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1
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
Sommaire
• Introduction page 3
• GT Fondements juridiques page 13
• GT Cadre légal: comparaison page 33
intercantonale
• GT Processus actuel page 49
• GT Population PLAFA : aspects page 65
épidémiologiques
• GT Hébergement page 86
• GT Mesures Ambulatoires (MA) page 102
• GT Rôle des avocats page 127
2
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
INTRODUCTION
Jean-François Meylan Tribunal cantonal
3
Contexte
• Nouveau droit de la protection de l’adulte
et de l’enfant : 1er janvier 2013
• Le placement à des fins d’assistance
(PLAFA ou PAFA) : mesure de protection
spéciale prenant place dans le Code civil à
côté des diverses curatelles
• Observation commune de la Commission
de gestion et de la Commission de haute
surveillance du Tribunal cantonal
4
Objectifs du projet PLAFA
• Formaliser et améliorer le processus PLAFA – Clarifier les rôles de chaque partenaire
– Clarifier les coordinations
– Revoir les procédures depuis l’entrée en vigueur du
nouveau droit
– Mieux connaître la population PLAFA - Aspects
épidémiologiques et statistiques
• Répondre aux attentes des Commissions du
Grand Conseil
• Organiser des Assises PLAFA
5
Organisation du projet PLAFA • Mandants : DSAS et Tribunal cantonal
• Comité de pilotage : – M. Meylan, Président du Tribunal cantonal
– M. Boubaker, Médecin cantonal
– M. Schobinger, Secrétaire général de l’ordre
judiciaire
– Prof. Gasser, chef du Département de
psychiatrie du CHUV
• Direction de projet :
– M. Rossier et Mme Vicario, CHUV, service
projets et organisation stratégiques
6
Groupes de travail
1. Cadre légal général (J.-L. Schwaar)
2. Cadre légal : comparaison intercantonale (Prof.
P. Meier - UNIL - COPMA)
3. Processus PLAFA (Y. Rossier – C. Vicario)
4. Population PLAFA : Aspects épidémiologiques
et statistiques (Dr. M. Monnat)
5. Hébergement (Y. Rossier – C. Vicario)
6. Mesures ambulatoires (Dr. M. Monnat)
7. Rôles des avocats (J.-L. Schwaar)
7
Phasage du projet
8
Lancement
T3 / 2014 T4 / 2014 T1 / 2015 T2 / 2015 T3 / 2015 T4 / 2015
GTs : 1ère phase
Assises
GTs : 2ème phase
Synthèse finale
Rapports intermédiaires
Rapports finaux GT
5 juin 2015
Rapport COPIL
Décisions DSAS et TC
Programme Assises 5 juin (1 de 2)
• 8h30 : Introduction
• 8h45 : Le PLAFA, c’est quoi ?
– Cadre légal
– Comparaison intercantonale
• 10h15 : Pause
• 10h45 : Le PLAFA, son fonctionnement
actuel
– Processus actuel
– Population PLAFA
9
Programme Assises 5 juin (2 de 2)
• 13h30 : Le PLAFA, son fonctionnement
actuel suite
– Hébergement
– Mesures ambulatoires
– Rôle des avocats
• 15h00 : Pause
• 15h45 : Table ronde : Et dans le futur ?
• 17h45 : Clôture
10
REMERCIEMENTS
CHUV/POS 11
Aspects pratiques
• Temps pour des questions-commentaires
après chaque présentation
– Les intervenants de la salle donnent leur nom
et leur qualité
– Il ne sera pas traité de cas particuliers
• La manifestation est filmée, présence des
médias
• Pauses et repas auront lieu à l’atrium
(étage en dessus)
12
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Fondements juridiques
Me Jean-Luc Schwaar Service juridique et législatif
13
Le nouveau droit de la protection de
l’adulte et de l’enfant
• Entré en vigueur le 1er janvier 2013
• Points essentiels de la révision :
– Encouragement de la personne à disposer d’elle-
même
– Renforcement de la solidarité familiale
– Amélioration de la protection des personnes
incapables de discernement résidant en EMS
– Institution de «mesures sur mesure»
– Restructuration des autorités de protection de l’adulte
– Responsabilité du curateur
– Principes fondamentaux de procédure dans le CC
14
Objectifs de la révision en matière de
placement à des fins d’assistance
• Amélioration de la protection juridique et
suppression des lacunes de l’ancien droit
• Limitations relatives au placement médical
– dans le temps (contrôle judiciaire après max. 6
semaines)
– sous l’angle des compétences du médecin
– Par l’introduction d’un appel au juge
• Règles sur le traitement sans consentement
• Introduction d’un examen périodique obligatoire
15
Ancien droit – Nouveau droit : quelles
différences ?
• Un nouveau droit plus dense (13 articles au lieu
de 6)
• Une protection accrue de la personne
concernée (appel au juge, personne de
confiance, intervention régulière de l’APA)
• Un droit plus complexe ?
16
Conditions du PLAFA
• Ancien droit : « une personne majeure ou
interdite peut être placée ou retenue dans un
établissement approprié lorsque, en raison de
maladie mentale, de faiblesse d’esprit,
d’alcoolisme, de toxicomanie ou de grave état
d’abandon, l’assistance personnelle nécessaire
ne peut lui être fournie d’une autre manière »
(art. 397a, al. 1er aCC).
17
Conditions du PLAFA
• Nouveau droit : « Une personne peut être
placée dans une institution appropriée lorsque,
en raison de troubles psychiques, d'une
déficience mentale ou d'un grave état
d'abandon, l'assistance ou le traitement
nécessaires ne peuvent lui être fournis d'une
autre manière. » (art. 426, al. 1er nCC).
