PRESENT ACION DE CASOS

ANA MARIA COCK, ALVARO FORTICH, RODRIGO RAMIREZ

El término Aspergllosls reúne una serle de en-tidades bien definidas, causadas por hongosdel género Aspergillus. En este artículo se pre-senta el caso de una mujer de 45 anos conaspergllosls broncopulmonar alérglca, atendi-da en el Hospital Universitario San Vicente dePaúl, de Medellín y se hace una somera revl-slón clínlco-patológlca de las diferentesformas de aspergllosls pulmonar.

3. Forma colonlzante o asperglloma que se

produce en cavidades pre-existentes o en áreas

previamente alteradas.4. Aspergilosls pulmonar Invaslva con inflama-

ción granulomatosa y necrosis.

PAESENT ACION DEL CASO

PALABRAS CLAVE

ASPERGILOSIS PULMONAR

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR

ALERGICA

INTRODUCCION

(Historia clínica N2 910932 del Hospital Universi-tario San Vicente de Paúl, de Medellfn)

Mujer de 45 años residente en Medellfn, casada,5 hijos; consultó el 12 de julio de 1985 por tos conexpectoración hemoptoica de dos meses de evo-lución; cefalea y dolor torácico. Fue asmática des-de la ~ancia hasta los 30 años, cuandodesaparecieron los episodios de broncoespasmo;es hipertensa controlada con tiazidas; sin antece-dentes de tabaquismo.

Antecedentes familiares: padre asmático; la ma-dre tuvo úlcera péptica; una hermana es diabética.

Examen físico: paciente afebril, en buenas condi-ciones generales; presión arterial 130/90; pulso80/minuto. Cabeza, cuello y abdomen: normales.

DRA. ANA MARIA COCK, Residente, Departamento de Patolo-gra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. DR. ALVA-RO FORTICH, Residente, Departamento de Medicina Interna,Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. DR. RODRI-GO RAMIREZ, Profesor Asociado, Sección de Neumologra, De-partamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, universi-dad de Antioquia, Medelffn, Colombia.

A spergilosiS es un término ge~érico que inclu-ye las enfermedades producidas por hongos

del género Aspergillus; entre ellas hay una ampliagama de procesos clínico-patológicos (1 ), la mayoríarespiratorios, a saber:

1. Intoxicación por ingestión de alimentos conta-minados.

2. Alergias respiratorias que pueden adoptar unade las siguientes formas: asma extrínseca, alveali-tis alérgica extrínseca y aspergilasis brancapul-manar alérgica.

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AntloquraIATREIANOL 3/No. 3/NOVIEMBRE/1990 ¡177

notoriamente engrosado el izquierdo (Figura NQ 3);habla reacción intercisural izquierda.

Várices en miembros inferiores. Tórax: simétrico, sindeformidades; ruidos cardíacos normales; pulmonescon notoria hipoventilación generalizada pero sinruidos sobreagregados.

La radiografía inicial de tórax üulio 9 de 1985)mostró opacidad para-mediastinal superior derechacon elevación del hilio del mismo lado (Figura NQ 1 ).

FIGURA N2 2Tomografía de tórax: en el lóbulo superior derecho se ob-serva estrechamiento de la luz bronquial, que se extiendeanteriormente hasta tocar la pared. Sugestivo de neoplasiao tuberculosis.

FIGURA N2 1Opacidad paramediastlnal superior derecha con elevacióndel hlllo

FIGURA N2 3El hilio derecho está ahoravade el bronquio izquierdo,ción cisural.

Las posibilidades diagnósticas planteadas inicial-mente fueron tuberculosis y carcinoma broncogéni-co; se procedió a un estudio más detallado: en lafibrobroncoscopia se halló el árbol bronquial derechoinfiltrado por una masa mamelonada, que invadía elbronquio del segmento posterior del lóbulo superiorderecho y sangraba fácilmente al tomar las biopsias;éstas revelaron inflamación crónica eosinofílica. An-te la presencia de masa en la endoscopia se repitióel procedimiento con los mismos hallazgos. Se reali-zó escanografía torácica un mes después del ingresoy se halló (Figura NQ 2) obstrucción del bronquioderecho por una masa que se extendía hasta tocarla pared anterior derecha. La paciente fue evaluadapor los cirujanos de tórax quienes, con la sugerenciadiagnóstica de neoplasia O tuberculosis, propusieronuna intervención quirúrgica; ésta fue rechazada porla paciente aduciendo mejoría.

La paciente consultó nuevamente el 17 de mayode 1987 por cuadro de dolor sordo no incapacitanteen el hemitórax izquierdo, con tos y expectoraciónhemoptoica pero sin pérdida de peso. En la radiogra-fía de tórax se halló normal el bronquio derecho y

Se hizo nuevamente fibrobroncoscopia en laque se encontró la mucosa del bronquio fuenteizquierdo gruesa, con estenosis de 80% de la luzy sangrado fácil; en la biopsia se hallaron áreas de

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normal pero el proceso In-con engrosamiento y reac-

mucosa bronquial ulcerada y otras donde sóloquedaban células de la capa profunda en francaregeneración, con núcleos muy activos; en lalámina propia habla infiltrado inflamatorio mixtocon predominio de eosinófilos; no se observabamalignidad (Figura NQ 4).

procesos "gripales" a repetición y en ocasiones pre-senta disnea pero, por períodos largos, está asinto-m ática. No se ha encontrado deterioro del estadogeneral ni del aspecto radiológico. Ha recibido trata-miento intermitente con prednisolona 30 mg/día ysalbutamol12 mg/día.

ACTUALIZACION SOBRE ASPERGILOSIS

FIGURA N2 4Pared bronquial edemallzada; epllello en fase regenerallva;en el corlon hay Inflllrado Inflamalorlo mlxlo con predomI-nIo de eoslnófllos.

Las 900 especies del género Aspergillus se hanaislado de fuentes muy diversas, entre ellas (1 ):granos, tierras, verduras, pan, acondicionadores deaire, pintura fresca, materiales de construcción, cons-trucciones antiguas, bolsas de diálisis y excretas deanimales, especialmente de palomas; resisten la ma-yoría de las temperaturas climáticas y sus conidias sediseminan con gran facilidad por las corrientes deaire. Algunas ocupaciones agrícolas (2) pueden in-tensificar el contacto con el hongo. No se ha demos-trado transmisión interhumana ni de animales alhombre.

Los hongos del género Aspergilluspueden causarenfermedad sin distingos de edad, raza, sexo y lugar.La especie más comúnmente patógena es Aspergi-Ilus fumigatus (3- 7) que se asocia tanto con lasformas alérgicas como con las invasivas; con menorfrecuencia se han hallado otras especies como As-pergillus flavus, A. reflectus, A. nidulans, A. ochra-ceus, A. niger, A. terreus y A. clavatus.

Hay que interpretar cuidadosamente la presenciade Aspergillus en los cultivos de muestras de pacien-tes, dada la ubicuidad de su presencia. Para probarsu papel etiológico (invasivo) en una lesión es me-nester demostrar en los diferentes materiales clíni-COS, incluyendo los tejidos, las hifas características,dicótomas y septadas, mediante el examen micros-

cópico (8).

MANIFEST ACIONES CLINICAS DE ASPERGI-LOSIS PULMONAR

El cuadro más común es el de asma extrínseca,similar al de otras alergias respiratorias producidaspor pólenes y conidias; radiológicamente se presen-tan infiltrados pulmonares transitorios, con predomi-nio en los lóbulos superiores, que aparecen ydesaparecen periódicamente y, por lo general, simu-Jan neoplasias; curan sin dejar secuelas. Clínicamen-te se caracteriza por tos, sibilancias y escalofríos,

Exámenes de laboratorio (agosto de 1987): he-moglobina: 13.1 gm/dl; hematocrito 41%; leucoci-tos: 6.300/mm3; neutrófilos 49%, eosinófilos 20%y linfocitos 31 %; VSG 48 mm/hora. Directo y cultivode esputo (julio de 1987): tres muestras positivaspara Aspergíllus nídulans. Prueba de inmunodifu-sión en gel de agar con antígenos de Aspergíllusfumígatus: entre 1987 y 1988 se estudiaron cuatromuestras con resultados similares, a saber: unabanda frente al antígeno metabólico y dos frente alsomático. Intradermorreacción con aspergilina deA. fumígatus:23 m m de induración a los 20 minutosy 54 a las 6 horas. Múltiples estudios negativospara bacilos ácido-alcohol resistentes; pruebas defunción pulmonar (julio de 1987): proceso obstruc-tivo leve.

Con estos datos clínicos y de laboratorio se esta-bleció el diagnóstico de aspergilosis broncopulmonaralérgica. La paciente ha seguido en controles semes-trales desde los puntos de vista clínico, radiológico yserológico. La radiografía de tórax tomada en julio de1989 reveló disminución del engrosamiento hiliarizquierdo y reaparición del derecho. Persisten sus

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Bardana ( 15) propuso en 1981 una serie de crite-rios diagnósticos de asperg Ilosls broncopulmonaralérglca (Tabla NQ 1 ): el diagnóstico se consideradefinido si, además de los cuatro primeros criteriosestán presentes, al menos, 3 de los cuatro últimos;se considera probable si, además de los tres prime-ros criterios, están presentes o se documentan cla-ramente por la historia al menos cuatro de los cincoúltimos; se lo considera posible si, además de los 2primeros criterios, están presentes o se documentanclaramente por la historia al menos tres de los últimosseis.

TABLA NQ 1

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ASPERGILOSISBRONCOPULMONARALERGICA

)

usualmente sin fiebre; las pruebas de función pulmo-nar muestran un proceso obstructivo e hipoxemialeve. Es muy notoria la elevación de la Inmunoglobu-Ilna E y hay eoslnofilia en sangre y esputo (9).

Una exposición a conidias de Aspergillus en ma-terial orgánico contaminado (granjas, silos, establos,excretas de palomas, etc.) en un paciente no atóplcopuede producir alveolltls alérglca extrfnseca, quese caracteriza por compromiso del parenqulma pul-monar; se manifiesta a las 6 horas de la exposicióncon tos, disnea, escalofrfo, mialgias y, en ocasiones,hemoptisis; esos signos y síntomas son reversiblesen la etapa aguda; en la exposición crónica la disneaes el principal sfntoma y puede haber evidencia defibrosis pulmonar. En la radiografía se encuentraninfiltrados Intersticlales difusos o, a veces, grandesopacidades. Las pruebas de función pulmonar mues-tran patrón restrictivo. En la sangre se eleva el nivelde IgG (pero no el de IgE) por lo cual el proceso seclasifica como una reacción inmunológica de lostipos III y IV de Coombs y Gel! (1 ).

La aspergllosls broncopulmonar alérglca sepresenta en pacientes asmáticos crónicos; tiene uncurso clínico de remisiones y exacerbaciones, carac-terizadas por episodios de fiebre y tos con expecto-ración, disnea, infiltrados pulmonares transitorios,eosinofilia en sangre periférica y, a veces, granula-ciones o tapones en el esputo. Los anticuerpos tantoIgE (reagínicos) como IgG e IgM (precipitantes) sonimportantes en el curso de la enfermedad: los IgEdeterminarían el asma, la eosinofilia y la pruebacutánea inmediata; los IgG e IgM explicarían losinfiltrados pulmonares (2,5, 7 181 10-12).

Una forma particular de manifestarse la aspergi-losis broncopulmonar alérgica es el tapón mucosoque nuestra paciente presentó en varias ocasiones;se debe a la producción anormal de secreciones que,por su alta viscosidad, simulan masas a la radiografíay la broncoscopia (13,14). El moco se vuelve máscompacto por efecto de la presencia del hongo. Estaentidad fue descrita en 1951 por Hinson y colabora-dores (12) quienes encontraron tapones duros, elás-ticos de hasta 6 cm de longitud que producíanobstrucción bronquial; el área peribronquial se infiltracon abundantes polimorfonucleares eosinófilos, cé-lulas plasmáticas y, en ocasiones, células de Lang-hans; el cuadro simulal radiológicamente, unaneoplasia pulmonar y puede conducir a intervención

quirúrgica.

Asma bronquialReactividad cutánea de Tipo I a extracto de As-

pergillusNiveles totales de IgE sérica 2.500 ng/mlDos o más de los siguientes hallazgos radioló-

gicosa. Infiltrados pulmonares transitorios o fijosb. Tapón mucosoc. Contracción bilateral del lóbulo superior con O

sin cambios fibróticosd. Bronquiectasia central arrosariada con adelga-

zamiento periférico normale. Fiebre y/o pérdida de pesoTres O más de los siguientesa. Tos productivab. Hemoptisisc. Expectoración de tapones cafésd. Cultivo de esputo positivo para Aspergilluse. NeumOnía recurrente documentadaEosinofilia en sangre periférica (cuenta absoluta

500/mm3)Anticuerpos precipitantes demostrables contra antí-

genos de Aspergillus en suero no concentradoAumento cuantitativo en los anticuerpos totales

anti Aspergillus o en las IgG o IgE específicas anti

Aspergillus

La forma colonlzante de aspergilosis, tambiénconocida como asperglloma, se caracteriza por un

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old asthmatic woman sufferlng from allerglcbronchopulmonary asperglllosls and sum.maryze the cllnlcal and laboratory features ofthe dlfferent pulmonary forms of asperglllosls.

BIBLIOGRAFIA

crecimiento de hifas que produce una estructuraredondeada, junto con tejido cicatricial; ocurre encavidades pulmonares preexlstentes, por lo generalrevestidas de epitelio bronquial modificado o meta-pláslco. La cavidad puede ser secuela de tuberculo-sIs (16), sarcoidosls, bronqulectaslas, bulas, Infartoso neoplaslas necrosadas. Compromete prIncIpal-mente los lóbulos superiores; tiene un reborde radio-lúcido (signo de Monods); en la pieza de resecciónquirúrgica pueden hallarse elementos viables delhongo. Estas lesiones pueden excavarse O desapa-recer por cicatrización espontánea; 12% de los pa-cIentes con tuberculosis curada pueden tenerevidencia radlológlca de a8perg Iloma cuya principalmanifestación clrnlca es la hemoptisis; si ésta poneen pelIgro la vida del paciente debe hacerse resecoclón quirúrgica de la lesión (13, 17 1 18).

La asperg 110818 pulmonar Invaslva generalmen-te es un acontecimiento terminal en pacientes debi-litados y depende de alteraciones en losmecanismos Inmunitarios O de pérdida de las barre-ras de defensa; se asocia con trastornos hematoló-gicos, trasplantes, fibrosis qurstica, uso deesteroides, antibióticos y drogas citostáticas o radia-ción. La frecuencia de esta forma ha aumentado enlos últimos años. Su curso clfnico es el de unaneumonfa necrotizante; las hifas invaden el tejidopulmonar y alcanzan a veces los vasos sangufneosproduciendo émbolos sépticos y, finalmente, lamuerte en 1 ó 2 semanas si no se realiza tratamientocon Anfotericina B. Los nuevos imidazoles no son deelección en esta enfermedad (112).

SUMMARYBRONCHOPULMONARY ALLERGIC ASPERGIL-LOSISA series of well defined entltles associated wlthcolonlzatlon or Invaslon by fungl of the genusAspergillus are grouped under the term Aspergll-losls; there are varlous modalltles of pul-monary Involvement, namely, extrlnsecasthma, extrlnsec allergic alveolitis, allerglc

bronchopulmonary asperglllosls, asperglllomaand an Invaslve form In debllltated terminalpatlents; besldes there exists a form of foodpolsonlng. We report on the case of a 45 year-

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