aspectos de interés en el diseño de sobredentaduras sobre...

Aspectos de inters en el diseo de sobredentaduras sobre implantes

Interesting details in implant overdentures design

RCOE, 2006, Vol 11, N3, 329-343

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Mallat-Calls, Ernest Resumen: El diseo de una sobredentadura sobre implantes presenta una serie de aspec-tos que es conveniente tener presente ya que de ellos depende la supervivencia de la pro-pia prtesis. La biomecnica marca el comportamiento de la sobredentadura cuando estsometida a funcin y, por tanto, ser un factor que determinar el nmero de implantesa colocar, el tipo de anclaje a utilizar y las caractersticas del mismo as como el propiomontaje de dientes. Adems, la eleccin del tipo de anclaje ir estrechamente ligada a ladeterminacin de ferulizar o no los implantes y del correcto diseo de las barras se deri-var una menor frecuencia de complicaciones en las mismas. Por ltimo, la reabsorcinprogresiva de la cresta sea debajo de las sobredentaduras implantomucosoportadasfavorece que stas se apoyen sobre los pilares y es la zona de la prtesis que est ocupa-da por el sistema de pilares y anclajes la que presenta un menor grosor de acrlico y, portanto, una baja resistencia. Con el fin de evitar posibles fracturas de la sobredentaduraincluiremos siempre un armazn metlico en ella. En este artculo se abordarn todosestos aspectos en detalle.

Palabras clave: Sobredentadura sobre implantes, Biomecnica, Anclajes axiales, Barras,Cantilevers.

Abstract: There are some details in implant overdentures design that can influence theirlong-term survival. Biomechanics determine the way overdenture works under function,so it will be a main factor to decide the number of implants, type of attachment andteeth mounting procedures. Besides, attachment selection is very closey related to theneed of splinting implants and the incidence of complications will depend mainly on thebar design. We also know that, as bone resorption takes place below an implant-mucosasupported overdenture, the load directed to the implants increases, and this area of theoverdenture is so thin that it can fracture. For this reason, it is necessary to reinforce theoverdenture with a Co-Cr structure. In this article, all this factors will be dealt with indetail.

Key words: Implant overdentures, Biomechanics, Axial attachments, Bars, Canti-levers.

Mdico-Odontlogo

Correspondencia

Ernest Mallat CallsBalmes 193, 6 3, 08006 - Barcelona

Mallat-Calls,Ernest

Mallat-Calls E. Aspectos de inters en el diseo de sobredentaduras sobreimplantes. RCOE 2006;11(3):329-343.

BIBLID [1138-123X (2006)11:3; mayo-junio 265-380]

IntroduccinCuando afrontamos el tratamiento

de un paciente mediante una sobre-dentadura sobre implantes son varioslos aspectos protsicos que puedencondicionar el xito. Un punto encomn a todos ellos es la biomecni-ca de la prtesis, es decir, segn setrate de una prtesis implantosopor-tada o de una prtesis implantomu-cosoportada, ya que dictar el com-portamiento de la sobredentaduracuando sea sometida a la funcin. Labiomecnica determinar el nmerode implantes a colocar, el tipo deanclaje y, en parte, el montaje de losdientes. Adems, ser convenienteincluir en la prtesis una estructuracolada con el fin de reforzarla. Porltimo, habr situaciones en las que, apesar de poderse realizar una prtesisfija implantosoportada ser preferibleoptar por una sobredentadura.

El objetivo de este artculo clnicoes analizar cuntos implantes es con-veniente colocar, cundo ser preferi-ble una sobredentadura frente a unaprtesis fija y qu factores condicio-narn la decisin, qu anclaje utiliza-remos, por qu colocaremos unaestructura de refuerzo en la sobre-dentadura y qu aspectos del monta-je de dientes son importantes.

Nmero de implantesEn primer lugar, es conveniente

decidir cuntos implantes se coloca-rn ya que influir en el diseo de lasobredentadura. El nmero de im-plantes vendr determinado tantopor la biomecnica de la prtesiscomo por la ubicacin de la misma,

en la mandbula o en el maxilar supe-rior.

En la mandbula, cuando el objeti-vo sea una prtesis implantomucoso-portada, es suficiente con colocar dosimplantes, idealmente situados en lazona de los caninos (fig.1). En sumomento se propugnaba la coloca-cin de tres implantes por si acaso seperda alguno, pero la tasa de xito enlo que a osteointegracin se refiereen la zona mandibular anterior es muyelevada (>96%) por lo que no estjustificado poner uno ms por si algu-no fallase. Adems, un tercer implan-te nos dificultar en gran medida lacolocacin de la barra paralela al ejede rotacin mandibular cuando estetipo de anclaje sea el elegido. Por lti-mo, no se ha demostrado que elhecho de pasar de dos a cuatroimplantes determine mejoras en laeficacia masticatoria, ni en la saludperiimplantaria ni en las tensionestransmitidas al hueso. Es ms, encuanto a esto ltimo, lo realmentedeterminante es el diseo y el ajustede la prtesis.

Si se trata de una prtesis implan-tosoportada sern necesarios almenos cuatro implantes bien distri-buidos. Slo si han quedado situadosmuy anteriormente y la extensinanteroposterior de la barra es poca secomportar biomecnicamente comouna prtesis implantomucosoportada(fig. 2). Si en cambio los situamos msseparados, podremos considerar queel soporte ser bsicamente implanta-rio.