18
Conditions du PLAFA
• Nouveau droit : « Toute personne qui souhaite
quitter l'institution dans laquelle elle est entrée
de son plein gré en raison de troubles
psychiques peut être retenue sur ordre du
médecin-chef de l'institution pendant trois jours
au plus:
1. si elle met en danger sa vie ou son intégrité
corporelle;
2. si elle met gravement en danger la vie ou
l'intégrité corporelle d'autrui. » (art. 427, al. 1er
nCC).
19
Compétence de prononcer le PLAFA
Ancien droit :
– Justice de paix
– Tuteur
– Médecin (hospitalisation d’office selon LSP)
20
Compétence de prononcer le PLAFA
Nouveau droit :
– Justice de paix (Autorité de protection de
l’adulte)
– Médecin
21
Procédure (1)
• Ancien droit : essentiellement régie par le droit
cantonal – règles sommaires
• Nouveau droit : c’est l’inverse !
22
Procédure (2) : devant le médecin
• Ancien droit :
– pas de règles de procédure particulières
– Établissement d’un certificat médical et d’une formule
de décision motivant les mesures prises et informant
la personne de la possibilité de saisir le juge
23
Procédure (3) : devant le médecin
• Nouveau droit :
– Obligation pour le médecin d’examiner
personnellement la personne concernée et de
l’entendre
– décision de placement mentionnant au moins :
• le lieu et la date de l'examen médical
• le nom du médecin qui a ordonné le placement
• les résultats de l'examen, les raisons et le but du placement
• les voies de recours (art. 430 al. 2 CC).
– Décision communiquée à un proche dans la mesure
du possible
24
Procédure (3) : appel au juge
• Ancien droit :
– Justice de paix compétente selon la procédure
ordinaire
– Pas de réelle voie de recours
25
Procédure (3) : appel au juge
Nouveau droit :
– Appel au juge contre le PLAFA médical, le maintien
en institution, le rejet d’une demande de libération et
traitement sans consentement notamment
– Délai de recours de 10 jours
– Pas d’obligation de motiver le recours
– En principe pas d’effet suspensif
– Rapport d’expertise obligatoire si la décision est
fondée sur des troubles psychiques
– Personne concernée entendue
– L’autorité statue dans les 5 jours ouvrables
26
Procédure (4) : devant la justice de paix
• Ancien droit :
– Procédure simple et rapide
– Personne concernée auditionnée
– Possibilité de désigner un curateur ad hoc pour les
personnes non interdites
– Possibilité de désigner un avocat d’office
27
Procédure (5) : devant l’APA
• Nouveau droit :
– Procédure ouverte par signalement, requête ou
d’office
– Le juge de paix peut prendre des mesures
provisionnelles, respectivement superprovisionnelles
en cas d’urgence
– L’APA établit les faits d’office et n’est pas liée par les
conclusions des parties
– La personne concernée est en principe auditionnée
par l’APA (et non uniquement par le juge)
– Désignation d’un curateur ad hoc si nécessaire
– Obligation de collaborer
28
Procédure (6) : devant l’autorité de
recours
• Chambre des curatelles du Tribunal cantonal :
• Peuvent former recours :
– Les parties
– Les proches de la personne concernée
– Les personnes qui ont un intérêt juridique à
l’annulation de la décision
• L’autorité de recours dispose d’un plein pouvoir
d’examen
• Mêmes règles que pour l’appel au juge
29
Examen périodique
• Pas d’obligation sous l’ancien droit
• Une première fois dans les six mois
• Une seconde fois dans les six mois suivants
• Ensuite aussi souvent que nécessaire, mais au
moins une fois par an
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Traitement sans consentement
• Ancien droit : mesures de contrainte prévues par le
droit cantonal
• Nouveau droit : traitement sans consentement
possibles aux conditions cumulatives suivantes :
– Le défaut de traitement met gravement en péril la santé de
la personne concernée ou la vie ou l’intégrité corporelle
d’autrui;
– La personne concernée n’a pas la capacité de
discernement requise pour saisir la nécessité du
traitement;
– Il n’existe pas de mesures appropriées moins rigoureuses
31
Mesures ambulatoires
• Sont prévues par le droit cantonal (art. 29
LVPAE)
• Peuvent se substituer au placement en
application du principe de proportionnalité
• Peuvent être ordonnées soit en lieu et place du
placement, soit à la fin de celui-ci
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ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Cadre légal –
comparaison
intercantonale
Prof. Philippe Meier UNIL, Centre de droit privé
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I. Introduction (1) • Composition du GT
• Objet: analyse comparative (points communs,
divergences, évaluation qualitative)
• La place laissée aux dispositions cantonales
• Les points traités dans le rapport écrit (PAFA médical)
– Compétence, durée, forme et contenu de la décision, libération
– Appel au juge
– Prolongation
– Maintien en institution (art. 427 CC)
– Examen périodique
– Mesures ambulatoires et de suivi
– Etablissement approprié
– Registre
– Secret médical / frais (de la procédure et des mesures)
Ph. Meier, av., UNIL 34
I. Introduction (2)
• Méthodologie
• Résultat
• Limites
• Les questions abordées dans la présentation orale:
– Prononcé des PAFA médicaux et questions liées (II.)
– Prolongation des PAFA médicaux (III.)
– Appel au juge (IV.)
– Mesures ambulatoires et de suivi (V.)
– Mise en garde statistique (VI.)
Ph. Meier, av., UNIL 35
II. Prononcé des PAFA médicaux (1)
• Une compétence très large – mais liée aux structures
médicales cantonales (ex: SG: 5 jours chaque médecin;
au-delà médecin officiel)
• Une durée presque partout au maximum fédéral de 6
semaines (exc. FR: 4 semaines; GE: 40 jours; SO: 72h;
BL: 24h)
• Une durée probablement trop longue par rapport aux
durées de placement dans la pratique ...
