asma grave - rsccpn
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AsmaSevera-RSCcPN—
JoséMaríaMaletRuizStaffpermanenteLaboratoriodeExámenesFuncionalesRespiratorios-HospitalMaríaFerrer
11 de Agosto. 19hs.Virtual x zoom con audiencia.Duración 30-35 y con minutos de preguntas.
CONFLICTOS DE INTERÉS
• Part-time MSL en GSK
AsmaSevera
Asma(GuíasGINA,NICE)
• Enfermedadheterogénea, con inflamacióncrónicade laVA.Sedefineporhistoriadesíntomas respiratoriosquevaríanenel@empoe intensidad, asociadoa limitaciónalflujoaéreovariable
Asma(GuíaGEMA)
• Síndrome con diversos feno@pos, clínica similar pero eLologías diferentes. Se definecomo una enfermedad inflamatoria crónica de la VA con parLcipación de diversascélulasymediadoresdelainflamación,condicionadaporfactoresgenéLcosyconHRByobstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, mediantemedicaciónodeformaespontánea
DEFINICIÓN
AsmaseveraAsmanocontroladaconescalón4o5deGINA/CS≥50%del@empoelaño
previo(odescontrolalbajar
esquema)
“Comorbilidades”reconocidas,yen
tratamiento
Técnicainhalatoria
Adherencia
Comorbilidades
Gatillantesmodificables
Educacióndelasma
DEFINICIÓN
- 66
-
Escalones terapéuticosBajar
Trat
amie
nto
de
man
ten
imie
nto
De
elec
ció
nA
dem
and
a
Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alérgenos
Escalón 6
Escalón 5
Escalón 4
Escalón 3
Escalón 2
Escalón 1
Subir*
SABA oGCI + formoterol o GCI + salbutamol
SABA oGCI + formoterol o GCI + salbutamol (sin tratamiento
de mantenimiento)
SABA o GCI + formoterol
GCI a dosis medias
GCI a dosis medias + ARLT
GCI a dosis bajas + LABA
GCI a dosis medias + LABA + LAMA**
- LAMA**- ARLT y/o
- Teofilina y/o- Azitromicina
Si mal control, añadir uno o más:
- Glucocorticoide VO - Triamcinolona IM
Tratamiento del escalón anterior + biológico según
fenotipos: omalizumab,
mepolizumab, reslizumab,
benralizumab, dupilumab
Si persiste mal control, considerar:
Termoplastia endobronquial
Si fracaso opciones previas:
GCI a dosis medias + LABA
GCI a dosis altas + LABA
SABA o GCI + formoterol
SABA o GCI + formoterol
SABA o GCI + formoterol
GCI a dosis bajas
ARLT
Otr
as o
pci
on
es
*tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es. **LAMA: tiotropio o glicopirronio.
FIGURA 3.2. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista b2 adrenérgico de acción prolongada; SABA: agonista b2 adrenérgico de acción corta.
Rescate:ICS/Formoterolprn
Escalones1-2ICS/Formoterolprn
Escalón3
ICSbd/formoterol
Escalón4
ICSmd/formoterol
Escalón5Add-onLAMAFenoLpificar±
biológicoConsiderarICSad/
formoterol
Síntomas<4-5x/sem
Síntomaslamayoríadelosdíasoquedespiertanporlanoche≥1x/sem
Síntomasdiariosoquedespiertanporlanoche≥1x/sem,o
bajafunciónpulmonar
“Camino1”opreferido(sielpacientenoesadherenteal
tratamientoconICS).ElusodeICS/formoterolprn
reduceelriesgodeexacerbacionesencomparación
conSABAprn.
Rescate:SABAprn
ICSconcadaSABAprn
ICSbd/LABAICSmd/ad/LABA
Add-onLAMA.FenoLpificar±biológico.
ConsiderarICSad/LABAICSbd
“Camino 2”. Anter de considerar un tratamiento
con SABA prn, evaluar adherencia.
Síntomas<2x/mes
Síntomas≥2x/mespero<4-5x/sem
Síntomaslamayoríadelosdías,oquedespiertanporlanoche≥1x/mes
Síntomasdiariosoquedespiertanporlanoche≥1x/sem,o
bajafunciónpulmonar
EPIDEMIOLOGÍA
300Mglobalmente
• 24%escalones4-5deguíasGINA
• 17%ADC
• 4%asmasevera
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
Es asma? Es asma no controlada?
