Físico Lucas Augusto Radicchi

Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos

• Esôfago, timoma, tumores de células germinativas, doenças metastáticas e, mais comumente, câncer de pulmão.

• Câncer de pulmão:– Carcinoma de células escamosas– Adenocarcinoma– Carcinoma de grandes células– Carcinoma de pequenas células (mais agressivo, por conta da rápida

disseminação linfática e hematogênica)

não-pequenas células

INTRODUÇÃO

POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO

• Posição supina (decúbito dorsal) mais confortável e reprodutível

• Posição prona (decúbito ventral) causa deslocamento anterior do esôfago, aumentando distância da medula

– Desvantagem: tende a aumentar a curvatura da medula, mas corrigido com bloco

• Acessórios de imobilização fixar bem os braços também

REPRODUTIBILIDADE DURANTE TRATAMENTO (CONFORTO)

REPRODUTIBILIDADE DURANTE TRATAMENTO (CONFORTO)

• Posição especial -> sentado ou reclinado:– Obstrução de veia cava ou traquéia– Massa mediastinal grande de doença de Hodgkin– Paciente cifótico

• Reduz a largura do mediastino (volume de pulmão sadio dentro do campo)

POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO

• Simulação com fluoroscopia é mandatória para ver o movimento do alvo (usar margens adequadas)

• Se usar vac-fix ou poliol, marcar o alinhamento do laser no acessório e no paciente também, para alinhar sempre paciente com acessório e com o laser

• Ter sempre em mente: duas marcas distantes são sempre melhores para garantr alinhamento e essas marcações na pele devem ser feitas, de preferência, em regiões da pele que não se movem em relação às estruturas internas (esterno, nó supraesternal, etc)

SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO

• APPA em geral, é a técnica que mais poupa parênquima pulmonar sem doença. Porém, alto gradiente de dose e alta dose na medula

• Tumores intratorácicos requerem altas doses de tratamento (maior que a tolerância da medula) campos oblíquos necessários braços elevados!!!

• Campos de tratamento de CA de pulmão muito variados (depende do tamanho, forma e localização do tumor)

• Campos de tratamento de CA de esôfago: por que são grandes?– Grande margem (5-6cm) no sentido céfalo-caudal devido o padrão

de disseminação na mucosa do órgão– Grande margem (2-3cm) lateral, pois o contraste só mostra o lumen

do órgão

TÉCNICAS DE TRATAMENTO

CAMPOS OBLÍQUOS PARA EVITAR DOSE NA MEDULA (E NO PULMÃO)

PROXIMIDADE COM MEDULA!!!

DOSE PRESCRITA DE TRATAMENTO = 66Gy (limite da medula = 45Gy)

• Informações contidas em uma curva de isodoses ou passadas para um sistema de planejamento:

- fantoma homogêneo de água- grandes dimensões- feixe individual, incidindo perpendicularmente em uma superfície plana

CORREÇÃO DE HETEROGENEIDADE

SEM CORREÇÃO COM CORREÇÃO

• Filtro dinâmico:Vantagens:

– Não tem peso– Programado por computador (pelo console do AL)– Menor tempo de irradiação (menor UM)– Permite maiores tamanhos de campo– Diminui dose na pele (menos dose espalhada)– Mais ângulos disponíveis– Campo luminoso não é bloqueado (facilita posicionamento do paciente)

Desvantagens:– Dosimetria mais complexa– Exige maior controle de qualidade– Apenas uma direção (IN ou OUT – colimadores Y)– Não permite executar pequenas Ums (devido limitações operacionais)

• Uso de filtro (físico ou dinâmico):- Compensar falta de tecido- Diminuir ponto quente produzido por 2 campos oblíquos

FILTRO DINÂMICO

MAMA

LIMITES MAMA – BARRETOS

• Gantry - 10º a 15º: Proteger traquéia, esôfago e medula espinhal

LIMITES FSC – BARRETOS

• Preocupação com o alinhamento e posiocionamento adequado da paciente:

– Quantidade de pulmão e área cardíaca (para mama esquerda) no campo– Posição da medula em campos de FSC– Verificar (todo dia!)

