astm bronsic 2016
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
1/182
ASTMUL
BRONSIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
2/182
DEFINIIE
Afectiune cronica inflamatoriea bronsiilor cu urmatoarelecaracteristici
Fiziopatologic -bronhospasmepisodic, reversibilprinraspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli,reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator
implicarea a numeroase celule(eozinofile, limfocite,macrofage, mastocite, epiteliocite, miocite
Secretie de mediatori - histamin, acetilcolin- care n ciaeriene normale nu provoac nici un rspuns bronhomotor
in Fiji !"
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
3/182
DEFINIIE
Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie siweezin!zuta Crizele sur"in #n special noaptea sau di$inea%a
de"re$e
se $ani&est' prin episoade recidi"antedebradipnee expiratorie ( tuse ( weezin! (
sibilante re"ersibile par%ial sau co$plet) spontansau prin trata$ent
apare la indi"izii cu susceptibilitate !enetic'
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
4/182
MO*I+ICARIANATOMIC,
IN ASTM
hipertrofa muschilornetezi bronsici
hipertrofa gl. mucoaseingrosarea mbr. bazale siinfltratie eozinoflica aperetelui bronsic
exsudate intrabronsicedilatatii capilare cuinfltrate leucocitare.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
5/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
6/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
7/182
Anatomie Patologica
ObstructedIn-a$$edBronci
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
8/182
Ast$ . $or&olo!ia bronsicaAst$ . $or&olo!ia bronsica
Inamatie
Eozinofle
Hiperplazie glandulara
Mucus obstruandlumenul
Hipetrofa stratuluimuscular
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
9/182
Ast$ . li$&ocitele T/0 1Ast$ . li$&ocitele T/0 1
i$$unostainin!i$$unostainin!
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
10/182
Mor&olo!ia 2ul$onara in Ast$Mor&olo!ia 2ul$onara in Ast$
Bronchial inammationEdema,Mucousplugging
Bronchospasmbstruction!erination"Atelectasis
#P$
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
11/182
Hiperinatie pulmonara in astm
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
12/182
Bronii in!rosate cu dopuri
de $ucus
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
13/182
,pide$iolo!ie3arsta de debut este precoce% inainte de &' de ani in()*+' din cazuri si -rec!. inainte de ) ani.
2redo$inenta $asculina la copil/%01 si -eminina laadult
2ubertatea este o perioada criticao parte din cazurie!olueaza -a!orabil, altele se cronicizeaza12
Morbiditatea% 0*3& copil1, 0*0' adult12
Mortalitate scazuta4ranta% '.)*0"0''.''' sau 3)'*)'' decese"an1
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
14/182
2ATO4,NI,
HIPE55EA#6I7I6A6E B589I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
15/182
2ATO4,NI,
HIPE55EA#6I7I6A6E B589I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
16/182
+iziopatolo!ie/I2,RR,ACTI3ITAT,A BRONSICA
Este c!asiconstanta, responsabila de spasmulmuschilor netezi si de bronhospasm2
6estele de pro!ocare reproduc e-ectelesistemului parasimpatic,12 pacientii astmatici suntpacientii astmatici suntde 0'*0'' x mai sensibili la Ach si de 0''' x maide 0'*0'' x mai sensibili la Ach si de 0''' x maisensibili la -rig si in-ectii -ata de normalisensibili la -rig si in-ectii -ata de normali
Hiperreacti!itatea este !ariabila in timp simaxima noaptea cresterea tonusuluiparasimpatic bronhoconstrictor,iperreacti"itatea al&a adrener!ica siiperreacti"itatea al&a adrener!ica siiporeacti"itate beta adrener!icaiporeacti"itate beta adrener!ica1
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
17/182
HIPERREACTIVITATEABRONIC
se accentueaz prin expuneri repetatela stimulii incitatori
poate fi tranzitorie (de ex# dup anumite infec$ii virale% saupermanent(accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice%
poate apare &i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie
asimptomatice(uneori rude ale astmaticilor% sau cu rinitalergic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
18/182
2ATO4,NI,
HIPE55EA#6I7I6A6E B589I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
19/182
ATOPIA
Capacitatea de a sintetiza o cantitate anor$ala de IgE) inur$a contactului cu anti!en5e6 din $ediu) &eno$en$ediat de li$&ocitele B
caracteristic motenit enetic
se mani!est "rintr-o ten#in$ cresc%t #e a #e&'o(ta a!ec$i%ni c% s%)strata(eric*
astm bronicastm bronic rinit alergicrinit alergic
urticarieurticarie
dermatit atopic.dermatit atopic.
aceste a!ec$i%ni "ot a"are sin%re sa% +n asociere
n% toate "ersoane(e ato"ice #e&'o(t astm )ronsic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
20/182
Clasi7carea ast$ului dupaatopie
Astm extrinsec atopic > cu IgEAstm extrinsec neatopic > cu Acprecipitanti
Astm intrinsec
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
21/182
5aspuns anormal al organismului la contactul cu unalergen care acti!eaz? o clon? de lim-ocite B,determin@nd secreie de IgE, cu afnitate special?, cudepunere pe mastocite i bazofle2
:a un nou contact cu alergenul, acesta se cupleaza cuIgE deCa fxate pe mastocite si bazofle, -apt cedetermina eliberarea unor mediatori chimici histaminaacetilcolin?,, serotonin?, leucotriene, bradiDinin?, P
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
22/182
ASTMUL ,8TRINS,CATO2IC
caracter alergic purnein-ecios1 iniial are la baza o rectie imunologica de tip 0, find declansatde unul sau mai multe antigene.
debuteaza, de obicei, in copilarie sau la adultul t@narsub &) de ani1
are o e!olutie sezoniera. 9e asociaza cu antecedente personale sau -amiliale derinita alergica, urticarie si eczeme, i sugereaz?alergenul cauzal
teste cutanate poziti!e la extractele antigene, cucresterea serica a imunoglobulinelor E si poziti!itateatestelor de pro!ocare bronsica prin inhalarea de alergenspecifc.
eozinoflie F''"mmG1, eozinofle in sputa IgE crescute in snge
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
23/182
ASTMUL ,8TRINS,CN,ATO2IC
5cu Ac precipitan%i6Mecanis$
#a r?spuns la contactul cu un alergen, n sange apar Iganormale, cu -ormare de complexe Ag-Ac cu tendin? laprecipitare pe membrana celulelor*int? bronice1 care suntdistruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho*constrictori
2articularit'%i
apare de obicei la alergeni pro-esionali
e!olueaz? cu accese paroxistice pe -ond bronhospasticpermanent
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
24/182
ASTMUL INTRINS,C
Mecanism incert1 reacie alergic? la endoalergeni produi de distrugere itoxine microbiene1 -ormai la ni!elul -ocarelor de in-ecieamigdaliene, sinusale astm atopic intrinsec1.
Bronhospasmul, tulburarile !asculare hiperemia,edemul1 si hipersecretia de mucus sunt consecintastimularii anormale a parasi$paticuluiprin receptoride iritatie localizati subepitelial.
8u se exclude i inter!entia mediatorilor de tipulhistaminei
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
25/182
ASTMUL INTRINS,C
2articularit'%i
nuexista antecedente personale sau -amiliale de tipalergic,
testele cutanate sunt negati!e ni!elul seric al imunoglobulinelor E este normal. caracter in-ecios pro!ocat sau -a!orizat de in-ecii1 !rsta apariiei% peste &) de ani clinic * tuse cu expectoraie mucopurulent?, ralurisubcrepitante
sputa conine neutrofle i ageni bacterieni e!oluie spre emfzem pulmonar i #P# ca de alt-eltoate -ormele de astm cu remisiune incomplet? ntre
crize ca i cele netratate corespunz?tor1
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
26/182
A!entii responsabili decriza de ast$
9 ANTI4,N,Hipersensibilit imediata de tip I IgE1 2neu$aler!eni: polen) pra& de casa) acarieni) &anere ani$aledo$estice
Aler!eni $icrobieni sau $icotici: streptococul) Candidaalbicans) Asper!illus;
Aler!eni ali$entari: crustacee) z$eura) coloranti 5tartrazina:,9
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
27/182
+actori i$plicati in etiolo!ia+actori i$plicati in etiolo!iaast$ului bronsicast$ului bronsic
AntecedenteA&ectiuni atopice> eczema , rinita alergeica.