Todo lo dicho es vlido cuando laaltura de hueso es suficiente y losimplantes colocados tienen ms de 10mm. Si los implantes son de 10 mm omenos ser preferible colocar cuatroimplantes an cuando la prtesis seaimplantomucosoportada. Cuando setrata de implantes tipo Endopore(Innova), implantes aptos para sercolocados en zonas con menor canti-dad de hueso, estudios a 10 aos cer-tifican que es posible realizar trata-mientos con sobredentaduras colo-cando tres implantes de longitudesmenores (7 mm), consiguiendo tasasde xito comparables1.

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Figura 1. Paciente que presenta una edentacin mandibular y al que se la han colo-cado dos implantes en la zona de los caninos para una sobredentadura sobre anclajes

axiales.

Si nos planteamos realizar unasobredentadura mandibular con cargainmediata, los protocolos ms actua-les aconsejan la colocacin de almenos cuatro implantes ferulizadoscon una barra2**. Para el xito de laprtesis en estas situaciones sernecesario que se trate de un hueso debuena calidad (tipos 1 a 3 segn laclasificacin de Lekholm y Zarb) y con-seguir estabilidad primaria en la colo-cacin de los implantes.

En el maxilar superior pondremossiempre al menos cuatro implantes yaque la calidad del hueso es peor queen la mandbula y, a la vez, la cantidades menor debido a la presencia delseno maxilar. Cuando la sobredenta-dura vaya a ser implantomucosopor-tada ser suficiente con estos cuatro

implantes, mientras que si queremosrealizar una prtesis implantosoporta-da deberemos poner cinco o mejorseis implantes bien distribuidos. Des-de el punto de vista de la carga inme-diata, se considera que su aplicacinen sobredentaduras maxilares estan en fase experimental y por tantono se pueden establecer criterios deaplicacin clnica2**.

La clave que marca la biomecnicaen ambas arcadas es que, cuando sepretenda una sobredentadura implan-tosoportada, ser imperativo dispo-ner de implantes tanto en el sectoranterior como en ambos sectoresposteriores y, adems, que la distan-cia existente entre el implante msdistal y el ms anterior en amboslados sea igual o mayor que la longi-

tud del extremo libre respectivo.Siempre que se cumpla este precep-to, la prtesis ser implantosoporta-da. Cuando no se cumpla en uno oambos lados, se tratar de una sobre-dentadura que biomecnicamente secomportar como una prtesis consoporte mixto. Si la barra lleva cantile-vers esa distancia se medir desde elimplante ms anterior hasta el extre-mo de cada cantilever. Esto es vlidoincluso en una arcada superior en laque solamente hay cuatro implantespero estn bastante separados y si losuniramos con una barra, sta reco-rrera buena parte del arco.

Sobredentadura-prtesisfija

Cuando se plantea el tratamientoen el maxilar superior, hay situacionesen las que an habiendo implantessuficientes para realizar una prtesisfija es preferible optar por una sobre-dentadura. Normalmente, la decisinde realizar una sobredentadura o unaprtesis fija suele enfocarse en fun-cin del nmero de implantes quetengamos a nuestra disposicin.Cuando hay cuatro o menos implan-tes stos no sern capaces de darsoporte por s solos a la prtesis y rea-lizaremos una sobredentadura. Cuan-do el paciente sea portador de cincoo ms implantes de suficiente longi-tud (ms de 10 mm) y bien distribui-dos podremos optar por una prtesisfija totalmente implantosoportada.Ahora bien, hay situaciones en lasque, a pesar de disponer de un nme-ro suficiente de implantes para reali-zar una prtesis fija, ser preferible

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Figura 2. A pesar de que hay cuatro implantes (se perdi el quinto y el paciente noquiso reponerlo), la sobredentaura ser de soporte mixto ya que el extremo libre dis-

tal en un lado es demasiado largo.

realizar una sobredentadura. Los prin-cipales factores que determinarnnuestra decisin son los siguientes:l Necesidad de soporte labial. Laesttica facial se ve afectada cuandono hay el adecuado soporte para ellabio. El labio se apoya bsicamenteen el reborde alveolar y en los cuellosde los dientes anterosuperiores (fig.3). Las situaciones que conllevan unadesdentacin prolongada del maxilarsuperior se acompaan de una reab-sorcin sea tanto en sentido cranealcomo en sentido palatino (fig. 4). Estoes ms acentuado si el antagonista esuna clase I de Kennedy. La colocacinde los implantes en posicin linguali-zada respecto a la mandbula a la vezque inclinados tendr como conse-cuencia que, si queremos dar el ade-cuado soporte al labio con una prte-sis fija, deberemos crear un voladizoimportante para alcanzar el labio. Estasolucin ser biomecnicamente con-traproducente a la vez que favorecerel depsito de restos alimenticios (fig.5). Con una sobredentadura ser msfcil subsanar ambos problemas. Lasclases III de Angle suponen una situa-cin similar de prdida de soportelabial y de discrepancia entre los dien-tes anteroinferiores y la emergenciade los implantes maxilares.l Distancia intermaxilar. Cuando serealiza una prtesis fija implantoso-portada y la distancia intermaxilar esexcesiva, los dientes de la prtesissern demasiado largos y puedenquedar espacios amplios entre ellos.Las consecuencias sern problemas detipo esttico, si la sonrisa es gingival, yproblemas de tipo fontico al esca-parse el aire entre los dientes. Aspues, ser difcil reponer tanto los teji-dos blandos como los dientes. Se ha

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Figura 3. El soporte del labio superiorviene dado por el cuello de los dientes

anterosuperiores mientras que es lacresta alveolar la que da soporte

al filtrum.

Figura 4. Paciente con una gran discre-pancia anteroposterior entre el maxilary la mandbula debida a la reabsorcin

progresiva del proceso alveolar.

Figura 5. El principal inconveniente de resolver mediante prtesis fija una discrepan-cia maxilomandibular anteroposterior es la tendencia al cmulo de alimentos por cer-

vical de los dientes anterosuperiores.

establecido que el lmite se halla enlos 15 mm de distancia entre los bor-des incisales de los dientes anteroin-feriores y la cresta maxilar, tomandocomo referencia la dimensin verticalde oclusin3. Si la distancia es mayor,ser preferible realizar una sobreden-tadura. l Higiene de la prtesis. Este es unfactor que no hay que subestimar taly como Feine y cols4* demostraron ensu estudio. En l, el mismo grupo depacientes recibi en tiempos diferen-tes los dos tipos de tratamiento, unaprtesis fija implantosoportada y unasobredentadura sobre implantes. Pa-sado el periodo de observacin se lespregunt qu opcin preferan y el50% optaron por la sobredentadura, apesar de tratarse de una prtesisextraible. La eficacia masticatoria conambos tipos de prtesis fue conside-rada similar. La razn que esgrimanera que la higiene era mucho ms fcilcon la sobredentadura mientras quela higiene de la prtesis fija implanto-soportada exiga mayor pericia si sequera realizar adecuadamente. Estosresultados demuestran que una pr-tesis fija no tiene que ser siemprenuestro objetivo en el tratamiento deun maxilar sin dientes.l Coste econmico. El coste de unaprtesis fija siempre es superior al deuna sobredentadura y este aumentoimplica sobretodo a la parte de labo-ratorio, a la fase clnica y a los propioscomponentes de los implantes. La dife-rencia es mayor an cuando es implan-tomucosoportada que no cuando esimplantosoportada ya que el nmerode implantes es mayor. La parte qui-rrgica puede ver afectado su costesiempre que sea necesario recurrir atcnicas suplementarias como eleva-

ciones de seno o injertos o cuando serequiera ingreso hospitalario (p.e sihay que poner implantes pterigoideoso realizar injertos de la cadera).

Por tanto, antes de decidirnos porun tipo u otro de prtesis ser nece-sario contemplar los factores citados.Hay que hacerlo antes de iniciar el tra-tamiento ya que de lo contrario pode-mos no cumplir las expectativas delpaciente que, esperando un trata-miento fijo puede encontrarse conuna esttica defectuosa que slopodr ser resuelta con una sobreden-tadura.

Tipo de anclaje-ferulizacin

La eleccin del tipo de anclaje vaestrechamente ligada a la determina-cin de ferulizar o no los implantes.Por lo tanto trataremos las dos cues-tiones en el mismo apartado dadoque los razonamientos esgrimidos afavor de la ferulizacin igualmente loson a favor de las barras y ocurrir dela misma manera con la no feruliza-cin y los anclajes axiales.

Se argument en su momento quela ferulizacin de los implantes distri-bua mejor y ms ampliamente lascargas entre los pilares y que reducael riesgo de aflojamiento de los torni-llos as como de fractura de los com-ponentes. Posteriormente, la mayorparte de autores han hallado que losanclajes axiales transmiten las cargasprincipalmente a la mucosa quedandolos implantes liberados de buena par-te de ellas, mientras que con lasbarras aumentan las cargas sobre lospilares5,6. Tambin ocurre lo mismo

cuando se produce la desadaptacinde las bases como consecuencia de laprogresiva reabsorcin de la crestasea6. Si se valoran los estudios reali-zados sobre el mantenimiento de lassobredentaduras, se observa que elaflojamiento de tornillos es ms fre-cuente cuando se utilizan los anclajesde bola que no cuando son de barra7*.Por ltimo, no se han hallado prcti-camente diferencias en cuanto a lasupervivencia de los implantes, ndicede sangrado, acmulo de placa y/oprdida de hueso alrededor de losimplantes8.

La fuerza retentiva que aportanno es un factor a tener en cuentacuando se comparan anclajes axialesy anclajes a barra ya que ambosaportan la suficiente retencinexcepcin hecha de los anclajesmagnticos. An as, los diferentesestudios comparativos han llegado ala conclusin de que las barras sonms retentivas7*,9. Por lo que respectaa los anclajes magnticos, son condiferencia los menos retentivos, losque aportan menor estabilidad a laprtesis y menos comodidad durantela masticacin, a la vez que las com-plicaciones son, de forma clara, msfrecuentes9. Por ello, considera elautor que son totalmente desacon-sejables por cuanto existen alternati-vas mejores.

La biomecnica tambin es un crite-rio fundamental en la eleccin del sis-tema de anclaje, pero tanto las barrascomo los anclajes axiales admitensituaciones tanto de soporte exclusiva-mente implantario como situacionesde soporte mixto. En este sentido,debemos tener presente, aunque setrate de sobredentaduras sobre im-plantes, las afirmaciones realizadas por

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Stewart y Edwards10 que siguen siendovigentes. Consideraban que es el dise-o del anclaje el que realmente deter-mina las repercusiones sobre los pilaresy los tejidos de soporte, y que la sobre-carga aparecer con mayor probabili-

dad en aquellos diseos de anclajes enlos que haya un contacto ntimo entreel macho y la hembra y no se dote alsistema de resiliencia alguna.

