aspectos clinicos y epidemiologicos de la paracoccidioidomicosis2
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ASPECTOS
CLINICOS Y
EPIDEMIOLOGICOS
DE LA
PARACOCCIDIOIDO
MICOSIS
Su distribución geográficaesta limitada por los trópicosde cáncer y de capricornio.
La “reservárea” deparacoccidioidomicosis entrelos 30 grados de latitud sur ylos 34 grados al norte, conprecipitación pluvial de 500a 2000mm, temperatura de14 hasta 30°C y altitudesde 500 a 2000m.
EPIDEMIOLOGIA
Dentro del Ecuador
Dentro del Ecuador se concentra masen la Cuenca del Rio Guayas quecomprende el área de captacióndel sistema fluvial que conformanlos Ríos: Daule, Vinces y Babahoyocon sus respectivos afluentes.
La Cuenca tiene aproximadamente el39% de los habitantes de todo elpaís con una extensión de 46.518km que representa el 16.53% delterritorio nacional.
La prevalencia de exposición
•En la cuenca del Rio Guayas es de41.3%, con mayor prevalencia enzona rural de Quevedo de 55,7% eIncidencia 5.7%.
•Dentro de los 85 casos deParacoccidioidomicosis en elquinquenio de 1977-1982, el 65,8%pertenecían a la Cuenca.
FACTORES QUE
FAVORECEN EL
DESARROLLO O
ENDEMIA
Factores Geográficos:
•Tiene su escenario en las regionescálidas, húmedas, lluviosas y en sumayor parte con vegetaciónarbórea y exuberante.
•Las Regiones del Litoral, lasestribaciones occidentales de laCordillera Occidental de los Andes yla Región Amazónica son las zonasendémicas de esta enfermedad, enmayor o menor grado; son aquellasa la vez las regiones en donde laagricultura tropical ha alcanzadogran desarrollo
"Todo hace creer que el P. brasiliensis
encuentra su hábitat natural en el reino
vegetal", y añade: "Las plantas deben
desempeñar un papel de hospederos
intermediarios para las infecciones
humanas“.
Prof. Carlos da Silva Lacaz
Ha obtenidocultivos positivosdel hongo en agar-Sabouraud, consiembras dematerialvegetal, consistenteen madera de:
Tecoma,
peroba,
hojas del café, fragmentos de jacarandá, etc.
La enfermedad ha venido
a ser un tributo del
agricultor, especialmente
del hombre adulto
dedicado a las arduas
tareas del cultivo y
explotación de los
productos tropicales, como
también de los jornaleros
contratados en abrir
caminos, carreteras y
terraplenes a través de
dichas comarcas.
FACTORES HUMANOS
Se han reportado casos
de personas dedicadas a
oficios manuales, tales
como
carpinteros, talabarteros
y cargadores que han
trabajado en las
ciudades, pero que
temporalmente han
estado en el campo.
Entre las causas de la infecciónoral figura la costumbre demasticar hojas de plantas, la dellevar en la boca palillos o tallosde gramíneas, o realizar lalimpieza de los dientes condichos materiales, recogidosdel suelo o de las ramas.
La costumbre que tienen loscampesinos de las comarcastropicales y subtropicales dedescortezar con los dientes lacaña de azúcar para chuparla.
En cuanto al sexo de los enfermos, también
en el Ecuador esta micosis predomina, en
más del 80% de los casos, en el hombre
En cuanto a la edad, los más afectados son
los individuos comprendidos entre 20 y 50
años.
De las micosis sistémicas, es la Paracoccidioidomicosis una de las enfermedades que desde el punto de vista epidemiológico está más estrechamente relacionada con la ecología del hombre de los trópicos, con la circunstancia agravante de que las regiones propicias para el desarrollo de esta micosis están constituyendo en el Ecuador, las tierras de promisión en los aspectos agrícola y minero.
Hongo
Paracoccidioides
brasiliensis
ETIOLOGIA
Parasitaria o levaduriforme: Sepresenta como células redondeadas20-40 micrómetros de diámetro conbrotes o yemas.
Saprofítica o micelial: Color blancascremosas con micelio aéreo decrecimiento lento y difícil. Alexamen microscópico revelanfilamentos finos 1-2micrómetros dediámetro septados conclamidosporos intercalados yterminales.
FISIOPATOLOGIA
La infección progresa inicialmente por continuidad y produce un foconeumónico; luego se propaga por vía linfática a los ganglios hiliares eintertraqueobrónquiales y finalmente penetra en el torrente sanguíneo yorigina una fungemia asintomática y transitoria que deja focos de infecciónen todos los órganos, en especial las estructuras linfáticas.
