aspects cliniques des manifestations et...

AMPHÉTAMINES :ASPECTS CLINIQUES DES

MANIFESTATIONS ET SYMPTÔMES

Jean [email protected]

Congrès de l’OIIQ24 octobre 2011 16H45 – 17H30

mailto:[email protected]�

sohoutreach.com

PLAN DE LA PRÉSENTATION

• Drogues et cerveau;• Molécules et Fabrication;• Effets à court et moyen termes;• Aspects cliniques et revue des systèmes.

Le DSM-IV comprend cinq axes qui s'attachent respectivement :

Axe I : Les troubles majeurs cliniques;Axe II : Les troubles de la personnalité et le retard

mental;Axe III : Aspects médicaux ponctuels et troubles

physiques;Axe IV : Facteurs psychosociaux et

environnementaux;Axe V : Échelle d’Évaluation Globale du

Fonctionnement

Wikipedia

Attention à vos sources !!!

fantasticfiction.co.uk

Même si certaines sont plus amusantes que d’autres…

Effets à TRÈS LONG TERME

Drogues et cerveau

The Simpsons

Classification des drogues• DÉPRESSEURS (psycholeptiques) qui ralentissent le

fonctionnement du système nerveux;

• STIMULANTS (psychoanaleptiques) qui stimulent le fonctionnement du système nerveux;

• PERTURBATEURS (hallucinogènes ou psychodysleptiques) qui perturbent le fonctionnement du système nerveux

• Perturbateur-stimulants qui ont à la fois des effets hallucinogènes et excitants (ex. Ecstasy)

Classification des drogues

DÉPRESSEURS STIMULANTS PERTURBATEURS

Alcool Café, ThéBoissons Éner.

Cannabis

Barbituriques Cocaïne LSD

Benzodiazépines Crack PCP, Kétamine

Opiacés Amphétamines Champignons

GHB Antidépresseurs Solvants, colles

Drogues et cerveau

Drogues, Savoir Plus, Risquer Moins

5 Facteurs Potentiels

1. Puissance de l’effet;2. Rapidité d’entrée dans le SNC;3. Rapidité à se lier aux neurorécepteurs;4. Taux d’élimination;5. Effets prédictibles.

Karch, Steven B., Addiction and the Medical Complications of Drug Abuse

Loi de l’EFFET

E = S + I + CL’EFFET d’une drogue est l’addition de :

–La SUBSTANCE–L’ INDIVIDU–Le CONTEXTE de consommation

E = S + I + CEFFETS = SUBSTANCES + INDIVIDU + CONTEXTE

↓ ↓ ↓

DÉPRESSEURS HALLUCINOGÈNES STIMULANTS

Les stimulants dusystème nerveux central

• Ces substances stimulent les fonctions psychiques d’un individu, procurant plaisir +++

• Elles augmentent le niveau d’éveil et l’activité générale du cerveau;

• Les stimulants accélèrent le processus mental;• Le consommateur est alors plus alerte et plus

énergique.

Drogues : Savoir Plus, Risquer Moins

Dans cette catégorie, on distingue :

• Stimulants majeurs– amphétamines– cocaïne

• Stimulants mineurs récréatifs– caféine : présente dans le café, le thé, le maté, le

cacao, le chocolat, le kola, les boissons au cola, le guarana et diverses préparations pharmaceutiques

– nicotine : présente dans le tabac et dans certaines préparations pour aider à cesser de fumer

Drogues : Savoir Plus, Risquer Moins

Psychostimulants

• Potentialisent l’action des neurones et récepteurs à catécholamines (dopamine, noradrénaline, adrénaline) dans le SNC, en faisant accroître la neurotransmission;

• Usage thérapeutique : perte de poids, narcolepsie, TDAH;

• Cocaïne peut être utilisé comme anesthésiquelocal;

• Abus fréquents.

Un peu d’histoire• 1887 : Synthèse par le chimiste Lazar Edelanu, à Berlin.

Découverte tombée dans l’oubli;• 1920 : Méthamphétamine synthétisée au Japon par

Akira Ogata;• 1927 : Gordon Alles la resynthèse et la teste sur lui-

même;• 1933 : Commercialisation de la Benzedrine;• 1935 : Première étude scientifique américaine;• 1938 : Pervitin 3 mg, Allemagne;• 1941 : Décision des médecins allemands de controler

l’accès au Pervitin.

