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Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies
XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE MÉDICOS VETERINARIOS
ESPECIALISTAS EN PEQUEÑAS ESPECIES, A.C.
“DRA. IRENE JOYCE BLANK”
Mayo 23 al 25 de 2013
VALORACION CLINICA DE LA TOS, LA DISNEA Y LA PROPEDEUTICA
RESPIRATORIA DEL PERRO Y EL GATO
Luis Antonio Calzada Nova
En el trabajo de la clínica veterinaria es fundamental entender que el ejercicio
profesional se divide en dos grandes eventos: el diagnóstico y la terapéutica.
El diagnóstico es el elemento básico de todo ejercicio clínico y es, a mi criterio, el área
de estudio en que más se debe profundizar en los primeros años de la formación del Médico
Veterinario; el diagnóstico desde un punto de vista científico es probabilístico y no aritmético, lo
que condiciona ser disciplinado con los hábitos de estudio y constante en el ejercicio profesional;
no puede limitarse a la memorización de fórmulas o recetas que se apliquen sistematicamente
para todas las afecciones; en el ejercicio clínico formal se puede afirmar que , tal o cual
paciente, de acuerdo a su signología esta padeciendo una enfermadad con alta ó baja
probabilidad de certeza; resultaría aventurado afirmar que todos los perros con diarrea
hemorrgíca estan afectados de parvovirus o que la presencia de un determinado signo clínico es
indicativo de una enfermedad específica.
El diagnóstico clínico se basa en la correcta obtención de información y en el
razonamiento ordenado de los datos obtenidos, que se podra apoyar con pruebas
complementarias, para corroborar o desechar la existencia de alguna enfermedad
determinada. Si por alguna razón la cantidad ó calidad de la información obtenida del
paciente es inadecuada, es obvio pensar que la segunda etapa, se verá limitada por que habrá
pocos elementos con los cuales razonar; por otro lado la información podrá ser óptima
cualitativa y cuantitativamente pero si el clínico en su entrenamiento profesional no tuvo la
oportunidad de poner a trabajar la mente y recibió una gran cantidad de entrenamiento
psicomotor lo más probable es que actúe sin pensar limitando, dejando entonces al
diagnóstico como un concepto teórico. Hay frases médicas que refieren la importancia de
estos hechos, una de ellas cita: “en el acto médico pensar sin actuar resulta ocioso y actuar
sin pensar resulta peligroso”, entre los cardiólogos y neumólogos existe otra que dice “la pieza
más importante cuando se utiliza un estetoscopio, es la que se encuentra entre las olivas”.
Desde esta óptica ubicaremos como eje fundamental del diagnóstico al razonamiento,
que debería de ser la habilidad fundamental a desarrollar en todas las instituciones de
enseñanza de la Medicina Veterinaria y Zootecnia; a las fechas actuales vemos con tristeza y
en algunas veces con añoranza cómo han desaparecido de la curricula universitaria materias
relacionadas con el entrenamiento clínico, limitando al estudiante a una instrucción
nemotécnica en donde el sujeto se vuelve poseedor de un gran cúmulo de información que en
muchas ocasiones no sabe como utilizarla.
Otro gran problema que afecta al trabajo clínico de la Medicina Veterinaria lo
enfrentamos cuando el ejercicio profesional lo tomamos con responsabilidad, en ese
momento intentamos acercarnos la bibliografía más actualizada y vigente del momento, y nos
encontramos con que la mayor parte de ella es generada fuera del país principalmente de
los Estados Unidos de Norteamérica, y sabemos que la escuela médica anglosajona se apoya
mucho en diagnósticos instrumentados es decir, en pruebas de laboratorio y gabinete para
realizar sus diagnósticos . Esta “escuela” médico veterinaria es de gran utilidad cuando se
dispone de todos los recursos tecnológicos para utilizarla, cuando el propietario del animal
tiene la solvencia económica para soportar el gasto del “carrusel” de pruebas diagnósticas y
cuando el Médico Veterinario antepone sus habilidades nemotécnicas sobre sus habilidades y
destrezas clínicas. Si nos ubicamos en contexto, la mayor parte de los Médicos Veterinarios
mexicanos y latinoamericanos no tenemos al alcance los recursos, ni el tipo de clientela de los
pueblos anglosajones, por lo tanto, es definitivo que requerimos desarrollar nuestras habilidades
clínicas y mantener un ejercicio permanente del razonamiento como nuestras dos armas
principales para procurar la salud de nuestros “queridos” pacientes. En el área de la clínica
respiratoria, observamos como en la literatura científica especializada norteamericana, no existe
homogeneidad en la terminología, baste para su demostración el revisar los nombres que se
utilizan en los textos y artículos mas recientes. Esta falta de homogeneidad terminológica
produce confusión entre los médicos veterinarios que se interesan por estudiar las
enfermedades respiratorias de los perros y los gatos, y en no pocas ocasiones provocan
desagrado.
En algunos textos podemos leer como se confunde el término historia clínica con el de
anamnesis o interrogatorio.
La historia clínica es el todo de la evaluación de un paciente y se compone de: anamnesis ó
interrogatorio, exploración física, pruebas diagnósticas procedimientos e indicaciones
terapéuticas realizadas y respuesta a los mismos o catamnesis. La semiología ó semiótica se refiere
al área médica que se ocupa de los signos y síntomas de las enfermedades, dentro de la
semiótica, encontramos a la semiotecnia o propedéutica clínica que es el procedimiento
ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los signos; y
que aunado a la anamnesis nos permite establecer un diagnóstico.
Los clínicos con experiencia difícilmente podrán desmentir que la anamnesis ofrece del
50 al 80% de la información necesaria para la obtención de un diagnóstico, es por eso que
Strech afirma “para el diagnóstico 1 hora de cuidadoso interrogatorio vale más que 10 horas
de exploración física”, por su parte Krehl cita: “apenas hay omisión que suela vengarse más
amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo”, ó la referencia dada por el
doctor Jimenez Díaz que decía “antes de la inspección percusión y la auscultación, el médico ha
de saber efectuar la escuchación”. Con este antecedente y sobre todo para la valoración del
perro o el gato con enfermedad respiratoria resulta determinante la realización de un
interrogatorio clínico completo y ordenado del paciente, dado que un alto porcentaje de los
signos de enfermedad respiratoria son detectados por el propietario, de tal manera que motivan
la solicitud de una consulta
Cuando hablamos de enfermedad respiratoria, nos referimos a la presencia de signos
clínicos que son indicativos de disfunción del tracto respiratorio, del intercambio de oxígeno y
bióxido de carbono a nivel alveolo-capilar, del transporte de los gases en la sangre, o de la
utilización del oxígeno en los tejidos y la subsecuente eliminación de bióxido de carbono.
Algunos signos clínicos se observan en forma específica ante la afección respiratoria, como
la tos, el estornudo, la rinorrea, el tiro respiratorio, el estridor; otros se asocian a enfermedades
de órganos muy relacionados al vías respiratorias como serian las patologías cardiacas, en tal caso
están la cianosis y la disnea; algunos más son signos inespecíficos o pródromos, como la
anorexia, depresión, pirexia, adinamia, entre otras. Al eliminar a los signos inespecíficos o
prodrómicos se pueden identificar al menos treinta signos o lesiones clínicas de origen
respiratorio, si bien es un número importante finalmente son una cantidad limitada, y es
determinante estudiarlos para entender el mecanismo fisiopatológico que le da origen, así
como, su impacto metabólico y su significado clínico.
SEMIOLOGIA DE LA TOS
La tos es un mecanismo de defensa de las vías aéreas de conducción, su base fisiológica
se apoya en un arco reflejo. que inicia con la estimulación de unos receptores físico-químicos,
denominados receptores de irritación, localizados en la mucosa de faringe, laringe, traquea,
bronquios y bronquiolos mayores. Con estos datos podemos afirmar que el perro o gato que
tose esta afectado a nivel de la mucosa respiratoria de las vías aéreas de conducción ya citadas,
como en el caso de la faringitis, laringitis, traqueitis, bronquitis o bronquiolitis u otras afecciones
que comprometan este nivel anatómico de las vías respiratorias, como colapso traqueal,
estenosis laringea, cardiomegalia, edema pulmonar alveolar, asma bronquial, broncoaspiración
etc. Los animales con afecciones intersticiales, vasculares, inflamatorios, degenerativos o
neoplasicos del pulmón no cursarán con tos, excepto que lesionen o compriman a un bronquio
o bronquiolo o sus secreciones alcancen este nivel; lo mismo sería para las patologías pleurales,
de la caja toracica, mediastinales o neurológicas que involucren el control respiratorio.
Pudiendose afirmar que el perro con neumonía, con pneumtorax o derrame pleural, con
fractura de costillas, con edema pulmonar intersticial, con fibrosis pulmonar, con hernia
diafragmática, con neoplasias primarias o metastasicas del pulmón, con megaesofago, con
pleuritis, o con tumores mediastinales NO TOSE, POR QUE NO HAY RECEPTORES DE IRRITACIÓN
A ESE NIVEL, PARA INDUCIRLA.
El estudio semiológico de la tos nos permite ubicar el lugar en donde está ocurriendo la
afección sobre todo si analisamos su duración, su fuerza y la cantidad de secreción
expectorada.
La tos faringea se acompaña de rinorrea serosa bilateral, odinofagia y disfagia, es una
tos seca y muy esporádica; es una tos suave, que se estimula con la ingesta de agua o con el
ejercicio, no culmina con expectoración; se caracteriza por un esfuerzo espiratorio súbito y
generalmente es paroxístico, en casos mas severos la tos es fuerte, seca y paroxística que
puede culminar induciendo vómito. En algunos casos los propietarios refieren que el perro tiene
un hueso atorado en la garganta.
Cuando, en la cultura popular escuchamos decir “ tienes tos de perrro” , se estan
refiriendo a una tos muy paroxistica, fuerte, sonora , sin expectoración, desgastante,
desesperante, que se induce con ejercicio, que puede asemejar el grasnido de un ganso (honk)
o la corneta de un automovil antiguo ; y corresponde al reflejo tusígeno traqueal. Esta
sonoridad se debe a la gran capacidad vibratoria que tiene la traquea, tanto en su porción
cervical como en la torácica, que permite amplificar el sonido. Aún y cuando la tráquea puede
secretar moco dentro de su luz, la cantidad de expectoración, en términos absolutos, es poca, y
por lo tanto clínicamente le confiere la caracteristica de ser tos no productiva. La tos de las
perreras es su ejemplo mas clásico.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la estimulación de la mucosa respiratoria por
vía intra luminal induce a las celulas caliciformes a incrementar su tasa de sintesis de moco y al
mismo tiempo a las glandulas mucosas, localizadas en la submucosa de los bronquios, siempre
y cuando las patologías alcancen este nivel. El moco laríngeo, es un moco denso, pegajoso, color
amarillo claro a ocre, que por lo general se acumula durante la noche y que con cierta
frecuencia se espectora solo en los primeros minutos de la mañana, por lo que la gente le
a denominado “el gallo”;; durante el día la secreción laringea es constantemente deglutida
provocando que la tos inducida en la laringe, que desde el punto de vista fisiopatológico debería
de ser productiva, desde el punto de vista clínico es seca. La superficie traqueal también es
productora de moco, pero aún que este muy irritada la cantidad total de moco que puede
secretar es limitada y con los primeros tusígenos es espectorado y la mayor parte de las
veces deglutido, por lo tanto latos traqueal tambien es seca. Cuando observamos a un animal
toser y que este culmina con la expulsión de moco, podemos afirmar con altas posibilidades
de acertar que ese paciente esta cursando con alguna patología bronquial, siendo proporcional
la cantidad de expectoración a la superficie de mucosa bronquial afectada. LA TOS PRODUCTIVA
ES DE ORIGEN BRONQUIAL. Se presenta durante el día pero, con frecuencia escuhamos como
la tos broncogénica, se intensifica durante el decúbito temprano, es decir, a la primera o
segunda horas despues de acostarse, y se debe a el escurrimiento del moco por las paredes
bronquiales que alcanzan la zona de mayor sensibilidad tusígena de la carina.
Existen dos mecanismos básicos de inducción de tos cardiogénica: 1) El más común
es la tos relacionada al decúbito tardío, que provoca que el perro tosa cuando pasa varias
horas acostado, lo que hace que sea más frecuente durante las noches; se caracteriza por ser
una tos de tipo traqueal que desaparece al cambiar de posición, y se debe al desarrollo de
edema pulmonar intersticial en el pulmón en decúbito. En casos mas avanzados, la tos se
relaciona a la actividad y se observa durante el día y la noche, sin importar si está en decúbito;
y 2) El que se asocia a cardiomegalia, que provoca compresión del bronquio principal
izquierdo; es una tos tambien de tipo traqueal, que se presenta en cualquier momento del
día o de la noche, es de evolución crónica y se exacerva cuando se comprime el tórax a nivel
del esternón, es común ver como tosen los perros cuando se les carga, levantandolos por el tórax.
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA
La Medicina Veterinaria como todas las areas del quehacer humano, esta sujeta a tendencias , modas, costumbres o estilos de la epoca, algunas de ellas sustentadas en bases científicas, otras tantas apoyadas por el conocimiento empírico, y no menos de una por simple imitación, por ejemplo, hace algunos años ante el paciente deshidratado solo se contemplaba la rehidratación endovenosa o parenteral, sin embargo, al momento actual el sistema preferido de hidratación es por vía oral; la selección de antibióticos, es un ejemplo muy claro del predominio de las modas, influido por la mercadotecnia, el gusto del profesor en los centros de enseñanza, la disponibilidad y costo del fármaco en el mercado, el origen social del Médico, el nivel social, economíco y cultural de la clientela , entre otros, no siendo la mayoría de las veces, motivado por bases o criterios no científicos. El área de la nomenclatura médica no podría ser una excepción.
Disnea (etimológicamente) significa dificultad respiratoria. Del griego DYS: Mal y PNEA:
Respirar, en algunos textos médicos ha sido definida como una sensación de falta de aire; lo que
ha originado que determinados autores de literatura médica veterinaria lo consideren un
término inapropiado por ser un síntoma que sólo el enfermo puede percibir y comunicarlo y
refieren que su aplicación debe limitarse a la medicina humana. Es aquí en donde vemos como
un grupo de Médicos Veterinarios pretenden imponer otra “nueva moda” en la termionología,
al proponer el uso de la denominación “angustia respiratoria “ o “ distress respiratorio” sin
ofrecer justificaciones clínicas y científicas precisas para estas modificaciones; es determinante
recordar, el porque de la nomenclatura médica y su uniformidad, que no es otra más, que
la de permitir a los iniciados y doctos en las areas médicas la comunicación de los fenómenos
observados en las actividades propias de su ejercicio profesional, con la mayor presición
posible, para que tanto el emisor como el receptor de la información conceptuen con
exactitud los signos clínicos con sus caracteristicas particulares. Con este pequeño antecedente,
es claro que la denominación a usar ante un paciente con dificultad para respirar debe de
ser el de disnea, no importando si el citado paciente es un ser humano, un perro, un gato u otro
ser reino animal.
En realidad, la disnea está compuesta por un elemento subjetivo (sed de aire), difícil
de determinar en la medicina veterinaria, y otro objetivo, que se determina por inspección
y se evidencia por anomalías en la amplitud, frecuencia, ritmo y duración de los movimientos
respiratorios.
En términos generales, cuando el acto de la respiración no se realiza normalmente. nos
encontramos en presencia de disnea, que en consecuencia, es la respiración anormal o
patológica. La disnea, como el dolor, depende en gran parte de la sensibilidad general del
individuo. Existen pacientes muy sensibles, en los cuales una ligera alteración en el transporte
de oxígeno y del bióxido de carbono es seguido de graves trastornos, en contraste con otros
capaces de una vida activa, casi normal, a pesar de una grave alteración de las funciones de
oxigenación.
La respiración en los animales sanos se adapta a las necesidades del organismo,
modificando proporcionalmente su frecuencia, su ritmo y su amplitud. estas modificaciones
tienden a aumentar o disminuir la ventilación pulmonar en los límites fisiológicos, pero
cuando la demanda del paciente es mayor a su capacidad de respuesta aparece la disnea.
Durante el ejercicio clínico, un médico veterinario se puede encontrar, entre sus
pacientes, ante tres posibilidades de modelos respiratorios generales: 1) Eupnea, que es la
respiración normal, tranquila fácil y libre, que se aprecia en el sujeto sano; 2) Disnea, que es
la respiración difícil o anormal, sin especificar ningùn otra caracteristica y se observa en los
pacientes agitados, excitados, anestesiados, traumatizados o enfermos de patologìas sistemicas
o respiratorias; y 3) Apnea, que se refiere a la ausencia de la raspiración, en estos casos,
se ve a los pacientes en estado critico, que dejan de respirar pero mantienen la función cardiaca
y obviamente a los pacientes que mueren.
Con mucha frecuencia vemos en los textos de Medicina Veterinaria que se utiliza la
palabra disnea en casi todas las descripciones de las enfermedades respiratorias, sin definir las
caracteristicas especificas del tipo respiratorio. En otras palabras, cuando se usa el vocablo
disnea en esos textos es claro que no se tiene preciso el significado de la palabra, ya que tan
solo estan diciendo que esa enfermedad evolucióna con dificultad respiratoria, y no nos citan
si están respirando rápido, lento, profundo, superficial, con dolor, con ritmo, con dificultad al
decubito, o con otra caracteristica que ayude a diferenciar el origen y la severidad del
problema. Cuando veamos en un texto que para describir el cuadro clìnico o una enfermedad
determinada se usa la palabra disnea, podemos asegurar que quien escribe el citado
documento nos esta diciendo que el paciente tiene un problema para respirar pero no nos dice
cual, es decir , nos dice todo y nada.
A la disnea para su estudio se le analiza la frecuencia, amplitud, ritmo y duración de los
ciclos respiratorios, y no es una enfermedad por si misma, sino un signo general de enfermedad,
sujeto a variaciones, que debe de ser interpretado.
Las denominaciones que deben prevalecer para describír las características clinicas de un paciente
con dificultad respiratoria o disnea son: batipnea, taquipnea, polipnea, bradipnea, ortopnea,
ciclopnea o disnea de Biot.
