asma malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule giocano un ruolo...
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ASMA
Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule giocano un
ruolo fondamentale, in particolare mastcellule ed eosinofili, linfociti T, neutrofili
e cellule epiteliali; tale infiammazione è responsabile della comparsa di sintomi
associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia, ed è un fattore determinante della concomitante
ipereattività bronchiale.
Meccanismo dell’infiammazione
Le via aeree degli asmatici sono infiltrate da:
1. T linfociti helper (CD4+ CD45RO+) che esprimono il recettore per l’IL-2 (CD25) segno di attivazione. Sono prevalentemente TH2 che producono IL-4, IL-5, IL-6, TNF e GM-CSF
2. Mastcellule che nei momenti di attività della malattia si spostano superficialmente ad infiltrare la mucosa
3. Eosinofili, normalmente assenti nella mucosa respiratoria dei soggetti sani, sono cellule caratteristiche dell’infiltrato infiammatorio dei soggetti con asma ed il loro numero correla con la gravità dei sintomi e con la necessità dei farmaci per controllare la malattia. Si accumulano al di sotto della membrana basale e da qui infiltarno la mucosa.
Il loro reclutamento dipende da l’aumentato numero di cellule circolanti, l’aumentato richiamo tissutale ad opera di fattori chemiotattici e di molecole di adesione (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1) e da un’aumentata sopravvivenza di queste cellule nel tessuto infiltrato.
Meccanismo dell’infiammazione
Cellule infiammatorie ed asma
CellulaTh1
CellulaTh2
Linfo-cita B
Allergene
IFN-
IL-12 BatteriProgrammazione prenataleVirus
Cellula dendritica
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Mediatori dell’infiammazione Ad es. leucotrieni, prostanoidi
IL-4IL-9Il-6
IL-3IL-5GM-CSF
IL-4IL-13
IgE
Sensibilizzazione ed esposizione agli allergeni
-
70% dei bambini:- manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante in associazione ad infezioni virali acute- non hanno familiarità per atopia- non sviluppano sensibilità ad allergeni - non presentano iperreattività bronchiale- superano completamente la malattia in età prescolare
30% dei bambini:- manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante dopo i 3 anni di vita- hanno familiarità per atopia- elevati livelli di IgE - cutipositività per comuni allergeni- spesso con rinite e dermatite associate- svilupperà l’asma classico del bambino
Andamento del respiro sibilante
•Episodi ricorrenti di respiro sibilante conseguenti ad infezioni respiratorie•Non associazioni con atopia•Non IgE elevate•BAL con neutrofili
• Respiro sibilante in risposta a diversi fattori• IgE elevate• Atopia• BAL eosinofili
° Asma classico nel bambino° Disturbi autolimitantesie miglioramento con l’età(bronchite asmatiforme)° Possibile insorgenza di bronchite cronica ostruttiva
Nei primi 4-5 anni di vita il diametro delle piccole vie aeree è relativamente ridotto e aumenta significativamente
dopo il 4°-5°anno di vita e particolarmente dopo la pubertà
In rapporto al volume polmonare i maschi presentano vie aeree di calibro più piccolo
rispetto alle femmine
Fattori sensibilizzanti (allergeni)
Eziologia
Predisposizione genetica
Fattori potenzianti• Virusù• Endotossine• Inquinamento dell’aria
Ipersensibilità IgE mediata
Fattori sensibilizzanti (allergeni) Predisposizione genetica
Infiammazione delle vie aeree
ed iper-reattività bronchiale
SINTOMI DELL’ASMA
Fattori scatenanti (infiammatori)• Virus• Allergeni• Inquinamento dell’aria• Endotossine
Fattori scatenanti (non infiammatori)•Esercizio fisico• Istamina• Aria fredda• Metacolina• Fumo
Fattori di rischioFattori
di rischioBronchite
asmatiformeAsma
bronchiale
* Fumo passivo in utero +++ ? dopo la nascita ++ ++
* Infezioni virali ++++ ++
* Atopia - +++
* Allattamento artificiale + -
Asma - Atopia e Genetica
• Familiarità
• Gemelli
• Geni Cromosoma 5-14: Ig ECromosoma 11: recettori Ig ECromosoma 12: regolazione asmaCromosoma 6: flogosi
Infiltrazione con neutrofili, eosinofili e linfociti
Ispessimento membrana basale
Desquamazione epiteliale
Iperplasia ghiandole mucipare
Ipertrofia muscolatura liscia
Vasodilatazione
Tappo di muco
Edema della mucosa
Caratteristiche dell’infiammazione allergica
DepositoCa++
Ca++Ca++
Ca++
Ca++
Stimoli2adrenergici
AMPc
5’AM
P
Fosfo
diester
asi
ATP
ActinaMiosina
+
+
+
Stimoli colinergici
Stimoli adrenergici
+
+
+
+
+
Guanici
clasiG
MPc
GPT
Fos
fod
iest
eras
i
?
