ASTIMDA ÇEVRESEL ÖNLEMLER

Prof. Dr. Ayten PAMUKÇUAİBÜ Tıp Fakültesi,

Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı15. Türk Toraks Kongresi, 11-14.Nisan.2012, Antalya

ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI

Son üç yıl içinde:

• Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığı• Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık,Yazarlık,

editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri • Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz) Kongre, toplantı

sponsorluğu yoktur..

ASTIM

• Astımın prevalansı son iki dekattır Dünyanın birçok bölgesinde artmaktadır,

• ISAAC çalışmasında özellikle gelişmiş ülkelerde artış gösterilmiş,

ASTIM

• Alerjik hastalıklar hayatın ilk 1 yılı içinde gelişir, • Besin alerjisi • Atopik dermatit

• Diğer alerjik hastalıklar ve astım bulguları da zaman içinde gelişmektedir,

ASTIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Astımın gelişiminde genetik eğilim ve “çevresel faktörler” önemlidir,

• İç ve dış ortamlardaki çevresel allerjenlerin astımın şiddet ve sıklığını arttırdığına ilişkin veriler mevcuttur,

• Çocuklar günün büyük bir kısmını iç ortamlarda geçirirler,

• İç ortamdaki hava kirliliğinden, alerjenlerden daha çok etkilenirler !!

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ASTIMIN ÖNLENMESİ

• Primer önlem• Hastalık gelişmeden önce risk/etyolojik faktörlerin

eliminasyonu

• Sekonder önlem• Hastalığın gelişiminin erken döneminde tanı ve tedavi

• Tersiyer önlem• Hastalığın etkilerinin sınırlanması (tedavi, rehabilitasyon)

ÇEVRESEL FAKTÖRLER

• Ev tozu akarı major risk faktörü !!

• Hamam böceği• Hayvan allerjenleri• Mantar sporları• Sigara dumanına maruziyet• Beslenme

EV TOZU AKARI

• İç ortamların en önemli alerjeni,• Düşük sosyo-ekonomik düzeye sahip çocuklarda daha

sık,• Türkiyede’de en sık (%20-70) rastlanan alerjen !!

• Akarlar insan derisinden dökülen epitel ile beslenir• Bir erişkin günde 0.5-1 gr deri artığı döker (100 000 ev

tozu akarını besler)• Akarları taşıyan partiküller kolayca yere çöker (>10 µm)

EV TOZU AKARI

Evdeki kaynaklar :

• Halı, • Yatak, yastık, yorgan, • Perdeler, • Mobilyalar,• Tüylü oyuncaklar,

• Akar konsantrasyonunu; coğrafik bölge, nem, ısı, dekorasyon, evdeki kişi sayısı gibi faktörler etkilemektedir,

EV TOZU AKARI

• Temizlik sırasında allerjenler havalanabilir, inhale edilir,

• Alerjen konsantrasyonları ile semptomlar arasında lineer bir ilişki saptanmamış,

• Kişiler arasında duyarlılık ve cevap farklılık gösterebilir,

EV TOZU AKARI ÖNLEMLERİ

• Primer önlem : Akar duyarlılığının önlenmesi

• Özellikle yüksek riskli çocuklarda,• Hasta aileleri doğru bilgilendirilmelidir,

ÖNLEMLER - Halı

• Elektrik süpürgesi ile halıların temizlenmesi, akar miktarında %50 azalma yapıyor,

• Süpürme sırasında alerjenler havalanıyor,• Duyarlı olanların maske takması yada evde olmaması

gerekli, sonrasında havalandırma yapılmalı,

• Alerjen temizlik ürünleri kullanılabilir,• Akarisidlerin tek başına faydası gösterilememiş.

ÖNLEMLER - Halı

• Halıların kaldırılması en etkili yöntem !! • Halısız evlerdeki alerjen miktarı düşük bulunmuş,

• Akarlar dehidratasyona duyarlıdır, • Halıların direkt gün ışığına bırakılması ev tozu akar

düzeyinin azalmasını sağlamakta,

• Halıların likid nitrojen ile dondurulması ya da,• Buhar ile temizlenmesi de ev tozunu azaltabilir, problemi

tam olarak çözmez.