La taquipnea, es el tipo de disnea que se caracteriza por una frecuencia respiratoria
acelerada con ciclos inspiratorios superficiales; se observa en todas aquellas patologias que
modifiquen la presión intersticial de los pulmones o que lesionen la caja toracica, como es el
caso: neumonia , edema pulmonar, hernia diafragmática, metastasis pulmonar, neumotórax,
derrame pleural, contusión pulmonar, fractura de costillas, tórax flotanta, asma y fibrosis
pulmonar; tambien es factible observarla en pacientes con dolor abdominal o músculo-
esquelético intenso Fisiopatológicamente, la taquipnea se debe al efecto inhibitorio que se
ejerce a través del nervio vago en el centro respiratorio, al bloquear la fase apnéustica,
cuando son estimulados los receptores yuxtacapilares o al efecto inhibitorio de la respiración
que induce el dolor.
Polipnea es, la respiración rápida y profunda; para su presentación es necesario la
integridad de las vías aéreas de conducción, del parénquima pulmonar, de la caja torácica y de
las vías nerviosas que controlan la respiración, además de, acidosis metabólica asociada a
una enfermedad sistemica, como: cetoacidosis diabética, urémia, intoxicación ácida, pancreatitis
aguda, entre otras.
La bradipnea, se determina cuando la frecuencia respiratoria del perro o del gato es
menor a quince ciclos por minuto; es un tipo respiratorio que se aprecia en pacientes dormidos,
tranquilizados, sedados, anestesiados, con estenosis nasal, en estado de coma o de estupor, en
traumatismo encefálico con incremento de la presión intacraneal, en estado terminal de
choque,así como, en pacientes con alcalosis metabólica. Se asocia a la depresión de los
receptores respiratorios centrales o periféricos o de el centro respiratorio, o a la obstrucción
de las vías aereas superiores que producen una fase inspiratoria mas prolongada.
Por ortopnea, se debe entender, a la disnea que se produce en decúbito o en otras
palabras, a la dificultad para respirar acostado. Los animales en estos casos pasan la mayor
parte del tiempo en posicion de “sentado” con abducción de los codos, se asocia a: Cardiopatías
inductoras de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda , que al sentarse mejoran la
ventilación y retardan el retorno venoso caudal, principalmente abdominal; insuficiencia
cardiaca congestiva derecha, cirrosis hepática u otras etiologías que evolucionen con ascitis
moderada a severa, que cuando el perro se recuesta el líquido comprime al diafragma
limitando su función ventilatoria; derrames pleurales severos y neumotórax, que se
caracterizan por cursar con disminución de los volúmenes pulmonares; y en hernia
diafragmática aguda, que produce disnea cuando las visceras abdominales pasan a la cavidad
torácica comprimiendo a las pulmones.
La ciclopnea son respiraciones crecientes, hasta que llegan a ser de gran amplitud, que
culminan con un periodo de apnea de unos cuantos segundos hasta de un minuto y nuevamente
se repite el ciclo. Hay dos factores necesarios para su aparición: deficit de irrigación cerebral
o hipoexitabilidad del centro respiratorio. Se observa en las afecciones esclerosas del cerebro,
en la insuficiencia cardiaca izquierda asociada a una afección vascular general, en la
intoxicación por barbitúricos u opiaceos, ante tumores endocraneanos o traumatismos. Se le
denomina respiración de Cheyne-Stokes y más que valor diagnóstico, su presencia indica un
pronóstico grave.
La disnea de Biot, consiste en una serie de respiraciones de intensidad variable,
separada por periodos de apnea, con un ritmo muy irregular; se ha observado en los casos
de meningitis, tumores endocraneanos, hematoma extradural, encefalitis y es indicativa de lesión
del centro respiratorio.
La disnea puede ser clasificada en aguda o crónica, inspiratoria o espiratoria,
cardiogénica o neumogénica, de pequeños, medianos o grandes esfuerzos, emotiva o
neurótica, modalidades que se combinan con las ya descritas y que matizan la apreciación
clínica, por ejemplo: la disnea aguda es mas comúnde las enfermedades respiratorias; la
disnea crónica puede ser de origén respiratorio en padecimientos crónicos como fibrosis
pulmonar, metastasis pulmonar o neumonía micótica o de origen cardiogénico asociado a
insuficiencias cardiacas; la disnea inspiratoria o de fase inspiratoria prolongada , es común en
padecimientos que cursan con obstrución del flujo del aire en las vías respiratorias altas, larínge
o tráquea; la disnea espiratoria o de fase espiratorio prolongada, se ve en padecimientos
bronquiales que cursan con cierre prematuro de las vías aereas en la fase espiratoria o con
pérdida de la retractibilidad pulmonar como asma, bronquitis crónica, enfisema y
bronquiectasia; la disnea cardiogénica va ligada a la capacidad que el sistema cardiovascular
tiene para perfundir los tejidos y a la capacidad de respuesta cardiaca a diferentes necesidades
metabólicas, generalmente se presenta con el esfuerzo y por eso se le conoce entre los
cardiólogos como disnea de pequeños, medianos o grandes esfuerzos, ademas la disnea
cardiogénica se agudiza con el decúbito, situación que no sucede con la disnea respiratoria,
ya que en este último caso la disnea es proporcional a la superficie pulmonar afectada, que es
mas o menos constante, y no se modifica con la posición espacial.
INSPECCION DEL TORAX DEL PERRO Y EL GATO.
Este procedimiento se realiza desde que el paciente esta en la sala de espera o va llegando
al consultorio, determinando la manera como este último evento ocurrío. En un primer
momento se observa al enfermo (inspección somática general),; luego se centra la atención a la
nariz, cara, cuello ventral y tórax en reposo
(inspección local en estática) y durante los movimientos respiratorios (inspección local
dinámica).
Inspección general somática
En éste rubro se incluye el examen de la actitud, constitución, estado de nutrición, piel
y faneras.