5’AM
P
-
Fibrocellula muscolare liscia
SNC
GS
GV
MS
1 2
2M Muscolo
Bronchiale
NaAA
A
NO
VIP
A
P P
PA
chA
chA
ch
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Ep
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ron
chia
le
Sistema simpatico
Broncodilatazione
VIP
Sistema NANC
Broncostruzione
Sistema purinergico
Sistemaparasimpatico
Sostanza P
DepositoCa++
Ca++Ca++
Ca++
Stimoli2adrenergici
AMPc
5’AM
P
Fosfo
diester
asi
ATP
+
Stimoli colinergici
Stimoliimmunologici
+
GMPcGPT
?
5’AMP
………..………
..
IstaminaLeucotrieniPGLPAFECFNCF
Mastocita
+
Adenilciclasi
Fosfodiesterasi
+
Guaniciclasi
-
ProesterasiSerinoesterasi
Glicolisi
+
Epitelio bronchiale
• BarrieraRecettori
Celluleinfiammatorie
Infiammazione
Broncocostrizione
Ipersecrezione
• Enzimi degradanti Sostanza P
Acetilcolina
• NO
• Citochine
• Scambi ionici
Istamina
SRS-A (leucotrieni)
ECF (fattor. Chemiottattico eosinofilo)
NCF (Fattore chemiot. Neutrofili)
PAF (Fattore attivante le piastrine)
Prostaglandine
Fattori umorali
Produzione di mediatori della flogosiMediatori preformati:IstaminaFatt. Chem. per gli eosinofiliFatt. Chem. per i neutrofiliProteasiproteoglicani
Mediatori di nuova formazione:FOSFOLIPIDI DI MEMBRANA:
(Fosfolipasi)
AC. ARACHIDONICO
(ciclossigenasi) (Lipossigenasi)
5-HPETE
5-HETELTA-4LTB-4LTC-4
LTD-4
LTE-4 SBS-A
PGC2
PGH2-PGI2-6K PGF1
TX A2
TX B2
PGE2
PGF2
PGD2
12-HPETE
12-HETE
Sistema Nervoso AutonomoTono muscolatura liscia
Anatomia costituzionale
Iperreattività Bronchiale
GeneticaAllergia
eImmunità
Flogosi
Ambiente Infezioni
CALIBROVIE AEREE
Rimodellamento
Diagnosi di asma
- Più di un episodio di tosse e/o fischio che risponde alla terapia broncodilatante
- Documentazione con tecniche di scatenamento e spirometria di iperreattività bronchiale in pazienti asintomatici con anammnesi suggestiva di asma
Diagnosi clinica di asma
- Episodi ricorrenti di wheezing, tosse, respiro corto, oppressione toracica
- Tosse secca, soprattutto notturna o nel primo mattino
- Sintomi scatenati dall’esercizio fisico, clima freddo, infezioni virali, allergeni
- Malattie atopiche (rinite, eczema) associate
Diagnosi differenziale nel lattante•Bronchiolite• Pertosse•TBC• Inalazione da corpo estraneo• Reflusso gastroesofageo• Displasia broncopolmonare• Fibrosi cistica• Tracheomalacia• Anomalia dei grossi vasi• Cardiopatia• Immunodeficit• Masse mediastiniche o polmonari• Malformazioni congenite
Diagnosi differenziale nel bambino
•Deficit alfa 1 antitripsina• Reflusso gastroesofageo• Fibrosi cistica• TBC• Neoplasie - cisti mediastiniche• Bronchiolite obliterante• Polmonite atipica
Non è un entità clinica a se stante, ma un evento acuto parte di una condizione morbosa complessa:
ASMA
Accesso asmatico acuto
Accesso asmatico acuto
E’ uno stato critico dell’asma caratterizzato da broncospasmo, che può insorgere in pieno benessere, o rappresentare un aggravamento
improvviso di una sintomatologia asmatica abituale
Fattori scatenanti l’accesso asmatico Di notte Durante o dopo lo sforzo In corso di infezioni virali In presenza di animali (es. gatto) In ambienti polverosi Dopo farmaci In ambienti fumosi In presenza dipollini In presenza di cambiamenti di temperatura In corso di forti emozioni in ambienti di lavoro inquinati
Anamnesi
