ASPECTOS CLINICOS Y QUIRURGICOS EN CANCER DE MAMA

1º MODULO “CONCEPTOS BASICOS EN CANCER DE MAMA”

XVII Curso Bianual de la Sociedad de Patología Mamaria de Córdoba 2018 – 2019

Dra. Yanina Ferreyra

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en mujeres en todo el mundo, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollado.

Distribución mundial de la tasa de mortalidad por cáncer de mama, por 100000, año 2012.

Fuente de datos: GLOBOCAN 2012.Producción de mapa: IARC.OMS

ARGENTINA

• ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN MUJERES ENTRE LOS 35-70 AÑOS (20/100000) 5400/año/Argentina (MSAL 2009)

• ES LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN EL ORDEN GENERAL LUEGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

• 1 DE CADA 8 MUJERES TENDRA CANCER DE MAMA A LO LARGO DE SU VIDA SI LLEGA A LOS 80 AÑOS DE EDAD

Estimaciones de incidencia y mortalidad por cáncer para los principales sitios tumorales en mujeres. Tasas ajustadas por edad por cien mil habitantes según población estándar mundial. Argentina, 2012.

Fuente: Estimaciones Globocan, IARC, 2012.

Mortalidad por cáncer de mama en mujeres según jurisdicción. Tasas estandarizadas por edad segúnpoblación mundial estándar por 100000 habitantes. Argentina, 2014.

Fuente: SIVER / INC en base a datos dela DEIS. Ministerio de Salud de laNación. Argentina.

.

Gráfico 8: Tendencias de mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por

100.000 habitantes. Argentina, 1980-2012

Fuente: SIVER/INC–Ministerio de Salud de la Nación en base a registros de

mortalidad de la DEIS-Argentina, 2014

Tendencias de mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres.

Argentina 1980-2012

SI!!!!!

Cumple con los criterios de Frame y Carlsonpara tomar medidas proactivas

• PATOLOGIA FRECUENTE Y CON IMPACTO CLINICO

PREVENCION SECUNDARIA = DETECCION PRECOZ

SCREENING CONTROL CLINICO-MAMOGRAFICO PERIODICO

CANCER DE MAMAGRUPO HETEROGENEO DE TUMORES

NECESIDAD DE DESARROLLAR TERAPEUTICAS INDIVIDUALIZADAS A CADA PACIENTE, SEGÚN SU ESTADIO AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y A LA BIOLOGIA MOLECULAR

DEL TUMOR

FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS

• Edad

• Estado axilar

• Tamaño tumoral

• Tipo histológico

• Grado histológico

• Invasión vascular

ESTADO AXILAR

• Es el factor pronostico independiente mas importante

• La SLE y SG disminuye con cada ganglio metastasico

• El numero de GL afectados provee información pronòstica que puede modificar conducta terapéutica

• Es marcador de riesgo de recurrencia local y diseminación a distancia

• Su extirpación parecería no tener efecto en la sobrevida

TAMAÑO TUMORAL

• Después del estado axilar es el factor pronostico mas consistente en predecir riesgo de recurrencia sistémica y local

• Tumores menores de 1 cm tasa de SLE a 10 años del 90%

• Se debe medir en sus 3 dimensiones , en caso de varios focos, se considera el de mayor tamaño.

TIPO HISTOLOGICO

GRADO TUMORAL

FACTORES PRONOSTICO/PREDICTIVOS

• RECEPTORES HORMONALES DE ESTROGENO

DE PROGESTERONA

• HER 2 NEU

• KI 67

RECEPTORES HORMONALES

FACTOR PRONOSTICO • MEJOR SOBREVIDA GLOBAL• MEJOR SOBREVIDA LIBRE

DE ENFERMEDAD

FACTOR PREDICTIVO• PREDICE RESPUESTA A

TRATAMIENTO ANTIESTROGENICO

RECEPTORES HORMONALES

• Se determinan a través de técnicas de inmunohistoquimica (IHQ) estandarizadas

• Debe realizarse en laboratorios con experiencias y sujetos a controles de calidad internos y externos