El asma motiva los síntomas? Fenotipificación
Tratamiento (dirigido) de asma severaTratamiento del DD
Tratamiento del comorbilidades y
reevaluar
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
PASO1-Esasma?
• ConsiderarDD
EFR persistentemente normales➠ test metacolina / test ejercicio, cuesLonario deNijmegen
EPOC, BQT, enfermedad restricLva, lesiones traqueales/bronquiales, ECV, ERGE,hipervenLlación,disfunciónCCVV
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
PASO1-Esasma?
• HipervenLlación
DisneasingaLllantesnisignos;automonitoreoyreentrenamientodelarespiración
• Obstrucciónfaríngeainducible/DisfunciónCCVV
Asfixia sin gaLllante, amputación flujo inspiratorio en curva F/V, visualización directaFLC;tratamientopsicológicoyreentrenamientovocal
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
PASO2-Esasmanocontrolada?
• ACT
• ACQ-5/6/7
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
PASO3-ElasmaintrínsecamentemoLvalossíntomas?
• Deteccióndecomorbilidades
Tratamiento: educación, adherencia (TAI, FeNO), técnica; medicación concomitante(AINEs,βb,corLcoidessistémicos,etc.)
Agentesexternos:humo,polución,aeroalérgenos,asmaocupacional
Comorbilidades propiamente dichas: parasitosis, RA,RSCcPN,EGPA,EREA, NEC/NEA,ABPA,HES,(dermaLLsatópica),BQT,SAHS,obesidad,ERGE,ansiedad/depresión
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIOPASO3-ElasmaintrínsecamentemoLvalossíntomas?
• Deteccióndecomorbilidades
Comorbilidadespropiamentedichas(estudiossugeridossegúnsospecha):
Parasitológicoseriado,serologíaToxocarayStrongyloides;culLvoesputo
Pricktest/IgEtotal/IgEespecíficas
TCARTx/SPN;RMNcardíaca
ANCA/anLMPO/anLP3
IC Alergia-Inmunología - ORL - Cardiología - Psicología - Gastroenterología - Dermatología - Nutrición -Hematología
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
PASO3-ElasmaintrínsecamentemoLvalossíntomas?
• Deteccióndecomorbilidades
Búsquedanoestructurada
“Onesizefitsall”
Búsquedadirigida➠guíasegúncuesLonarios
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
Comorbilidad Cues@onario S(%) E(%)
Enfermedadsinonasal SNOT-22 90 94
RA 74 83
SmeHiperven@lación Nijmegen 91 95
MovimientoCCVVparadojal Pivsburgh 86 77
AnsiedadyDepresión HADS 80 80
RGE CuesLonarioERGE 65 71
SAHS Berlin 86 77
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIOPASO4-QuéLpodeasmaseveraes?➠FenoLpificación
• Inflamación T2 (pesquisar con dosis de CS mínima aceptable, repeLr hasta 3veces)
IgE(cut-offvariable)
Eosinófilosperiféricos≥0,15/0,3x109/L(↑enotrasenfermedadesT2relacionadas)
Eosinófilosenesputo≥2/3%
FeNO≥20/25/35ppb(↑RSC,↓TBQ)
CLASIFICACIONES
• Porfrecuenciadesíntomas
• Porseveridad
• Poriniciodelaenfermedad
• Porcontroldelaenfermedad
• Embarazo/Comorbilidades/Catamenial/Ejercicio/EREA/IRAO
• Porfisiopatología
DIAGNÓSTICOENCONSULTORIO
Alérgenos-Polución-Virus
TSLPIL25,IL33
cD CD4naiveLT
ILC2EoBasMast LyTh2
LB
IL4IL13
IL5
HistaminaPGD2
IL4Histamina
PGD2
CysLTECPEDNEPNMBP
IgE
IL4IL13
IL4
TSLPIL25,IL33
Alérgenos-Polución-Virus
LyTh2
LyTh1
LyTh17
LyTnaive
cD
Neu
Mac
IFNɣ
CCL2,CCL10
CXCL9
TRATAMIENTOEltratamientodirigidosereserva,enlaactualidad,apacienteconasmagravedeLpoT2alto
Noexistenestudioscabeza-cabezaquecomparenlaeficaciaentrebiológicos
Algunospacientespuedensercandidatosamásdeunaclasedebiológicos
Conunacorrectaselección,lospacientespresentanmenosexacerbaciones,menorexposiciónacorLcoidessistémicos,ymayorcontroldelasma
LosresultadosdeestudiosenensayosclínicoscontroladospuedennoreflejarloqueseobservaenlaprácLcadiaria(RCTvs.RWE)
TRATAMIENTO
NoexistetratamientoalafechaparapacientesconperfilnoT2alto
• OCSm
• Termoplaszabronquial
• Macrólidos
• Futuro:anL-alarminas?
