aspectos emergenciais na síndrome urológica obstrutiva dos felinos - rodrigo cardoso rabelo,...

7/13/2019 Aspectos Emergenciais Na Sndrome Urolgica Obstrutiva Dos Felinos - Rodrigo Cardoso Rabelo, Juliana Abranches

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1. Introduo

O rim o principal rgo reguladorde eletrlitos no corpo, sendo a obstru-o uretral um sinal clnico comum dadoena do trato urinrio inferior dos fe-linos (DTUIF) que pode ocasionar gra-ves distrbios neste rgo, alm de com-

prometimento sis tmico que culminacom a morte.

Este trabalho objetivou resgatar osmecanismos bsicos da obstruo uretralem felinos, assim como ressaltar aspec-tos do pronto atendimento destes paci-entes, principalmente no que diz respei-to s alteraes causadas pela hipercali-emia na funo eltrica do corao j queas mesmas so as maiores responsveispela morte de pacientes se no controla-das a tempo. H tambm alteraes que

ocorrem concomitantemente como aci-dose, uremia, hipovolemia, hiperfosfate-mia e hipocalcemia que agem como fa-tores agravantes na sndrome.

2. Etiologia

A sndrome urolgica felina multi-fatorial. O perfil do animal afetado deum felino macho ou fmea, castrado21

(mesmo com relato de no predisposi-o33), de dois a sete anos de idade4(ape-

sar relatos sugerirem no haver diferen-a na idade27), obeso, que vive em casa27

e consome rao seca e ingere poucagua4, 5,27, parecendo existir predisposi-o na raa siamesa apesar de ser comumem raas mestias4,22. Alm disso, houveaumento da prevalncia de casos em fe-linos que conviviam em casa com outrosfelinos27. H tambm as causas mecni-cas e funcionais:

a) Mecnicas:

Massa intraluminal, urlitos ou tam-pes18,21;

Neoplasia intramural, inflamao ou fi-brose da bexiga ou uretra18; Produo de mucoprotena em defesa

agentes diversos17,22; Herpesvrus16; Massas extramurais intraplvicas comoleso prosttica18.

Das causas mecnicas acima as maiscomuns so urlitos e tampes22.

b) Funcionais:

Aumento do tnus uretral18; Dissinergia reflexa18, Leso do neurnio motor superior afe-

tando a funo da bexiga18

; Dor ou espasmo uretral18,22,23.

3. Achados clnicos elaboratoriais

a) Cardiovasculares

Pacientes com azotemia ps-renal po-dem apresentar sinais cardiovascularesresultantes de distrbios hidroeletrolti-cos, incluindo a desidratao, hipercali-emia e acidose metablica26. A desidra-

tao ocorre por causa da falta de inges-to de lqido, seqestro de fluido pela

bexiga e perda contnua por rotas norenais26.

b) Urinrios

Os felinos gravemente afetados soaqueles obstrudos por mais de 36 ho-ras, profundamente deprimidos, que es-

to sem comer ou ingerir gua por maisde 24 horas, apresentando vmito, desi-dratao grave, hlito urmico e urinavermelho-escura quando a obstruo forliberada11,15.

O proprietrio pode vir a perceber ossinais clnicos da obstruo quando o ani-mal j estiver sofrendo uma crise tox-mica devido estase urinria podendodesenvolver insuficincia renal aguda(apesar do tratamento)8. Os sinais clni-cos mais encontrados aps 24-36 horas

de obstruo so aqueles ligados azo-temia ps-renal como o vmito, anore-xia (devido a perda de gua e catabolis-mo)11, depresso, desidratao, hipoter-mia e at colapso; disria, anria, voca-lizao, choro, letargia, agressividade e/ou dor no abdome a palpao, decbito,bexiga distendida, arritmias3,5,6,25,31.

c) Respiratrios

A acidose metablica tambm pode

resultar em alteraes pulmonares. Acompensao respiratria ocorre pelo au-mento da respirao/minuto atravs deum aumento na freqncia respiratria(FR) - taquipnia - ou aumento na pro-fundidade de cada volume inspirado. AFR ser maior na fase inicial e o animalprogride para bradipnia31.

d) Neurolgicos

Pode ocorrer depresso do SNC11

com a acidose, diminuio da perfuso e

uremia que contribuem para depressomental desses felinos29e essas alteraes

Este trabalho tempor objetivo, resgatar

os mecanismosbsicos da obstruo

uretral em felinos,assim como ressaltaraspectos do prontoatendimento destes

pacientes.

Sndrome UrolgicaFelinos

Aspectos emergenciais na

obstrutiva dos


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neurolgicas podem levar ao coma.Graus variados de flacidez, fraqueza eparalisia muscular ocorrem como resul-tado do impedimento da transmisso doimpulso nervoso2.

e) Achados Laboratoriais

Os achados laboratoriais mais co-muns incluem: acidose metablica, dis-creta hiponatremia, hipercaliemia, hiper-magnesemia, hiperfosfatemia, hiperglice-mia, hiperproteinemia, hipocalcemia,hipocloremia, hematria, cristalria eazotemia ps-renal7,11,13,16,21. A urinliseem felinos obstrudos demonstra intensahematria principalmente pela distensoda vescula urinria com ruptura de va-sos e hemorragia alm do processo in-flamatrio5, cristalria e pH cido (situ-

aes de estresse podem levar a um pHalcalino)21. A cultura de urina deve serfeita quando a urinlise indicar piria e/ou bacteriria alm de hematria, sendoa coleta por cistocentese indicada nestescasos 5, 6, 22, 23. A avaliao da filtraorenal feita atravs da mensurao dosnveis sricos de uria e creatinina21.

f) Achados de Necrpsia

necrpsia comum encontrar a be-xiga hiperextendida se ainda estiver com

urina, ou flcida e com reas escuras ede tecido frivel, a superfcie interna dabexiga normalmente rugosa com petqui-as e equimoses, parede espessada comleses podendo se extender at a uretraproximal. Alteraes nos rins e ureteresso raras podendo haver presena de hi-droureter e espessamento dos mes-mos11,14.

4. Abordagem teraputicaemergencial

Deve-se seguir a seqncia de abor-dagem emergencial padro pelo ABC (Ar- Patncia de via area, Boa respirao eCirculao) na abordagem primria, se-guido da abordagem secundria e cuida-dos definitivos. A prioridade a via a-rea, mas, se o animal est em fibrilaoventricular devido progresso grave dahipercaliemia, por exemplo, deve-se des-fibrilar primeiro e em seguida fornecercirculao artificial e oxigenao*.

A figura 1apresenta um felino aps aabordagem emergencial e desobstruo,em uso de oxigenao por colar elizabeta-no, em nvel mnimo de estresse, fator deimportncia extrema para os pacientes.

4.1 Arritmias

A hipercaliemia induz arritmias car-dacas por distrbios de conduo supra-ventricular5. A cardiotoxicidade hiperca-

limica pode ser reconhecida atravs deeletrocardiografia: onda T aumentada epontiaguda, intervalo PR prolongado, com-plexo QRS prolongado, onda P de menoramplitude e maior profundidade, poden-do estar ausente nos casos graves (paradaatrial). Nveis sricos de potssio de 9-10mEq/L normalmente associam-se combradicardia e parada cardaca2,10,13,24,26, 28,29.As principais arritmias encontradas so:

a) Bradicardia sinusal

A hipotermia pode ser uma causa pa-tolgica de bradicardia sinusal que temsinais clnicos variando da assintomato-logia fraqueza, letargia e sncope e es-tar associada hipocaliemia grave nofelino. Deve-se ressaltar que a grande

maioria dos felinos no faz bradicardianos estgios iniciais da hipercaliemia,portanto se este achado for presente oquadro gravssimo e a morte iminen-te. O diagnstico feito atravs examefsico e ECG. O tratamento baseia-se emdrogas vagolticas (sulfato de atropina0,02 - 0,04 mg/kg IV, IM, SC) principal-mente e correo da causa de base. Mo-nitorar o paciente imprescindvel esabe-se que a freqncia cardaca inferi-or limite no felino ser de 120 bpm20,32.Ao ECG verifica-se onda P normal paracada QRS e intervalo P-R constante20.

b) Parada atri al

a falta de evidncias eletrocardio-grficas de despolarizao atrial, ou seja,ausncia de onda P, sendo uma arritmia

potencialmente letal, pois em seu est-gio final, evolui para flutter, fibrilao ouarritmia ventricular. O diagnstico defi-nitivo realizado por ECG, onde a FCgeralmente menor que 160 bpm no fe-lino. O ritmo pode ser regular ou irregu-lar e no se observam ondas P. Os com-plexos QRS so normais ou alterados,dependendo da conduo intraventricu-lar. Os segmentos ST podem se encon-trar supra ou infradesnivelados. Podeocorrer aumento da amplitude das ondas

T. Deve-se tratar a hipercaliemia imedi-atamente20,32.

c) F ibr i lao atr ial

No h organizao na despolariza-o atrial presente no ECG. A freqn-

Grfico 1: Br adicard ia Sinusal com FC apro ximada de 60 bpm (D II, 50 mm /s).

Grfico 2: Parada atrial com Potssio sric o = 8,2 mEq/l (D II, 50 mm/ s).

Figur a 1

* Comunicado pessoal: Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo,MV, TEM, MSc ([email protected])


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cia cardaca em felinos aproximada-mente 180-220 bpm e o ritmo fica irre-gular. Ausncia de ondas P e um ritmoirregularmente regular em todas as deri-vaes de ECG com presena de onda Fe complexos QRS normais, alm de umdficit de pulso arterial constituem ospontos de identificao da fibrilao atri-

al. A perda da contrao atrial reduz ovolume do batimento e o debito carda-co. O objetivo diminuir a freqnciaventricular para 140 a 160 bpm. Inicia-se digitalizao rpida IV (FC acima de240 bpm, na dose de 0,0025 mg/kg, acada hora por 3 - 4 horas, dose total m-xima de 0,01 mg/kg). A cardioverso el-trica deve ser para casos refratrios semcardiomegalia grave20,32.

d) F ibr i lao ventr icul ar

Os impulsos cardacos so gerados epropagados nos ventrculos de maneiradesorganizada e catica; a freqnciacardaca fica rpida e desordenada. umritmo terminal que resulta em ausnciade contraes ventriculares sendo, por-tanto, uma forma de parada cardaca, deprognstico muito desfavorvel20. Entreas causas, esto descritos choque, an-xia, leso miocrdica, hipocaliemia, hi-pocalcemia, alcalose, anestsicos (halo-

tano, barbitricos), hipotermia. O sinalclnico mais caracterstico o colapsototal. Ao ECG no se observam comple-xos P-QRS-T, mas sim ondulaes irre-gulares da linha de base, de contorno eamplitude variveis20,32.

Na fibrilao ventricular, a interven-o rpida essencial para prevenir le-so celular irreversvel por hipxia e aci-dose. O tratamento mais eficaz a desfi-brilao eltrica, iniciando com cerca de

5 J/kg (50 J para gatos). Se a tentativainicial no for bem sucedida, deve-se ten-tar uma srie de choques com a dose ini-cial em curto perodo de tempo ou do-brar a dose inicial. Enquanto a desfibri-lao no for bem sucedida, o animaldever ser intubado, ventilado e subme-tido a massagem cardaca. Todo proces-

so de reanimao dever ser conduzidoimediatamente. Aps a desfibrilao, alidocana deve ser mantida, principal-mente na presena de arritmias ventri-culares20,32.

e) Assistoli a ventr icul ar / Dissociao

Eletromecnica (DEM )

Ausncia de impulso a partir dos mar-capassos atriais, juncionais ou ventricu-lares. No ocorre nenhuma freqncia

cardaca ou ritmo ventricular. Graus va-riados de flacidez e paralisia muscularocorrem e a morte associada ao dese-quilbrio eletroltico, particularmente opotssio, ou desenvolvimento de falharenal aguda. Deve-se proceder reani-mao imediata2,20. A DEM diagnosti-cada pela ausncia de pulso femoral pal-pvel, de batimentos cardacos auscul-ta e de registro de presso sangunea sis-tmica, mas com presena de complexosP-QRS-T no monitor eletrocardiogrfi-

co. Ao ECG verifica-se complexos QRSalargados e bizarros, podendo ocorrercomplexos normais, sendo causada pordepresso inotrpica grave do miocrdio,com diminuio das reservas de oxig-nio. Pode ser perpetuada por endorfinasendgenas20,32.

4.2 O procedimento emergencial em si

A avaliao fsica inicial deve estarfocada na funo cardiorespiratria e na

perfuso tissular. Se h pulso fraco, de-sidratao grave, e hipovolemia, a admi-nistrao volume extremamente impor-tante. A correo da azotemia ps-renalse faz com o reestabelecimento do fluxourinrio normal, correo da desidrata-o e do equilbrio hidroeletroltico. Osfelinos obstrudos apresentam-se hipotr-

micos e devem ser aquecidos dando-seateno especial s alteraes sistmi-cas5,29.

A hipercaliemia e acidose resultam daincapacidade dos rins em excretar pots-sio e ons H+ 2,26provocando arritmiascardacas26podendo ou no alterar a con-tratilidade cardaca13,24,26. A ausculta car-daca pode parecer normal, mas, o pulsofemoral est normalmente diminudo edifcil de palpar31. O nvel normal de po-tssio srico de 4,0 - 4,5mEq/L, sendoque os efeitos cardacos normalmenteno ocorrem at a taxa de 7mEq/L7,13,24,28.

O tratamento na hipercaliemia pelaobstruo urinria inclui a manutenodo cateter uretral e o tratamento emer-gencial para diminuir o potssio srico,principalmente se estiver acima de 8mEq/L. O protocolo inclui fluidoterapia(NaCl 0,9%), bicarbonato de sdio (0,5a 2 mEq/kg, via IV lenta somente se hou-ver acompanhamento por hemogasome-

tria), insulina regular (0,5 a 1 UI/kg, di-luda em soluo de glicose a 2g por uni-dade de insulina, via IV lenta, que inici-almente vo deslocar o potssio sricopara o interior da clula)9,13,15,20,25. O glu-conato de clcio antagoniza os efeitoscardiotxicos do potssio por 20 a 30 mi-nutos e pode ser utilizado (0,5 - 1 ml desoluo a 10% para cada 10 kg, via IVlenta), sob monitorizao eletrocardio-grfica, se houver risco de morte iminen-te. Os eletrlitos devem ser dosados a

cada 4 - 8 horas. Assim que o ritmo car-daco se estabilizar, inicie o tratamentopara a causa primria da hipercalie-mia31,32.

Felinos so extremamente sensveis insulina e por isso deve-se administrardoses pequenas com suplemento de gli-cose na fluidoterapia, preferencialmentepara prevenir hipoglicemia3,31,29.

O tratamento deve ser guiado nopelo grau de aumento de potssio, maspelas conseqncias funcionais. Embo-

ra solues sem potssio como salina0,9% sejam recomendadas, qualquer so-

Grfic o 3: Fib rilao Atri al (D II , 50 mm/s).

