asma na infância dr. amilcare angelo vecchi dr. amilcare angelo vecchi pneumologista infantil...
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Asma na infânciaAsma na infância
Dr. Amilcare Angelo VecchiDr. Amilcare Angelo VecchiPneumologista Infantil Pneumologista Infantil Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicina
UFPELUFPEL
Diferentes nomes para o Diferentes nomes para o mesmo problema mesmo problema
Diferentes nomes para o Diferentes nomes para o mesmo problema mesmo problema
• Bronquite
• Bronquite alérgica
• Bronquite asmática
• Hiperreatividade das vias aéreas
• Outros
• Bronquite
• Bronquite alérgica
• Bronquite asmática
• Hiperreatividade das vias aéreas
• Outros
ASMAASMA
Asma BrônquicaAsma Brônquica
Conceito:
Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial.
Asma: Epidemiologia
Doença crônica mais comum na infância
A taxa de mortalidade causada por asma entre crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995:
Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e mortalidade
Asma:Asma: Epidemiologia
Prevalência em constante crescimento desde os anos 70:
Prevalência crescente em todas as faixas etárias: Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade
(160% de crescimento) Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5
milhões tem menos de 18 anos.
Aumento da prevalência de asma
• Oslo: – 1981: 1772 cças– 1993: 4521 cças
• Escócia e Inglaterra:– Nº de crises de asma 3 vezes maior em 1992 que em 1982.
• U.S.A.: – 1981– 1988
Aumento 100%Aumento 100%
Aumento 39%Aumento 39%
AsmaAsma: prevalência
Prevalência no BrasilBrasil: ao redor de 25%: ao redor de 25%
- ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São
Paulo, Curitiba e Porto Alegre). - Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%) - Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%)
- Prevalência Média = 13,3%- Prevalência Média = 13,3%
II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998..
A tragédia Brasileira...A tragédia Brasileira...
350.000 hospitalizações pelo SUS/96350.000 hospitalizações pelo SUS/96
4% das causas de hospitalização4% das causas de hospitalização
terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhõesterceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões
70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos chegaram agônicos
só 0,8% morrem em UTIsó 0,8% morrem em UTI
os BD são as medicações mais prescritas enquanto os os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritasantiinflamatórios são as menos prescritas
350.000 hospitalizações pelo SUS/96350.000 hospitalizações pelo SUS/96
4% das causas de hospitalização4% das causas de hospitalização
terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhõesterceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões
70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos chegaram agônicos
só 0,8% morrem em UTIsó 0,8% morrem em UTI
os BD são as medicações mais prescritas enquanto os os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritasantiinflamatórios são as menos prescritas
Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43
160 -140 -120 -100 -
80 -60 -40 -20 -
0 - Neverwheezers
Transientwheezers
Latewheezers
Persistentwheezers
- 1400
- 1300
- 1200
- 1100
- 1000
- 900
- 800
* * *p<0.05*
Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138
Função pulmonar ao nascimento e aos 6 anos de idade
Etiopatogenia da Asma
HIPERREAT.BRONQUIAL
INFLAMAÇÃO
OBSTRUÇÃOBRONQUIAL
CLÍNICAASMA
Seleção clonal de Linfócitos Th-2
Protege da infecçãoProtege da infecção
Linfócitos T HelperLinfócitos T Helper
Th-1Th-1 Th-2Th-2
IF-gammaIF-gamma IL-4IL-4
IgEIgE
IgE, IgG
C5a
Zimosán
PAF
Proteínas Básicas
MBPECPECP
EDNEPO
CitocinasGR-CSFTNFTGF-alfa
TGF-ßIL-3,5,6
•Inhibido por CorticoesteroidesInhibido por Corticoesteroides•Mal inhibido por ßMal inhibido por ß22-agonistas-agonistas
EosinófiloEosinófiloEosinófilo
IgE, IgG
C5a
Zimosán
PAF
Proteínas Básicas
MBPECPECP
EDNEPO
CitocinasGR-CSFTNFTGF-alfa
TGF-ßIL-3,5,6
•• Inhibido por Inhibido por CorticoesteróidesCorticoesteróides•• Mal inhibido por ßMal inhibido por ß22--agonistasagonistas
Causas de Limitação do Fluxo Aéreo
Broncoconstrição agudaBroncoconstrição agudaEdema daEdema daParedeParede
FormaçãoFormação dede
MucoMuco
Remodelamento da via aéreaRemodelamento da via aérea
Ponto de vista atual da asma
Tampão mucoso
Extravasamentode plasma
Antígenos e outros estímulos
MastócitoMacrófago
Linfócito-T NeutrófiloEosinófiloEosinófilo
Nervo sensitivo
Nervo eferenteBroncoconstrição
Edema
Ruptura epitelial
Fibrose subepitelial
Remodelamento da Via Aérea
Modificações na estrutura da via aérea que causam Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo:limitação irreversível do fluxo aéreo:
hipertrofia do músculo lisohipertrofia do músculo liso fibrose da membrana basalfibrose da membrana basal interrupção do processo de apoptoseinterrupção do processo de apoptose
Contribui para limitações na respostaContribui para limitações na resposta terapêutica
Destruição do epitélio bronquialDeposição de colágeno sob a membrana basalEdemaAtivação de mastócitos Infiltrado de células inflamatórias
Neutrófilos (especialmente na asma fatal) Eosinófilos Linfócitos (células TH-2)
Asma: patogenia
Identificar os sintomas Identificar os sintomas sugestivos de asmasugestivos de asma
Apoiar a suspeita de asmaApoiar a suspeita de asma
Avaliar a gravidadeAvaliar a gravidade
Identificar os fatores Identificar os fatores precipitantesprecipitantes
Identificar os sintomas Identificar os sintomas sugestivos de asmasugestivos de asma
Apoiar a suspeita de asmaApoiar a suspeita de asma
Avaliar a gravidadeAvaliar a gravidade
Identificar os fatores Identificar os fatores precipitantesprecipitantes
Asma: diagnóstico
Presença de sibilancias na ausculta
História de: Tosse, que piora à noite Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão
torácica
Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF
Os sintomas pioram com: Exercício Infeções virais Contato com animais Ácaros de poeira Fungos
Fumo/FumaçaFumo/Fumaça PólenPólenMudanças de temperaturaMudanças de temperatura Riso, choroRiso, choro Durante a noiteDurante a noite
Asma: clínica
Clín. SUGESTIVAClín. SUGESTIVA Clín. DUVIDOSAClín. DUVIDOSA
Medidas freqüentes de PEF se possível.
Resposta BD
Medidas freqüentes de PEF se possível.
Resposta BD
ASMA PROVÁVELASMA PROVÁVEL
Valorizar etiologia e gravidade
Valorizar etiologia e gravidade
Tto. de ProvaTto. de Prova
Considerar:Rx tórax e seios da face
Função pulmonarProvocação bronquial
Mantoux. IonotestFunção imunológica
Estudo de CíliosEstudo RGE
Considerar:Rx tórax e seios da face
Função pulmonarProvocação bronquial
Mantoux. IonotestFunção imunológica
Estudo de CíliosEstudo RGE
NegativoNegativoOutro Diagn.Outro Diagn.
PositivoPositivo Pouca
Resposta
Pouca Resposta
A follow up statement from an international paediatric asthma consensus groupArch Dis Child, 1992; 67:240-248
Asma: diagnóstico
Deve ser realizada espirometria pré e pós broncodilatador em todos os pacientes com clínica sugestiva de asma. Posteriormente realizar no mínimo uma espirometria anualmente.
Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2 semanas em pacientes com clínica sugestiva porém com espirometria normal.
Provocação bronquial com metacolina ou exercício quando se suspeita de asma mas a função pulmonar é normal.