• Se realizan en todos CM invasores, recaídas, metastasicos y carcinomas in situ

• En cualquier tipo de muestra (punciones, biopsia y piezas quirúrgicas)

• Importante la preparación según recomendación de ASCO/CAP

• Valor de corte 1%

HER-2-NEU

VALOR PRONOSTICO

• MENOR SOBREVIDA GLOBAL

• MENOR SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD

FUERTE VALOR PREDICTIVO

• PREDICE RTA A TRATAMIENTO CON

TRASTUZUMAB, ANTRACICLINAS Y TAXANOS

INFORMA:

• 0 / + = NEGATIVO

• ++ = DUDOSO (TECNICA DE FISH)

• +++ = POSITIVO

KI 67

• Proteína importante para la regulación del ciclo celular

• Factor relacionado a la proliferación celular

• Mediante técnicas de IHQ

• Su papel como factor pronostico/predictivo es controvertido, falta de consenso en su puntos de corte

• Sin embargo estudio han reconocido su valor predictivo en cuanto la respuesta a quimioterapia

• Punto de corte 14%?????

Subtipo

molecular

RH Her2 Ki 67 GH P53 CK

Luminal A RE +++

RP +++/-

- Bajo 1/2 +/++++ Luminales

8 y 18

Luminal B

Luminal B

Her2

RE +++

RP +/---

RE++

-

+

Alto

Alto

2 / 3

2/3

++/++++ Luminales

8 y 18

Her + RE RP --/+ + Alto 3 ++++ Basales

5/6, 14 y 17

TN RE-

RP-

--- Alto 3 ++++ Basales

5/6, EGF 14 y 17

65-70%

15-20%

10-15%

Subtipo

molecular

Terapia adyuvante indicada

Luminal A Solo terapia hormonal

Luminal B

HER2-

Terapia hormonal

Quimioterapia

Luminal B

HER2+

Terapia hormonal

Trastuzumab

Quimioterapia

Her2 Trastuzumab

Quimioterapia

TN Quimioterapia

TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA

CIRUGIA LOCAL/REGIONAL

RADIOTERAPIA LOCAL/REGIONAL

HORMONOQUIMIOTERAPIA SISTEMICO

NEOADYUVANTE

ADYUVANTE

ASPECTOS QUIRURGICOS EN CANCER DE MAMA

Teoría Halstediana

Mastectomía radical de Halsted

Cirugía de Urban

Cirugía de Prudente

Ninguna de las Técnicas de mastectomía radical extendida

pudo demostrar un significativo progreso en los resultados finales,

comparado con la mastectomía radical clásica

Mastectomía Radical Modificada Merola- Patey- Handley

Mastectomía Radical Modificada con conservación de ambos m. pectorales

Operación de Madden

Mastectomia simple u oncológica Operación de Crile – Mc Whirter

Park y Less en 1951 y Keynes en 1952

PROPONEN MASTECTOMIA SIMPLE MAS RADIOTERAPIA

Entre 1960 - 1970

• Nuevos conceptos referentes a la Biología tumoral

• Se acepta el concepto de las tromboembolias carcinomatosas

• Prevalece la idea de la relación huésped tumor

(Genético - Inmunológico - Nutricional )

La Cirugía basada únicamente en principios anatómicos,

inicia progresivamente, su curva descendente

Comienza la era de la “Cirugía Conservadora”

Ensayos prospectivos que comparaban la mastectomía y la cirugía conservadora (década del 70)

Umberto Veronesi

• Conservative treatment of breast cancer. A trial in progress at the Cancer Institute of Milan.Veronesi U, Banfi A, Saccozzi R, Salvadori B, Zucali R, Uslenghi C, Greco M, Luini A, Rilke F, Sultan L.Cancer. 1977 Jun;39(6 Suppl):2822-6.

• Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast.Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M, Gallus G, Greco M, Luini A, Marubini E, Muscolino G, Rilke F, Salvadori B, Zecchini A, Zucali R.

N Engl J Med. 1981 Jul 2;305(1):6-11.

• Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial.

Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R, Marubini E, Del Vecchio M, Boracchi P, Marchini S,

Eur J Cancer. 1990;26(6):668-70

• Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients.

Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Saccozzi R, del Vecchio M, Mariani L, Zurrida S, Rilke F.

Eur J Cancer. 1995 Sep;31A(10):1574-9.

• Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events.Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M, Manzari A, Andreola S, Greco M, Luini A, Merson M, Saccozzi R, Rilke F

J Natl Cancer Inst. 1995 Jan 4;87(1):3-4.

Bernard Fisher

Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, PilchY, Redmond C, Fisher E, Wolmark N, Deutsch M, Montague E, Saffer E, Wickerham DL, Lerner H, Glass A, Shibata H, Deckers P, Ketcham A, Oishi R, and Russell

Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher E, Deutsch M, Caplan R, PilchY, Glass A, Shibata H, Lerner H, TerzJ, and Sidorovich L

Fisher B, Anderson S, Fisher ER, Redmond C, Mamounas EP, Wickerham DL, Wolmark N, and Margolese RG

INDICACIONES DE CIRUGIA CONSERVADORA

• ESTADIOS INCIALES I Y II

• TUMORES <5 CM (RELATIVO)

• VOLUMEN TUMORAL/VOLUMEN MAMARIO FAVORABLE

• PACIENTE CON BUEN RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

CIRUGIA CONSERVADORA

CUADRANTECTOMIA / LUMPECTOMIA

+

RADIOTERAPIA

SOBREVIDA NO INFERIOR

CONTROL LOCAL ADECUADO

RESULTADO ESTETICO

CIRUGIA CONSERVADORA

• El tumor debe ser removido con “MARGENES NEGATIVOS” (NO DEBE CONTACTAR CON LA TINTA CHINA)

• LA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA tiene por objetivo el control de focos adicionales microscópicos de cáncer residual y reduce el riesgo de recaída local de un 30-40% a un 10%

GANGLIO CENTINELA

• Ganglio/s del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis

• Métodos de identificación

Colorante vital Azul Patente de 3 mm al 1-2%

Radioisótopos: Tc99

Método combinado

• Sitios de inyección: peritumoral, intraparenquimatoso, subaerolar, pericicatrizal

Ganglios que se extraen:

• Ganglios teñidos de azul

• Ganglio no teñido pero canalículo aferente azul

• Ganglio palpables en exploración digital

• Ganglios con emisión radioactiva 2-3 veces mayor que la basal

• Ganglios con ambas características

UBICACIÓN DE GC

GANGLIO CENTINELA

• Giuliano AE y col. Ann Surg 1994;220:391-401Publicó su primera experiencia utilizando colorantes en 172 pacientes (Ti=66%).

Es un método altamente predictivo del estado axilar, con una tasa de falsos

negativos de 4 a 9%.(5%)

• Morrow M. y col Learning sentinel nodebiopsy: results of a prospective randomizedtrial of two techniques surgery 1999;126:714-22

Comparando ambas técnicas, no encontraron diferencias en la tasa de identificación, valor

predictivo y tiempo de identificación.

Numerosos estudios han demostrado que la tècnica del

ganglio centinela

es un correcto predictor del estatus axilar…..

A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.

Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Intra M, Veronesi P, Robertson C, Maisonneuve P, Renne G, De CiccoC, De Lucia F, Gennari R.

Division of Senology, European Institute of Oncology, Milan, Italy 2003

European Institute of Oncology

1998-1999 – T1 N0 (516 casos)

257BGC + Vac. Ax.