1. Se è un primo accesso o se ci sono precedenti2. Stagionalità3. Frequenza4. Stato del bambino fra gli accessi5. Durata e gravità accessi precedenti6. Fattori scatenanti: allergici, virus, sforzo7. Farmaci usati : efficacia e dosaggio8. Se è in atto una profilassi
Esami diagnostici• Emocromo, VES• Ig sieriche, C3, C4, Ig A salivari• IgE, RAST, eosinifili nasali• Prick test• Alfa 1 antitripsina• Ricerche virologiche (virus, miceti)• Aspirato nasofaringeo • BAL (Broncoscopia)• Clearence mucociliare• Rx torace, Rx cranio per seni• Esami spirometrici, PEF,Test di provocazione• T.C. polmonare• Visita ORL• Ecografia GER ed eventuale pH-metria
Spirometria
stato do ostruzione risposta al simpaticomimetico sensibilità al simpaticomimetico presenza di asma da sforzo efficacia della terapia risposta ai test di broncoprovocazione specifici broncolabilità e broncoreattività
Prick TestScarificazione della cute con goccia di
allergene tramite lancetta
Inalanti: Graminacee Acari della polvereAlternariaPelo di cane e gattoOlea europea
Alimenti:UovaLattePesceFrutta seccaFrumento
Obiettivi della terapia1) Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi rapidamente2) Prevenire le riacutizzazioni della malattia3) Mantenere la funzionalità respiratoria il più vicino possibile alla norma4) Mantenere normali livelli di attività incluso lo sforzo fisico5) Evitare gli effetti collaterali da farmaci6) Prevenire lo sviluppo di una broncoostruzione irreversibile7) Prevenire la morte per asma8) Soddisfare le aspettattive del paziente e della famiglia
Crisi asmatica lieve
Il paziente può stare supino e camminare Può conversare Può essere agitato FR aumentata Uso dei muscoli accessori assente Modesti sibili, tele-espiratori FC < 100 bpm PEF > 80% PaO2 normale PaCO2 < 45 mmHg SaO2 > 95%
Difficoltà nell’alimentazione Usa solo frasi Sempre agitato FR aumentata Uso dei muscoli accessori presente Sibili intensi FC: 100-120 bpm PEF 60-80% PaO2 > 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg SaO2 91-95%
Crisi asmatica moderata
Segni di asma grave
Pallore e incapacità a parlare Incapacità ad alimentarsi Agitazione o letargia Uso di muscoli respiratori accessori Frequenza respiratoria >35-40 atti/min Silenzio respiratorio Frequenza cardiaca > 120/140 bpm/min PEF < 60% Cianosi (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg) Polso paradosso > 20 mmHg SaO2 < 90%
Simpaticomimetici 75% attività massima dopo 5 minuti durata 4-8 ore attivano l’adenilciclasi AMPc Ca++
riducono la sensibilità dei recettori irritativi aumentano la clearence muco-ciliare bloccano la broncostruzione indotta da stimoli specifici e aspecifici
Sono usati di norma in aerosolPer via orale nel bambino più piccoloPer e.v. solo in caso di emergenza
Simpatimimetici- Effetti collaterali
• Tremori• Tachicardia• Aritmia• Ipokaliemia• Ipossiemia• Cefalea • Irritabilità• Insonnia• Tachifilassi
Provocano tolleranza nell’adulto, minima nel bambino
Riducono le affinità recettoriali
Favoriscono la conversione beta alfa
Favoriscono la formazione di Ac anti beta recettori
Simpaticomimetici- Tachifilassi
Simpaticomimetici short-acting
Salbutamolo (Ventolin, Broncovaleas)per os 200 mcg/Kg/die in 3 somministrazioniper aerosol (250 mcg/goccia) 0.15 mg/Kg (o.5 ml/Kg)per spray 2-3 puff/ più volte al dì per e.v 2-5 mcg/Kg in 20 ml Sol.Fis.