Las conidias de forma micelial ingresan el alveolo pulmonar,donde son fagocitadas por los macrófagos pulmonares. Allí setransforman en elementos levaduriformes multibrotantes quese reproducen activamente. La inmunidad innata es pocoeficaz para controlar esta micosis.
La principal puerta de entrada de la infección, es larespiratoria. Esta primoinfección ocurre entre los 5-18 años.
La infección asintomática o latente se denominaparacoccidioides infección. La paracoccidioides enfermedadprogresiva es grave e invariablemente fatal si está librada a suevolución espontánea.
En este estadio pueden plantearse dos situaciones: que losnódulos granulomatosos alojen hongos vivos y constituyan focoslatentes de infección, con posibles reactivaciones o que loshongos mueran dentro del granuloma y la infección fúngicapueda ser controlada definitivamente.
A partir de la tercera semana de producido el contacto infectante,la inmunidad adaptativa mediada por células genera unarespuesta inflamatoria eficaz con intervención de citoquinas. Estacircunstancia controla la infección y produce granulomascompactos que impiden tanto la adyacencia como ladiseminación linfahematopoyética.
Las formas progresivas deparacoccidioidomicosispueden ser consecuenciade una falla inicial de lainmunidad adaptativamediada por células en lasque predomina unarespuesta de citoquinas obien puede ser producto dela reactivación de focoslatentes varios añosdespués de manifestada lainfección primaria.
En el primer caso seproduce forma aguda o subaguda de tipo juvenil y en elsegundo la forma crónicatipo adulto.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Localizacióndel hongo enlos diversosórganos.
Gravedad delas lesiones encada uno deellos.
Estadoinmunitariodel paciente.
Otros factorescomonutrición, enfermedadesconcomitantes, alcoholismocrónico, etc.
DEPENDE
DE:
Son de diversas intensidades y
extensión. Algunos pacientes presentan
lesiones incipientes, con escasas imágenes
radiológicas nodulares tenues y reforzamiento
de la trama hiliar.
LESIONES PULMONARES:
Patrón sugestivo radiológico: infiltrados heterogéneos, en los
campos medios e inferiores, bilaterales, de aspecto
algodonoso, orientados hacia las bases. Congestión de la trama
hiliar.
Son el motivo de consulta en el 79% de los casos e indican diseminación a partir del foco pulmonar. Su extensión y gravedad no guardan relación directa con el compromiso pulmonar.
Se localizan en encías, carrillos, paladar blando, úvula, pilares y amígdalas.
Las lesiones cutáneas se localizan en cualquier parte del tegumento y son más común en las adyacencias a los orificios naturales. Son nódulos o tubérculos rojo-violáceos que con el tiempo se ulceran y se cubren de costras sero-hemáticas. Al remover las costras se observa un fondo granulomatoso con puntillado hemorrágico.
LESIONES EN LAS MUCOSAS Y LA PIEL:
Las lesiones en la mucosa son ulceras poco profundas de fondo granulomatoso con puntillado hemorrágico y se asientan sobre una base infiltrada rojo-violácea y de consistencia dura casi cartilaginosa.
En ocasiones las úlceras están cubiertas por una secreción blanco-amarillenta.
Las lesiones en la mucosa por Paracoccidioidomicosis
Cuando se localizan en la boca la afección se denomina “Estomatitis moriforme”; en los labios produce un infiltración dura y rojo violácea con un aumento considerable del espesor la cual se denomina “labio trombitiforme”.
Es habitual que se produzca paradentosis y perdida de piezas dentarias. El 50% de los pacientes presentan laringe afectada tanto en la zona supraglótica como infraglótica de aspecto granulomatoso.
Se presentan en todos los casos, ya que son la principal vía de diseminación, pero en muchos pacientes no se manifiestan clínicamente. Los ganglios mas afectados son los de la cadena cervical, submaxilar y axilares.
LESIONES EN LOS GANGLIOS LINFATICOS
LESIONES INTESTINALES: en adultos jóvenes con pocas lesiones pulmonares y de piel y mucosas. Se manifiesta con un cuadro de oclusión intestinal o como una infección aguda. Hay presencia de tumoraciones abdominales.
LESIONES SUPRARRENALES: afectado en la mayoría de los pacientes pero casi no presenta sintomatología.