ÖNLEMLER – Yorgan, yastık, çarşaf

• Alerjen geçirmeyen kılıfların kullanılması,• Çarşaf ve yastık kılıflarının sık değiştirilmesi, • Yorgan ve kılıfların >55º de yıkanması akar miktarını

önemli oranda azaltıyor,• Bronşial aşırı duyarlılık• Astım semptomları• Bronkodilatör ihtiyacı azalır

• Solunum fonksiyon testleri• İnhale steroid ihtiyacında değişiklik saptanmamış.

• Akarisidlerin ek bir faydası saptanmamış.

ÖNLEMLER – Kuru temizleme

• Kuru temizleme tüm ev tozu böceklerini öldürür,• Ancak alerjen konsantrasyonunu azaltmaz.

EV TOZU AKARI ÖNLEMLERİ

• Avrupa, Hollanda ve Manchester astım ve alerji önleme çalışmalarında;

• Alerjen geçirmeyen yatak ve yastık kılıfları• Yatağın sıcak su ile yıkanması• İç ortam neminin azaltılması yüksek riskli grupta

oldukça etkili bulunmuş,

• İlk 2 yaşta hışıltı insidansında anlamlı azalma olduğu bildirilmiş..

HAMAM BÖCEĞİ

• Hamam böceği alerjenleri en fazla mutfakta bulunmuş (yatak odasından 50 kat daha fazla),

• Karanlık, nemli ılık ortamları sever,

• Türkiye’de hamam böceği duyarlılığı %10-40 arasında saptanmış,

• Yatak odasında alerjen bulunan duyarlı çocuklarda,• Daha sık hastane viziti• Daha sık hastaneye yatış, • Sık hışıltı• Daha fazla okul kaybı olduğu gösterilmiş.

ÖNLEMLER – Hamam böceği

• Kimyasal ilaçlama ile hamam böceklerinin temizlenmesi mümkün,

• Temel temizlik önlemleri alınmalı (yiyecek, su kaynakları), hamam böceği artıkları ortadan kaldırılmalı,

• Boş poşet, boş şişe, gazete kağıtları biriktirilmemeli !!

ÖNLEMLER – Hamam böceği

• Hamam böceği alerjen düzeyini azaltmaya yönelik çalışmalarda, alerjen düzeyinde azalma olmadığı ya da çok az olduğu saptanmış,

• Hamam böceği alerjenlerinin azalması ile birlikte, hastaların klinik bulgularında belirgin bir iyileşme gösterilememiş.

EV HAYVANLARI

• Tüm sıcak kanlı hayvanların (küçük kemirgenler ve kuşlar dahil) tükürük, idrar ve gaitaları alerjik reaksiyonlara neden olabilir.

• Hayvanlara ait alerjenler 1-20 µm olup, yüzeylere yapışır,

• Hayvan alerjenlerinin evlerden okul gibi toplumsal yerlere taşındığı bildirilmiştir,

• Ev hayvanı olmayan çocuklarda da hayvan alerjisi olabilir..

ÖNLEMLER – Ev hayvanları

• Hayvanın ortamdan uzaklaştırılması, alerjenlerinin ortadan kaldırılması için en etkili yöntemdir,

• Yapışan alerjenlerin ortadan kaldırılması için iyi bir temizlik yapılmalı,

• Alerjen düzeyinde azalma aylar alabilir,• Halıların ve kumaş mobilyaların kaldırılması bu süreyi

kısaltabilir,

ÖNLEMLER – Ev hayvanları

Birlikte yaşandığında;

• Hayvanların yıkanması alerjenleri azaltabilir,• Haftada en az iki kere yıkanmalıdır,• Yatak odasına alınmamalı, kapı kapalı tutulmalıdır..

KEDİ-KÖPEK ALERJENLERİ

İnhale alerjeninazalması

Klinik yarar

Hayvanın kaldırılması EVET ?

Hayvanın yıkanması ÇOK AZ Muhtemelen YOK

HEPA hava temizleyici

ÇOK AZ Muhtemelen YOK

Yüksek filtrasyonluelektrik süpürgesi

HAYIR HAYIR

Halıların kaldırılması ? ?

MANTAR SPORLARI

• Genellikle dış ortamda tabiatta bitkiler ve hayvanlar üzerinde bulunan mantar sporları, iç ortamlarda da alerjen olarak bulunabilir,

• Mantar sporları evde nemli yerlerde, bodrum katlarında bol miktarda bulunur ve uygun hava şartlarında kendiliğinden çoğalırlar,

• Küf cinsleri ev içinde organik maddeler üzerinde yaşarlar,

• Uzun süre kapalı kalan mekanlarda artan sporlar kokuya neden olur,

MANTAR SPORLARI

• Mantar sporları 3-5 mikron büyüklüğündedir, • Türkiye’de alternaria, aspergillus ve penicillium en sık

rastlanan mantar sporlarıdır,• Alerjik duyarlılık farklı bölgelerde %4-50 arasında

değişmektedir,

• Çok miktarda havaya yayılan sporlar, allerjisi olan kişilerde yıl boyunca solunum semptomlarına neden olabilirler,

ÖNLEMLER - Mantar sporları

• Basit çevresel önlemler ile kuru ortamın sağlanması,• Nem alma cihazları kullanılabilir, • Su kaçaklarının önlenmesi, • Banyolarda havalandırma olması,• İç ortamlarda çamaşır kurutulmaması,• İç ortamlarda az sayıda bitki bulundurulması..

SİGARA DUMANINA MARUZİYET

• Çocukların intrauterin gelişim sırasında ve çocukluk çağında sigara dumanına maruz kalması, belki de çocukların çevresel olarak maruz kaldığı en sık ve en tehlikeli durumdur,

• Çevresel sigara dumanı, solunum yolu mukozasında inflamasyon ve hava yolu aşırı duyarlılığı sonucu, astım gelişimi ve astım semptomlarının artışından sorumludur,

• Sigara dumanı astımın hem şiddetini hem de prevalansını arttırmaktadır,

SİGARA DUMANINA MARUZİYET

• Sigara içilen evlerde yaşayan astımlı çocukların daha sık atak geçirdiği ve hastaneye müracaat ettikleri bildirilmektedir,

• Gebelikte annenin sigara içmesi, infantlarda respiratuvar hastalık sonucu meydana gelen ölümleri 3.8 oranında arttırmaktadır,

• 6 yaşa kadar olan çocuklarda hırıltı insidansında 1.31 oranında artış,

• Horlama, adenoid hipertrofisi, tonsillit, boğaz ağrısı ve uykuda solunum bozukluğunda artış,

• 5 yaş altındaki çocuklarda yıllık ölüm hızında artış…

SİGARA DUMANINA MARUZİYET

• Evde sigara dumanına maruz kalan atopik çocuklarda yapılan cilt testlerinde, çevresel alerjenlere karşı duyarlılık, sigarasız ortamda bulunan çocuklara göre yüksek bulunmuş,

• Sigara içen ailelerin çocuklarında kanda eozinofil ve IgE düzeyleri yüksek olarak saptanmış ve eozinofil sayısı ile günlük içilen sigara sayısı arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur,

• Ayrıca, çocuklarda, kulak enfeksiyonları, ani bebek ölümü sendromu, davranışsal problemler ve kognitif hasarların da meydana geldiği bildirilmiştir..

ÖNLEMLER - Sigara

• Sigarayı içenin tespit edilmesi,• Ev ortamında kesinlikle sigara içilmemesi,• Hasta aktif içici ise, kendisinin sigara içmemesi,

• Gerekirse aile, sigara bırakma polikliniklerine yönlendirilmeli..

HEPA FİLTRASYON

• HEPA (High Efficiency Particulate Arresting - Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı) filtreler,

• İç ortam havasında bulunan 0.3 µ’a kadar olan partikülleri (ev tozu akarı, hayvan tüyleri, polen, mantar sporu, bakteri, sigara dumanı, atık gazlar, hava kirliği) %85’ in üzerinde arındırabilen filtrelerdir,

• %99,97 (gerçek HEPA), %99.99 (ULPA filtre),

• Filtreler değiştirilebilir veya yıkanarak tekrar kullanılabilir,

HEPA FİLTRASYON

• HEPA filtreli elektrik süpürgeleri ve klimalar mevcuttur,

• HEPA filtrelerin kullanılması ortamdaki alerjen miktarını azaltmakta,

• Mobilyalarda, yataklarda, yorganlarda, yastıklarda ve halılarda depolanmış olan alerjenleri sürekli olarak azaltmakta,

• Sigara dumanı inhalasyonunu azaltmakta,• Astım semptomlarını ve astım ile ilişkili uyku bozukluklarını

azaltır,

• Bu cihazların kullanılmasının etkinliği net değildir..

ANNE SÜTÜ

• Anne sütü ile beslenme, astımın primer önlemleri içinde sayılmaktadır,

• İlk 6 ay anne sütü ile beslenme astımdan koruyucu,• Son yıllarda AS ile beslenmenin atopik hastalık riskinde

artış ile ilişkili …

• Meta-analiz sonucu: 3 ay AS ile beslenme, atopik dermatit açısından faydalı bulunmuş,

• Özellikle atopi hikayesi olan çocuklarda 2-5 yaş arasında astım gelişimini önlediği bildirilmiş.

ANNE SÜTÜ

• Non-atopik anne bebeklerinde, anne sütü alma süresi ile alerjik hastalıklar arasında ters ilişki bulunmuş,

• Atopik eğilimi olan çocuklarda bu ilişki saptanmamış,

• Genel görüş; en az 4-6 ay anne sütü ile beslenme önerilmelidir..

BESLENME

• Annenin/infantın allerjenik besinlerden kaçınması !!• Özellikle yüksek riske sahip bebeklerde bir yaşına kadar

“inek sütü, yumurta beyazı, soya, deniz ürünleri, fındık ve fıstık” gibi yiyeceklerin verilmemesi,

• Cochrane sonuçlarına göre; gebelikte annenin alerjen besinlerden kaçınmasının, infantın ilk 12-18 ayında atopik dermatit insidansı üzerine koruyucu etkisinin olmadığı bildirilmiş.

• Amerikan ve Avrupa rehberlerinde gebelikte ve laktasyonda normal diyet önerilmektedir..

BESLENME

Diyet modifikasyonları çalışılmış, :

• Çocukların beslenmesine omega-3 eklenmesi hışıltıyı azaltıyor,

• Akdeniz diyeti çocukluk astımından koruyor, ancak duyarlanmayı etkilemiyor,

• Gebelikte annenin uyguladığı akdeniz diyeti ise, çocuklukta persistan hışıltı gelişimini engelliyor,

• Gebelikte yüksek düzeyde D vit. alımı tekrarlayan hışıltı ve astıma karşı koruyuculuk sağlıyor,

BESLENME

• Batılı diyeti, astım gelişim riskini arttırıyor,

• Fast food tüketimi uzun süre anne sütü ile beslenmenin koruyucu etkisini azaltıyor ..

ÇOK YÖNLÜ MÜDAHALE ÇALIŞMALARI

• Yüksek riskli çocuklar ile kontrol grubu karşılaştırılmış,

• Ev tozu önlemleri• Allerjen diyet kontrolu uygulanmış,

• Ev tozu önlemleri • Alerjen diyet kontrolu• Sigara dumanı önlemleri uygulanmış,

• Sonuç : ilk 2 yaşta astım prevalansında azalma 8 yaşında astım semptomlarında anlamlı azalma ..

ÇEVRESEL FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Astım semptomlarının kontrolunda çevresel faktörlerin değerlendirilmesi çok önemlidir,

• Hastalar değerlendirilirken; • Yaşadığı çevre ile ilişkili detaylar öğrenilmeli, • Çevresel alerjen miktarını azaltabilmek amacı ile uygun

öneriler verilmelidir,

ÇEVRESEL FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Hasta her kontrole geldiğinde çevresel önlemlerin alınıp alınmadığı sorgulanmalıdır,

• Özellikle ülkemiz şartlarında pasif sigaraya maruziyet mutlaka sorgulanmalı ve aile bu konuda bilgilendirilmelidir.

PRİMER ÖNLEMLER

• Fiziksel yöntemler • Ortamdaki nem ve ısının kontrolü• Mekanik önlemler (temizlik, yıkamak, filtrasyon)• Fiziksel bariyerler (alerjen geçirmeyen kılıflar)• Havalandırma• Anne sütü• Ev hayvanlarının uzaklaştırılması

• Kimyasal yöntemler• Pestisidler (Ev tozu akarı ve alerjenlerin eliminasyonu)

SONUÇ

• Alerjik hastalıkların %100 önlenmesi söz konusu değil,

• Alerjenlere maruziyetin azalması, duyarlılığı azaltır,

• Astımın klinik semptomlarının gelişimi azalır..