Fenoterolo (Dosberotec)per os 200 mcg/Kg/die in 3 somministrazioniper spray 2-3 puff /più volte al dì
Terbutalina (Bricanyl turbohaler)per spray (200 mcg/1 puff) 2 puff/ più volte al dì
Simpaticomimetici long-acting
La lunga durata d’azione (circa 12 ore) dovutaall’elevata affinità per il recettore 2-adrenergico
rende questi farmaci utili nell’asma notturno e da sforzo in associazione ai glucocorticoidi
in quanto offrono un miglior controllo dei sintomi rispetto al solo aumento
di dosaggio degli steroidi
Il meccanismo d’azione è uguale ai simpaticomimetici short-acting
Simpaticomimetici long-acting
Vantaggi
dei sintomi e miglioramento della funzionalità respiratoria
Prevenzione prolungata dell’asma da sforzo
dell’uso di simpaticomimetici short-acting e di steroidi topici
Salmeterolo (Serevent, Salmetedur)L’effetto inizia dopo 15-30’ e dura 12 ore
per spray 25-50 mcg/die
Formeterolo (Oxis, Foradil)L’effetto inizia dopo pochi minuti e dura 12 ore
per spray 6-12 mcg/die
Simpaticomimetici long-acting
In caso di accesso asmatico acuto è necessario ricorrere
ai simpaticomimetici-short acting
Anticolinergici• Competono con l’aceticolina, bloccando il recettore muscarinico
• L’effetto principale broncodilatatore è a livello delle vie aeree centrali dove sono distribuiti i recettori muscarinici M3 che determinano contrazione muscolare e secrezione ghiandolare
Sono utili in associazione ai beta 2 agonisti nel trattamento dell’asma acuto per miglior broncodilatazione con minori effetti collaterali rispetto alla solo terapia con simpaticomimetico
Anticolinergici – Effetti collaterali
Dato il loro scarso assorbimento gli effetti collaterali sono minimi: secchezza delle fauci della quantità di espettorato
Anticolinergici - Posologia
Ipratropium bromuro (Atem)Durata d’azione 5-6 ore
per spray (20 mcg/puff) 2puff/2-3 volte al giornoper aerosol (500 mcg/ml) 1ml/2-3 volte al dì
Ossitropio bromuro (Oxivent)Durata d’azione 8-12 ore
per spray (100 mcg/puff) 2 puff 2-3 volte al dìper aerosol (200 mcg/ml) 1ml/2-3 volte al dì
Simpaticomimetici short-acting +
AnticolinergiciPreparazioni farmaceutiche:
Fenoterolo + Ipratropio bromuro (Duovent)per spray 2 puff/3-4 volte al giorno
Salbutamolo + Ipratropio bromuro (Breva)per spray 2 puff/3-4 volte al giornoper aerosol 5-7 gtt/3-4 volte al giorno
Teofillina
• Inibisce la fosfodiesterasi AMPc Ca++
• Aumenta l’efficienza dei muscoli respiratori• Compete con l’adenosina nei recettori post-sin• Attiva la cascata dell’ac. Arachidonico
Trova indicazioni sia nel trattamento dell’asma acuto per via endovenosa sia in formulazione a lento rilascio per il trattamento a lungo termine.