Wikipedia

Un peu d’histoire• Introduites pour la première fois dans les années 1930

comme remède contre la congestion nasale.• Commercialisées pour la vente libre sous forme

d’inhalateur, la Benzédrine.• Utilisées également comme traitement médical contre

l’obésité et la dépression.• Entre les années 1930 et 1970, différents types

d’amphétamines étaient disponibles. • Cependant, les gens ont fini par se rendre compte

qu’aux bienfaits médicaux des amphétamines s’ajoutaient des effets dangereux et que ces drogues avaient un potentiel élevé de surconsommation.

CAMH

Primary Methamphetamine/Amphetamine Admission Rates per 100,000 Population Aged 12 and Over

Source : NIDA

Source : NIDA

Source : The Body Pro

Amphétamines

Une grande famille de molécules• Beaucoup de substances s’y apparentent et

ont des effets plus ou moins sembables :– Cocaïne– Éphédrine et Pseudoéphédrine– Phénylpropanolamine– Amphétamines– Méthamphétamines

AMPHÉTAMINES

• Stimulants majeurs;• Sous forme de comprimés, de cristaux ou de

poudre;• Très souvent mélangées avec d’autres produits,

elles peuvent être administrées par voie– orale,– prisées,– injectées,– fumées.

Drogues : Savoir plus, risquer moins

Amphétamines

• Groupe de stimulants incluant les amphetamine, methamphetamine, methylenedioxyamphetamine, et methylenedioxymethamphetamine.

• Drogues à bas poids moléculaire de structure dérivéedes phenethylamines;

• Supriment l’appétit et produisent une stimulation du SNC et du coeur;

• Effets produits par l’augmentation de la concentration de noradrénaline et de dopamine dans la synapse, de même qu’en stimulant la production de cesneurotransmetteurs et en bloquant leur recapture.

Karch, Steven B., Drug Abuse Handbook

Dopamine vs Cocaïne


Effets des amphétamines

dépendent de plusieurs facteurs, parmi lesquels :• la quantité absorbée;• la durée d’utilisation et la fréquence de consommation;• la méthode d’absorption (par injection, par voie orale,

etc.);• l’état d’esprit, les attentes et le milieu ambiant;• l’âge;• l’état médical ou psychiatrique préexistant;• la consommation d’alcool ou d’autres drogues (illicites,

sur ordonnance, en vente libre ou à base de plantes).

CAMH

Effets des stimulants

• Plaisir et énergie +++++++++• Activation du système nerveux sympatique;• Doses modérées : augmentation de la

motivation, de l’énergie et de la vigilance, et diminution de l’appétit.

• Doses toxiques : altération des fonctionsneurologiques, cardiaques et métaboliques.


Activation du syst. sympathique

• Mydriase (dilatation de la pupille);• Tachycardie (augmentation de la fréquence

cardiaque);• Augmentation de la pression artérielle;• Ralentissement du péristaltisme (mouvements

intestinaux);• Vasoconstriction périphérique (d'où l'expression

peur bleue, la peur se caractérisant par une intense activité sympathique se traduisant par une vasoconstriction provoquant une paleur);

Wikipedia

Activation du syst. sympathique

• Stimulation des glandes sudoripares, entrainant une augmentation de la sudation;

• Stimulation de la libération de glucose par le foie;• Augmentation de la sécrétion d'adrénaline et de

noradrénaline par les glandes surrénales;• Relaxation de la vessie (dilatation);• Stimulation de l'éjaculation;• Bronchodilatation (augmentation du diamètre des

bronches).

Wikipedia

mabulle.com

Métabolisation


Élimination

• Dépend du PH urinaire;• Chez un individu sain, 90% est éliminée dans

l’urine en 3-4 jours;• 70% en 24 heures, dont 30% en substance non

modifiée.• Si PH urinaire acide : + ou - 74% en substance

non modifiée, et jusqu’à 1% avec PH alcalin.• Lien entre psychose paranoïde et élimination

rapide avec PH urinaire acide (PH diminué)


Sevrage• Caracterisé par une panoplie de signes et symptômes

apparaissant à l’intérieur de quelques heures à plusieurs jours suivant l’arrêt ou la diminution de la consommation;

• Ces symptômes ne doivent pas avoir d’autres causes;• Principalement : humeur changeante avec fatigue,

insomnie ou sommeil +++, rêves bizarres et/oucauchemars, augmentation de l’appétit, agitation, déficit psychomoteur;

• Si dépendance : Désirs de reconsommer et anhédonie;• Pics de symptômes en 2-4 jours, avec dépression et

idées suicidaires.


Sevrage vs Médication

• Aucun sevrage dangereux au plan physique;• Aucun avantage à une médication de

remplacement;• Avantage à cesser toute consommation et à

consulter en thérapie;• Médication possible si agitation et anxité :

Benzodiazépines et/ou Neuroleptiques;• Admission en milieu fermé si symptômes sévères,

ex. idées suicidaires.


Demi-Vie

COCAÏNE : plus ou moins 1 h, avec un début d’action variant entre 8 secondes et 30 minutes, selon le mode d’administration;

• Durée des effets : entre 5 à 90 minutes;AMPHÉTAMINES : Demi-Vie entre 10 à 15 heures,

avec début d’action et durée 2 à 8 fois plus longue que la cocaïne;

• Ceci explique en partie les différences relatives aux sevrages, le sevrage de cocaïne étantbeaucoup plus intense.


Drogues et cerveau

Molécules et Fabrication

clclt.com

Source : ABC News

meth-kills.org

Source : Missouri State Highway Patrol

Quelques-unes des nombreuses molécules d’amphétamines

MIP Technologies

Méthode : Shake & Bake

mlive.com

newson6.com

Shake & Bake Meth

dailysentinel.com

Risque d’explosion

arkansasleader.com

Aspects cliniques

KCI.org

Manifestations cliniques

sohoutreach.com

Exposition prénatale• Cocaine: augmente pression sanguine et respiration.• Chez la femme enceinte, ces effets se traduisent par une

diminution d’O2 et de nutriments vers le foetus, exposantce dernier au risque de retard de croissance, petit poids, accouchement prématuré, avortement spontané, decollement placentaire et mortinatalité.

• Enfants plus à risque d’hémorragie intracranienne, convulsions, détresse respiratoire, problèmes de mouvements à la naissance, irritablité, hyperactivité et difficulté à dormir et à s’alimenter.

• Autres psycho-stimulants: Effets similaires à ceux de la cocaïne, incluant symptômes de sevrage, irritablité, problème de sommeil et retard dans le développement.

B. Shannon, Joyce, Drug Abuse Sourcebook

Les 10 anomalies le plus courantes chez les utilisateurs de methamphétamines, après autopsie

1. Stéatose Hépatique 16.2%2. Altération modérée de l’artère coronaire 10.3%3. Cirrhose 9.0%4. Pneumonie 8.2%5. Fibrose myocardique 6.7%6. Triaditis 6.1%7. Altération sévère de l’artère coronaire 6.1%8. VIH-SIDA 5.4%9. Emphysème 5.1%10. Hépatite 4.1%

Karch, Steven B., Drug Abuse Pathology

MANAGEMENT OF SPECIFIC DRUGS OF ABUSE Psychostimulants

Drug Unique Characteristics Key Management IssuesCocaine Stimulant associated with more

serious complications than anyother; affects all organ systems; no longer confined to affluent sectors of society

Adrenergic crisis, hyperthermia, hypertension, cardiac ischemia and arrhythmias, seizures, stroke, panic attacks, psychosis,rhabdomyolysis

Amphetamines andmethamphetamine

Frequently associated withparanoid psychosis after chronicabuse. Lead poisoning has been described (lead is used as a reagent in illicit labs.)

Same as cocaine with lower incidence of cardiacischemia, stroke

MDMA,MDEA/MDA(“Ecstasy”)

Designer amphetamine widelyused at dance parties or “raves”; affectsserotonin more than otheramphetamines, leading tohallucinations; possibly linked to the serotonin syndrome

Same as cocaine with lower incidence of cardiacischemia, stroke; severehyperthermia indehydrated dancers has led to death. Rehydrate and control hyperthermia

Intoxication aux StimulantsEffets sur le SNC Cardiovasculaires Metaboliques Respiratoires

Irritabilité Tachycardie Hyperthermie Arrêt respiratoire

Euphorie Hypertension Rhabdomyolyse

Insomnie Arrêt cardiaque

Anxieté

Aggressivité

Delirium (agitation)

Psychose

Stupeur

Coma

Convulsions

Karch, Steven B., Addiction and The Medical Complications of Drug Abuse

Rhabdomyolyse

• Terme issu du grec rhabdos : raie, mus : muscle et lusis: dissolution;

• Destruction des cellules musculaires des muscles striés (muscles volontaires, contrairement aux muscles lisses qui sont des muscles automatiques) associée à une libération de myoglobine (protéine musculaire) qui passe dans le sang et les urines, provoquant alors une myoglobinurie.

• Risque de complications touchant l'appareil rénal et entraînant une insuffisance de fonctionnement de la filtration des reins.

Vulgaris-Medicalis

Intoxication : Comportements

Ces comportements peuvent être des indicateurs d’une intoxication aux amphétamines : • Réactivité (sensibilité +++);• Hallucinations;• Agitation;• Paranoïa;• Perte de contact avec la réalité, folie;• Attaque de panique;• Delirium


DELIRIUM

• Plusieurs causes : médication, surdose, exacerbation d’un état mental, etc. (dont la cocaïne et/ou les amphétamines);

• Comportement bizarre, violent, imprévisible, avec force +++ et hyperthermie;

• Souvent lésions diverses dues à des blessures auto-infligées (ex. bris de vitre);

• Risque +++ de mort subite.


Comparison Between Neuroleptic MalignantSyndrome (NMS) and Cocaine-Induced Agitated

DeliriumSymptom NMS Cocaine Delirium

Hyperthermia ++ ++

Delirium ++ ++

Agitation + ++

Akinesia/rigidity ++ ±

++ = present in almost all cases; + = present in many cases; ± = may occur late during syndrome


AGITATION, DELIRIUM et PSYCHOSE

• Une des situations les plus difficies à rencontrer, car évaluationrequiert habilités +++;

• Aspects légaux et éthiques vs usage de sédatifs;• Envisager autant la sécurité du patient que du personnel :

nombreux rapports d’accidents et agressions;• Diagnostic difficile à cause de l’usage de drogues vs problèmes pré-

existants (ex. Infarctus en raison d’usage de meth) ou problèmes se présentant comme une intoxication (ex. Méningite);

• Importance de bien distinguer Agitation, Delirium et Psychose;• Au-delà des causes, importance de bien contrôler les symptômes

pour éviter les complications;• On ne peut affirmer qu’un patient est trop agité ou pas assez

coopératif pour agir.

Delirium vs. psychoseavec ou sans agitation

• DELIRIUM : sensitivité altérée, avec désorientation, confusion, hallucinations visuelles;

• PSYCHOSE : paranoïa, hallucination auditives mais généralement sans altération de la sensitivité et de l’orientation;

• AGITATION physique et psychique vientcompliquer l’état du patient dans l’un et l’autreproblème;

• Importance de bien distinguer ces éléments pour déterminer Tx : Benzos vs Antipsychotiques.

Karch, Steven B., Addication and The Medical Complications of Drug Abuse

Agitation sévère

• Dans ce cas : Benzodiazépines pour débuter, afin de diminuer le risque de convulsions et de complications.

• Toujours surveiller:• Tension artérielle• Respiration• Glycémie• Température


Psychose

• Haloperidal (Haldol) est le médicament de choix;

• Peut être administré conjointement avec Benzodiazépines.


Précautions

• Importance de bien contrôler cliniquementl’agitation, le delirium et/ou la psychose;

• Encore plus important de traiter les causes sous-jacentes, en détectant l’hypoxie, l’hypotension et/ou l’hypoglycémie

• Chez le non-collaborant mentalement instable et difficile à évaluer : application de restriction physique et d’usage de benzodiazépines.


Psychose Toxique

• Généralement après des jours et semaines d’un usage continue;

• Difficile à distinguer de la schizo paranoïde : fortes hallucinations visuelles et auditives, idées paranoïaques, confusion dans les pensées;

• Souvent avec agitation, idées suicidaires, et douleurs thoraciques (Re : angoisse);

• Une fois l’usage cessé, l’état normal revienthabituellement en une semaine.


Co-Morbidité

Important de savoir ce qui cause l’un et l’autre;• Plusieurs possibilités :

• L’abus et les problèmes psychiatriques co-existent de soi, sans cause apparente;

• L’usage peut induire un problème psychiatrique;• Le problème psychiatrique peut induire à un usage;• Un tiers facteur peut entraîner une co-morbidité;

• On ne doit jamais négliger un problèmepsychiatrique.


Problèmes dermatologiques

Formication

Coeur

• Prédominance de certains types d’altération physiologique, probablement dues à l’action des catécholamines;

• Deux signes : – Nécrose de cellules cardiaques situées au milieu

de cellules saines;– Coupures dans les myofilaments;

• Ceci mène à des zones de fibrose altérant la conduction électrique.


Coeur

• Hypertrophie myocardique du ventricule gauche, souvent faible à modérée, causant des problèmes de conduction électrique;

• À mesure que la masse des ventricules augmentent, l’espace artériel diminue;

• Possibilité d’arythmie, causant la mort, même en l’absence d’infarctus;

• ECG à faire, mais pas toujours significatif;• Mécanisme non connu, possiblement relié à

l’action des catécholamines.


Fibrose Myocardique

• Fibrose interstitielle, au sein de cellules saines;• Peuvent engendrer de troubles du rythme et

même un arrêt cardiaque;• Souvent constatée chez les utilisateurs de

psychostimulants, résultant du processus de guérison suite à la mort de bandes de cellules cardiaques consécutives à un excès de catécholamines;

• Si chez les utilisateurs d’opiacés, on doitconsidérer une consommation concommitante de stimulants.

Karch, Steven B., Drug Abuse Pathology

Endocardites

• DRS, fièvre, tremblements;• Dx par hémocultures;• Investigation pulmonaire;• Suivi à faire, même si patient

asymptomatique.

EndocarditesUDI Non-UDI

Rapport Hommes Femmes 3:1 2:1

Problème cardiaque sous-jacent

26% 60%

Âge moyen 29 ans 50 ans

Bactérie Staph. Aureus (82%)SARM (18%)

Streptocoques en majorité

Végétations Croissance rapide Croissance lente


Poumons

• Granulome pulmonaire et hypertension pulmonaire chez les utilisateurs de drogues injectables;

• Causes : micro-particules insolubles.


Pathologies vasculaires : Manifestations

• Vasospasme;• Trombose;• Vasculite d’hypersensibilité;• Artérite toxique nécrosante;• Proliferation intimale fibreuse.

Karch, Steven B, Drug Abuse Handbook

Proliferation intimale fibreuse

Vasospasme

• L’usage chronique des amphétamines peutinduire un vasospasme systémique et coronarien.

• De ceci résulte une surcharge de travail pour le coeur, accompagné d’une diminution en apport sanguin + congestion;

• Semblable à une HTA exacerbée;• Risque d’arrêt cardiaque.


Hémorragie cérébrale

• Amphétamines produisent une hypertension soudaine + tachycardie;

• Une hémorragie cérébrale est possible lorsqueproblèmes pré-existant (ex. malformation ouATCD accidents).


Hémorragie cérébrale

• Symptômes : Céphalées +++ ou coma;• Habituellement 3 heures entre l’usage de

drogue et le début des symptômes, mais ça peut se produire immédiatement ou même 12 heures post-dose.


REINS

• Néphrite glomérulaire secondaire à unerhabdomyolise;

• Plus fréquent chez les utilisateurs manifestant un délirium accompagné de fièvre +++ avec activitémusculaire intense;

• Nécrose importante des muscles squelettiques(striés);

• Augmentation des CK, hypotension et coagulation intravasculaire disséminée;

• Possibilité de trombose rénale.