La actitud que adopta el paciente suministra datos muy valiosos. La mayoría persiguen
una finalidada antiálgica o buscan un alivio de la disnea. El paciente con enfermedad
respiratoria de las vías bajas generalmente son perros o gatos que presentan depresión, ligero a
moderado desinterés por el medioambiente que les rodea, en casos particulares debido al
estrés y a la oprtunidad de salir de su casa, algunos pacientes muestran mejoría durante su
estancia en el consultorio contraviniento al comportamiento observado en la casa. Muchos
perros prefieren estar en decúbito la mayor parte del tiempo, sinembargo, cuando se
incorporan los vemos con la cabeza estirada, inclinada hacia abajo, se resisten a deambular,
y están poco responsivos al llamado. La enfermedad respiratoria es muy demandante de
energía de tal forma que induce facilmente al paciente a perder peso, por lo que, es común
observar a los pacientes con algún grado de emaciación y en casos graves y crónicos en
estado de caquexia. Los gatos son todavía mas suceptibles de sufrir perdida de peso, ademas
de que la anoréxia es mas marcada en ellos que en los perros.
Inspección torácica
Para la inspeccioón torácica es necesaria una buena luz y que las superficies objeto
del examen se encuentren completamente expuestas a la vista. La inspección debe efectuarse
con el paciente de pie, sentado o echado si su estado es grave y no puede incorporarse. La
observación en dos o tres de estas posiciones puede reportar ventajas. Recordaremos que las
inspecciones parciales llevan a resultados incompletos y son abundantes en errores. La
inspección “desde arriba” es de gran utilidad para evidenciar asimetrías estáticas y dinámicas
del tórax y la capacidad expansiva del mismo; la inspección “lateral” sirve para evidenciar la
presencia de tiros, asi como, el estado de la superficie torácica.
El tórax normal del perro es dificil de valorar debido aque la morfología es muy
heterogenea, si consideramos la gran cantidad de razas, en términos generales podemos ubicar
al torax de barril o estrecho, al tórax medio y al tórax profundo. En los gatos el tórax es más
homogeneo y por lo tanto más accesible para su valoración. Las deformidades del tórax pueden
ser congénitas o adquiridas, que para los fines de este documento tan solo las citaremos: Törax
acanalado o pectus excavatum, tórax en quilla o pectus carinatum, tórax en tonel o
enfisematoso, tórax raquítico, tórax pleurítico o aplanado, tórax cifoescoliótico y tórax
flotante.
El estudio de la disnea en el monento de la inspección es fundamental; observar el signo
de aleteo nasal, lo cual indica que, el paciente esta cursando con insuficiencia respiratoria
y por lo tanto esta requiriendo de la actividad de los músculos accesorios de la respiración.
En los pacientes con enfermedaddes broncopulmonares se puede apreciar el
hundimiento de la piel a nivel de la entrada del tórax con cada movimiento inspiratorio, lo que
se le denomina tiro cervical; también se puede ver el hundimiento a nivel de los músculos
intercostales, que se denomina tiro intercostal, asi como respiración abdominal en la que se
aprecia delimitación de los últimos arcos costales, y se le denomina tiro abdominal.
En los perros o gatos con neumotórax es común ver que los movimientos de la caja
torácica estan reducidos, fenómeno que también se aprecia en los casos de enfisema o fibrosis
pulmonar. Por su importancia, case resaltar al tórax flotante, que se caracteriza por el
abombamiento que sufre el tórax, en una zona localizada, cuando el animal espira y su
hundimiento cuando el animal inspira, lo que nos índica la fractura múltiple de dos o mas
costillas, asi mismo, al gran tiro abdominal y la taquipnea que acompaña a los gatos con crisis
asmática aguda.
Palpación torácica
Una vez efectuada la inspección torácica, se procede a su palpación. Confirma y
completa ésta muchos de los datos obtenidos por la primera, pero de ninguna manera la
sustituye. Nos proporciona datos sobre: Partes blandas y caja torácica; linfonodos del
cervicales, axilares y preescapulares; movimientos respiratorios, elasticidad torácica; laringe y
tráquea.
Para la palpación de las partes blandas, se aplica la mano llana y nuy abierta sobre el tórax y
es paseada sobre todas las regiones torácicas; luego, con una palpación más profunda y metódica
se precisan los detalles que han llamado la atención en el curso del examen. En los sujetos sanos
el tórax no duele al ser palpado. Si esto ocurre, debe buscarse dónde reside la causa aliógena, ya
sea en las partes blandas ( piel, tejido celular subcutaneo, tejido mamario, músculos), en los
huesos ( costillas, esternón, vértebras torácicas) y en los cartílagos costocondrales o en las
articulaciones.
La palpación de los linfonodos superficiales, son de valor diagnóstico, debido a que
se alteran en algunos procesos de las vías respiratorias altas, así como de la pleura y pulmón; no
olvidemos que a veces, a pesar de su topografía, son sintomáticos de patologías generales
o distantes: linfonas, leucemias, cánceres digestivos, mamarios, etc. Precisaremos su número,
tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad y características de las adherencias, etc. La
palpación se realizará simultáneamente en ambos lados, para establecer con mas precisión las
comparaciones, siempre necesarias.
Para explorar la frecuencia respiratoria se coloca la mano sobre el pecho del
paciente y se cuentan las respiraciones por minuto. La frecuencia puede estar normal ( 15 a 30
ciclos respiratorios por minuto), disminuida ( bradipnea ) , aumentada ( polipnea o taquipnea
) o ausente (apnea). La palpación ayuda a la inspección para poner de manifiesto las pequeñas
anomalías en la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios; a veces es más útil que
el sentido de la vista. La movilidad toraácica se explora colocando las manos abiertas, sobre
uno y otro hemitórax, a nivel craneal, medio y caudal de la caja torácica. Normalmente, en
ambos lados del tórax, las costillas se mueven todas al mismo tiempo y con igual amplitud.
Cualquier anomalía en la expansión pulmonar, ya sea en decremento ( enfisema, neumotórax,
derrame pleural, asma, sinequias, condensación pulmonar, parálisis de los músculos
intercostales), ya en incremento ( pulmón en suplencia funcional de las partes vecinas
enfermas, parálisis diafragmática ), o en “flotación “ o abombamiento toraácico ( tórax flotante
o inestable),es percibida con facilidad.
La elasticidad torácica, guarda relación con la de la pared ósea sumada a la de su
contenido. Es mayor en los gatos y más aparente en los cachorros. Se aprecia aplicando la palma
de una mano en la cara lateral de un hemitórax y la otra en la cara contralateral, diametralmente
opuestas, mientras se realizan presiones de acercamiento; posteriormente se repite la
maniobra, pero ahora colocando las manos en dirección longitudinal a la columna torácica
y en el esterón. Con estos procedimientos se comprueba la mayor o menor facilidad con
que la caja se puede deprimir. En condiciones anómalas disminuye en el tórax raquítico
(osificación de los cartílagos costales) y en el enfisematoso, en el que la a la osificación de
los cartílagos se añade la pérdida de la elasticidad pulmonar. En la espondiloartritis
anquilosante la maniobra, ademas de estar dificultada por la afectación de las articulaciones
costovertebrales, es dolorosa por el mismo motivo. La elasticidad aumenta en el neumotórax
a poca presión.
El examén físico de la laringe y tráquea aporta datos valiosos para el diagnóstico de
procesos morvosos entotorácicos. Normalmente la laringe puede ser elevada con la presión
que se hace en su base con el dedo pulgar, en dirección craneal, manteniendo el cuello vertical,
gracias a la elasticidad de la tráquea . Cuando la tráquea está estirada hacia abajo por
descenso del músculo diafragma, como en el enfisema, la laringe se mantiene fija y es difícil
moverla hacia arriba. Este signo, en ausencia de enfisema, señala un proceso mediastínico
infiltrante (mediastinitis, cáncer) o un aneurisma aórtico montado sobre el ángulo
traqueobronquial. En el megaesófago, es frecuente palpar a la entrada del tórax la distención
esofágica y si en el saco esofágico hay contenido, es factible evidenciarlo colocando una mano
en la entrada del tórax y con la otra levantando al perro o gato por el abdomen..
Percusión Torácica
Esta técnica, nos orienta sobre el estado físico y límites del pulmón subyacente. La técnica
percutoria más útil es la digito-digital, aplicando solamente sobre la piel el extremo de la falange
terminal del dedo plesímetro (percusión puntiforme), el cual es retirado con presteza una vez
obtenido el sonido, con el fin de no amortiguar las vibraciones producidas. El dedo percutor
golpea en dirección perpendicular al dedo plesómetro, cosa que se consigue flexionándolo de
modo que su falange terminal se halle en ángulo recto con el hueso metacarpiano. El movimiento
de la mano que percute se efectúa a nivel de la articulación metacarpofalángica, permaneciendo
el antebrazo rígido e inmóvil.
La percusión debe ser ligera, golpeandose siempre con la mismoa intensidad, y
comparativa en zonas simétricas, que suelen ser isótonas. Es más exacta si se aprovecha la misma
fase respiratoria. Al percutir el tórax debe tenerse en cuenta que no se puede explorar con
este método a mayor profundidad de cinco centímetros. Todos los procesos- neumonía central,
tumores, aneurismas- situados más álla de este límite no producen cambios en la nota de
percusión. Lo propio sucede con las lesiones de menos de 2 a 3 cm. de diámetro y con el
líquido libre en la cavidad pleural cuyo volumen no exceda de 100 ml. en razas pequeñas y
gatos o de 200ml. en razas medianas y grandes.
La posición del paciente durante la percusión será diferente según la región que se desea percutir,
siendo basicamente: cuadripedestación, en decúbito esternal, en posición de sentado y en posición
de carretilla.
El sonido que se obtiene durante la percusión del tórax normal depende del lugar donde
se aplica el dedo plesímetro. Así vemos que percutiendo sobre la zona de proyección topográfica
de los pulmones se obtiene el ruido claro pulmonar; sobre el corazón e hígado, matidez y
caudal al onceavo espacio intercostal izquierdo, timpánico.
El sonido claro pulmonar resulta de la vibración simultanea del pulmón y de las paredes del
tórax.
Los órganos blandos que no contienen aire (como el hígado y el corazón), los
músculos y los líquidos, no entran en vibración con los golpes ordinarios de percusión y así
actúan como amortiguadores. Esta serie de factores explica que no exista un tipo normativo
que puede aplicarse indistintamente a todos los animales, y que cada uno muestre, un
sonido que le es propio; sobre todo considerando la gran variación torácica existente entre los
perros. La sonoridad a la percusión disminuye en las siguientes circunstancias: 1) en todas las
condensaciones del parénquima pulmonar: atelectasia masiva, procesos tumorales y neumonía.
En esta última la matidez suele acompañarse de una cierta resonancia debida a la distensión
del tejído pulmonar que circunda la parte afectada y a la vibración contenida en los
bronquios (matidez timpánica); 2) en los derrames pleurales, si la cantidad de líquido es
considerable, la matidez tanto en la nota como en el tacto (se percibe un fuerte aumento de la
resistencia torácica) es semejante a la que se obtiene percutiendo las masas musculares del
muslo. El limite superior de esta matidez corresponde al del derrame, de tal manera que se
puede delimitar una linea que separa la zona de sonido claro pulmonar en la parte superior de
una zona con matidez en su parte inferior. Si cambiamos de posición al perro o gato con
derrame pleural, percutiendolo primero en cuadripedestación, luego en posición de sentado y
por último en posición de carretilla, la linea de matidez se desplaza, siempre que la cantidad de
líquido no sea muy grande, caso en el cual se percibe matidez en todo el campo percutorio; y 3)
en la hernia diafragmática, que generalmente se caracteriza por la delimitación de un zona
de matidez caudoventral del tórax, con el animal en cuadripedestación que desaparece,
regresando el sonido claro pulmonar cuando se coloca al paciente en bipedestación o posición
vertical.
La sonoridad a la percusión aumenta en : 1) enfisema y 2) neumotórax.
Auscultación Torácica
La auscultación consiste en la exploración auditiva de los ruidos, normales o no, que se
producen en el aparato respiratorio. De todos los métodos de la exploración del tórax, es
este, el que más nos interesa por la cantidad y calidad de datos que nos proporciona.
La auscultación se revela como un método de exploración de primer orden que nos
facilita un gran número de datos sumamente valiosos que unidos a los que nos dan los otros
métodos de exploración son capaces de llevarnos a una conclusión precisa. Es cierto que la
auscultación es un método que necesita mucho tiempo para dominarlo, pero cuando se logra es
una ayuda muy valiosa en el curso de una exploración clínica.
Además, se necesita interpretar debidamente los datos que se obtienen, pues al lado
de la educación del oído, el médico debe desarrollar su sentido crítico. Para ser un buen clínico
no solo se necesita de fineza y destreza de los sentidos, sino que tambien de ionteligencia. ¿ De
que serviría obtener una fuente inagotable de datos si no sabemos interpretarlos
debidamente?
Este método debe de realizarse en completo silencio, en una habitación cerrada y con
el menor número de distractores, en una mesa de exploración firme, y con temperatura
ambiental favorable, con la finalidad de disminuir la tensión que se pueda ejercer sobre el
paciente. La técnica auscultatoria se puede realizar en dos formas: de manera directa,
aplicando la oreja del explorador sobre el tórax del paciente, o bien, por medio del estetoscopio;
en el primer caso la auscultación recibe el calificativo de directa o inmediata y en el segundo de
indirecta, mediata o instrumental.
Los sonidos que se pueden auscultar en las vías respiratorias son de dos tipos: los
normales o fisiológicos y los anormales o patológicos.
Sonidos Respiratorios Normales
Los sonidos respiratorios normales son: el soplo glótico y el murmullo vesicular.
El soplo glótico es producto del paso del aire, puesto en movimiento por la inspiración
y la espiración, a través de la glotis; hay autores que lo denominan con otros nombres, como:
sonido laringeo, sonido traqueal, sonido laringotraqueal, sonido bronquial, respiración
bronquial o respiración tubular.
El soplo glótico es un sonido que se ausculta tanto en la inspiración como a la
espiración, es de intensidad fuerte, sobre todo en la inspiración, de tonalidad alta y de gran
propagación, tiene el mismo ritmo que el ritmo respiratorio. Es un ruido que se puede imitar
inspirando y espirando con la boca entreabierta, aplicando la lengua contra el paladar
como si se tratara de pronunciar la letra “G” aspirada. Se olle con mayor intensidad y con sus
caracteristicas mas puras, en la porción cervical ventral, sobre la traquea. Al auscultar el
tórax, el soplo se escucha con mayor intensidad al nivel de las regiones de proyección de los
ileos broncopulmonares (5to espacio intercostal, entre el tercio dorsal y tercio medio del
mismo), para desaparecer en la periferia de la caja toracica debido a la presencia esponjosa
del parénquima pulmonar. Sus modificaciones son exclusivamente de origen patológico.
El murmullo vesicular indica la penetración del aire al tejido pulmonar; la producción
de este sonido supone como condición absolutamente indispensable la penetración del aire
hasta los alveolos, y esta es la razón de que el murmullo vesicular sea percibido,
exclusivamente, durante la inspiración.
El sonido respiratorio vesicular es un ruido de intensidad débil, de tonalidad mas baja
que la del soplo glótico, de baja propagación y de timbre especial llamado vesicular. Se le
compara al ruido que se produce cuando se aspira el aire por la boca, disponiendo los labios
como para pronunciar la letra “B” y a veces semejante al ruido de aspiración de la letra “F”;; esta
modificación recibe el nombre de respiración ruda. Otros autores refieren que se asemeja al
ruido que se produce al pasar el aire a través de las hojas de los arboles.
A diferencia del soplo glótico, que solo presenta modificaciones patológicas, el
murmullo vesicular puede presentar modificaciones fisiológicas. Esta se debe a que el
murmullo vesicular guarda una relación directa con el rendimiento respiratorio, que a su vez
es regido por el grado de amplitud de los movimientos respiratorios y por lo tanto, por la fuerza
y volumen del aire puesto en movimiento en cada ciclo respiratorio.
Dentro de sus variantes fisiológicas estan los incrementos de intensidad relacionados
con la denomonación de respiración ruda, que se observa en los cachorros (respiración pueríl),
los gatos, después del ejercicio, o ante el miedo o tensión.
Sonidos Respiratorios Anormales o Patológicos
Los sonidos respiratorios asociados a patología se presentan en el siguiente cuadro:
I. Modificaciones del murmullo vesicular: 1.1.Incremento
de la intensidad.
El incremento de la intensidad del mumullo vesicular. conserva el tono y el timbre con
sus características normales, pero su ritmo se alarga y su intensidad se aumenta.
Sus causas pueden ser parietales, pulmonares o compensatorias.
1.1.1. De origen parietal: Caquexia, emaciación, atrofia muscular.
1.1.2. De origen pulmonar: Respiración suplementaria de las zonas sanas del
pulmón con patología.
1.1.3. De origen compensatoria: Insuficiencia cardiaca, anemia severa, acidosis
metabólica, hipertermia, exitación.
1.2. Decremento de la intensidad.
Se debe considerar al mismo tiempo el decremento y la ausencia del murmullo
vesicular, debido a que la exageración de los mecanismos que ocasionan la primera
traen como consecuencia su supresión total. Estos mecanismos se pueden sintetizar en
dos: menor ventilación pulmonar o menor transmisión.
1.2.1 De origen parietal: Obesidad, Anasarca, Tumores de pared, enfisema
subcutaneo.
1.2.2 Obstrucción de las vías aéreas: Laringeas (espasmo, edema, cuerpo
extraño, parálisis, tumores), traqueales (cicatrices estenosantes,
tumores, colapso, aneurisma compresivo, nódulos parasitarios, tumor
mediastinal), bronquiales ( compresión por aneurisma o linfonodos,
tumores; broncoespasmo, secreciones, acumuladas, broncoaspiración)
1.2.3 Sindrome de rarefacción pulmonar: Enfisema pulmonar
1.2.4 Sindrome de condensación pulmonar: Edema, hipertensión, congestión
cardiogénica, infarto pulmonar, neumonía intersticial o exudativa,
fibrosis, neoplasias metastásicas, abscesos.
1.2.5 Sindrome de rarefacción pleural: Neumotórax.
1.2.6 Sindrome de condensación pleural: Paquipleuritis, derrame pleural.
1.2.7 Sindrome de desplazamiento tisular: Hernia diafragmática.
1.2.8 Por dolor torácico: Pleuritis, neuralgia intercostal, cirugía torácica
reciente, fracturas costales. 2. Modificaciones patológicas del soplo glótico.