Entonces, qu factores nos incli-narn a decidirnos por un anclaje axial

o una barra? Los enumeraremos acontinuacin:l Mandbula o maxilar superior. Enla mandbula siempre ser ms facti-ble utilizar anclajes axiales ya que lacolocacin de los implantes paraleloso casi paralelos es mucho ms proba-ble (fig. 6). Incluso si el nmero deimplantes es de cuatro o cinco pode-mos conseguir un relativo paralelis-mo, aunque si no es as la alternativaser una barra. Las casas comercialesnos dan cierto margen de toleranciaya que este tipo de anclaje admitehabitualmente discrepancias de hasta20 entre los implantes, aunque hayuna versin del Locator de ZestAnchors que es capaz de admitir dis-crepancias de hasta 40. En el maxilarsuperior, la emergencia claramentedivergente de los implantes, el huesode peor calidad y en menor cantidady la utilizacin de implantes con fre-cuencia ms cortos condicionar lautilizacin de barras, independiente-mente de la biomecnica de la prte-sis (fig. 7). l Forma de la arcada. Es idneocolocar la barra sobre la cresta con elfin de no ocupar el espacio destinadoa la lengua ni condicionar grosoresimportantes en la zona anterior delpaladar dificultando la fontica. Tam-bin se ha afirmado que es aconseja-ble colocar la barra paralela al eje derotacin mandibular, aunque no hayevidencia cientfica de ello. En lasarcadas cuadradas es posible cumplirambos requisitos, pero en las arcadasestrechas es ms probable que labarra realice su recorrido por fuera dela cresta por lo que ser preferible uti-lizar anclajes axiales. Una alternativapodra ser crear un voladizo con labarra, pero esta situacin generara

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Figura 6. La situacin ms sencilla a nivel mandibular es la colocacin de dosimplantes, que generalmente se pueden situar paralelos.

Figura 7. La emergencia divergente de los implantes maxilares se resuelve sin proble-mas mediante la utilizacin de barras.

brazos de palanca indeseables sobrelos pilares.l Espacio interarcada. Los anclajesaxiales son ms bajos y no requierentanto espacio como las barras. Cuandonos planteemos utilizar barras debe-mos contar con 1 mm que debe que-dar entre la barra y la enca, los 2 mmo incluso 3,5 mm de la propia barra(segn se trate de una barra Ackermano una barra Dolder), los 0,5-1 mm delespaciador (si es implantomucosopor-tada), el 1-1,5 mm de la hembra y laresina que la fija y 1 mm o ms segnquede por encima slo la estructurametlica o coloquemos adems dien-tes artificiales. Por tanto, para poneruna barra es necesario disponer comomnimo de 6 mm aunque fcilmentepueden ser ms. Es fundamental paradeterminar el espacio disponible reali-zar un montaje de dientes en cera yvalorar en el articulador si es posiblecolocar una barra o, por el contrario, elespacio es insuficiente.l Grado de reabsorcin sea. Apesar de que en su momento se con-sideraba que cuando la reabsorcinsea era importante era preferibleutilizar barras ya que aportaban unamayor estabilidad, si los implantes sonsuficientemente largos (ms de 10mm) es posible conseguir una buenaestabilidad con anclajes axiales.l Longitud de los implantes. Se haconstatado un mayor nmero de fra-casos con implantes menores de 10mm, sobretodo en el maxilar (hasta un24% de fracasos en implantes de 7 mmsegn Jemt y Lekholm11). Por ello,cuando los implantes tengan longitu-des menores de 10 mm se optar porferulizar y repartir cargas mientras quesi son ms largos podremos hacerlostrabajar independientemente. Esto es

cierto para implantes mecanizados desuperficie no tratada por lo que debe-ra valorarse con implantes de superfi-cie tratada u otros tipos, como losimplantes Endopore.l Localizacin de los implantes. Noes conveniente utilizar tramos debarra excesivamente largos ya queaumentan las tensiones transmitidasal hueso12 a la vez que es ms difcilsituar la barra sobre la cresta sin crearvoladizos. Por ello, nos marcaremos laposicin de los caninos como referen-cia de mxima separacin entreimplantes (se hallan separados porunos 22-23 mm).

Como podemos comprobar, elanlisis de estos factores ya nos incli-nar hacia un tipo u otro de anclaje.No entraremos a detallar los distintostipos de anclajes axiales ya que unavez se ha determinado cul va a ser elcomportamiento biomecnico de laprtesis, la eleccin entre ellos estaren funcin del espacio disponible ytambin de las preferencias persona-les. En cambio, s que es convenienteprecisar una serie de detalles concer-

nientes al diseo de las barras que sonimportantes:l Tipo. Disponemos de barras Acker-man y barras Dolder. La barra Acker-man es redonda (1,8 mm de dime-tro), colable y con caballitos cortos ysimples (unos 5 mm), lo que permiteadaptarla al contorno de la cresta tan-to en sentido vestbulolingual comoen sentido oclusogingival. La barraDolder puede ser ovoide o en U, sepresenta en dos alturas distintas (3,5mm y 3 mm), en dos longitudes dis-tintas (30 y 50 mm) y es mecanizada(fig. 8). La hembra es un nico y largocaballito, por lo que slo se utilizarcuando la barra vaya a ser totalmenterecta y quede situada sobre la cresta.La barra Ackerman y la barra ovoidepueden ser utilizadas tanto en situa-ciones de soporte mixto (con espacia-dor) como en prtesis implantosopor-tadas (sin espaciador), mientras quelas barras en U slo pueden utilizarseen casos implantosoportados ya queimpiden toda resiliencia. Una alterna-tiva a las barras en U son las barras fre-sadas (figs. 9a y 9b).

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Figura 8. Barras Dolder con los dos distintos tipos de seccin, ovoide y en U.

l Orientacin. Aunque siempre se haafirmado que es deseable que seaparalela al eje de rotacin mandibularno se han investigado los efectos deno cumplir con esta premisa. Lo queest claro es que slo es factible cum-plirlo cuando se trabaja sobre dosimplantes situados de forma simtricao casi simtrica a ambos lados de lalnea media. Cuando no se da estasituacin difcilmente conseguiremosque la barra sea en su totalidad parale-la al eje de rotacin mandibular. En sumomento, cuando se planteaba el tra-tamiento con sobredentaduras im-plantomucosoportadas mandibularesse aconsejaba poner tres implantes porsi acaso uno fallaba. De esta manera,difcilmente se poda conseguir quetoda la barra cumpliera el paralelismo.Actualmente, como se considera sufi-ciente colocar slo dos implantes paraeste tipo de tratamiento es ms fcilalcanzar ese objetivo.l Situacin. Debemos situar la barrasobre la cresta. Con ello se persigueevitar invadir el espacio de la lengua,engrosar en exceso la prtesis supe-rior para no interferir con la fontica,dificultar la colocacin de los dientes

artificiales y eliminar voladizos de labarra que sobrecargaran los implan-tes. Igualmente, es fundamental faci-litar la higiene debajo de la barra, porello dejaremos 1-2 mm de espacio pordebajo de ella. Este espacio facilita lahiperplasia gingival por lo que en untiempo se aconsej soldar unas pro-longaciones metlicas que fueran dela barra a la enca y ocuparan eseespacio (barra Hader). El problemaradicaba en que se dificultaba anms la higiene y tampoco se evitaba elacmulo de placa bacteriana ni detrtaro, por lo que actualmente seprefiere dejar ese espacio libre.l Longitud. Los tramos entre pilaresdebern ser de al menos unos 10 mm(para que quepan los caballitos de labarra Ackerman que miden unos 5mm) e inferiores a 23 mm para noincrementar las tensiones transmitidasal hueso12. Si tienen que ser mayoresde 23 mm ser mejor optar por unabarra fresada ya que tiene un calibremayor, es mucho ms rgida y no fle-xionar o tambin realizarla en dos tra-mos independientes (figs.10a y 10b). l Tramos a extensin distal. Debe-mos ser cautelosos con los tramos a

extensin distal o cantilevers ya quesu presencia se asocia a una mayorsobrecarga del implante ms distal, enparticular si no ajustan correctamentelas bases a la mucosa3,6. En su momen-to se indicaron para aportar estabili-dad a las sobredentaduras implanto-mucosoportadas. Pero no tiene senti-do utilizarlos para tal fin ya que laestabilidad slo se consigue a travsde una ntima adaptacin del cantile-ver a la sobredentadura, algo que enuna prtesis implantomucosoportadano es deseable ya que se sobrecarga-rn los implantes. Si a pesar de todose quieren utilizar, no sobrepasarnlos 7 mm, tal y como se observa en lafig. 11, y la suma global de ambos nosuperar la longitud de la barra queune ambos implantes. Adems, losinclinaremos hacia gingival para evitarque, con la reabsorcin progresiva dela cresta, se acabe apoyando la prte-sis en ellos y provoque el aflojamientode tornillos o incluso la fractura delpropio cantilever13. De hecho, denDunnen y cols14 hallaron una mayorfrecuencia de fracturas de las barrasen aquellas que llevaban cantilevers y,adems, todas las fracturas se produ-

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Figura 9A y 9B. Paciente tratado con una sobredentadura maxilar implantosoportada sobre seis implantes. Se realizaron dosbarras fresadas de titanio con pasadores sobre las que encajaba la estructura de la sobre dentadura.

can a nivel de estos. En principio, serpreferible no situar los caballitos enellos ya que aumentan las tensionessobre el implante adyacente6 perocuando los implantes estn excesiva-mente juntos careceremos del espa-cio suficiente para los caballitos por loque la barra tendr cantilevers y loscolocaremos sobre ellos (fig.12). Unaalternativa a este diseo con cantile-vers puede ser la colocacin de ancla-jes tipo miniDalbo o bolas Roach en

los extremos de las barras. En conclu-sin, desde el punto de vista de la bio-mecnica, cuando se trate de unaprtesis implantomucosoportada nose utilizarn cantilevers siempre ycuando tengamos espacio entre losimplantes para colocar los caballitos;en cambio, cuando se trate de unaprtesis implantosoportada podrnutilizarse con garantas.

Por ltimo, hay un aspecto impor-tante que concierne a los anclajes y es

el referente a la fijacin de los mismosa la sobredentadura. Cuando se tratade una prtesis implantosoportadaser preferible la fijacin de los mis-mos en el laboratorio. No se utilizarnespaciadores ya que se busca el con-tacto ntimo entre la prtesis y elanclaje. En cambio, cuando se tratede una sobredentadura implantomu-cosoportada es ms aconsejable fijarlos anclajes directamente en boca yaque es la manera ms segura de

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Figura 10A. Barra fresada maxilar sobre cuatro implantes. Secrea un gran voladizo anterior que generar brazos de palancaque actuarn sobre los implantes ms distales, actuando de ful-

cro los implantes ms anteriores.

Figura 10B. Paciente tratado con dos barras Ackerman inde-pendientes. Es preferible no crear voladizos y trabajar en estoscasos con dos barras independientes ya que la biomecnica de

la sobredentadura ser la misma (implantosoportada), nohabr brazos de palanca y no se dificultar el montaje de los

dientes anteriores

Figura 11. Cuando se utilicen cantilevers, estos no superarnlos 7 mm de longitud.