FOIE

• Davantage affecté par la toxicité du produit;• Problème sous-jacent (ex. Stéatose hépatique,

fibrose, cirrhose) viennent exacerber les effetsdes autres drogues prises simultanément.


Mouvements et coordination

• De fortes doses à usage chronique peuventinduire des troubles de la motilité :• Dyskinésie;• Tics nerveux;• Mouvements répétitifs;• Actions répétitives;

• Exacerbation de tics nerveux chez ceux qui en ont déja;

• Mécanisme d’action peu documenté.


Problèmes Métaboliques

• Forte intoxication peut produire:• sudation +++;• Tremblements;• Contractions involontaires de certains muscles;• Convulsions;• Rigidité (parfois).

• Hyperthermie possible : URGENCE !


URGENCES

Interventions d’urgence

1. ABC;2. Antidotes;3. Reduction des stimulis environnementaux;4. Sédatifs;5. Paralysie vs hyperthermie;6. Restriction physique : contentions,

confinements, etc.


ÉTAT MENTAL DIMINUÉ:COMA – STUPEUR - LETHARGIE

Interventions immédiates• 1. ABC:• Voies respiratoires + ventilation. Administration 02• 2. Thiamine: 100 mg IV en 2 min. pour les cas suivants:• a. Syndrome de Wernicke: troubles oculomoteurs, pupillaires, un

nystagmus, une ataxie avec tremblements;• b. Malnutrition;• c. ATCD alcoolisme;• d. Nausées et vomissements fréquents depuis qq jours;• e. Maladie chronique;• 3. Faire une glycémie• Pour tous les patients.• Si hypo : Dextrose 50% IV.


HYPERTHERMIECOMA HYPERTHERMIQUE

• Même si l’hyperthermie est modérée, en casde surdose, cela peut être un indicateur de danger;

• Peu importe la cause, une hyperthermiesévère (>40.5°C) est souvent cause de morbidité, avec sévère dysfonction du SNC et fort risque de séquelles neurologiquespermanentes;

• Mortalité fréquente en ces cas;.


COMA HYPERTHERMIQUE

• Plusieurs causes possibles, fréquent avec uneintense activité musculaire ou métabolique;

• Souvent avec inhibition de la sudation, vasoconstriction cutanée ou interférence avec le centre de thermorégulation (phenothiazines, cocaine, amphetamines);

• MDMA en cause +++ pour produire hypthermieléthale, plus que les autres amphétamines, à cause de son action directe sur la sérotonine.

Karch, Steven B., Addication and the Medical Complications of Drug Abuse

Technique de refroidissement

Par évaporationHumidification constante de la surface corporelle avec ventilation et sac de glace aux aisselles et aux jambes;• Simple, facilement accessible;• Non invasive;• Facile à contrôler;• Plus rapide.


Syndrome Sérotoninergique


• Condition potentiellement mortelle de l'équilibre chimique du cerveau dû à un excès de sérotonine au niveau cérébral;

• À la suite d'un traitement antidépresseur, d'une interaction dangereuse entre deux ou plusieurs drogues ou d'une surdose de certaines drogues.

Wikipedia


• Tableau clinique associant– rigidité musculaire,– agitation,– myoclonies,– hyperréflexie,– troubles du comportement,– hyperthermie.

Wikipedia


antidepression.wordpress.com


• Les complications peuvent être sévères avec• convulsion, • coma, • choc,• coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est difficile à porter car aucun symptôme

n'est spécifique et les diagnostics différentiels sont nombreux.

Le traitement est symptomatique, avec recours possible au dantrolène et à la curarisation.

Wikipedia

ATTENTION !!!!

NON OUI

ON ENLÈVE LES VÊTEMENTS

HYPERTENSION +++

• HTA peut causer un coma, infarctus du myocarde, oedème pulmonaire, rupture d’anévrisme et des dommages au cerveau;

• Exacerbation si HTA déja présente;• Benzodiazépines : premier choix• Si non efficace : vasodilatateur (Nitro) ou

phentolamine (Regitine), et mêmevasodilatateur (Nitro)


Merci de votre attention

Coucher de soleil à Pessamit

aspects cliniques des manifestations et...

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