Ax. positivas 91 (35,4%)

259BGC + Vac. Ax.

solo en GC positivos

Ax. positivas 93 (35,9%)

http://content.nejm.org/content/vol349/issue6/images/large/06f2.jpeg

A x i l l a r y M e t a s t a s e s I n B r e a s t C a n c e r P a t i e n t s W i t h N e g a t i v eS e n t i n e l N o d e s : A F o l l o w - u p O f 3 5 4 8 C a s e s

Umberto Veronesi, Viviana Galimbertib, Giovanni Paganellic, Patrick Maisonneuved,Giuseppe Vialee,h, Roberto Orecchiaf, Alberto Luinib, Mattia Intrab, Paolo Veronesib,h,Pietro Caldarellab, Giuseppe Rennee, Nicole Rotmenszd, Claudia Sangallib, Luciana De Brito Limab, Marco Tulliig, Stefano Zurridab

efectos adversos fue bajo y la sobrevida muy alta (98%) a 5 años

baja tasa de metástasis a distancia

Linfadenectomía axilar vs No linfadenectomía en MTS en gangliocentinela (Z0011)

A. Giuliano, M. Morrow – JAMA 305:569, 2011

End Points:

- Primario: sobrevida global

- Secundario: sobrevida libre de enfermedad

Sobrevida global

Sobrevida libre enf

EL TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA EVOLUCIONO EN LOS ULTIMOS 35 AÑOS …..

VERONESI 2006

DESDE EL MAXIMO TRATAMIENTO TOLERABLE

MINIMO TRATAMIENTO EFECTIVO

INDICACIONES DE MASTECTOMIA

• EMBARAZO, SOBRE TODO 1º TRIMESTRE

• CANCER INFLAMATORIO

• ENFERMEDADES DEL COLAGENO

• IRRADIACION TORACICA PREVIA

• IMPOSIBILIDAD DE IRRADIACION

• IMPOSIBILIDAD DE MARGENES NEGATIVOS

• RELACION VOLUMEN TUMORAL/VOLUMEN MAMARIO DESFAVORABLE

• COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSIVO

• MULTICENTRICIDAD

• REDUCCION DE RIESGO EN PACIENTES CON MUTACIONES GENETICAS

CIRUGIA

CONSERVADORA

MASTECTOMIA CONVENCIONAL

OPERACION DE MADDEN MASTECTOMIA SIMPLE

NSMMASTEC

CONSERV CAP

SSMMASTCONSPIEL

RECONSTRUCCION INMEDIATA

RECONSTRUCCION DIFERIDA

EXPANSORES TISULARES

ONCOPLASTIA

PROTESIS COLGAJOS LIPOFILLING

VAG

GC

CIRUGIA ONCOPLASTICA

“ES LA INTEGRACION DE LA CIRUGIA PLASTICA EN EL PROCESO DE RESECCION ONCOLOGICA DEL TUMOR, PARA

MEJORAR SU RESULTADO ESTETICO”

WERNER AUDRETSCH 1994

CONCLUSIONES

• El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea y se deben identificar características particulares para desarrollar terapéuticas específicas para cada tumor.

• Es necesario contar con factores pronósticos / predictivos mas efectivos

• El desarrollo de técnicas de biología molecular a permitido ampliar nuestro conocimiento del perfil genético del cáncer.

• La clasificación molecular nos permite agrupar a los carcinomas en subgrupos con diferente comportamiento biológico y distinta respuesta terapéutica.

CONCLUSIONES

• Con el desarrollo de las terapias adyuvantes, la cirugía mamaria fue cambiando desde el máximo tratamiento tolerable al mínimo tratamiento efectivo.

• Así como la tendencia en la mama ha sido más conservadora en la axila esta ocurriendo lo mismo

• La oncoplastia hoy forma parte del tratamiento integral del cáncer de mama

• Es fundamental prevenir o tratar los defectos estéticos de la cirugía oncológica mamaria, tanto conservadora como radical.

GRACIAS POR SU ATENCION