2.1. Soplos primarios.
Son originados por el estrechamiento del arbol laringotraqueobronquial. Se describe
también con los nombres de soplos autóctonos, soplos por estenosis o sibilancias. Las lesiones
localizadas tienen la particularidad de que se producen y desaparecen en el mismo lugar; por
consiguiente, serán percibidos en la vecindad de su lugar de orígen. Su modo de producción es
igual al del soplo glótico con la única diferencia que radica en las distintas propiedades del
estrechamiento que los produce; pues el soplo glótico lo es por un orificio vibrante (esfinter
glótico), mientras que los soplos primarios localizados, lo son por un orificio inerte.
2.1.1. Estridor.
Es un sonido bitonal, que puede ser percibido a la auscultación o a distancia,
tiene la particularidad de escucharse SOLO DURANTE LA INSPIRACIÓN y con
su punto de mayor intensidad en el cuello ventral; amenudo se acompaña
de una fase inspiratoria prolongada (disnea inspiratoria) y de bradipnea. Es
común encontrar su descripción en la literatura científica con la denomonación
de sibilancias inspiratorias. Solo se pueden originar en los grandes vías aereas de
conducción como: larínge (la más común), tráquea y bronquios principales
(extrapulmonares)
Origen laríngeo ( cuerpos extraños, pólipos, parálisis, neoplasias, hiperplasias,
hipertrofias)
Origen traqueal (colapso, neoplasia, estenosis cicatrizal, aneurisma aórtico,
hipertrofia tímica, neoplasia, tiroidea, neoplasia mediastínica, neoplasia cardiaca.
Origen bronquial ( linfadenopatía hiliar, neoplasia)
2.1.2. Sibilancia.
Es un sonido monotonal silbante, que se produce ante el espasmo generalizado
de los bronquios, con su punto de mayor intensidad en el quinto espacio
intercostal entre los tercios dorsal y medio del citado espacio. Solo existe un
tipo de sibilancia, y SIEMPRE ES ESPIRATORIA; de tal manera que cuando en
los textos encontamos el término sibilancia espiratoria, se esta incurriendo en
un pleonasmo. Una variante de la sibilancia es la auscultación del movimiento
del aire durante toda la espiración, aún y cuando no tenga características
silbantes; lo normal es que en un perro o gato sano solo se escuche el primer
tercio de la espiración. Se asocia a bronquitis asmatiforme y asma bronquial.
2.2. Soplos secundarios.
Tambien se les llama soplos de transmisión o propagación, tiene una gran
importancia clínica en virtud de que se encuentra asociado a casi todas las
afecciones parenquimatosas del pulmón. No es un ruido añadido sino el
resultado de la transmisión a la superficie torácica del soplo glótico fisiológico,
discretamente modificado, por su paso a través de los tejidos condensados,
de mayor capacidad conductora del sonido. Se le llama también soplo de
condensación y sustituye al murmullo vesicular en la zona en la que el pulmón
perdió su textura alveorar normal. En resumen, la presencia de un soplo
percibido en la periferia torácica implica necesariamente que las vías aereas
estan permeables y que estan rodeadas de tejido pulmonar condensado o
consolidado.
El soplo tubário se ausculta en neumonía intersticial, edema pulmonar
intersticial, metástasis pulmonar difusa.
El soplo cavernoso se escucha en casos de neumonía con absceso pulmonar,
neumonía con bronquiuectasia, neumonía tuberculosa excabada, neoplasia
pulmonar cavitada.
El soplo anfórico esta presente en casos de neumotórax. 3. Estertores.
Los estertores antiguamente se clasificaban de acuerdo a sus distintos caracteres
acústicos considerando dos tipos de ruidos: secos y húmedos; considerando como estertores
secos a los que se originan en la traquea y bronquios grandes y húmedos a los de bronquios de
pequeño calibre y sacos alveolares.
Esta definición ha caido en desuso, pues por definición, todos los estertores son
húmedos, ya que se escuchan siempre que existan conflicto entre las secreciones patológicas y
el paso del aire a través de las vías aéreas.
3.1. De burbuja gruesa o bronquiales.
Se escuchan en el centro del tórax y hacia las regiones dorsocaudales del mismo, se
puede imitar soplando con un popote en un vaso con agua; tienen la característica de
ser SOLAMENTE ESPIRATORIOS.
Se auscultan en pacientes con traqueobronquitis, bronquitis agúda o crónica,
bronquiectasia.
3.2. De burbuja media o bronquioalveolares.
Son sonidos de crepitación continua o “pendulante”, es decir se auscultan TANTO A LA
ESPIRACIÓN COMO A LA ESPIRACIÓN con pausas silenciosas entre las dos etapas.Se
asemejan al sonido producido al soplar con un tubo capilar en un vaso con agua, tienen
la característica de modificarse con la tos . Se les llega a nominar como estertores
subcrepitantes.
Se perciben en casos de bronconeumonía y bronquiolitis.
3.3. De burbuja fina o alveolares.
Estas crepitaciones se pueden asemejar al ruido producido al frotar el cabello entre
si con los dedos cerca del oido. Tambien se les conoce como estertores crepitantes o de
despegamiento; son siempre auscultables SOLO A LA INSPIRACIÓN, aparecen en lugar del
murmullo vesicular
Se escuchan en casos de neumonía exudativa, neumonía por aspiración, neumonía
hipostática y edema pulmonar alveolar. 4. Frotamiento o roce pleural.
Frotamiento pleural o roce pleural, esta formado por crepitaciones secas, sucesivas,
desiguales, entrecortadas, que llegan al oido de manera brusca y a diferencia de los estertores,
no se modifican con la tos. Tienen por sitio casi exclusivo las regiones caudales del tórax del
perro y las zonas de proyacción de las cisuras. Siempre es superficial, es decir, se produce bajo la
pared del tórax, y es isocrono con los movimientos respiratorios.
Una limitante para la manifestación del frotammiento pleural es el dolor que la
pleuresia inflamatoria produce, haciendo que los animales respiren trtatando de disminuir los
movimientos de la caja toracica, lo que resulta en una respiración abdominal y superficial.
El auscultar al roce plaural nos indicaria la presencia de pleuritis. Médico Veterainario Zootecnista, Especialista en Medicina y Cirugía de Perros y Gatos, Maestro en Ciencias. Laboratorio Veterinario Dac-Novis. Calle Seis No. 18. Col. Espartaco. Del. Coyoacán. C.P. 04870. México Distrito Federal. Tel. 01(55) 56 79 87 73
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