aspectos da manutenção do doador de Órgãos. morte encefálica – fluxograma diagnóstico...
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Aspectos da Manutenção Aspectos da Manutenção
do Doador de Órgãosdo Doador de Órgãos
Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico
Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica
Paciente em Coma ProfundoPaciente em Coma Profundo
Conduta Expectante ( Reavaliar )Conduta Expectante ( Reavaliar )
TratarTratar
Observação por tempo adequado??(24h)Observação por tempo adequado??(24h)
Diagnóstico Conhecido ??Diagnóstico Conhecido ??
Há Condições de Exceção ??Há Condições de Exceção ??Choques, hipotermia, drogas depressoras SNCChoques, hipotermia, drogas depressoras SNC
Exame NeurológicoExame NeurológicoAusência de funções corticai e do troncoAusência de funções corticai e do tronco
Requer confirmação por Exames Complementares ??Requer confirmação por Exames Complementares ??Por razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de ÓrgãosPor razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de Órgãos
Confirmação de Morte Encefálica ??Confirmação de Morte Encefálica ?? ÓBITOÓBITO
NãoNão
SimSim
NãoNão
SimSim
SimSimSimSim
A)A) ““Tempestade Autonômica” :Tempestade Autonômica” :
# atividade parasimpática exagerada (autolimitada)# atividade parasimpática exagerada (autolimitada)
Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL.Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL.
# Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas.# Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas.
Aumento na RVS e PAMAumento na RVS e PAM
Aumento do trabalho cardíacoAumento do trabalho cardíaco
Queda no DCQueda no DC
Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões)Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões)
Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de
capilares pulmonares, resultando em capilares pulmonares, resultando em Edema Pulmonar Neurogênico.Edema Pulmonar Neurogênico.
Morte Encefálica – Aspectos FisiopatológicosMorte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
A) “Tempestade Autonômica” :A) “Tempestade Autonômica” :
# Ao Nível Celular :# Ao Nível Celular :
- Queda na produção de ATP (substrato energético celular);- Queda na produção de ATP (substrato energético celular);
- Liberação de radicais livres;- Liberação de radicais livres;
- Manifestações difusas nos vários órgãos :- Manifestações difusas nos vários órgãos :
**Coração :Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares; infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares;
**Pulmões :Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar; perda de integridade do endotélio capilar pulmonar;
**Rins :Rins : necrose celular difusa; necrose celular difusa;
**Fígado :Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão. grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão.
Morte Encefálica – Aspectos FisiopatológicosMorte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário :B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário :
- Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus;Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus;
- poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg;poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg;
- ↑ ↑ na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K;na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K;
- Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia;Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia;
- Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão;Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão;
- Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios : Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios :
cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ).cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ).
↓ ↓ T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão
mitocondrial mitocondrial irreversível.irreversível.
Morte Encefálica – Aspectos FisiopatológicosMorte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
C) Alterações no Sistema de Coagulação :C) Alterações no Sistema de Coagulação :
- Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do - Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do
plasminogênio;plasminogênio;
- > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da - > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da
função plaquetária;função plaquetária;
Morte Encefálica – Aspectos FisiopatológicosMorte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts.The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts. Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002
- Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias;- Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias;
- Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF);- Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF);
- Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e - Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e
estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV;estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV;
- A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco- A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco
na ausência de rejeição celular;na ausência de rejeição celular;
- A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina) - A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina)
influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.
Morte Encefálica – ImplicaçõesMorte Encefálica – Implicações
Morte EncefálicaMorte Encefálica
TransplanteTransplante
Remoção de Remoção de órgãos e tecidosórgãos e tecidos
AvaliaçãoAvaliação
ProcessoProcessoDe DoaçãoDe Doação
Detecção do potencial doadorDetecção do potencial doador
Aspectos da logísticaAspectos da logística de captação
ManutençãoManutenção
Consentimento familiarConsentimento familiar
Documentoação de Documentoação de morte encefálicamorte encefálica
Diagnóstico de Diagnóstico de Morte encefálicaMorte encefálica
Causas de não efetivação de potenciais doadores:Causas de não efetivação de potenciais doadores:
Falta de notificaçãoFalta de notificação# desconhecimento# desconhecimento# falta de credibilidade no transplante# falta de credibilidade no transplante# dificuldade na realização do diagnóstico de ME# dificuldade na realização do diagnóstico de ME
Recusa familiarRecusa familiar# duvidas no diagnóstico# duvidas no diagnóstico# desconhecer a vontade prévia do familiar em doar# desconhecer a vontade prévia do familiar em doar# causas religiosas# causas religiosas# entrevista inadequada# entrevista inadequada
# dificuldades de interação com equipe que o assistiu# dificuldades de interação com equipe que o assistiu..
Morte Encefálica Morte Encefálica
Causas de não efetivação de potenciais doadores:Causas de não efetivação de potenciais doadores:
Parada CardíacaParada Cardíaca# parada cardíaca irreversível durante o processo de doação# parada cardíaca irreversível durante o processo de doação
Contra-indicação médicaContra-indicação médica# 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias + # 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias +
Problemas logísticosProblemas logísticos# 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) / # 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) /
falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de transporte do doadortransporte do doador
Morte Encefálica Morte Encefálica
Monitoramento:Monitoramento:
Cardíaco contínuo;Cardíaco contínuo;Saturação de oxigênio;Saturação de oxigênio;Pressão arterial;Pressão arterial;Pressão venosa central;Pressão venosa central;Equilíbrio hidroeletrolítico;Equilíbrio hidroeletrolítico;Equilíbrio ácido-base;Equilíbrio ácido-base;Débito urinário;Débito urinário;Temperatura corporal.Temperatura corporal.
Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção
Cuidados imediatos:Cuidados imediatos:
Reposição de volume;Reposição de volume;Infusão de drogas vasoativas;Infusão de drogas vasoativas;Oxigenação adequada;Oxigenação adequada;Manutenção do equilibrio ácido-base;Manutenção do equilibrio ácido-base;Manutenção da temperatura (>35°C);Manutenção da temperatura (>35°C);Prevenir ou tratar infecções.Prevenir ou tratar infecções.
Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção
Exames para avaliação do doador:Exames para avaliação do doador:
Morte Encefálica Morte Encefálica
Avaliar Exame
Tipagem sanguínea Grupo ABO
Sorologias Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV, CMV, Chagas, Toxo, Lues
Hematológicas Hemograma, plaquetas
Eletrólitos Na, K
Pulmão Gasometria arterial, Rx tórax, circunferência torácica
Coração CPK, CKmb, ECG, cate e ECO
Rim Uréia, creatinina, urina I
Fígado TGO, TGP, gama GT, bilirrubinas
Pâncreas Amilase, glicemia
Morte Encefálica – Manutenção do DoadorMorte Encefálica – Manutenção do Doador
Uso de CorticóidesUso de Corticóides(metilprednisolona)(metilprednisolona)
Controle da HipotermiaControle da Hipotermia
Correção de Alterações GasimétricasCorreção de Alterações Gasimétricase Alterações Metabólicase Alterações Metabólicas
Otimização Otimização dosdos EnxertosEnxertos
Antibióticos de Amplo EspectroAntibióticos de Amplo Espectro
Ajuste da Volemia e Ajuste da Volemia e Manutenção da PressãoManutenção da Pressão
Controle da Glicemia e doControle da Glicemia e doDiabetes InsipidusDiabetes Insipidus
Correção da Anemia e Correção da Anemia e Controle do SangramentoControle do Sangramento
Manutenção da Função RenalManutenção da Função Renal
Reposição HormonalReposição Hormonal
1. Antibiótico1. AntibióticoLargo espectroLargo espectro
2. Controle de Hipotermia2. Controle de HipotermiaColchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecidoColchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecido
3. Ajuste da volemia3. Ajuste da volemiaPVC 6-10 mmHgPVC 6-10 mmHg
4. Controle de gases4. Controle de gasespO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHgpO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHg
5. Controle metabólico5. Controle metabólicopH / Na / Ca / Mg / glicemiapH / Na / Ca / Mg / glicemia
6. Controle da anemia6. Controle da anemiaHt < 30% e Hb < 10Ht < 30% e Hb < 10
Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção
Reposição HormonalReposição Hormonal
T3T3 – 4 µg + infusão de 3 µg/h – 4 µg + infusão de 3 µg/h
T4T4 – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min(SG 5% 500ml + 200 µg de T4)(SG 5% 500ml + 200 µg de T4)
Objetivo:- Objetivo:- a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.
Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção
Emprego de CorticosteróidesEmprego de Corticosteróides
Metilpredinisolona 15 mg/Kg EVMetilpredinisolona 15 mg/Kg EVDose únicaDose única
Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção
Diabetes insípidoDiabetes insípido
Polaciúria (> 7mL/Kg/h)Polaciúria (> 7mL/Kg/h)
Vasopressina (pitressina)Vasopressina (pitressina)10 u em 250 ml de SG – 5 u/h10 u em 250 ml de SG – 5 u/h
Desmopressina (DDAVP)Desmopressina (DDAVP)2-6 µg a cada 6 ou 8h2-6 µg a cada 6 ou 8h
Morte Encefálica – ManutençãoMorte Encefálica – Manutenção
Doação – Retirada de ÓrgãosDoação – Retirada de Órgãos
Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão:Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão:
Morte Encefálica Morte Encefálica
Órgão Tempo de isquemia fria
Coração 4 horas
Pulmão 4 – 6 horas
Fígado 12 horas
Pâncreas Até 20 horas
Intestino 6 a 8 horas
Rins Até 24 h (sol. Euro Collins) e 36 h (sol. UW)
Vasos Até 10 dias (sol. UW)
Seqüência de retirada:Seqüência de retirada:
1.1. Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico;Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico;2.2. Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos
órgãos intratorácicos;órgãos intratorácicos;3.3. Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede
abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e reparo dos vasos para posterior perfusão;reparo dos vasos para posterior perfusão;
4.4. Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos intratorácicos e retirada;intratorácicos e retirada;
5.5. Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções;Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções;6.6. Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra-Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra-
abdominais.abdominais.
Doação – Retirada de ÓrgãosDoação – Retirada de Órgãos
Seqüência de retirada:Seqüência de retirada:
7.7. Preparo dos vasos para canulação e perfusão:Preparo dos vasos para canulação e perfusão:1.1. Dissecção e reparo da aorta infra-renalDissecção e reparo da aorta infra-renal2.2. Dissecção e reparo da mesentérica superior ou inferiorDissecção e reparo da mesentérica superior ou inferior
8.8. Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa);Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa);9.9. Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos;Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos;10.10. Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais;Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais;11.11. Retirada dos órgãos.Retirada dos órgãos.
Doação – Retirada de ÓrgãosDoação – Retirada de Órgãos
Soluções de preservação:Soluções de preservação:
Coração e Pulmão:Coração e Pulmão:Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol);Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol);Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual
a do plasma (Perfadex).a do plasma (Perfadex).
Órgãos intra-abdominais:Órgãos intra-abdominais:Solução de Wisconsin (UW);Solução de Wisconsin (UW);Solução de Euro Collins.Solução de Euro Collins.
Doação – Retirada de ÓrgãosDoação – Retirada de Órgãos