Anti IL-5 / IL5R
• Considerar en pacientes con asma severa eosinofílica, especialmente con eosinofilia marcada, poliposis nasal, exacerbaciones frecuentes, inicio tardío, y necesidad de OCSm
• Mepolizumab
• Eos ≥ 150 o 300 en los últimos 12 meses, ≥ 2 exacerbaciones en los últimos 12 meses
• Presenta formulación en autoinyector para administración domiciliaria, aprobado en ≥ 6 años, 100mg SC/4 semanas
• Aprobado en pacientes con EGPA, y SHE
• Benralizumab
• Eos ≥ 300, ≥ 2 exacerbaciones en los últimos 12 meses
• Depleción total de eosinófilos, 30mg SC/4 semanas x 3 meses y luego cada 8 semanas
TRATAMIENTO
DREAM (n 551)
MENSA (n 576)
SIRIUS (n 135)
COSMOS (n 339)
(MENSA + SIRIUS)
MUSCA (n 551)
COLUMBA (N 367)
COSMEX (n 339)
(post-COSMOS)
Exacerbación -48 % -53 % -32 %
PPG: reducción de exacerbaciones; reducción OCS y
mayor % pacientes sin OCS
PMG: persistencia de reducción de
exacerbaciones y dosis OCS, con
mayor % pacientes sin OCS
-58 %-56%
(post-DREAM) -79%
(pre-DREAM)Gap < 12s: persistencia reducción de
exacerbaciones y OCS, sin cambios en
ACQ5 y FEV1
Gap > 12s: mejora del
control de asma al reiniciar tratamiento
Guardia/ Internación -60% / - 39% -61% / -69% -68% / -69%
OCSm14% OCSm 0%NS 54% OCSm ≤ 50%
Control ACQ5 -0,16 NS AQLQ 0,08 NS
ACQ -0,44 SGRQ -7
ACQ5 - 0,52 SGRQ -5,8
SGRQ -7,7 (73% respondedores)
ACQ-5 -0,4 (59% respondedores)
ACQ-5 -0,47 (50% respondedores)
BEC -78 % -86 % -78% (0,22 vs. 0,5)
Seguridad (asociados a tratamiento)
AE 13%NS (cefalea, NF)
AE 17%NS (NF, cefalea)
AE 30% (cefalea, NF)
AE 86% (30% NF, 14% asma);
SAE 16% (6% asma)
AE 11% (cefalea, NF)
SAE 5%
AE 28% (reacción sitio inyección,
cefalea) SAE 24% (asma)
AE 15% SAE 0,9% (asma)
Llanos JP Kavanagh J Harrison T Pertzov B Bagnasco D Taillé C Caminati M Renner
Exacerbación
-38% y -72%
internación (-54% y -87% en subpoblación )
-54 % -69%, -77% internación -73 %
-81%, -89%
internación
-86%, -83%
internación-88 % 1 vs. 6 ex/
año/pte
Llanos JP Harrison T Caminati M Kavanagh J Renner Taillé C Bagnasco D Pertzov
OCSm-33% sin
OCS
-34% sin OCS, -52%
dosis0
-54% sin OCS
-57% sin OCS -60% dosis0
-63% sin OCS
-66% sin OCS
-80% dosis0
-69% sin OCS
Pertzov B Bagnasco D Caminati M Renner Taillé C Kavanagh J Llanos JP Harrison T
Control + 84% pacientes ACT +5
ACT +6 +86% con ACT >20
ACT +7,5 ACT +10,2ACQ6 -0,53
mAQLQ +0,86
- -
Kavanagh J Renner Harrison T Pertzov Bagnasco D Caminati M Taillé C Llanos JP
BEC -50 % -63 % -83 % -84 % -86 % -87 % -87 % -
Omalizumab (anti-IgE)
• Biológico de mayor duración en el mercado
• Considerar en pacientes con asma severa atópica, especialmente con síntomas motivados por alérgeno / historia de alergia alimentaria o urticaria crónica espontánea / (mujeres en edad fértil)
• Dosis ajustada a peso e IgE total, posología variable, aprobado en 6 años
• Demostrada eficacia en reducción de exacerbaciones, no así en la necesidad de OCSm
TRATAMIENTO
Estudio EXPECT