Grfico 4: ECG de an imal em c ho que. O incio do traado revela flu tter ven tric ular,

seguid o por fib rilao ventr icu lar e assistolia (D II, 50 mm /s).


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luo eletroltica balanceada vai auxili-ar no suporte do volume vascular e nocontribuir substancialmente para a con-centrao de potssio no caso agudo12.

A fluidoterapia o mais importantecomponente da terapia para animais comazotemia ps-renal. Para a maioria dospacientes, reestabelecer o fluxo urinrio

associado a fluidoterapia apropriadapode resolver a hipercaliemia, acidose eazotemia26.

O ideal utilizar a prova de volumede presso venosa central (PVC) ou comauxlio do tempo de enchimento jugular(TEJ) onde se infunde 10-15 ml/kg devolume a cada 3 - 5 minutos monitoran-do-se um desses parmetros at restabe-lecer a volemia mnima**. O ajuste dadose feito dependendo da resposta aesse fluido assim como a resposta ao tra-tamento de anormalidades eletrolticas29.A fluidoterapia por via IV tambm tem oobjetivo de compensar a diurese ps-obs-trutiva que ocorre dentro de 12-24 horasaps a desobstruo5.

4.3 Sugesto de organograma do

atendimento clnico emergencial

Siga o ABCda Emergncia Cheque os parmetros cardiovascula-res, principalmente o ECG29. Proceda ao controle de dor e sedaonecessrios com cuidado5,15. Cistocentese de emergncia a primei-ra manobra para diminuir a presso in-tra-uretral e facilitar a passagem do ca-teter uretral, quando no possvel utili-zar o mesmo21,25. Tentar a desobstruo via sonda ure-tral (Cateter Tom Cat o ideal) comauxlio de flush de salina morna e gel hi-droflico (KY Gel)23. O processo pode demorar horas, e nes-

te perodo deve-se estar atento oxige-nao e reposio de fluido. Caso no seja possvel a desobstruopode-se instalar uma sonda vesical per-cutnea at a definio do procedimentocirrgico adequado. Manter os cuidados intensivos incluin-do suporte de enfermagem e nutrio.

5. Correes e cuidados apsa desobstruo

a) Hipocaliemia: Os animais podem tor-

nar-se hipocalmicos durante a fluidote-rapia. Alm disso, um perodo de inten-sa diurese aps a desobstruo pode le-var a perda excessiva de potssio o que corrigido com cloreto de potssio5. Otratamento enfatiza reverter s causas eadministrar cloreto de potssio30. A fi-gura 2apresenta um felino com hipoca-

liemia e ventroflexo do pescoo asso-ciada a fraqueza muscular generalizada.

adequado, mas devido ao trauma dauretra h edema, o que dificulta a passa-gem de urina, nesses casos a prednisona efetiva1,15.

c) Leso de reperfuso: Se a causa daisquemia corrigida antes da ocorrnciade alteraes irreversveis, o reestabele-cimento circulatrio que caracteriza ereperfuso, proporciona as condiesnormais de metabolismo celular e da fi-siologia do tecido. No entanto, o reesta-belecimento circulatrio pode no inter-romper o agravamento das alteraesdevido isquemia, mas sim, intensifican-do esse processo com o retorno da cir-culao, sendo conhecido como leso dereperfuso, que causada pela produoacentuada de radicais livres de oxigniono tecido ps-isqumico. At o momen-

to j foi demonstrado que a leso de re-perfuso importante na fisiopatologiado intestino, corao, musculatura esque-ltica, rins e pele19.