Teofillina per via endovenosa
Preparazioni farmaceutiche:Aminomal, Tefamin, Paidomal
< 2 anni = 16 mg/Kg/die> 2 anni < 10 anni = 20-24 mg/Kg/die>10 anni = 16 mg/Kg/die
Livelli sierici terapeutici = 10-20 mcg/ml
La farmacinetica è influenzata da fattori individuali, dall’età, dagli stati patologici,
dai farmaci, dalla dieta
Teofillina – Effetti collateraliLivelli sierici > 20- 30 mcg/ml Cefalea
VomitoDiarreaNauseaInsonniaIrritabilità
Livelli sierici > 30-40 mcg/ml IperglicemiaIpotensioneIpokaliemiaAritmia
Livelli sierici > 40 mcg/ml Lesioni cerebraliAttacchi epiletticimorte
Gli effetti collaterali cardiovascolari aumentano in caso di concomitante impiego di beta 2 agonisti
Teofillina a lento rilascio
Aminofillina (Theodur)per via orale 0-12 mesi 8mg/Kg/die
>12 mesi 16 mg/Kg/die
Per i numerosi effetti collaterali e per la necessità di frequenti monitoraggi dei livelli sierici la teofillina è considerata
un farmaco di seconda scelta nella profilassi dell’asma grave e dell’asma notturno
Glucocorticoidi sistemici
Sono usati negli attacchi di asma grave e nella profilassi dell’asma di 4° livello
Devono essere somministrati per il tempo più breve possibile e sostituiti rapidamente con i Glucocorticoidi per via inalatoria per evitarne i numerosi effetti collaterali
Glucocorticoidi sistemici l’infiammazione delle vie aeree
Limitano l’ipersecrezione bronchiale
le alterazioni strutturali della parete bronchiale
la sintomatologia
l’iperreattività bronchiale
Migliorano la funzionalità respiratoria
Glucocorticoidi sistemiciEffetti collaterali:
Inibizione dell’asse ipofisi-ipotalama-ipofisarioIpertensione arteriosaOsteoporosiDiabete mellitoCatarattaObesitàIrsutismoGrave ritardo di crescita staturaleDebolezza muscolareAssottigliamento cutaneoRitenzione di liquidiDisturbi psichici
Glucocorticoidi sistemiciMetilprednisolone (Urbason)
per e.v. e per os 1-2 mg/Kg/dose ogni 6 ore
Desametasone (Decadron, Soldesam)per os e per e.v 0.08-0.3 mg/Kg dose in 2-4
somministrazioni
Prednisone (Deltacortene)per os 1-2 mg/Kg/die
Idrocortisone (Flebocortid)per e.v. 1-2 mg/Kg/dose per 4 somministrazioni poi 0.5-1 mg/kg dose ogni 6 ore
Il dosaggio e la durata del trattamento non possono essere standardizzati,
ma vanno adeguati alla gravità della forma ed al tipo di steroide utilizzato
La dose iniziale va mantenuta fino ad ottenere un controlo dei sintomi clinici per almeno
2-3 settimane, poi si può diminuire il dosaggio sino a raggiungere una dose
di mantenimento o addirittura la sospensione
Glucocorticoidi per via inalatoria
Glucocorticoidi per via inalatoria- Stabilizzano la membrana dei mastociti- Sensibilizzano i beta recettori- la degradazione dei simpaticomimetici- la flogosi- l’essudazione- sintesi di IgE e citochine- iperreattività bronchiale- permeabilità vascolare- elevata attività locale- scarsa incidenza di effetti sistemici (lipofilia)
Glucocorticoidi per via inalatoria
Effetti collaterali
LocaliCandidosi orale, faringea e/o laringeadisfonia, raucedinetosse e/o broncospasmo
SistemiciCrescita staturale ?
Glucocorticoidi per via inalatorianell’asma acuto
Beclometasone (Clenil A, Prontinal)per aerosol (400 mcg/ml) 1ml/3-4 volte al dìper spray (50 mcg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì
Flunisolide (Lunibron A, Syntaris, Nebulcort, Aerolid)per aerosol (40 mcg/gtt) 10-13 gtt/3-4 volte al dìper spray (250 mcg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì
Glucocorticoidi per via inalatorianella profilassi dell’asma
Budesonide (Aircort, Pulmaxan turbohaler, Spirocort)Emivita 3 ore
per aerosol 1ml/3 volte al dìper spray 200-400 mcg/die
Fluticasone (Flixotide, Fluispiral)Emivita 8-12 ore
per spray 50-250 mcg/die
Montelukast
Struttura ChimicaCOOH
OHS
Cl N
Antagonista recettoriale competitivo potente e selettivo dei cistenil leucotrieni
Antileucotrienici
Montelukast
E’ un antagonista recettoriale potente e specifico dei cistenil-leucotrieni a livello del CysLT1
Utilizzando LTDUtilizzando LTD44 radiomarcato la IC radiomarcato la IC5050 nella nella
membrana polmonare di cavia in presenza di 1% di membrana polmonare di cavia in presenza di 1% di plasma umano, è pari a circa 0.7 nMplasma umano, è pari a circa 0.7 nM
Nessun altra attività rilevante su altri recettori Nessun altra attività rilevante su altri recettori (polmonari e non polmonari)(polmonari e non polmonari)
Blocca completamente il recettore CysLTBlocca completamente il recettore CysLT11 delle vie delle vie
aeree dei pazienti asmatici per tutto l’arco delle 24 aeree dei pazienti asmatici per tutto l’arco delle 24 ore seguenti la somministrazione.ore seguenti la somministrazione.