• 230 mujeres de EEUU asmáticas embarazadas expuestas a ≥1 dosis de Omalizumab, comparados con 1153 mujeres de Canadá con asma moderada-severa embarazadas (cohorte control Quebec)
• Sin diferencias en mortalidad fetal o anomalías congénitas
• Cohorte EXPECT
Más añosas, mayor proporción de asma severa
Mayor proporción de niños con bajo peso al nacer, y prematuros
A. Prematuridad mayor entre mujeres obesas y aquellas que recibieron corticoides sistémicos
B. Igual proporción de partos prematuros entre mujeres que no habían recibido corticoides sistémicos
TRATAMIENTO
En pacientes atópicos con eosinofilia ± FeNO elevado un grupo japonés recomienda tratamiento con meprednisona 0,5mg/kg por 14 días y revaluar
• Descenso de eosinófilos y FeNO ➠ no “corticorresistente”
Inflamación mediada por inmunidad adaptativa ➠ anti-IgE
• Persistencia de eosinofilia y/ó FeNO elevados ➠ “corticorresistente”
Inflamación mediada por inmunidad innata (ILC2) ➠ IL5
TRATAMIENTO
• Dupilumab (anti-IL4R⍺)
• Considerar en pacientes con comorbilidades como dermatitis atópica, poliposis nasal o fenotipo atópico fuera del rango de Omalizumab
• Jeringa prellenada SC 300mg cada 2 semanas
• Demostrada eficacia en reducción de exacerbaciones y OCSm, mejoría en control de la enfermedad y FEV1
• Aumento de eosinofilia transitoriamente
TRATAMIENTO
Evaluaciónderespuesta
• Tiempovariable,entre4-12meses
• Outcomes:reduccióndeexacerbaciones,reduccionesOCSm,mejoríadecontroldelasma
• Criteriossuper-respondedor(almenos3)
TRATAMIENTO
Criteriosmayores(≥2) Criteriosmenores
Eliminacióndeexacerbaciones Reducciónexacerbaciones75%
ACT/ACQ≥2xMCID(6/1) ACT>19/ACQ<1
EliminaciónOCSm/weaninghastainsuficienciasuprarrenal
MejoríaFEV1≥500mL
MENSAJESCLAVE
Lapoblaciónconasmagraverepresenta<5%deasmáLcos
ParasucorrectodiagnósLcoesnecesariodescartarlapresenciade“confundidores”comoeducacióndeficiente,malaadherenciaotécnicainhaladora,y/ócomorbilidadesnotratadas
LafenoLpificaciónpermiteidenLficarpacientesquesepuedenfavorecerdetratamientosdirigidosconelfindedisminuirexacerbacionesyexposiciónacorLcoides,ymejorarelcontroldelasma
Rinosinusi@scrónicaconPoliposisNasal
RinosinusiLs
• InflamaciónnasalydeSPNcon≥2síntomas
Obstrucción//congesLón//descarganasal(necesarioalmenosuno)
±dolorfacial//hipo/anosmia
• Signos endoscópicos (pólipo nasal ± descargamucopurulenta demeatomedio ±edema/obstrucciónmucosaenmetalmedio)±cambiostomográficos(cambiosdelamucosa±complejoosteomeatal)
DEFINICIÓN
RSAgudaocrónica(</≥12semanas,respecLvamente)
RS cono sinpoliposisnasal (cono sin visualizaciónendoscópicadepóliposenmeatomedio)
• Pólipos: lesiones benignas en forma de masas de tejido blando pedunculadosecundariasahiperplasiaedematosadelamucosaquerecubrelaVAS
RSdi|cildetratar
• Pacientes que no alcanzan en nivel de control aceptable pese a CES adecuada,tratamientoconCIny≥2cursosdeanLbióLcosoCSenelúlLmoaño
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia2a16%segúnpoblaciónymetodología
• Mayorenestudiosbasadosenreportedepacientesvs.diagnósLcomédico
• Mayorenestudiosbasadosensíntomasvs.síntomas+EC(endoscopía±TCSPN)
FactoresasociadosaRSC
• +Edad(4ta—6tadécada),asma/EPOC
• ±Sexo,TBQ,atopía
EPIDEMIOLOGÍA20%delasRSCsonRSCcPNenEEUU
• Hasta80%respondenainflamaciónT2(enlosorientaleshaycasosmediadosporIL17)
Hasta50%delospacientesconRSCcPNhantenidounacirugíaendoscópicasinusalCES
• 40-60% Lenen recidiva de pólipos // 16% requieren nueva CES a los 90 meses // 20%requierennuevaCESsegúnmetaanálisisde45estudios
MayorestasasenEREA,rinosinusiLsfúngicaalérgica,asma,ypolipectomíaprevia
• 0,5-1%delascirugíaspresentancomplicacionesmayores
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
EVALUACIÓNCalidaddevida(ningunaabordaglobalmentelapatología)
• SNOT-22:0a110(valoresmásaltos➡mayorcompromiso)-MCID=8,9
Severidaddelaenfermedadsegúnpaciente
• VAS:scoreanalógicovisualde0a10(“Cuánmolestossonsussíntomas?”,0=paranadaproblemáLco,10=lomásmolestoquesemeocurre)
Leve=0-3;Moderado=4-7;Severo=8-10
• NasalcongesLonscore:escalade0(nada)a3(severo)
• Totalnasalsymptomsscore(sumatoriadeNCS,senLdodeolfato,goteopostnasal,yrinorrea,conpuntajede0a12)
EVALUACIÓN
Obstrucciónnasal
• PnIF//rinomanometría//rinometríaacúsLca
AlergiaVAS
• SPT//IgEsérica
Olfato(poseensesgocultural)
• UPSIT//EuropeanSniffin’SLcks
Doty RL. Office procedures for quantitative assessment of olfactory function. Am J Rhinol. 2007 Jul-Aug;21(4):460-73. doi: 10.2500/ajr.2007.21.3043. PMID: 17882917.Rumeau C, Nguyen DT, Jankowski R. How to assess olfactory performance with the Sniffin' Sticks test(®). Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016 Jun;133(3):203-6. doi: 10.1016/j.anorl.2015.08.004. Epub 2015 Sep 4. PMID: 26344139.
EVALUACIÓN
Extensióndeenfermedad
• Endoscópica:Nasalpolypsscore(NPS)oTotalpolypsscore(TPS):0-8puntos(4porlado)
• Tomográfica:Lund-Mackayscore(0-24,12porlado)
Score Tamaño
0 Sinpólipos
1 Pólipospequeñosenmeatomedioquenolleganalbordeinferiordelcornetemedio
2 Pólipoquellegaalbordeinferiordelcornetemedio
3 Granpólipoquellegaalbordeinferiordelcorneteinferioropólipomedialalcornetemedio
4 Granpólipoquecausaobstruccióncompletadelafosanasalinferior
TRATAMIENTOCorLcoidesnasalesporspray(CIn)±lavadosconSS
• Tratamientodeprimeralínea
Segúneltamaño,puedenreducirlospólipos,mejorarsíntomasyreducirlarecurrencialuegodelaCES
• SuusocrónicoesefecLvoyseguro
• Llegadainconsistenteeinadecuadaalossenos,especialmenteconPNsignificaLva
Elusooff-labeldeirrigacióndegranvolumenpuedemejorarladistribuciónypenetrancia(unRCTde44pacientesconRSCconCESpreviademostrabasuperioridaddeestatécnica)
CS
CES
MENSAJESCLAVE
ElcorrectodiagnósLcorequieredelusodeestudioscomplementarios(TC,endoscopía)
EnpoblaciónoccidentallaRSCcPNprimariasueleresponderainflamacióndeLpoT2
RecientementesehanagregadoalabateríadetratamientosposibleselusodebiológicosdirigidoshacialainflamacióndeLpoT2conresultadosfavorables
• Análisiscosto-efecLvidad
MUCHAS GRACIAS!