Asma: função pulmonar
Asma: classificação
Asma leveIntermitentePersistente
Asma moderada
Asma grave
Classificação segundo a gravidade
Grau SintomasFunção
PulmonarFármacos
Leve intermitente
< 2 vezes/sem. noturnos < 2 vezes/mês.
Normal< 3 inalações/semana de adrenérgico (de resgate).
Leve Persistente
podem afetar a vida diária. > 2 vezes/sem.noturnos > 2 vezes/mês.
Normal- esteróide inalado (< 400 µg/dia).
Moderada
afetam a vida diária. noturnos > 1 vez/semana.
FEV1
> 60%.
- esteróide inalado (400-800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração.
Grave
são contínuos. atividade diária muito alterada.todas as noites.
FEV1
< 60%.
- esteróide inalado (> 800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração - esteróide oral.
Função pulmonar Exacerbações
Sintomas Qualidade de vida
Inflamação
Objetivos do TratamentoObjetivos do Tratamento
Asma: tratamento
1) Tratamento educacional
2) Medidas de higiene e controle ambiental
3) Farmacológico
Drogas para controle a longo prazo: Corticosteróides Cromonas: CGDS e Nedocromil ß2-agonistas de ação prolongada Metilxantinas Antileucotrienos
Drogas para alívio rápido dos sintomas: ß2-agonistas de curta ação Anticolinérgicos Corticosteróides sistêmicos
Asma: farmacoterapia
Tratamento mais eficaz da crise asmática e dos sintomas intermitentes da asma em todas as idades.
Utilizar doses suficiente e com intervalo breve (em crises graves nebulização contínua).
Evidentemente, via inalada melhor que oral, e.v. etc...
2 de curta ação
Aceleram a resolução da obstrução.
Reduzem a freqüência de recaídas.
Efeito a partir de 4 horas.
Via oral tem similar eficácia que a e.v.
Corticóides sistêmicos
NÃO deve ser utilizado para tratamento de exacerbações.
Utilizados sempre juntamente com fármacos antiinflamatórios para lograr um controle prolongado dos sintomas: asma noturna, broncoespasmo induzido por exercício.
2 de ação prolongada
CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória: Bloqueio dos canais de cloro Modulação da degranulação dos mastócitos Modulação do recrutamento de eosinófilos
Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo mais eficaz na asma não alérgica
Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3)
A resposta clínica é menos previsível que com corticóides inalados
Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos
Cromonas
Melhoram a função pulmonar
Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2.
Seu papel no tratamento da asma não está bem estabelecido: Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides inalados
a baixas doses. Diminui as doses de corticóides inalados. Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada. Pacientes com asma e rinite alérgica.
Antileucotrienos
Broncodilatadores de potência leve.
Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais sugerem que a doses baixas tem certo efeito antiinflamatório.
Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa (NÃO preferida) para o tratamento de manutenção.
Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.
Metilxantinas
Brometo de Ipratrópio inalado.
Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise asmática grave.
Sua eficácia no tratamento a longo prazo não está demonstrada.
Anticolinérgicos
O melhor tratamento para o estado de mal asmático é o realizado 3 dias antes de seu início!
T. Petty, 1989
Patologias de vias aéreas superiores: Rinites e sinusites
Obstrução de grande via aérea: Corpo estranho Disfunção de cordas vocais Anéis vasculares, membrana laríngea Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou bronquial Compressão por adenopatias ou tumores
Asma: diagnóstico diferencial
Obstrução de pequenas vias aéreas: Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante Fibrose Cística Displasia broncopulmonar Cardiopatias
Outras causas: Tosse recorrente não asmática Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo
gastroesofágico.
Asma: diagnóstico diferencial
2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto)
• Aleitamento materno por mais de 9 m protege do desenvolvimento de asma e broncoespasmo
• Com base em evidências disponíveis, em termos populacionais, sugere-se que o efeito se torne significativo em crianças amamentadas pelo menos
por 6 meses.
Asma e aleitamento materno
Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5