Figura 12. Cuando los implantes estn excesivamente juntos secolocarn los caballitos en los cantilevers.

garantizar el alivio generado por elespaciador. En estos casos, siemprecolocaremos espaciadores para evitarel contacto directo entre el anclaje yla prtesis y dotarla as de resiliencia(fig.13). El problema reside en quealgunos sistemas de implantes sumi-nistran anclajes que no contemplan eluso de espaciadores con lo que desdeel primer momento el contacto esntimo (sobretodo anclajes axiales).Con la reabsorcin progresiva de lacresta sea aumentar la carga sobrelos implantes. Cuando en las citas derevisin se plantee realizar rebasados,siempre los haremos colocando elespaciador entre el macho y la hem-bra para volver a dotar de alivio deba-jo del caballito.

Estructura colada derefuerzo

Hay dos factores que nos aconse-jan reforzar las sobredentadurasmediante una estructura colada:

l La reabsorcin progresiva de la

cresta sea debajo de las sobredenta-duras implantomucosoportadas favo-rece que stas se apoyen sobre lospilares. stos actuarn a modo decua debajo de la prtesis induciendola aparicin de fisuras y fracturas en elacrlico. Hay que tener presente quees necesario realizar rebasados de for-ma peridica (24% al ao segn Jemty col15, 44% a los dos aos segnSmedberg y col16) y que, con frecuen-cia, los pacientes no acuden a las citasde revisin o lo hacen ms tarde decuando debieran.

l Independientemente de la bio-mecnica de la prtesis, la zona de lasobredentadura que est ocupadapor el sistema de pilares y anclajespresenta un grosor de acrlico signifi-cativamente menor, por lo que seruna zona de baja resistencia (fig. 14).

Las consecuencias de ambos facto-res quedaron demostradas por Langery Langer17, que valoraron la presenciade fracturas en sobredentaduras sinrefuerzo de pacientes geritricos.Colocaron dieciocho sobredentadu-ras, de ellas doce eran mandibulares yseis maxilares. En el periodo que va de

los cuatro meses postinsercin a losdos aos, nueve de las doce prtesisinferiores se fracturaron, mientrasque en el periodo que va de los oncemeses postinsercin a los cuatro aos,se fracturaron la mitad de las prtesissuperiores. As como las fracturas delas prtesis mandibulares se produje-ron independientemente de que elantagonista fueran dientes naturaleso dientes artificiales, en el caso de lasprtesis maxilares el antagonista siem-pre presentaba denticin natural.Pero lo que es ms importante, entodos los casos y sin excepcin, lasfracturas se situaban a nivel de lospilares. Si bien se trataba de un estu-dio de sobredentaduras sobre dien-tes, los resultados y conclusiones sontotalmente aplicables a las sobreden-taduras sobre implantes ya que mec-nicamente se comportan igual.

La utilizacin de una estructurametlica nos permite:

l Reforzar la base de acrlico evi-tando la fractura de la sobredentadu-ra, sobretodo en aquellas situacionesen las que el antagonista es la denti-cin natural.

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Figura 13. Se observa la fijacin en boca de un caballito a unasobredentadura implantomucosoportada. Es fundamental colo-car un espaciador entre l y la barra con el fin de dotar de resi-

liencia al sistema.

Figura 14. La zona de la sobrdentadura que recubre los pilaresy contiene los anclajes presenta un grosor de acrlico significa-tivamente menor, por lo que ser una zona de baja resistencia.

l Reducir el grosor de la prtesispor lingual o por palatino dejandoms espacio para la lengua.

l Aumentar la supervivencia de la

sobredentadura sin incrementar de for-ma significativa el coste de la misma.

Por tanto, toda sobredentadurallevar incluida una estructura de Cr-Co cuyo diseo ser similar al de lasbases de prtesis parcial removible(figs.15a y 15b), en escalera, con unabarra lingual y otra vestibular unidaspor barras transversales y con sustopes tisulares13. Los topes estarn

bien distribuidos para evitar el despla-zamiento de la estructura hacia gingi-val durante el empaquetamiento de laresina (fig.16) y se evitar que crucenelementos de la misma por encima delos anclajes puesto que all el espacioes ms reducido. Y an as, a vecessern patentes las fisuras en el acrlicoproducidas por la situacin descrita,aunque no se llegue a fracturar la

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Figura 15A. Estructura de Cr-Co mandibular en escalera. Elarmazn no presentar elementos que crucen por encima de los

pilares ya que en estas zonas el espacio disponible suele serreducido.

Figura 15B. Una alternativa cuando el espacio vestbulolingualsea escaso ser colocar una placa lingual metlica.

Figura 16. Se colocarn topes tisularesanteriores y posteriores con el fin de evi-tar el desplazamiento de la estructura de

Cr-Co en el momento del empaqueta-miento de la resina.

Figura 17. Sobredentadura mandibular en la que se observa la presencia de dos fisu-ras en la zona de pilares. De no ser por la estructura metlica ya se habra producido

la fractura.

sobredentadura. Esto es ms evidenteen las prtesis inferiores que no en lassuperiores ya que la superficie muco-sa de apoyo es menor. En la figura 17podemos observar la presencia de dosfisuras en una sobredentadura mandi-bular que lleva una estructura derefuerzo (de no ser por el refuerzo yase habra fracturado).

Adems, en las sobredentadurasmandibulares implantomucosoporta-das la prtesis alcanzar siempre el tr-gono retromolar que ser recubiertoslo por acrlico. La utilizacin de lostrgonos en el soporte de la sobre-dentadura reducir la velocidad conque se reabsorber la cresta sea a lavez que aportar una mayor estabili-dad horizontal.