• Mais inutilité d’une modification législative sur ce point:
– ce sont des maxima
– libération d’office dès que possible
– appel de l’art. 439 CC toujours possible
Ph. Meier, av., UNIL 36
II. Prononcé des PAFA médicaux (2)
• Hormis 5 cantons (+ VD), tous les cantons prévoient une
communication d’office à l’APEA
• Effet: aucun (pas de contrôle d’office ou d’ouverture de
la procédure de prolongation après X jours), sauf JU et
VS
• Appréciations du « terrain »:
– « paperasserie inutile »
– de toute façon, les APEA sont surchargées
– … et la procédure de prolongation ne peut être enclenchée trop
tôt
Ph. Meier, av., UNIL 37
II. Prononcé des PAFA médicaux (3)
• Il faut un « regard extérieur » en plus du droit de faire
appel au juge. Autres formules (VD): communication au
médecin cantonal + information (sur demande) via le
registre
• Solution au moins aussi (ou aussi peu) efficace
• Améliorer les possibilités de « suivi » par le médecin
cantonal:
– meilleure information de la part des médecins et établissements
– information par l’APEA sur les suites judiciaires – appel ou
prolongation
Ph. Meier, av., UNIL 38
III. Prolongation des PAFA médicaux (1)
• Une moitié des cantons exigent dans leurs lois que la
demande de prolongation soit déposée dans un certain
délai avant l’échéance (7, 8, 10 ou 14 j.)
• D’autres ont mis en place une telle règle dans la pratique
• Rôle de sensibilisation (la décision doit être exécutoire à
l’échéance!), mais reste un délai d’ordre
• Des instructions du médecin cantonal dans ce sens
suffiraient (« bonnes pratiques »)
Ph. Meier, av., UNIL 39
III. Prolongation des PAFA médicaux (2)
• Dans la pratique, la très grande majorité des APEA
entendent les personnes concernées dans
l’établissement, et non pas auprès de l’autorité
• Avantages:
– ne pas perturber le patient tout en renonçant moins souvent à
l’entendre
– ne pas mobiliser du personnel médical pour le transfert
– pouvoir rencontrer l’équipe traitante
– pouvoir discuter de questions plus générales de fonctionnement
avec la direction médicale et rendre visible l’idée d’un « réseau »
au sens large du terme autour de la personne concernée
(interaction médecins/autorités)
• Condition préalable: un lieu aménagé convenable et
réservé à cette fin à certains moments de la semaine
Ph. Meier, av., UNIL 40
III. Prolongation des PAFA médicaux (3)
• Des pratiques très variables sur les expertises (peu ou
pas de règles dans les lois cantonales)
– Toujours
– Selon qu’une expertise récente est au dossier
– Selon qu’un médecin-psychiatre siège dans l’APEA
– En principe pas
Ph. Meier, av., UNIL 41
IV. Appel au juge (1)
• Des compétences variables (APEA ou autre tribunal), en
fonction de l’organisation cantonale
• La solution des autorités de recours spécialisées (BS;
BE: OGer avec psychiatre; TI; GE, avec représentant
des organisations de patients)
• Le caractère systématique des expertises
• Le respect général du délai de 5 jours (brefs rapports,
expertise délivrée oralement à l’audience, etc.)
• La question de la « qualité » ou de l’« indépendance »
des expertises
Ph. Meier, av., UNIL 42
IV. Appel au juge (2)
• Les améliorations de nature procédurale:
– La désignation systématique d’un curateur de procédure (art.
449a CC), sur prescription de la loi cantonale (GE; idem pour la
prolongation)
• une solution intéressante vu les intérêts en jeu …
• … si l’on dispose de personnes formées à ces tâches …
• … mais qui ne nécessiterait pas une modification légale
(pratique des autorités)
– Des formulaires de recours standardisés (NE, VS)
• Une audition quasi systématique en établissement (cf.
ci-dessus)
Ph. Meier, av., UNIL 43
V. Mesures ambulatoires et de suivi (1)
• Une compétence « purement » cantonale, art. 437 CC
(réserver la protection constitutionnelle des droits
fondamentaux)
• Des règles très harmonisées, surtout en CH alémanique
• Des développements législatifs en cours ailleurs (GE)
• Dispositions généralement identiques pour les mesures
ambulatoires destinées à éviter un placement et celles
relevant du suivi post-institutionnel
• Souvent limitées dans le temps (2 ans, parfois 1 ou 3
ans) ou/et contrôle périodique (art. 431 CC par analogie)
Ph. Meier, av., UNIL 44
V. Mesures ambulatoires et de suivi (2) • Les mesures ambulatoires sont ordonnées en général
par l’APEA; le suivi est mis en place par l’institution, ou
ordonné par l’APEA s’il n’y a pas d’accord entre le
patient et l’établissement (information à l’APEA dans
tous les cas)
• Pas de système analogue à celui du projet pilote VD
(« psychiatre habilité »)
• Catalogue des mesures (non exhaustif)
– se présenter auprès d’un service déterminé
– thérapie et médicaments
– engagement à ne pas boire ni prendre de stupéfiants
• Un grand scepticisme des APEA … et peu d’effet
pratique
Ph. Meier, av., UNIL 45
VI. Mise en garde statistique (1)
• L’absence de statistique fédérale et le développement,
dès 1989, de la statistique COPMA
• Les énormes difficultés de saisie, avant et après le 1er
janvier 2013
• La situation actuelle pour les mesures de protection en
général, le PAFA en particulier
• La nécessaire prudence avec les « taux » cantonaux de
PAFA
• A titre estimatif (pour 100’000 habitants de plus de 20
ans): BL 263 - GE 298 - TI 18 - VD 347 - VS 113 –
ZH 266
Ph. Meier, av., UNIL 46
VI. Mise en garde statistique (2)
• MAIS:
– Tutelles, conseils légaux, curatelles en cours au 31.12.12:
moyenne CH 12.67/1’000 adultes – les extrêmes vont de 8.11
(BL) à 21.76 (FR, x 2.5)!
– Tutelles, conseils légaux, curatelles nouvelles en 2012:
moyenne CH 1.78/1’000 adultes – les extrêmes vont de 0.41
(OW) à 2.62 (JU, x 6.5)!
• Les raisons (supposées) des écarts constatés:
– les questions techniques (saisie statistique; exemple)
– composition de la population
– pratiques des autorités
– offre et qualité des services d’assistance et de soins disponibles
– vision de la psychiatrie par les médecins
Ph. Meier, av., UNIL 47
VII. Conclusion
• Pas de solution « miracle » au-delà des frontières
cantonales
• Des améliorations ponctuelles pouvant être assez
aisément mises en œuvre (formulaire, audition en
établissement, bonnes pratiques de prolongation) sans
révision législative
• Attendre l’évalution du projet pilote « mesures
ambulatoires »
• Favoriser à tout prix la rencontre entre médecins et
juristes (plateforme) …
• … et toutes les bonnes idées encore à débattre pendant
ces Assises!
Ph. Meier, av., UNIL 48
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Processus actuel
Yves Rossier CHUV, Service projets et organisation stratégiques
49
Plan
• Les processus PLAFA
• Processus, pourquoi modéliser ?
• Démarche de modélisation
• Les processus PLAFA en 1 dia !
• Pistes d’amélioration
50
Les processus PLAFA
1. PLAFA médical : 2050 mesures en 2014
2. PLAFA APEA : 118 mesures en 2014
3. Mesures ambulatoires : 33 mesures en
2014
– 32 mesures prononcées par un juge de paix
– 1 mesure prononcée par un psychiatre
habilité
51
Processus, pourquoi modéliser ?
• Pour pouvoir améliorer, il est nécessaire
de connaître l’existant
• Permet d’évaluer le niveau actuel
• Pas de document unique à disposition qui
explique le fonctionnement de l’ensemble
des processus
52
Démarche
53
Activité 1 Activité 2 Activité 3
Evénement
d’entrée
Evénement
de sortie
PROCESSUS
Activité 1 Activité 2 Activité 3
Signalement Décision
PLAFA APEA
Processus – 3 niveaux
54
Processus global
Sous-processus
Activité
PLAFA Médical
Evaluer la situation de la
personne
Effectuer 1ère évaluation
CHUV/POS 55
Niveau 3 : Activité
• Acteurs
• Règles de gestion
• Support d’information
• Risques – problématiques
• Logiciels – système d’information
• Indicateurs
56
Les processus PLAFA en 1 dia!
CHUV/POS 57
Personne concernée
Proche
Tiers
Hôpital
Médecin autorisé
Ambulancier
Police Préfet
Méd. cantonal Médecin resp
institution
Personne confiance
Curateur
Juge Paix
Secrétaire
Expert psy
Greffier
APEA
Avocat
Institutions hébergeantes
Chambre des curatelles
Registre Psychiatre
habilité
Médecin en charge de la MA
Médecin délégué
Associations
Organismes faîtiers Services
Etat
Conseil d’Etat
Grand Conseil
Médias
Acteurs dans les processus • Une trentaine d’acteurs provenant
d’horizons différents : – Médical et institutions d’hébergement
– Monde juridique
– Autorités
– Société civile
• Impliquent des milliers de personnes : – Médecins autorisés : plus de 1’500
– 9 justices de paix – trentaine de juges de paix
– Personnes concernées : plus de 2’000
– Plus de 200 institutions hébergeantes
58
Interactions et transactions
• De multiples interactions entre les acteurs
– Monde médical et monde juridique
– Mais aussi :
• Avec des personnes concernées, proches,
associations, services de l’Etat, médecin cantonal, …
• Nombre de transactions élevé (envoi de
documents, audiences, évaluation,
formulaires, ...)
– Importance du système d’information
59
Cadre légal et processus
• Les processus découlent du cadre légal :
volonté de protéger la personne
concernée tout en garantissant au mieux
ses droits
– Délais courts (48h, 5 j, 10j, 6 semaines)
– Obligation d’information (recours, registre, …)
– Soutien à la personne concernée (proches,
personnes de confiance, curateur, …)
60
Maîtrise du processus
• Nécessite une vision globale et implication
de l’ensemble des acteurs
61
GT Processus Prof. Conus
Dr Delacrausaz
Mme Monnat
Mme Masson
M. Joray
Mme Kühnlein
Mme Huber-Mamane
Mme Midili
M. Schmutz M. Vuissoz
Mme Boniello
Dr Thonney
Niveau de complexité des processus
62
Acteurs : nombre et
diversité COMPLEXITE ELEVEE
Interactions et
transactions : élevées COMPLEXITE ELEVEE
Respect du cadre légal :
protection et droits des
personnes
COMPLEXITE ELEVEE
Maîtrise du processus
vision et pilotage globaux
COMPLEXITE ELEVEE
Pistes d’amélioration (1 de 2) • Terminer la formalisation des processus
– Source importante d’améliorations
– Mise à jour des documents (formulaires et
directive médecin cantonal, plan de
traitement, …)
• En déduire :
– des supports d’information (global, par
acteurs)
– Formations ad hoc
– Consolidation du système d’information
63
Pistes d’amélioration (2 de 2)
• Portes d’entrée unique dans les hôpitaux
– Exemple de Cery : unité case management
de transition
• Pilotage et vision globale Maîtrise
– Cellule mixte pour piloter et suivre
l’ensemble (à la fin du projet)
– Journée annuelle PLAFA
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ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Population PLAFA:
Aspects épidémiologiques
Valérie Midili Ordre judiciaire vaudois
Dre Martine Monnat Division du Médecin cantonal
65
PLAN • Contexte
• Registre des mesures de protection
• Données sur
o PLAFA médicaux
o PLAFA des Autorités de protection de enfant
et de adulte (APEA) (=Justices de paix)
• Limitations/ améliorations possibles
• Conclusions
66
Révision du Code civil
Avant
• Hospitalisations d’office
• Privations de liberté
2013
• Placements
• Mesures ambulatoires
• Registre
67
Registre des mesures de protection (RMP)
Médecins autorisés
Formulaire 1
Médecins responsables Etablissements
Formulaire 2
MC GDC/ Base de données
PLAFA médicaux
OJV GDC/ Base de données
Mesures APEA (JPX)
RMP
Gestionnaires dossiers
Justices de Paix
68
APEA : Autorités de protection de l’enfant et de l’adulte, VD = Justices de Paix
Nb. de PLAFA institués dans le canton de Vaud en 2014
Nb. mesures Nb. personnes
PLAFA médicaux 2050 (93%) 1778
PLAFA APEA 150 (7 %) 148
69
APEA : Autorités de protection de l’enfant et de l’adulte,
VD = Justices de Paix
PLAFA médicaux
• Médecins désignés par DSAS
• Durée 6 semaines au maximum
• Réévaluation à l’entrée
• Possibilité de lever PLAFA en tout temps
• Obligation d’annonce au Médecin cantonal
• Prolongation par APEA (si nécessaire)
• Droit recours (Appel)
70
PLAFA médicaux en 2014
N=2050
Troubles psychiques 97 %
Demandeur du PLAFA
Psychiatre/Pédopsychiatre 38 %
Médecins 1er recours 62 %
Lieu de 1er placement
Hôpital psy. adulte/âge avancé 89 %
Hôpital somatique 8 %
Autre (EMS, pédopsychiatrie) 3 %
71
PLAFA médicaux 2014 Répartition selon classes d’âge
N=2050
Age moyen (années) 49
Classes d’âge
< 18 ans 3 %
18 – 64 ans 72 %
> 65 ans 25 %
72
Depuis 2013, augmentation des soins sous contrainte ?
Avant : Hosp. non volontaires (d’office) :
• 2009-2012 : 38-41% des hospitalisations
psychiatriques Source : Statistique médicale OFS
Dès 2013 : PLAFA médicaux
• 2013 et 2014 : 37% des hospitalisations
psychiatriques Source : RMP
73
Durée des PLAFA médicaux clôturés (2014)
11% 7%
10%
56%
16%
< 24 heures
24-72 heures
3-7 jours
1-6 semaines
"> 6 sem."
74
N=1846
Devenir des PLAFA médicaux clôturés (2014)
61%
23%
8% 4%
Retour à domicile
Hosp. Volontaire
Transfert EMS/ESE
Autre*
Fugue
Décès (28)
Retour à la rue
(4%)
1.8%
75
*Autre : retour dans canton/
pays de domicile, pts déjà
sous PLAFA, pts sous
mesure pénale
N=1846
PLAFA APEA
76
• APEA (Autorités protection enfant et adulte)
= Justices de paix (VD)
• PLAFA : - PLAFA en établissement (PLAFA APEA + prolongation PLAFA médicaux)
- Mesures ambulatoires
• Réexamens périodiques
• Possibilité de demander la levée du PLAFA en tout temps
• Obligation d’annonce au Tribunal cantonal (via application informatique)
Enquêtes ouvertes Total = 605
Demande d’institution PLAFA 451 (75%)
Demande de levée PLAFA 15 (2%)
Appel (recours contre PLAFA médicaux) 139 (23%)
77
Mesures instituées Total = 150
PLAFA 118 (79%)
Mesures ambulatoires 32 (21%)
PLAFA APEA : Enquêtes ouvertes et Mesures instituées en 2014
PLAFA APEA :
Mesures levées en 2014
78
Mesures levées Total = 141
PLAFA 138 (98%)
Mesures ambulatoires 3 (2%)
PLAFA APEA :
Mesures en cours fin 2014
79
Mesures en cours
au 31.12.2014 Total = 447
PLAFA 386 (86%)
Mesures ambulatoires 61 (14%)
PLAFA APEA : Répartition selon classes d’âge
PLAFA institués en 2014 Total = 150
Age moyen (années) 57
Classes d’âge
< 18 ans 2 (1%)
18 – 64 ans 93 (62%)
> 65 ans 55 (37%)
80
PLAFA APEA – En résumé
• 1/3 des enquêtes => institution d’un PLAFA
• Nouvelles compétences pour APEA :
– prolongations PLAFA médicaux
– mesures ambulatoires
• Augmentation PLAFA en cours dès 2013 :
+ 8% si seulement les PLAFA en établissement
+ 25% avec les mesures ambulatoires
81
PLAFA en Suisse
PLAFA/100’000 habitants
Médicaux APEA
VD 274.9 20.1
AI Donnée non disponible 31.7
BE Donnée non disponible 19.1
BS 228.8 Donnée non disponible
FR Donnée non disponible 16.1
GE 239.7 Donnée non disponible
NE Donnée manquante 23.8
VS romand 90 Donnée non disponible
ZH Donnée non disponible 13.9
82
Limitations – Améliorations
Problèmes rencontrés
• Récolte des données (PLAFA médicaux)
• Précisions des données (PLAFA APEA)
Consolider registre
• Formation des médecins/ systèmes de rappel
• Améliorer base de données des APEA
• Créer passerelles entre bases données MC
et APEA (suivi trajectoires)
83
Conclusions
VD seul canton suisse ayant un registre regroupant PLAFA médicaux + APEA
o Vue d’ensemble soins sous contrainte
o Suivi trajectoires personnes concernées (respect droits, adéquation lieux)
o Questionner offre de soins (alternatives au placement)
o Etudier effet/utilité de la contrainte
84
Membres du GT
• Arianne Masson, gestionnaire du registre, Service de la santé publique (SSP)
• Valérie Midili, secrétaire générale adjointe de l’Ordre judiciaire vaudois (OJV)
• Stéphane Morandi, psychiatre, médecin associé, Service de psychiatre communautaire (DP-CHUV)
• Benedetta Silva, Assistante de recherche, Service de psychiatrie communautaire (DP-CHUV)
• Sophie Stadelmann, collaboratrice de recherche, Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP)
• Céline Vicario, cheffe de projet, CHUV
• Martine Monnat, médecin cantonal adjoint, SSP
85
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Hébergement
Yves Rossier CHUV, Service projets et organisation stratégiques
86
Plan
• L’hébergement en quelques chiffres
• La notion de trajectoire
• Problématiques liées à l’hébergement
• Pistes d’amélioration
87
Nombre de PLAFA 2014 par
type d’hébergement (Médical + APEA)
CHUV/POS 88
Types d’hébergement Nombre %
Hôpitaux et cliniques psychiatriques 1’717 84.3 %
Hôpitaux somatiques 191 9.4 %
EMS / ESE / Foyers 128 6.3 %
Total 2’036 100.0 %
Source : Registre des mesures de protection
Hospitalisations psychiatriques
2014
89
FOCUS SECTEUR CENTRE
Total Hosp PLAFA %
Entrée Hosp 1’947 816 41.9 %
Journées Hosp 68’021 39’876 58.6 %
Source : GT Population PLAFA + Direction Département psychiatrie du
CHUV
• Canton de Vaud : Pourcentage des
hospitalisations PLAFA (PLAFA Médical + PLAFA
APEA) = 41 %
Hébergement EMS/ESE/Foyers
– nbre de PLAFA par institution
CHUV/POS 90
Nbre de PLAFA en 2014
Nbre d’institutions %
1 PLAFA 37 55.2 %
2 à 3 PLAFA 24 35.8 %
4 à 6 PLAFA 4 6.0 %
6 à 10 PLAFA 1 1.5 %
Plus de 10 PLAFA 1 1.5 %
67 100 %
Source : Registre des mesures de protection
Trajectoire : PLAFA médical
avec retour à domicile
CHUV/POS 91
DOMICILE HOPITAL PSY DOMICILE TRAJECTOIRE
EVENEMENTS PLAFA
ordonné
PLAFA
levé
Représente 61 % des situations PLAFA
médicaux clôturées en 2014
PLAFA médical (< 6 semaines)
Trajectoire : PLAFA médical
avec demande de prolongation
CHUV/POS 92
RUE HOPITAL PSY FOYER TRAJECTOIRE
EVENEMENTS PLAFA
ordonné
Demande de
prolongation
PLAFA médical
Décision de
prolongation
PLAFA APEA
Trajectoire : PLAFA APEA -
signalement
CHUV/POS 93
DOMICILE EMS TRAJECTOIRE
EVENEMENTS PLAFA
ordonné
Recherche
d’institution
Signalement
Instruction
Trajectoire et système d’information
MC GDC/ Base de données
PLAFA médicaux
OJV GDC/ Base de données
Mesures APEA
RMP
94
• Médecins autorisés
• Hôpitaux
• Hôpitaux
• EMS, ESE, Foyers
• APEA
Problématique – Hôpital psy
• Nombre de cas PLAFA élevé
– Disponibilité pour hospitalisations volontaires ?
• Hôpital = Soins aigus
– Jusqu’à quand des soins aigus sont
nécessaires ?
– Possibilités et délais de transferts vers d’autres
institutions hébergeantes plus appropriées?
• Porte d’entrée pour les PLAFA APEA
95
Problématique – EMS, ESE,
Foyers
• Répartition des PLAFA dans de nombreux
établissements
– Connaissance du processus PLAFA
• Informations sur la situation des
personnes sous PLAFA (profil)
• Compétences spécifiques pour héberger
des personnes sous PLAFA
• Durée du PLAFA et sa levée
96
Problématique – Etablissement
approprié
• Qui doit / peut déterminer quel
établissement serait approprié ?
• Délai pour trouver l’établissement suite à
la décision APEA
97
Cas problématiques
• Cas posant problème au niveau de
l’hébergement : comportement, respect
des règles, fugues, sentiment de toute
puissance de certaines personnes sous
PLAFA, responsabilités
• Nombre de cas problématiques : entre 10
et 50
98
Pistes d’améliorations (1 de 3)
• Consolider le système d’information
– Pouvoir suivre des trajectoires (No AVS = No
unique)
– Echange d’information entre EMS-ESE-Foyers
et APEA
• Etablissement approprié
– Définir des critères précisant la notion
d’établissement approprié dans les décisions de
l’APEA (rubriques dans les rapports d’expert)
99
Pistes d’améliorations (2 de 3)
• Cellule d’orientation
– Aide à la définition - recherche de
l’établissement approprié
– Transfert soins aigus – longs séjours
– Orientation des « cas problématiques»
• Cas problématiques
– Préciser le nombre et les profils
– Mesures pour faciliter les prises en charge
• Evaluer l’adéquation de l’offre EMS-ESE-
Foyers
100
Pistes d’améliorations (3 de 3)
• Délégation de la levée du PLAFA (art 428 al
2)
– Evaluer la pertinence de développer cette
délégation en faveur des institutions
101
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Mesures Ambulatoire
(MA) Sébastien Laurent
Justice de paix du district Riviera-Pays-d’Enhaut
Dr Stéphane Morandi CHUV, Service de psychiatrie communautaire
102
Participants au GT MA
• Martine Monnat, médecin cantonale adjointe, Service
de la santé publique
• Stéphane Morandi, psychiatre, Service de psychiatrie
communautaire, DP-CHUV
• Sébastien Laurent, juge de paix, district de la Riviera –
Pays-d’Enhaut
• Benedetta Silva, collaboratrice de recherche, Service
de psychiatrie communautaire, DP-CHUV
• Céline Vicario, cheffe de projet, CHUV
103
Mandat confié au GT MA par le
Comité de pilotage 1. Rédiger un rapport sur les expériences
internationales relatives aux MA
2. Rapporter le point de vue sur la pertinence des
prononcés des MA
3. Evaluer les MA prononcées dans le canton de
Vaud
104
1. Expériences internationales
105
Historique
• Désinstitutionalisation (années 60-70)
– Respect des libertés individuelles, réduction de la
contrainte
– Valorisation des ressources individuelles
– Fermeture de nombreux lits psychiatriques …
– … au profit des soins ambulatoires
106
Historique
• “Rhetorical quest for community” Cohen, 1985
– L’institution mauvaise, qui exclut, est opposée à
– La communauté bonne, ouverte bienfaitrice et
acceptante
• En réalité – Soins ambulatoires : ressources insuffisantes
– Soutien communautaire non adapté aux besoins de
certains patients
– Apparition du phénomène de porte tournante
(réhospitalisations fréquentes)
107
Soins psychiatriques
ambulatoires sous contrainte • Apparus dans les années soixante, septante aux
USA Hiday, 2003
• “Least restrictive Community Treatment Orders”
– Alternative moins restrictive et économiquement
avantageuse aux hospitalisations involontaires
• “Preventative Community Treatment Orders”
– Mesure préventive permettant d’éviter la dégradation
sur le plan clinique et social
108
Etudes descriptives Morandi, 2015
• Très favorables aux mesures ambulatoires
• Faiblesses méthodologiques
– Recherches retrospectives (faites a posteriori)
• Choix des sujets, des résultats
• Petits nombres de sujets
– Absence de groupes contrôles
• Evolution naturellement favorable de la maladie ?
• Autres facteurs ayant influencé l’évolution ?
109
Etudes contrôlées Maughan, 2013
• Pas d’impact des MA si comparées à des soins
ambulatoires de qualité
• Faiblesses méthodologiques
– Exclusion des patients violents, réfractaires aux soins
– Comparaison à d’autres formes de contrainte
– Changement de statut légal de certains patients au
cours de l’étude
110
Bilan des expériences
internationales
• 30 ans de recherche
• Plus de 80 études s’intéressant aux MA
• Impossible de dire si les MA bénéficient aux
patients ou non
• Les avis d’experts, souvent antagonistes, sont le
principal facteur influençant le nombre de MA.
111
2. Aspects légaux
112
Bases légales et définition
• Art. 437 CC et 29 LVPAE
113
Distinction entre PLAFA et MA
• Une frontière ténue
• Accord / contrainte
• Intensité de la restriction à la liberté
personnelle
114
La procédure d’institution de MA
par l’autorité de protection
• Les difficultés rencontrées
• Quelle place pour les psychiatres
habilités?
115
Exemples concrets
• Consultation thérapeutique
• Passage régulier dans une pharmacie
pour une prise de médicament(s) sous
surveillance
• Analyse d’urine ou de sang
• Aide à l’entretien du ménage par le CMS
• Passage d’un infirmier en psychiatrie à
domicile
116
3. Mesures ambulatoires dans
le canton de Vaud
117
Nombre de MA dans le canton de
Vaud
118
2013 2014
Prononcées par Justice de paix 1 36 32
Prononcées par un psychiatre habilité 2 0 1
Mesures levées 0 7
1 Depuis l’entrée en vigueur du nouveau Code Civil au 1e janvier 2013
2 Depuis la mise en place de la procédure proposée par le SSP au 20 juin 2014
Prévalence des MA
119
2013 2014
Nombre de mesures ambulatoires par 100’000 habitants au 31.12 4.9 8.3
Objectifs des MA prononcées
dans le canton de Vaud
120
N=66
Améliorer l’adhérence au traitement 80 %
Stabiliser l’état psychique 33 %
Limiter le risque auto-agressif 20 %
Réduire les risques somatiques 20 %
Contenu des MA prononcées
dans le canton de Vaud
121
N=68
Suivi psychiatrique 94 %
Traitement médicamenteux 40 %
Autre 1 28 %
1 Soins de base, aide au ménage, participation à des ateliers, etc.
Profil des personnes placées
sous mesures ambulatoires
122
N=68
Sexe masculin 48 %
Age (ans) 47
Logement propre 72 %
PLAFA au moment de la mise sous MA 53 %
Sous curatelle 66 %
Diagnostic principal des
personnes placées sous MA
123
N=68
Schizophrénie et troubles schizo-affectifs 32 %
Troubles liés à l’utilisation d’alcool 29 %
Troubles liés à l’utilisation d’autres substances 12 %
Troubles de l’humeur 12 %
La MA n’est pas une panacée
• Dans certaines situations, les MA peuvent
améliorer la qualité de vie du patient.
– Minimum de collaboration indispensable
– Désir de ne pas être placé en institution
– Réseau fonctionnel indispensable
• La MA n’est pas :
– Une réponse à l’engorgement de l’hôpital
– Une alternative aux soins ambulatoires classiques
124
Alternatives aux MA
• Le recours à la contrainte peut être limité
par :
– Affectation de ressources suffisantes à des
soins ambulatoires adaptés aux besoins des
patients
– Un développement du travail en réseau
125
Importance du suivi des MA
• En l’absence de preuve de l’efficacité des MA, le
suivi et l’évaluation rigoureuse de ces dernières
sont indispensables.
• La collaboration entre professionnels de la santé
qui suivent les personnes sous MA et les
psychiatres habilités et/ou juges de paix est
essentielle.
126
ASSISES PLAFA – 5 JUIN 2015
AULA DU PALAIS DE RUMINE
PROJET RÉVISION DES PROCÉDURES
ET MISE EN PLACE D’ASSISES PLAFA
GT Rôle des avocats
Me Jean-Luc Schwaar Service juridique et législatif
127
Contexte Art. 40, al. 1er de la loi genevoise d’application du
code civil suisse :
"1 Dans les procédures où une mesure restrictive
de l’exercice des droits civils ou un placement à
des fins d’assistance est instruit, le Tribunal de
protection ordonne la représentation de la
personne concernée dans la procédure et désigne
un curateur conformément à l’article 449a CC. »
128
Contexte (2)
• Intervention de l’Ordre des avocats
vaudois (OAV) en faveur d’une
représentation systématique des
personnes concernées devant l’APA
• Constitution d’un groupe de travail sur
cette question
129
Constats
• La plupart des PLAFA sont prononcés par
des médecins
• Un bon nombre se terminent avant
l’échéance du délai de 6 semaines
• But du thérapeute : faire entrer le patient
dans un processus thérapeutique sur une
base volontaire
130
Constats (2)
• Pas ou peu d’interventions des avocats
devant le médecin
• Aucune information spécifique fournie à la
personne concernée à ce stade
• Quelques cas d’appels au juge formés par
des avocats
131
Constats (3)
• Demande de prolongation du PLAFA
souvent proche du délai de 6 semaines
Mesures superprovisionnelles nécessaires
Ensuite, audience de mesures
provisionnelles
Ensuite, instruction au fond
• Examen périodique : pas de réouverture
de procédure au fond pas d’intervention
de l’avocat, sauf demande de libération
132
Questions
• Quel rôle doit jouer l’avocat dans le
PLAFA?
• A quel(s) stade(s) de la procédure peut-
il/doit-il intervenir ?
• Intervient-il comme avocat de choix ou
d’office ?
• A-t-il accès au dossier et à quel dossier ?
• Comment est-il rémunéré ?
133
Rôle de l’avocat en général
• Le PLAFA est une procédure particulière
Rôle de l’avocat également particulier
La libération n’est pas toujours dans l’intérêt bien
compris de la personne concernée
Partenariat avec le réseau
Qualifications spéciales requises (cf. art.
449a CC)
• Coexistence d’un avocat et d’un curateur ?
134
Au stade du placement médical
• Décision urgente
Impossibilité de surseoir pour désigner un
avocat
• Capacité de discernement de la personne
souvent diminuée, voire inexistante
Impossibilité de conclure un mandat et
d’instruire le mandataire
Intervention de l’avocat peu envisageable
135
Au stade du placement médical
(2) • Accès au dossier pas envisageable sans
procuration
• Problème de la rémunération
Néanmoins, possibilité d’indiquer à la
personne concernée, dans la décision de
placement, qu’elle peut en appeler à un
avocat (év. Coordonnées de la
permanence) 136
Au stade de l’appel au juge
Article 450e, al. 4 CC :
«L’instance judiciaire de recours, en règle
générale réunie en collège, entend la
personne concernée. Elle ordonne si
nécessaire sa représentation et désigne un
curateur expérimenté en matière
d’assistance et dans le domaine juridique»
137
Au stade de l’appel au juge (2)
• Représentation systématique ou sur
décision de l’autorité ?
• Obstacles juridiques à une représentation
systématique – désaccord des membres
du groupes sur ce sujet
• Obstacles pratiques à l’intervention, liés à
l’extrême rapidité de la procédure
• Rémunération : Assistance judiciaire
envisageable ?
138
Au stade de l’appel au juge (3)
Pistes envisagées :
• Application souple du critère de nécessité
vs. Représentation systématique
• Rémunération de l’avocat même en cas
de renonciation à l’appel, afin de ne pas
susciter celui-ci
139
Au stade des mesures
provisionnelles
• Pas d’intervention avant les mesures
superprovisionnelles
• Représentation systématique au stade de
l’audience de mesures provisionnelles ?
art. 449a CC : curatelle ad hoc aux mêmes
conditions que pour l’appel au juge
Marge de manœuvre cantonale ? Désaccord
au sein du groupe sur la question
140
Au stade des mesures
provisionnelles (2)
Pistes de réflexion :
• Information à la personne concernée dans la
décision de mesures superprovisionnelles
•Application large du critère de nécessité
pour la désignation du curateur ad hoc
141
Dans la procédure au fond
• Plus d’obstacles pratiques liés à la rapidité
de la procédure
• Obstacle juridique demeure pour une
majorité du groupe
• Pistes de réflexion identiques à celles
présentées pour les mesures
provisionnelles
142
Au stade de l’examen
périodique • Pas de procédure formelle ouverte
• Information de la personne concernée
quant à son droit d’être entendue
• On pourrait y ajouter l’information sur la
possibilité d’être représentée
143
En résumé
Pistes de réflexion envisagées : • Création d’une permanence d’avocats spécialisés et
formés à cet effet
• Information sur la représentation dans la décision
médicale, les mesures superprovisionnelles et lors de
l’examen périodique
• Représentation systématique au stade de l’appel au juge
et devant l’APA pose des problèmes juridiques
• Interprétation large de la notion de nécessité
144