VIA METABOLICA DEI VIA METABOLICA DEI LEUCOTRIENILEUCOTRIENI
ACIDO ARACHIDONICOACIDO ARACHIDONICO
5-LO5-LO
FLAPFLAP
5-HPETE5-HPETE
LTALTA44
LTBLTB44
LTDLTD44
LTCLTC44
LTELTE44
PG, TXPG, TX
CISTEINIL-LEUCOTRIENICISTEINIL-LEUCOTRIENI
CHEMIOTASSICHEMIOTASSI
BRONCOSPASMOBRONCOSPASMOEDEMAEDEMAMUCOMUCORECLUTAMENTORECLUTAMENTODEGLI EOSINOFILIDEGLI EOSINOFILI
COCO
Recettori dei LeucotrieniRecettori dei Leucotrieni
B-LTB-LT CysCys-LT-LT
CysCys-LT-LT11 CysCys-LT-LT22
Produzione dei Leucotrieni
A. DOVE?A. DOVE? neutrofili monocitineutrofili monociti eosinofili fagociti eosinofili fagociti mastociti macrofagimastociti macrofagi basofilibasofili
B. PERCHE’?B. PERCHE’? in seguito ad uno stimolo specifico: in seguito ad uno stimolo specifico:
• IgEIgE• complessi IgGcomplessi IgG• EndotossineEndotossine• Stimolazione dei fagocitiStimolazione dei fagociti
Cisteinil Leucotrieni
epiteliovie aeree
aumentatasecrezione di muco
RIDOTTO TRASPORTO DI MUCO
proteine cationiche(danno cellulare epiteliale)
Aumentato rilasciodi tachichinine
Fibre sensoriali C
Muscolo liscio
Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es.. mastociti
eosinofili)
VASISANGUIGNI
Edema
Potenziali siti d’azione dei leucotrieni nella fisiopatologia dell’asma
Antileucotrienici - Posologia
Montelukast (Singulair, Montegen)per os < 40 Kg 1 cp 5 mg al giorno
> 40 Kg 1 cp 10 mg al giorno
Antistaminici Hanno un ruolo marginale nella terapia dell’asma Non sono broncodilatatori
Ketotifene (Zaditen, Alleal) 4mg/Kg per 2 volte al giorno Citerizina (Zirtec, Virlix) ½ gtt/KgLoratidina (Clarityn) 5 ml < 30 Kg, 10 ml > 30 Kg
Gli ultimi studi sembrano attestare la capacità di alcuni antistaminici nel modificare l’iperreattività bronchiale, mediante un’azione antinfiammatoria, riducendo il numero e l’attivazione degli eosinofili
e dei linfociti T della mucosa bronchiale
Cromoni
Bloccano i canali del Ca++ sui mastociti Inibiscono la fosfodiesterasi nei mastociti la chemiotassi dei neutrofili l’attivazione degli eosinofili
Sono i farmaci più usati nella profilassi dell’asma lieve moderato nel trattamento a lungo termine in quanto prevengono il broncospasmo legato allo sforzo, all’esposizione degli allergeni, all’aria fredda, all’istamina
Effetti collateraliSono molto rari: Tosse Broncospasmo Irritazione locale Orticaria Dolori addominali Alopecia Nausea Cefalea Artromialgie
Preparazioni farmaceutiche:Lomudal (sodiocromoglicato) Tilade (nedocromile sodico)
Per aerosol (5 mg/ml) 1 ml/ 3-4 volte al dìPer spray (2 mg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì
Cromoni - Posologia
ImmunoterapiaSomministrazione di vaccini iposensibilizzanti a dosi crescenti di estratto allergenico
E’ da affiancare e non da sostituire alla farmacoterapia
Necessità di una diagnosi di certezza di allergia
Importante personalizzare schema di trattamento
Terapia prolungata per almeno 3 anni
Maggiore efficacia per graminacee e acari della polvere
Immunoterapia - Problemi Soggetto monosensibilizzato o sensibilizzato ad un allergene chiaramente dominante Terapia prolungata per almeno 3 anni Reazioni avverse Meccanismi d’azione ancora non ben definiti:
anticorpi bloccanti IgE
- le IgE specifiche
- la sensibilità dei basofili
- Attirano i linfociti T suppressor specifici