El diseo de la sobredentaduramaxilar superior puede cubrir o no elpaladar. La eliminacin del recubri-miento palatino tiene un doble efectosobre la prtesis: por un lado, se redu-ce la superficie de soporte por lo quese transfiere mayor responsabilidad enel mismo a los propios implantes y, porotro, se pierde la capacidad de selladoperifrico y sellado posterior de la

sobredentadura con lo que se transfie-re toda la responsabilidad a los implan-tes en lo que a retencin se refiere.Palmqvist y cols18 ya sugeran que laausencia de recubrimiento palatinosupona un aumento del riesgo de fra-caso de los implantes en aquellos casosdonde hay poco hueso o ste es demala calidad. As pues, no ser posibleeliminar el recubrimiento del paladar amenos que los implantes sean capacesde colaborar en el soporte de formaclara y de aportar toda la retencin a laprtesis (fig.18). Si es factible colocarcuatro o ms implantes, son de ms de10 mm y no estn en situacin com-prometida podremos dejar libre elpaladar con lo que mejorar la como-didad del paciente y se alterar la fon-tica en menor grado. Si slo podemosponer dos o tres implantes, cubriremossiempre el paladar y as rebajaremos lasexigencias funcionales y mecnicassobre los mismos.

Se efecte o no el recubrimientopalatino siempre se realizar un sella-do perifrico de la prtesis para evitarque penetren restos de alimentos pordebajo de la sobredentadura. Para ello

se labrar un surco de 1 mm deanchura y 0,5-1 mm de profundidaden el modelo en todo el permetropalatino de la sobredentadura. La pro-fundidad del surco variar segn elgrosor de la enca, siendo de 1 mm enaquellas zonas en las que la enca esms gruesa, como ocurre por palatinode los implantes (seguramente por elefecto de succin de la prtesis provi-sional sobre los tejidos que se despla-zaron al realizar el colgajo en elmomento de colocar los implantes).Hay que tener presente que si se rea-liza el vaciado del modelo a nivel delos implantes con resina blanda o sili-cona rosada no ser posible labrar enella el surco para el sellado perifrico.Por ello, deberemos realizar dos vacia-dos de la impresin definitiva, unocon resina blanda para confeccionar labarra y la prtesis, y otro slo conescayola para poder realizar el selladoperifrico (fig.19).

El refuerzo que se propone para lassobredentaduras tambin se hace ex-tensivo al antagonista cuando ste esuna prtesis completa. La sobrecargaque reciben las prtesis completas

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Figura 18. Estructura maxilar en la que los implantes aportantoda la retencin.

Figura 19. Dos modelos del mismo paciente, uno con encablanda para fabricar la barra y la sobredentadura y el otro,

slo con escayola, para realizar el sellado perifrico.

antagonistas a nivel de la lnea mediase demuestra con la elevada incidenciade fracturas en las mismas (alcanza el10% segn Haraldson y cols19). Estehecho viene potenciado por la reab-sorcin de la cresta a nivel anterior enlo que es un autntico sndrome com-binado de Kelly, aunque en este casolos pilares son implantes. Han sidovarios los autores que han descrito suaparicin en pacientes portadores deuna sobredentadura sobre implantesmandibular y una prtesis completasuperior20,21. Para evitar todo este pro-ceso ser conveniente, en primerlugar, reforzar la prtesis completaantagonista con una malla metlica ocon un paladar de Cr-Co. Adems, conel fin de enlentecer la reabsorcin serfundamental un correcto ajuste oclusaldejando los dientes anteriores en lige-ra infraoclusin cuando el pacienteocluya en mxima intercuspidacin yconsiguiendo una buena oclusinbalanceada cuando el paciente realice

movimientos excursivos. En ltimo tr-mino, lo idneo sera poder equipararel soporte maxilar con el de la mand-bula convirtiendo la prtesis completasuperior en una sobredentadura sobreimplantes. Otra alternativa posible sideben coronarse los dientes anteroin-feriores, es utilizar coronas de metalcon recubrimiento de resina con el finde igualar la dureza de stos a la de susantagonistas, con lo que el desgasteser similar en ambas arcadas.

Montaje de dientesEn cuanto al montaje de dientes

nos interesa solamente destacar elhecho que, cuando se realizan sobre-dentaduras mandibulares implanto-mucosoportadas, es aconsejable nomontar los segundos molares ya queempeora la estabilidad de la misma. Larazn estriba en que, con la reabsor-cin progresiva que ha ido sufriendo

la cresta alveolar, los segundos mola-res se suelen situar sobre una porcinde reborde alveolar que est inclinaday asciende hacia la rama ascendentede la mandbula. Rara vez el rebordealveolar es aplanado a nivel de lossegundos molares inferiores. Desdeun punto de vista funcional, estehecho no comporta ningn tipo deproblema cuando no hay alimentoentre los dientes puesto que tambincontactan los dems dientes con loque la estabilidad est garantizada(fig. 20). Ahora bien, cuando el pa-ciente est comiendo y se sita ali-mento entre los segundos molares,slo existir contacto en esa zona.Este contacto genera una fuerza quese transmite a un plano inclinado ysabemos que en estas situaciones lafuerza se descompone en otras dos,una dirigida hacia la cresta, que ser laresponsable de la posterior reabsor-cin, y otra dirigida hacia mesial, quees la potencialmente desestabilizadora

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Figura 20. Cuando el paciente ocluye los contactos entre dien-tes antagonistas estabilizan la prtesis.