• Se campo de radiação não está pegando na mama contralateral (campo interno) e no braço (campo externo)

• Sobreposição com campo da FSC

• Braço(s) elevado(s):– Verificar se a paciente consegue elevar o braço de forma confortável e que não

fique na direção do feixe– Verificar se não faz dobra de pele (principalmente quando tratar FSC)– Verificar, no caso de 3D, se será possível passar no tubo da CT

POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO

1) Uso de bloco

2) Giro de colimador

3) Ângulo de rampa

(NÃO COM CAMPO DE FSC)

• Marcações na pele -> não apenas no centro do tórax ou mama -> melhorar alinhamento

• Embora parece simples, a localização dos campos de tratamento da mama é extremamente delicada. A abertura do braço, por exemplo, movimenta a pele do tórax. As marcas feitas na pele se movimentam, embora as estruturas internas não mudem muito de lugar. Se o campo for marcado com o braço numa posição que não é reproduzida no tratamento, as estruturas internas irradiadas serão outras.

• Quando a projeção dos campos se localizar em tecidos móveis, outros pontos de referência devemser buscados na superfície do paciente.

MARCAÇÕES NA PELE

MARCAÇÕES NA PELE – MAMA

MARCAÇÕES NA PELE – FSC

PRIMEIRO LOCALIZAR E

TRATAR A MAMA – DEPOIS

DESLOCAR PARA FSC

SSD=100,0cm*

*QUANDO NÃO FOR FSC APPA

0,5cm

FAZER PORTAL DA MAMA E FSC COM O

FERRINHO NO LIMITE SUPERIOR DA

MAMA

PROTOCOLO

BARRETOS

2011

MAMA – CONTORNO 2D

• Dois isocentros:– MAMA: técnica isocêntrica (campos tangentes opostos)– FSC: campo direto hemi-bloqueado com técnica foco-pele

(SSD=100cm) – isocentro à 0,5cm do limite superior dos campos de mama (SEMPRE CONFERIR!!!) = “gap”

• Às vezes, principalmente em FSC 3D, podem ser utilizados campos APPA , para irradiar parte mais profundas dos linfonodos deve-se usar rampa de isopor e base de mesa de fibra de carbono (“tela”) – NÃO USAR RAMPA DE MADEIRA E BASE DE MESA DE MADEIRA!!!

MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC

• Outra técnica de se tratar FSC + campos tagentes de mama: usando ângulos de mesa nos campos tangentes da mama!

MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC

MESA 0OMESA 0O

MESA ANGULADAMESA ANGULADA

• POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C?

• POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D?

• POR QUE ALGUMAS TRATAM COM FSC COM APPA?

• POR QUE FSC É FOCO-PELE?

• POR QUE NÃO TRATAMOS FSC+MAMA COM ÂNGULOS DE MESA NOS CAMPOS TANGENTES?

• POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?

PERGUNTAS???

POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C?

CAMPO ABERTO (bloco no pulmão)

“FIELD IN FIELD” (colimando somente ponto quente)

PONTO QUENTE = região de alta dose, que pode dar muita reação na paciente. Em alguns casos, dependendo do tamanho e formato da mama, esse ponto quente fica muito alto, e MLC ajuda diminuir esse valor

POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D?

POR QUE ALGUMAS TRATAM FSC COM APPA?

APPA:Trata parte mais profunda dos linfonodos

Mais dose no pulmão

CAMPO DIRETO:Maior ponto quente na pele

Menos chance de colisão

POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?

SSD1 tem que ser = 87,9cm

SSD1 = 81,9cm

POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?

SSD1 tem que ser = 87,9cm

SSD1 = 86,5cm

POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?

SSD1 tem que ser = 87,9cm

SSD1 = 91,2cm

POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?

SSD1 tem que ser = 87,9cm

SSD1 = 87,9cm

✔

SSD:Source = FONTE

Skin = PELEDistance = DISTÂNCIA

Distância fonte-peleDistância fonte-pele

ISOCENTRO

FONTE

SSDSSD100cm - AL80cm - TeCo