEFVariabilidad del PEF

%variabilidad FEM=(más alto-más bajo)/más alto x 100

Ej: % variabilidad FEM=460-300/460 x 100 = 35%

Variabilidad del Flujo espiratorio máximo

PICO FLUJOPICO FLUJO

VerdeVerde: 80 a 100 por ciento de su mejor medida : 80 a 100 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; el asma está bajo de flujo máximo personal; el asma está bajo control.control.

AmarilloAmarillo: 50 al 79 por ciento de su mejor medida : 50 al 79 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; el asma está de flujo máximo personal; el asma está empeorando; usted puede que necesite utilizar empeorando; usted puede que necesite utilizar medicamentos de alivio rápido u otro medicamentos de alivio rápido u otro medicamento, según indique su médico.medicamento, según indique su médico.

RojoRojo: por debajo del 50 por ciento de su mejor : por debajo del 50 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; alerta médica, medida de flujo máximo personal; alerta médica, tome un medicamento de alivio rápido y busque tome un medicamento de alivio rápido y busque ayuda médica inmediatamente.ayuda médica inmediatamente.

FECHAFECHAPEF PEF

MAÑANA MAÑANA 11

PEF PEF NOCHE NOCHE

2 2 DIFERENCIADIFERENCIA VARIABILIDAD VARIABILIDAD

%%COMENTARIO: SINTOMAS, COMENTARIO: SINTOMAS,

MEDICACION, ETC.MEDICACION, ETC.

19 mar 200819 mar 2008 540540 580580 4040 77 No sintomasNo sintomas

20 mar 200820 mar 2008 500500 600600 100100 1818 No siintomasNo siintomas

2121 450450 610610 160160 3030 tostos

2222 400400 550550 150150 3232 Tos, disnea de esfuerzoTos, disnea de esfuerzo

2323 440440 540540 100100 2020 tostos

2424 490490 550550 6060 1212 mejoriamejoria

2525 410410 570570 160160 3333 Aumento de la tosAumento de la tos

2626 470470 560560 9090 1717 tostos

2727 510510 590590 8080 1515 tostos

2828 470470 590590 120120 2323 Mucha tosMucha tos

2929 510510 590590 8080 1515 tostos

3030 480480 580580 100100 1919 tostos

3131 500500 610610 110110 2020 tostos

VARIABILIDAD DIARIA = PEFvespertino – PEF matutino

(PEF vespertino + PEF matutino)

x100

DiagnósticoDiagnóstico

MetacolinaMetacolina HistaminaHistamina Frío Frío EjercicioEjercicio

Solución Solución hipertónica hipertónica

AMPcAMPc Otras.Otras.

Pruebas de provocación bronquial

Prueba de HRBPrueba de HRB

Prueba de metacolina o Prueba de metacolina o

histaminahistamina

Inhalación del fármaco a dosis Inhalación del fármaco a dosis

crecientes. crecientes.

PCPC2020-PD-PD2020: concentración o : concentración o

dosis que produce una caída dosis que produce una caída

del FEVdel FEV11 20%. 20%.

Normal: PCNormal: PC2020 16 mg/ml. 16 mg/ml.

Punto de corte: 8 mg/ml.Punto de corte: 8 mg/ml.

60

70

80

90

100

110

0 0.125 0.25 0.50

CONCENTRACCIONES (mg/ml)

FE

V 1

Medición de la reactividad de la vía aérea

Prueba de ejercicioPrueba de ejercicio

Tests de esfuerzoTests de esfuerzo

Esfuerzo vigoroso : carrera Esfuerzo vigoroso : carrera

libre - bicicleta ergométrica - libre - bicicleta ergométrica -

cinta rodante. Control Sat. 0cinta rodante. Control Sat. 02 2

y pulso.y pulso.

Espirometrías: previa y a los Espirometrías: previa y a los

3-5-10-15-20 min.3-5-10-15-20 min.

PositivoPositivo: caída 10-15% del : caída 10-15% del

FEVFEV11

Varón de 14 años de edad que refiere desde hace 2 meses tos irritativa y sensación de falta de aire a los pocos minutos de empezar a jugar al fútbol. Ha dejado de practicarlo porque no aguantaba un partido completo.

PEF basal: 450

Minuto 0 460

Minuto 5 450

Minuto 10 430

Resultados:

Minuto 15 410

Minuto 20 400Minuto 25 370

450 - 370450

x 100 = 17,7

Asma inducido por

ejercicio

Test del ejercicio ó test de carrera libre Test del ejercicio ó test de carrera libre

ASMA

Hiperreactividad Bronquial

Respuesta broncoconstrictora exagerada ante

diversos estímulos:

- Inespecíficos: afectan a la mayoría de los

asmáticos.

- Específicos: afectan sólo a sujetos sensibilizados

inmunológicamente.

Se detecta en la gran mayoría de los asmáticos.

Su intensidad suele correlacionarse con la

gravedad del asma.

IgE sérica totalIgE sérica total Eosinófilos en sangre periféricaEosinófilos en sangre periférica Pruebas cutáneas (“Prick test”)Pruebas cutáneas (“Prick test”) IgE sérica específica (RAST)IgE sérica específica (RAST)

DiagnósticoDiagnósticoHerramientas diagnósticas

complementarias

MuestraMuestra Esputo inducidoEsputo inducido Lavado Lavado

broncoalveolarbroncoalveolar Biopsia Biopsia

bronquialbronquial

DiagnósticoDiagnósticoPruebas para medir inflamación

bronquial

ParámetrosParámetros Eosinófilos y Eosinófilos y

otras célulasotras células Mediadores Mediadores CitocinasCitocinas

Medición de la inflamaciónMedición de la inflamación

Marcadores de actividad inflamatoria: Marcadores de actividad inflamatoria: cuantificación del número de cuantificación del número de eosinófilos en el esputo inducido y eosinófilos en el esputo inducido y la determinación de la fracción la determinación de la fracción espiratoria de óxido nítrico (FENO).espiratoria de óxido nítrico (FENO).

Una determinación aumentada de los Una determinación aumentada de los valores sería un indicador sensible de valores sería un indicador sensible de inflamación.inflamación.

Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial

en Adultosen Adultos •EPOC•Insuficiencia cardíaca•Tumor: laríngeo, tráquea, pulmón•Bronquiectasias•Cuerpo extraño•TEP•Aspiración•Hiperventilación

HRB

Mtc, HIST, FRÍO,EJERCICIO.

OBSTRUCCIÓN

ESPIROMETRÍAPEFRaw

INFLAMACIÓN y “REMODELING”

LBA O BxESPUTO INDUCIDOAMPc AIRE ESPIRADO

ConclusionesConclusiones

AAsma establesma estable::Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico

Intermitente

LevePersistente

ModeradaPersistente

Severa Persistente

2 Agonistas.o.s.

2 Agonista

2 Agonista+

CsI dosis media

+ConsiderarAnti-LTC oAnti-IgE

ß2 Agonista +

CsI dosisAltas o p.o.

+Teofilina

+

ConsiderarAnti-LTC oAnti-IgE

+Esteroides

CsIdosis bajas

+/-

AAsma bronquial crónicasma bronquial crónica::TratamientoTratamiento Farmacológico Farmacológico

Estratificado(I)Estratificado(I)     Para síntomas leves intermitentes: 2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó 2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h.  

  Para síntomas leves persistentes: 2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó 2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h.   + Esteroides inhalados dosis baja.     

AAsma bronquial crónicasma bronquial crónica::

Tratamiento Farmacológico Estratificado(IITratamiento Farmacológico Estratificado(II))

Para síntomas moderados persistentes: Referir a Especialista2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides inhalados dosis media

Si el control de los síntomas es suboptimo (persistente severa): Referir a Especialista2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12 g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides orales o inhalados dosis alta + Teofilinas de liberación sostenida, 100 – 400 c/12h. (niveles séricos 8-12 µg/ml)Considerar: Antileucotrienos (Zafirlukast o Montelukast) / Anti IgE (moderados y severos)

EExacerbación aguda del xacerbación aguda del asmaasma::

Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico

Leve

Moderada aSevera

RespuestaSuboptima

2 Agonista

2 Agonista

2 Agonista+

+

2 Agonista

+Teofilina

++

InsuficienciaRespiratoria

(Considerar UCI)

EsteroidesSistémicos

EsteroidesSistémicos

+

Teofilina

Ipratropio

+

+

Ipratropio

EsteroidesSistémicos

+

IpratropioS. Magnesio

+Heliox

+Adrenalina

o Terbutalina

EsteroidesSistémicos

+/-

EExacerbación aguda del xacerbación aguda del asmaasma::

Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico 1. Salbutamol (nebulizado) 2,5-5 mg, c/30-60 min. Luego c/1-4 h óSalbutamol (inhalado) 4-8 inh, c/20 min x 3 dosis, luego c/1-4 h 2. Prednisona 40-60 mg VO c/6 h ó Metilprednisolona 60-120 mg c/6 h hasta revertir la crisis3. Ipratropio 0,25-0,5 mg (nebulizado) óIpratropio 4 a 10 inh, c/4-6 h4. Fenoterol/Ipratropio 20-30 gotas + 3 ml sol 0,9% nebulizado ó 4-8 inhalaciones óSalbutamol/Ipratropio 4-8 inhalaciones