aspectos relevantes en el diagnóstico de laboratorio · maría flores-chávez, isabel de fuentes,...
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MÉD
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NACIO
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EFEREN
CIA
Consideraciones sobre
el diagnóstico de
laboratorio de la
Enfermedad de Chagas
María Isabel Jercic Lara
Sección Parasitología
2017
-
Conceptos Generales
• El laboratorio es fundamental apoyo aldiagnóstico y seguimiento de lasenfermedades.
• 2/3 de las decisiones médicas se basan enexámenes de laboratorio.
• En el caso de la enfermedad de Chagas ellaboratorio apoya:
– Diagnóstico
– Seguimiento posterior al tratamiento
– Es fuente de información.
Puertas de entrada para la pesquisa de
pacientes infectados con Trypanosoma cruzi
Ministerio de Salud y Universidades
Puertas de entrada para la pesquisa de
pacientes infectados con Trypanosoma cruzi
Donantes de Sangre
1
Tamizaje Embarazadas
2
- Principal fuente de pesquisa de nuevos
casos.
-Mecanismo activo de transmisión de la
infección.
- Iniciativa de algunos países de
incorporar el tamizaje a embarazadas.
Puertas de entrada para la pesquisa de
pacientes infectados con Trypanosoma cruzi
-Pacientes provenientes de áreas
tradicionalmente endémicas.
-Viajes
-Transmisión oral
- Síndrome de TORCH
- Pacientes inmunocomprometidos
- Estudios pre y post-trasplante.
- Apoyar a la evaluación de la situación
de interrupción de la transmisión
vectorial.
- Búsqueda de nuevos casos de
infección por la vía vectorial.
Sospecha clínica o descarte de
infección
3
Estudios Serológicos
4
Ministerio de Salud yUniversidades
Diagnóstico de
Laboratorio
Diagnóstico Directo
Buscar el parásito
Diagnóstico Indirecto
Buscar Anticuerpos específicos
Diagnóstico Molecular
Buscar material genético
Perfil de marcadoresETAPA AGUDA
ETAPA CRÓNICA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 36 48Aproximación en Semanas
IgM
IgG
Directo
DNA
Infección
Anticuerpos
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 Supl 3:29-37
Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas importada Laboratory diagnosis of imported Chagas¿ disease
María Flores-Chávez, Isabel de Fuentes, Teresa Gárate, Carmen Cañavate
Selección de los métodos
• Dependerá del tipo de paciente y la etapa de la enfermedad
Etapa AgudaInfección reciente
Recién Nacidos Inmunocomprometidos
Etapa crónicaAsintomáticaSintomática
Indirectos
Directos Moleculares
Diagnóstico Directo
Observación del parásito
Observación Microscópica
Gota Gruesa
Frotis
MicroStrout
Biopsia
Técnicas
más
empleadas
Búsqueda de Anticuerpos
Diagnóstico Indirecto
Tamizaje
ELISA
Aglutinación de Partículas (HAI)
Inmunocromatografía
Confirmación
IFI
Western Blot
Técnicas
más
empleadas
Diagnóstico Molecular
PCR convencional
PCR
Tiempo real
Cuantifica el número de copias
Técnicas
más
empleadas
Técnicas sensibles
Inmunoenzimaticas
Aglutinación de partículas
Quimioluminicencia
Técnicas Especificas
Inmunofluorescencia Indirecta
Western blot
Moleculares
Otras
Inmunocromatografía-Tests rápidos
Las técnicas según sus atribuciones
Etapa Aguda Etapa Crónica
Técnicas sensibles
Microstrout
Gota gruesa
PCR – RT PCR
Para eso deben:
• Conocer la población que atienden para implementar las técnicas segúnesos requerimientos.
• Seleccionar las metodologías más adecuadas según el tipo depacientes.
• Conocer las limitaciones de las metodologías– Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN.
• Si es factible uso de métodos evaluados a nivel local• Implementar al menos
– Verificación de método– Validación frente a modificaciones y si son métodos “in house”– Control Interno Uso ce cartas control– Control Externo
Es una escenario que hay que revisar
• Se mantienen técnicas estandarizadas hace muchosaños sobre todo en los laboratorios de referencia
• Han entrado nuevo reactivos al mercado
• La automatización de los servicios de sangreintroduce nuevos untos de control
%
Distribución de las metodologías de Tamizaje enviadas a confirmación desde 2010 - 2016
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
9489
8178
73
65
50
5 5 6 6 5 8 7
04
1215
2127
41
ELISA
CROMATOGRAFIA
QUIMIOLUMINISCENCIA
IFI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
MANUAL
AUTOMATIZADO
%
Distribución de metodologías manuales y automatizadas para tamizaje de la enfermedad de Chagas entre 2010-2016
Técnicas Empleadas
• 6 ELISA
• 2 Quimioluminiscencia
• 4 Test Inmunocromatográficos
• De los 11 RC en uso
– 60% evaluado
Test Inmunocromatográficos
• Chagas AB Combo rapid Test CE (1)
– Relative Sensitivity: 92.9%, Relative Specificity: 100% incomparison to a commercial EIA
• Chagas Stat Pak (6)
– These results show a 98.5% sensitivity and 96.0% specificity.
– For Export Use Only-This product is not approved for use in theUnited States
• SD Biolines Chagas AB Sensitivity (8)
– 99.2%(139/140)
– Specificity : 100%(140/140)
• Inmunicomb II Chagas AB (11)
– Sensibilidad 99,5 % Especificidad 98,2 %
Sensitivity (blue) and specificity (red) by test for each of the 11 commercialized T. cruzi detection
tests.
Claudia L. Sánchez-Camargo et al. J. Clin. Microbiol.
2014;52:2506-2512
Algoritmos
• El uso de flujos de trabajo sirve para unificar criterios, ahorrar recursos para la correcta identificación de los infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento.Ejemplos
– Tamizaje en Servicios de Sangre
– Embarazadas
– RN hijo de madre infectada e inmunocomprometidos
– Lactante
– Niños Adolecentes y adultos inmunocompetentes
POSITIVO NEGATIVO
POSITIVO NEGATIVO
CASO DESCARTADO CASO CONFIRMADO
CASO
DESCARTADO
POSITIVO / POSITIVO POSITIVO / NEGATIVO NEGATIVO / NEGATIVO
ENVIAR A CONFIRMAR
Sección Parasitología
TAMIZAJE DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi
REPETIR EN DUPLICADO
MUESTRA DE SUERO O PLASMA
TÉCNICA TAMIZAJE
DonantesEmbarazadas
CASO NEGATIVO
CASO CONFIRMADO
CASO CONFIRMADO
CASO CONFIRMADO NUEVA MUESTRA
CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi
MUESTRA DE SUERO O PLASMA
TAMIZAJE POSITIVO
ELISA ISP +
IFI ISP +
ELISA ISP -
IFI ISP +
ELISA ISP +
IFI ISP -
ELISA ISP -
IFI ISP -
REPETICIÓN DE LAS TECNICAS
ELISA ISP +
IFI ISP +
ELISA ISP -
IFI ISP +
ELISA ISP +
IFI ISP -
ELISA ISP -
IFI ISP -
WESTERN BLOT
INDETERMINADO NEGATIVO POSITIVO
Recién Nacido o Lactante Hijo de madre con Enfermedad de Chagas
2 ml de sangre con anticoagulante o Guanidina
PARA PCR (K-N)
Positivo en 2 ocasiones
No Detectable
2ª muestra segundo mes de vida
Positivo en 2 ocasiones
CONFIRMADO
No Detectable
3ª muestra 9°
mes de vida
Positivo
CONFIRMADO
No Detectable
DESCARTADO
1 ml de sangre PARA EXAMENES DIRECTOS
NEGATIVO
ESPERAR RESULTADO PCR O SEGUMIENTOM CON
EXAMENES INDIRECTOS
POSITIVOCONFIRMADO
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Métodos Moleculares
> de 9 meses< de 9 meses
inmunocomprometidos
Sensibilidad
•>Etapa aguda
•<Etapa crónica
Menores de 9 meses e inmunocomprometidos
Muestra con DNA detectable
PositivoSe requieren una 2ª para confirmar
resultado
No detectable Seguimiento
Límite de detección
Partidores empleados
K-N
Mayores de 9 meses
Paciente con serología Positiva
confirmada
Positivo
No detectable
Límite de detección
Partidores empleados
Mayores de 9 meses
Paciente con serología Negativa
PositivoSe requieren una 2ª para confirmar
resultado
No detectable Límite de detección
Partidores empleados
Tipos de Laboratorio
• Tamizaje
– Técnicas altamente sensibles
• Confirmación
– Técnicas especificas
• Referencia
– Todos los métodos disponibles
Tamizaje43 Laboratorios Clínicos
57 Servicios de Sangre
Confirmación8 Laboratorios Clínicos
Reconocidos
+
Hospital de Iquique
Hospital de La Serena
Hospital Gustavo Fricke
Hospital Antofagasta
Hospital Calvo Mackenna
Hospital Barros Luco
Hospital Universidad Católica
Hospital Carlos Van Buren
TOTAL POSITIVAS %
Usuario 1 37 13 35
Usuario 2 3 2 67
Usuario 3 4 0 0
Usuario 4 12 3 25
Usuario 5 3 2 67
Usuario 6 48 17 35
Usuario 7 17 13 76
Usuario 8 33 30 91
Usuario 9 63 58 92
Usuario 10 72 43 60
Usuario 11 82 72 88
Usuario 12 29 23 79
Usuario 13 1 1 100
TOTAL 404 277 69
Se supervisaron los 4 principales usuarios del reactivo en 2014
Resumen
• Hay un nuevo escenario en el diagnóstico serológico de laenfermedad de Chagas.
• Cambio en el porcentaje de confirmación a la baja.
• El reactivo más usado tiene problemas.
• Dificultades para cambiar de reactivos por comodatos paratodos los parámetros.
• Se ha intervenido en los Bancos de Sangre que estabanusando test rápidos.