6. A realidade no cotidiano dosclnicos - Pesquisa de Opinio

Com o objetivo de ilustrar a impor-tncia dos protocolos em atendimentoemergencial foi realizada uma pesquisade opinio na grande Belo Horizonte,Minas Gerais, entre 25 mdicos veteri-

nrios, clnicos de pequenos animais,com o objetivo de analisar os trs pri-meiros procedimentos executados pelosclnicos quando frente a um felino comobstruo uretral, gerando a possibilida-de de 75 respostas. As trs primeiras pro-vidncias citadas pelos clnicos em or-dem de possvel execuo foram: deso-bstruo sob sedao (29,2%), cirurgia

Figur a 2

b) Cateter de espera: Facilita a monito-rizao do fluxo urinrio, previne umanova obstruo uretral imediata, maspode induzir a infeco bacteriana notrato urinrio e a irritao da uretra evescula urinria. indicado em casosgraves de hematria, uremia, na presen-a de fluxo urinrio curto e fino, presen-a de grandes quantidades de debris apsvarias irrigaes vesicais e na deficin-

cia do msculo detrusor secundria a dis-tenso da vescula urinria5. Os felinosps-obstruo podem apresentar atoniado msculo detrusor da bexiga devido ahiperdistenso. Para o tratamento esva-zia-se a bexiga trs a quatro vezes pordia ou permite-se que ela descanse atra-vs da cateterizao e drenagem cont-nua. H casos em que o tnus da bexiga

Grfico 5** Comunicado pessoal: Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo,MV, TEM, MSc ([email protected])


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(9,2%) e fluidoterapia (9,2%). Como pri-meira providncia, a resposta mais cita-da foi: desobstruo (32%), 16% no res-ponderam e 12% sugeriram uma avalia-o clnica de rotina. Como segundo pro-cedimento mais realizado, as respostasforam: desobstruo (32%), fluidotera-pia (16%) e 16% no responderam. Aterceira providncia mais lembrada tevea seguinte distribuio: cirurgia (24%),16% no responderam e desobstruo em8%. A utilizao do ABCemergencialfoi citada apenas uma vez entre as 75respostas pssveis. Ogrfico 5apresen-ta as principais freqncias de respostasobtidas independente da ordem de esco-lha do procedimento.

7. Consideraes Finais

Com os dados discutidos possvelobservar que h uma distoro de valo-res no momento da abordagem emergen-cial do felino obstrudo. A grande maio-ria consultada ainda opta pela tentativaimediata de desobstruo, o que enten-demos ir contra os protocolos internaci-onais de abordagem emergencial.

No cabe a discusso do ponto de vis-ta tico, mas rever o conceito de proto-colo ou guidelines, que foram propos-

tos com base em evidncias de melhoraclnica, e diminuio da morbimortalida-de em nvel mundial, humano ou veteri-nrio. Alm disso, os conceitos de deso-bstruo e descompresso parecem seconfundir e necessrio que se estabe-lea um consenso para que os pacientessejam abordados de forma padronizada.

Sabemos que possvel salvar vidasmesmo que no se utilize os protocolos,mas sabemos tambm que possvel sal-var mais e ter menos bitos e seqelas,

quando as normas internacionais de aten-dimento emergencial so seguidas.O que sugerimos que haja uma re-

viso no modo como se pensa que a sn-drome obstrutiva deva ser encarada; sim-ples do ponto de vista tcnico, mas quepode trazer complicaes graves se oprotocolo no for obedecido. Ironia oucuriosidade, a desobstruo em si nossoltimo objetivo, aps garantir a viabilida-de cardiorrespiratria e a descompressodo sistema, e assim sejam criadas as con-

dies para que o procedimento definiti-vo de correo seja efetuado.

Rodri go Cardoso

RabeloMV, TEM, MSc.

Clnica Veterinria Buritis

Belo Horizonte, MG

Presidente da Academia

Brasileira de Terapia

Intensiva Veterinria - BVECCS

[email protected] ana Abranches Soares;

Renata Maria Castro L eiteAcadmicas do 9 Perodo - Escola de

Veterinria da PUC Minas - Campus Betim

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aspectos emergenciais na síndrome urológica obstrutiva dos felinos - rodrigo cardoso rabelo,...

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