LESIONES A OTROS ORGANOS: huesos (en niños), laríngea, oculares, sistema nervioso central (puede ser mortal).
OTRAS LESIONES
FORMAS CLINICAS
Se considera que la mayor parte de los
nacidos en el área endémica se infectan
durante los primeros 15 años de vida.
INFECCIÓN ASINTOMÁTICA:
Presenta curso subclínico en el que se puede desarrollar un nódulo primario pulmonar complejo. No es común que al inicio del padecimiento se establezca una neumonía o pleuritis.
Los nódulos no tienden a calcificarse. Por medio de la prueba cutánea de la paracoccidiodina se han detectado que de 6% a 50% de los habitantes de zonas endémicas presentan infección asintomática.
Se observa en
niños, adolecentes y
jóvenes de ambos
sexos menores de
30 años.
INFECCIÓN AGUDA O SUBAGUDA TIPO
JUVENIL:
Se trata de una afección que cursa en meses y produce un profundo deterioro del estado general con pérdida rápida y significativa de peso, palidez de piel y mucosas, astenia, anorexia, diarrea y fiebre, al examen físico suele mostrar un paciente enfermo postrado, pálido, con facies tóxica y abdomen globuloso así como hepatoesplenomegalia y adenomegalias prominentes en todos los territorios periféricos.
Con el tiempo las adenopatías se supuran y ulceran hacia la piel.
Es la más frecuente 95% de los casos, la mayoría son pacientes varones de 35 años y trabajadores rurales con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo y una dieta desequilibrada.
Puede evidenciarse como una enfermedad unifocal en general con manifestaciones en la mucosa orofaríngea o laríngea o en los pulmones o bien como una afección más grave y multifocal con lesiones mucosas, cutáneas, ganglionares, pulmonares y suprarrenales.
INFECCIÓN CRÓNICA DE TIPO ADULTO:
CLASIFICACIÓN
BIPOLAR
CARACTERISTICAS POLO BENIGNO POLO MALIGNO
FORMA CLINICA Localizada, crónica
pulmonar primaria.
Diseminada, forma
infanto juvenil
ESTADO GENERAL Conservada Muy afectado
IDRa
PARACOCCIDIOIDINA
Positiva Negativa
ANTICUERPOS Escasos Abundantes
PRUEBAS DE
INMUNIDAD CELULAR
Positivas Negativas
GAMMA GLOBULINEMIA Normal Elevadas
CANTIDAD DE HONGOS
EN LAS LESIONES
Escaso Abundantes
HISTOPATOLOGIA Granuloma bien
formado con células
gigantes e infiltrado
monocitario
Escasos granulomas,
exudación, predominio
de polimorfonucleares,
macrófagos
DIAGNOSTICO
Métodos directos: Son la histopatología y los estudios micológicos. El examen micológico
consta del estudio microscópico directo
en fresco entre lámina y laminilla de las muestras clínicas
y los cultivos
Métodos indirectos: Evidencian la respuesta inmune específica demostrables con inmunodifusión y ELISA.
Es el criterio de evaluar la evolución de la
paracoccidioidomicosis según el tenor de anticuerpos.
Títulos altos de anticuerpos indica enfermedad activa y el
tratamiento debe continuarse hasta obtenerse títulos bajos o
negativos, durante 3 controles serológicos cada 4 a 6 meses.
La curación clínica y/o radiológica no es un parámetro
confiable para suspender el tratamiento
CURACION SEROLOGICA
TRATAMIENTO
Anteriormente se usaba con mucha frecuencia la Anfotericina B, una droga hepatotóxica, que causa mucha incomodidad al paciente, por lo cual su uso se ha discontinuado.
FARMACO DOSIFICACION
KETOCONAZOL 200mg diarios durante 8 a 12
meses y el tratamiento era durante
toda la vida.
ITRACONAZOL 100mg diarios durante 6 a 8 meses.
Con una recidiva del 5% por lo que el
control del paciente debe extenderse
por 3 a 5 años.
FLUCONAZOL 200mg diarios por 6 a 8 meses. Las
recaídas se ubican entre el 3 y 5% y
los cambios clínicos se observan en
15 días, los cambios radiológicos
mejoran mas lentamente.
TRIMETROPIN
SULFA
•Se inicia con 1600mg de sulfa y 320mg de trimetropin en 2 tomas diarias, por 30 a 60 días.
•Luego se continua con la mitad de la dosis por un mínimo de 18 meses a 2 años.
EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ACTUAL
ES: