aspetti terapeutici e linee guida dellasma dr. g. micale u.o. pneumologia ospedale g. fogliani...
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Aspetti terapeutici e Linee Guida dell’Asma
Dr. G. MicaleU.O. Pneumologia
Ospedale “G. Fogliani”MILAZZO
Milazzo 17.05.2008
High Lights sull’Asma Bronchiale: patologia sempre attuale
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale
Epidemiologia dell’asma
L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani
• Scomparsa o riduzione dei sintomi (asma notturno)
• Riduzione delle riacutizzazioni
• Nessuna visita d’emergenza o ricovero
• Riduzione dell’uso di B2-agonisti al bisogno
• Assenza di qualsiasi limitazione alle attività quotidiane (compresa l’attività fisica)
• Riduzione al di sotto del 20% della variabilità circadiana del PEF, ritorno ai valori normali
• Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
• Riduzione al minimo degli effetti collaterali dei farmaci
Obiettivo del trattamento dell’asma è il controllo della malattia
1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
Controllo dell’Asma
L’Asthma Control Test (ACT)
Linee Guida GINA 2006
- raggiungibile nella gran parte dei pazienti mediante un trattamento appropriato
- da mantenere il più a lungo possibile, con la dovuta attenzione alla sicurezza del trattamento, ai potenziali eventi indesiderati e ai costi
Il controllo dell’asma è un obiettivo:
Linee Guida GINA 2006
• L’aumentato ricorso a farmaci al bisogno per il sollievo immediato dei sintomi è indicativo di un deterioramento del controllo dell’asma e della necessità di rivalutare il trattamento.
• Pertanto, ridurre o eliminare il ricorso a farmaci al bisogno rappresenta sia un obiettivo della terapia che un indicatore del successo della stessa.
Uso di farmaci al bisogno: indicatore di controllo (successo o insuccesso della
terapia)
Linee Guida GINA 2006
• Il controllo dell’asma non dovrebbe riferirsi solo alle manifestazioni sintomatiche ma, idealmente, anche ai marker di infiammazione bronchiale.
• La riduzione dell’infiammazione bronchiale mendiante la terapia di fondo porta al controllo clinico della malattia.
Il controllo della flogosi bronchiale è determinante per raggiungere il controllo clinico della malattia.
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma e dalla frequenza delle riacutizzazioni
Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità
L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step
Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4
Grave Persistente
STEP 3
Moderato Persistente
STEP 2
Lieve Persistente
STEP 1
Intermittente
Continui
Attività fisica limitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Frequenti
> 1 volta
Alla settimana
> 2 volte al mese
2 volte al mese
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento
La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da:
Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare:
Livello di gravità dell’asma (scelta tra diversi step)
Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni all’interno dello step)
Nel paziente già in trattamento:
Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Definizione di buon controllo dell’asma
• Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti:
– Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett.
– Attività limitate dall’asma: Nessuna
– Risvegli notturni per asma: Nessuno
– Uso di farmaco al bisogno : 2 o meno/sett.
– FEV1 (o PEF): > 80% pred o pb
– Riacutizzazioni: 1 o meno/anno
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMALIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO
Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana
3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato
Limitazione delle attività Nessuna Qualche
Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche
Necessità di farmaco al bisogno
Nessuna (<2/settimana) >2/settimana
Funzione polmonare (PEF o FEV1) §
Normale<80% del predetto o del personal best (se noto)
Esacerbazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato
$ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
Il controllo dell’asma
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Livello
• Controllato
• Non controllato
• Riacutizzazione
Azione
• Continua o step-down
• Step-up
• Trattare riacutizzazione e considerare step-up
Approccio terapeutico a 5 steps, con intensità crescente del trattamento necessario al conseguimento del controllo
1975 Broncospasmo1975 Broncospasmo
1980 Flogosi1980 Flogosi
1990 Flogosi persistente1990 Flogosi persistente
1995 Rimodellamento1995 Rimodellamento
2000 Flogosi distale2000 Flogosi distaleCCS inalatori
CCS inalatori
CCS +Beta2 l.a. antileucotrieniciCCS +Beta2 l.a. antileucotrienici
??
Evoluzione concettuale del trattamento dell’AB in funzione delle acquisizioni fisiopatogeneticheEvoluzione concettuale del trattamento dell’AB in funzione delle acquisizioni fisiopatogenetiche
Beta2Beta2
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma
Glucocorticosteroidi inalatori
ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In alcuni sottogruppi di pazienti:
Anti-IgE (omalizumab)
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Cromoni
Terapia farmacologica
Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità
• I corticosteroidi inalatori– riducono la mortalità per asma
– prevengono le riacutizzazioni
– controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza
– migliorano la funzione polmonare
– riducono l’infiammazione bronchiale
– possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
Glucocorticosteroidi sistemici
Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida
Terapia farmacologica
TERAPIA
• PER VIA INALATORIA 1) SPRAY
2) TURBOHALER
3) DISKUS
4) AEROSOL TRADIZIONALE
• PER VIA ORALE
• PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA
DIVERSI TIPI DI EROGATORI
SPRAYDISTANZIATORE
DISKUS
TURBOHALER
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTOAPPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1STEP 1 STEP 2STEP 2 STEP 3STEP 3 STEP 4STEP 4 STEP 5STEP 5
Opzione principale
β2-agonisti a breve azione al bisogno
CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA
CSI a media dose + LABA
CSI a alta dose + LABA
Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)
Anti-leucotrieni *
Cromoni
CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *
CSI a bassa dose + teofilline-LR
CSI a dose medio-alta
aggiungere 1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere 1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE (omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a breve azione al bisogno
Programma di educazione
Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* nei pazienti con asma e rinite
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stata studiata
Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D)
Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a bassedosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti
Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)
Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.
La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni sui vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare , riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A)
La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.
La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)
L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti
* Prima dell’inizio della terapia regolare
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.
Step 5: Adulti
Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonistia lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia
I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi
È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo
L’obiettivo è il miglior controllo possibile
Step 5: Adulti
Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A)
Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-700 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)
Step-up e step-down
Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani
d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità
sia nei bambini sia negli adulti (A)
La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi
La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra
paziente e operatore sanitario
L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità
di tenere sotto controllo la propria asma
Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di
strumenti cartacei, video, informatici
Educazione del paziente
L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione
Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi
Paura dei farmaci
Scarsa conoscenza della cronicità della malattia
Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci
L’educazione del paziente ha anche l’obiettivo di migliorare l’aderenza al piano di trattamento
Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per:
saper ascoltare il paziente saper valutare le capacità di controllo dell’asma sviluppate dal paziente conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla compliance saper rispettare il paziente
Educazione del paziente: le aspettative del paziente
Le riacutizzazioni di asmaDefinizione
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che occorrono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.
Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma
Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche
Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti
Invio in Ospedale
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Asma severo o a rischio di morte
Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta incompleta o scarsaRisposta buona
Terapia domiciliare(controllo a breve)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Buona risposta
Osservazione per almeno 1 ora
Se stabile, dimissione con
consiglio di controllo
specialistico entro 20gg
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O 2 se necessario
Risposta incompleta/cattiva
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Pneumologia -UTIR o
Unità di Terapia IntensivaValutazionefunzionale
IL trattamento delle riacutizzazioni gravi
Conclusioni :
finalità della terapia dell’ ASMA
Conclusioni :
finalità della terapia dell’ ASMA
•Miglioramento clinico-funzionale (massimo risultato funzionale)
•Riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri
•Riduzione della frequenza e intensità delle riacutizzazioni
•Consentire lo svolgimento delle attività quotidiane ( migliorare la qualità della vita)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE