Astım’ da Tanı YaklaşımıUz. Dr. ADEM YILMAZ

Çukurova Dr. Aşkım Tüfekçi Devlet Hastanesi/Adana

ASTIM Mast hücresinden salgılanan histaminin başlattığı bir süreç…

Havayollarının kronik bir

enflamatuvar durum…

TANIM

o Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl hava yolu obstrüksiyonu kliniğine sahip, genetik zemini olan bir sendromdur.

oKronik hava yolu inflamasyonuoBronş aşırı duyarlılığıoDiffüz reverzibl hava yolu obstrüksiyonuoNöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı

solunum, göğüste tıkanıklık yakınmalarıoGenetik zemini olan bir sendromdur. oFarklı fenotipte olgular

TANIM

EPİDEMİYOLOJİ

oGörülme sıklığı

• Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20

• Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1

• Avrupa; %5-10

• Türkiye; Çocuk %5-10

Erişkin >%5

*Türkiyede 2.5 milyon astımlı hasta *Ciddi bir halk sağlığı sorunu

300 MİLYON KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN EDİLMEKTEDİR. TAHMİNEN 2025 YILINDA 400 MİLYON

250.000 Ölüm/yıl

>106-101-5<1No data

Asthma in adults

Prevalence %

Prevalans %1-18

KALICI,YAPISAL DEĞİŞİKLİKLERAKUT DEĞİŞİKLİKLER

GENETİK

Çevresel Etkenler

İNFLAMASYON

PATOGENEZ

Th2 Lenfosit

Kronik EozinofilikİnflamasyonSubepitelyal fibrozisDüz kas hipertrofisiGoblet hücre hiperplazisiRevaskülarizasyonEpitel yıkımı

ECPMBPNOGF ler

IL-3, IL-5GM-CSF

Eozinofil

Masthücresi

IL-4IL-5

IL-3SCF

IL-4IL-13

IgE

B Lenfosit

Akut İnflamatuvar Ataklar

BronkospazmVazodilatasyonPermeabilite artışıÖdemMukus sekresyonu

HistaminLTC4PGD2

KİŞİSEL,ÇEVRESEL RİSK

FAKTÖRLERİ

Havayoluhiperreaktivitesi

Diffüz reverzibl havayolu

obstrüksiyonu

İNFLAMASYON

GENETİK FAKTÖRLER

REMODELLİNG

SEMPTOMLARÖksürük, Hırıltı, Dispne, Göğüste baskı

TETİKLEYİCİLER

GİNA,2009

PATOGENEZ

RİSK FAKTÖRLERİ

Kişisel Faktörler:Genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi, cinsiyet, etnik köken, obesite, GÖR Çevresel Faktörler: Allerjenler, meslek, sigara, hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, diyet, ilaçlar, obesite Tetikleyiciler: Allerjenler, iç ve dış hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, sülfürdioksit, besinler, katkı maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar

PATOGENEZ

Brittle Astım

Ağır Astım

Steroide Dirençli Astım

Hafif Astım

İrreverzibl astım Aspirin Astımı

Mesleksel Astım

Egzersiz Astım

ı

Geç Başlayan Astım

Premenstrüel AstımEozinofilik Astım

Noneozinofilik Astım

Fenotipler

Erken Başlayan

PATOGENEZ

Ekstrensek astım İntrensek astım Egzersiz astımı Meslek astımı Öksürük ile seyreden

astım Yaşlı astımı

Brittle astım Premenstrüel astım Steroide bağımlı astım Steroide rezistan astım Noktürnal astım Sigara içen astımlı Aspirine bağlı astım

PATOGENEZZ Fenotipler

TANI

• Anamnez

• Fizik Muayene

• Solunum Fonksiyon Testleri

• Radyoloji

• Laboratuar

oSemptomlar

• Nefes darlığı• Öksürük• Hışıltılı / hırıltılı solunum• Göğüste sıkışma, baskı hissi

Anamnez

TANI

o Semptomların Özellikleri

• Tekrarlayıcı karakterde, nöbetler halinde• Daha çok gece ve/veya sabaha karşı• Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur• Yakınmaların olmadığı dönemler vardır,

mevsimsel değişkenlik gösterebilir.• Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs

inf., stres vs.) uyarılır.

TANI

• Hastalığın ve atağın ağırlığına göre değişir.• Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği

gibi, ekspiryum sonunda veya iki fazda ronküs olabilir.

• Ağır atakta; sessiz akciğer, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

Fizik Muayene

TANI

-Bronş Reversibilite Testleri• Erken reversibilite (FEV1,FEV1/FVC)• Geç reversibilite-Zirve akım hızı (PEF) ölçümü-PEF değişkenliği -Basit egzersiz testi-Nonspesifik bronş provokasyonu

Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri)

TANI

FEV1 < %80

FEV1/FVC < %75-80

FEV1 FVCFIV1

0 1 2 3 4 sn

TANISolunum Fonksiyon Testleri

PEFmetre

Zirve akım hızı (PEF) ölçümü

TANISolunum Fonksiyon Testleri

• Erken Reverzibilite; Orta derecede hava yolu obstrüksiyonlarında tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra uygulanan kısa etkili beta-2 agonistten (200g: 2puf salbutamol ) 15-20 dk sonra ölçümde FEV1

başlangıca göre %12 veya 200ml artmış olması

• Geç Reverzibilite; 2-6 hafta steroid tedavisi sonrası, FEV1 >%15, PEF %20 artış olması

TANISolunum Fonksiyon Testleri

Pre-bron-kodilatör

Post-bron-kodilatör

FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20FVC (L) 4,55 4,25 4,40FEV1/FVC (%)86 53 73FEF%25-75 4,7 2,1 3,9PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3

Beklenen

Reverzibilite: 950 ml (%45)

TANISolunum Fonksiyon Testleri

Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda;

1. PEF değişkenliği: sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine

kabul edilir.

2. Bronşprovokasyon testi

X100PEF Değişkenliği =

Maksimum PEF - Minimum PEF

1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

TANISolunum Fonksiyon Testleri

Bronş Provokasyon Testi

-Spirometri normal ve öykü astımı düşündürüyorsa-Tanı için rutin yapılmaz-Metakolin veya histaminin artan dozların inhalasyonu ile yapılır.-Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır.Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

TANISolunum Fonksiyon Testleri

oP. A. Akciğer Grafisi• Tanı başlangıcında

çekilebilinir. Ancak kontrollerde rutin çekilmesi gerekmez

• Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.

TANIRadyoloji

*Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonların tespiti amacıyla çekilir.

-Eozinofili; Kanda %10’dan veya 300/mm3’den fazla olmasıdır. Spesifik değildir. Balgamda, nazal ve bronş lavajında da bulunması astımı destekleyici bir bulgudur.Tanı ve izlem için rutin testler değildir. -Total ve spesifik IgE: Alerjiyi desteklemek ve araştırma amaçlı bakılabilir. -İnflamatuar belirteçler; NO, CO

TANILaboratuvar

-Alerjik cilt testleri (prick test); Alerjenin araştırılması tanıda yararlı olabilir.

-Nefes darlığı, öksürük ve hırıltılı solunumu olan hastalarda, allerjik rinit ve atopik dermatit gibi atopik hastalıkların bulunması, astım tanısını destekler.

TANILaboratuvar

ANAMNEZ

Solunum Fonksiyon Testleri

Obstrüksiyon var Normal

Reverzibilite Testi(Erken ve Geç)

PEF takibi

Bronş Provokasyon Testi

PEF takibi

PA akciğer grafisiAllerji deri testleri

Astım tanısı anamnez ile konulan bir hastalıktır.o Kesin tanı koyduran bir test yoktur.o Bazı testler tanıya yardımcıdır.o Testlerin pozitif olması tanıyı destekler.o Negatif testler, astımı ekarte ettirmez.o Ailevi olduğundan çoğu hasta zaten tanısını

kendi koyar.o Tanıyı karıştıran durumlar; tek semptom, eşlik

eden hastalık(lar) ve doktorlar.

TANI

Astım 'da Ayırıcı Tanı

• Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu

sendromu• Lokal hava yolu obstrüksiyonları• Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile

oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği

Parankimal AkciğerHastalıkları

Endobronşial/endotrakeal yer kaplayan lezyonlar

Üst hava yolu patolojileri

Pulmoner tromboemboli

Bronşa/trakeayadıştan bası oluşturanlezyonlar

Sol kalp yetmezliği

Astım 'da Ayırıcı Tanı

KOAH – Astım ayırıcı tanısı

ASTIM

• Genç ve orta yaş

• Atopik

• Sigara içmeyen

• Tekrarlayan dispne atakları

• Hışırtılı solunum

• Reverzibil havayolu obstrüksiyonu

KOAH

• İleri Yaş

• 60 paket/yıl sigara öyküsü

• Progresif egzersiz dispnesi

• Kronik öksürük

• Balgam

• Fiks havayolu obstrüksiyonu

TEŞEKKÜR EDERİM

www.toraks.org.tr www.ginasthma.org