- Modificano la risposta dei linfociti T da un fenotipo TH2 ad uno TH1
Immunoterapia – Reazioni avverseLocali: Eritema
PruritoGonfiore
Sono facilmente trattabiliRiduzione cautelare della dose successiva
Generali: Orticaria-angioedemaAsmaSchock anafilattico
Si verificano entro 30’ dalla somministrazione
Il vaccino deve essere fatto da un medico competente ed in ambiente attrezzato per l’emergenza.Il paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza nella mezz’ora dopo la somministrazione del farmaco
Immunoterapia - Controindicazioni
Assolute:Reazioni anafilatticheMalattie croniche graviMalattie immunologiche
Relative:Malattie intercorrentiRecrudescenza dell’asma
ImmunoterapiaPer via sottocutaneaVaccino ritardo stagionale o perenne
1 volta alla settimana/4 settimane
1 volta ogni 25-30 giorni/3-5 anni
La sospensione va fatta abitualmente dopo 2 anni di benessere o dopo 2 anni di completo insuccesso
Per via orale e sublingualeSperimentazioni ancora scarse nei bambini per efficacia ed effetti collaterali
Terapia dell’attacco acuto d’asma
Crisi asmatica lieve
- Salbutamolo 0.15-0.30 mg/Kg (dose min-max = 2.5-5 mg/dose) in aerosol 4-6 volte al giorno per 1-2 giorni
- In tre di questi aerosol aggiungere steroide inalatorio (Beclometasone dipropionato 200g) oppure raddoppiare lo steroide se utilizzato al momento come profilassi
Terapia dell’attacco acuto d’asma
Crisi asmatica moderata
Salbutamolo 0.15-0.30 mg/Kg (dose min-max = 2.5-5 mg/dose) in aerosol ogni 20 minuti nella prima ora
Buona rispostacontinua terapia dell’asma lieve
Risposta incompletacontinua con Salbutamolo in aerosol volte/die aggiungere ipratropium bromuro (250 mcg) 4-6 volte/die e steroidi per os
Terapia dell’attacco acuto d’asma
Crisi asmatica grave - Salbutamolo 0.15-0.30 mg/Kg (dose min-max = 2.5-5 mg/dose) in aerosol ogni 20 minuti per 3 dosi- Prednisone 1-2 mg/kg/die per os in 2 dosi o metilprednisolone 1 mg/Kg ev, eventualmente ripetibile ogni 6 ore (massimo 40mg)
Rivalutazione del paziente dopo 20’-60’
Buona rispostaPrednisone 1-2 mg/Kg/die per os2 broncodilatatori per aerosol ogni 4 ore(Ipratropium bromuro 250 mcg e beta adrenergico)
Non miglioramentoAggiungere ipratropium bromuro in aerosolAggiungere aminofillina ev
Prevenzione primaria dell’asma
Eliminazione o limitazione dei principali fattori di rischio: della concentrazione di allergeni indoor e outdoor fumo passivo Basso peso alla nascita Infezioni virali allergeni alimentari in gravidanza e I anno di vita
Prevenzione secondaria dell’asma
Terapia non farmacologica: della concentrazione di allergeni indoor e outdoorAllontanamento di animali domesticichiusura delle finestre durante la stagione pollinica inquinamento da parte del fumo di tabacco, di gas dell’esposizione inquinamento atmosfericoesclusione delgi allergeni alimentari dalla dietaprevenzione delle infezioini virali delle vie respiratorie
Terapia farmacologica
Classificazione della gravità dell’asma
Sintomi Asma notturno PEF o VEMS
Livello 1
saltuario
< 1 alla settimana
Asintomatico e PEF normale tra le crisi
< 2 volte al mese > 80%
Variabilità del PEF < 20%
Livello 2
Persistente lieve
> 1 alla settimana
< 1 al giorno
> 2 volta al mese > 80%
Variabilità del PEF 20-30%
Livello 3
Persistente moderato
Quotidiani
Uso quotidiano di 2 agonisti
Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane
> 1 volta alla settimana
> 60% < 80%
Variabilità del PEF >30%
Livello 4
Persistente grave
Continui
Attività fisica ridotta
Frequente 60%
Variabilità del PEF > 30%
Livello 1 - Terapia Non è necessario un trattamento continuativo di fondo Terapia solo al bisogno
Livello 2 - Terapia Terapia quotidiana Cromoni o Glucocorticoidi per via inalatoria Antistaminico
Livello 3 - Terapia Terapia quotidiana
Glucocorticoidi per via inalatoria 500 mcg
Broncodilatatori a lunga durata d’azione
Teofillina a lento rilascio
Immunoterapia ove indicato
Eventuale uso degli antileucotrieni
Livello 4 - TerapiaTerapia quotidiana
Glucocorticoidi per via inalatoria 800-2000 mcg
Broncodilatatori a lunga durata d’azione
Eventuale associazione con teofillina a lento rilascio
Glucocorticoidi per via orale
Asma ed allergia
L’esposizione nei primi anni di vita ad alte concentrazioni di allergeni favorisce la sensibilizzazione.
Nel bambino la presenza di valori elevati di IgE specifiche per allergeni in epoca precoce (prima dei 7-8 ani di vita) comporta un maggior rischio di sviluppare asma
La presenza di elevati livelli di IgE o di sensibilizzazione a più allergeni aumenta il rischio di malattia grave con compromissione della qualità di vita.
Gli alimenti sono una causa rara di asma (1-2%) Nella maggior parte dei casi oltre all’asma è presente dermatite atopicaIl broncospasmo in genere tende a comparire 2-8 ore dopo l’ingestione dell’alimento responsabileNon sempre è presente cutipositività per l’alimento responsabileInsorge spesso nei primi 2-4 anni di vitaHa una frequente remissione nell’adolescenza, anche se non duratura
Asma e allergia alimentare
Asma da acido acetilsalicilicoNei soggetti predisposti, i farmaci antinfiammatori il cui capostipite è l’ac. Acetilsalicilico, possono scatenare asma dopo 30’-3 ore dall’assunsione del farmaco
I FANS inibendo la ciclossigenasi, ostacolano la sintesi di PGL E2 (azione broncodilatatrice) a partire dall’ac. Arachidonico. Questo meccanismo non riguarda la produzione dei leucotrieni che vengono prodotti in maggior quantità (maggiore disponibilità dell’ac. Arachidonico).
Asma da acido acetilsalicilico
Raro nel bambino Si manifesta tardivamente Predilige soggetti atopici Possibile reazione anche a particolari coloranti e conservanti E’ tollerato il paracetamolo Frequente la poliposi nasale
Asma da sforzo
• E’ l’espressione di uno stato di iperresponsività bronchiale non specifica che viene evidenziata dall’esercizio fisico
• Raramente è l’unica espressione della malattia
• E’ più frequente nel bambino rispetto all’adulto
• L’insorgenza avviene soprattutto per sforzi brevi (6-8 minuti), impegnativi, continui, in presenza di aria fredda e secca
Asma da sforzo
Ipotesi patogenetica più accreditata: L’iperventilazione induce una riduzione della temperatura nelle vie aeree ed innalza l’osmolarità del liquido periciliare bronchiale per cui viene stimolata la liberazione di mediatori chimici da parte dei mastociti.
Diagnosi:Test da sforzo(valutazione della funzionalità respiratoria prima e dopo sforzo fisico mediante tappeto mobile)