Figura 21. Cuando se interpone alimento desaparece la capaci-dad estabilizadora de la oclusin y se genera una carga sobreun plano inclinado. La fuerza se descompone en dos, una diri-gida hacia la cresta, que ser la responsable de la posterior

reabsorcin, y otra dirigida hacia mesial, que es la potencial-mente desestabilizadora.

(fig. 21). Esta ltima, produce un des-plazamiento en sentido anterior ysuperior de la sobredentadura, provo-cando en algunos casos que se clavepor lingual de los pilares. Una formasencilla de comprobar este problemaes colocar un rollo de algodn a nivelde los segundos molares y hacer queel paciente ocluya. Lgicamente, estaparticularidad del montaje vendrcondicionada por el antagonista yaque si se trata de un diente natural yno forma parte de una prtesis sernecesario ofrecerle un contacto oclu-sal para evitar su extrusin. A modode alternativa, se ha propuesto mon-tar los segundos molares de maneraque el plano oclusal que definan seaparalelo a la cresta, pero no hay queolvidar que la reabsorcin progresivade la misma provocar que se pierdagradualmente ese paralelismo. Porltimo, cuando se trata de sobreden-taduras implantosoportadas se pue-den montar los segundos molaresinferiores ya que el soporte implanta-rio impide el desplazamiento de laprtesis. En el maxilar superior no esnecesario plantearnos esta particulari-dad en el montaje de dientes puestoque la anatoma de la cresta sea esms aplanada.

Una vez nos hemos planteado nomontar los segundos molares inferio-res, debemos analizar hasta que pun-to nuestra decisin puede afectar a laesttica, a la funcin o a las articula-ciones temporomandibulares (ATM).

Desde el punto de vista de la est-tica, sabemos que cuando un pacien-te sonre los principales dientes queson visibles son los dientes superioresy, de ellos, en un 7% se ven solamen-te los seis dientes anteriores, en un48,6% de primer premolar a primer

premolar, en un 40,6% los de segundopremolar a segundo premolar y, final-mente, en un 3,7% de primer molar aprimer molar22. Por ello, la ausencia delos segundos molares mandibularesno plantear en ningn caso proble-mas de tipo esttico.

Desde el punto de vista de la fun-cin, se han realizado mltiples estu-dios en los que se ha valorado larepercusin tanto en la habilidadcomo en la capacidad masticatoria enarcadas acortadas (con ausencias desegundos molares o incluso de ambosmolares). De forma global, han llega-do a la conclusin que la capacidad yhabilidad masticatorias no se venafectadas por el hecho de eliminar lossegundos molares, incluso, aunque seeliminen tanto los primeros como lossegundos molares23,24. De hecho, essabido que el 90% de la eficacia mas-ticatoria es generada en la zona de lamitad mesial del primer molar y losdos premolares. Pero, adems, resultaque la fuerza que reciben los segun-dos molares es un 10% superior a larecibida por los primeros molares. Sitenemos presente que uno de losobjetivos de las bases en prtesisimplantomucosportada es minimizarla carga que recibe la cresta sea conel fin de reducir la velocidad de reab-sorcin de la misma, podemos com-prender que, en este sentido, es favo-rable no montar los segundos mola-res.

Desde el punto de vista de larepercusin sobre las ATMs, tambinse ha valorado este aspecto y no se hahallado relacin entre la ausencia demolares y la aparicin de patologaarticular o el empeoramiento de unapatologa articular preexistente25. Dehecho, la restauracin de los dientes

posteriores no conlleva un descensoen la prevalencia de trastornos tem-poromandibulares25,26 y los cambiosestructurales a nivel articular seranms bien de tipo adaptativo y no detipo patolgico27,28. Adems, hay quetener presente que la mayora deestudios valoran los efectos sobre lasATMs de la prdida de todos los mola-res, algo que aqu no se plantea yaque solamente se valora la prdida deun molar por hemiarcada.

Por tanto, valorando las repercu-siones de tipo esttico, funcional yarticular podemos concluir que esfactible realizar montajes eliminandolos segundos molares mandibularessin que ello resulte un perjuicio para elpaciente en ninguno de los tres mbi-tos mencionados, siempre y cuandoel antagonista nos lo permita.

ConclusinCuando se afronta el tratamiento

de un paciente mediante una sobre-dentadura sobre implantes es funda-mental tener presentes todos losprincipios que se siguen cuando serealizan prtesis completas. De he-cho, no se puede hacer una buenasobredentadura si no se sabe hacerbien una prtesis completa y nodebemos pretender que los implantessubsanen o enmascaren los defectosde nuestra tcnica. Junto con estapremisa, ser conveniente:

l Tener presente la biomecnica(implantosoportada o implantomuco-soportada) ya que condicionar bue-na parte del diseo de la prtesis(nmero de implantes, caractersticasy tipo de anclaje, fijacin del anclaje ymontaje de dientes).

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l Elegir el anclaje ms sencillo.l Evitar, en lo posible, los tramos a

extensin distal en las barras de sobre-dentaduras implantomucosoportadas.

l Reforzar siempre las sobredentadu-

ras con una estructura de Cr-Co e inclusolas prtesis completas antagonistas.

l Fijar los anclajes directamente enla boca cuando la prtesis sea implan-tomucosoportada.

l No montar los segundos molaresinferiores en las sobredentadurasmandibulares implantomucosoporta-das, siempre que el antagonista lopermita

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Bibliografa recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que aparecen sealados delsiguiente modo: *de inters **de especial inters.

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aspectos de interés en el diseño de sobredentaduras sobre...

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