Statusul $a$ei > fzic, mintal, pot f asociat cuastmul copilului.
+olosirea ti$purie a antibioticelor la copil )creste cu )' riscul copilului de a -ace astm
inaintea !arstei de sase ani
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
28/182
+actori i$plicati in etiolo!ia+actori i$plicati in etiolo!iaast$ului bronsicast$ului bronsic
Obezitatea -inciden$ mai ridicat la index de mas corporal ridicat
Sexul-inciden$ mai mare la bie$i n copilrie &i adolescen$ &i mairidicat la femei la v'rsta adult
Factori genetici -riscul de a face astm cre&te dac unul (sau ambii%prin$i este astmatic# redispozi$ia genetic este dat de mai multe genecare intervin n
secre$ia de )g* modularea hiperreactivit$ii bron&ice orientarea rspunsului imun (+h!+h% rspunsul receptorilor beta adrenergici la stimulare .alanta secretiei de cito/ine
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
29/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
30/182
4actori de mediu
a1 $in mediul casnic
b1 $in mediul extern animal sau !egetal
c1 4umat inclusi! pasi!.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
31/182
FACTORII DIN ,EDI
A.ER/IA
praful de cas0 amestec heterogen de componente organice &ianorganice
alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare% Alergeni animali (descuamri epidermice de om &i animale, peri,
l'n, pene, componente de insecte &i acarieni% Alti alergeni 1 medicamente aspirin') penicillin'
cosmetice, detergen$i, coloran$i etc#
Alergia la praful de cas (n special la componentele de acarieni)este cea mai frecent cauz a astmului alergic.
!xplica persistenta crizelor
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
32/182
FACTORII DIN ,EDI
A.ER/IA fungi atmosferici0 mucegaiuri, levuri,ozon, 93, 83
alergenii profesionali (pulberi, gaze, chimicale polenuri
"e obicei alergenii sunt antigeni slabi# inofensii pentruma$oritatea popula%iei i actii numai la subiec%ii atopici.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
33/182
+ACTORI *,CLANDATORI AICRI,I *, ASTM
In-ecii *E-ort fzic > +'
4actori endocrini sarcina, tulbur?ri menstruale1
9tres psihic *Aer rece , umiditateaatmos-erica
Medicamente aspirina1 *Poluarea atmos-erica
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
34/182
INFECIA BRONIC
+rebuie considerat at't ca factor etiologic c't &i ca factor dentre$inere &i agravare a astmului0
mixovirusuri (influenza, parainfluenza% 'ir%s%( sinci$ia( res"iratorpneumococul 2aemophillus influenzae
stafilococul
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
35/182
2ATO4,NI,
HIPE55EA#6I7I6A6E 5B89I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
36/182
,astocite(e i )a&o!i(e(e
3 Au receptori membranari pentru )g*
3 4ediaz reac$ie de tip )
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
37/182
Ba&o!i(e(e
Produse de m?du!a hematogen?3 5elule mobile
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
38/182
,astocite(e
Ori!ine #n %esutul con?uncti" e$brionar
2rezente #n toate or!anele . exc creier E3 2ul$on . 9
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
39/182
$egranularea Mastocitului$egranularea Mastocitului
Nor$al @ Seconds < Seconds
*Inhalarea alergenului ce se fxeaza pe mastocitelesuperfciale antreneaza eliberarea $ediatorilorHistamina, PA4, :euDotriene, 959A, P
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
40/182
Interac$i%nea IE - ce(%(e
3 5eceptorii pentru IgE > exclusi" pe $astociteGi bazo7le
3 5eceptorul > component integral al membranei
3 Mare specifcitate, alte Ig nu se pot fxa K
Mare afnitate, r?m@n fxate peste F spt.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
41/182
Mastocitele in 2ato!eniaAst$ului
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
42/182
Acti'area ce(%(e(or
3 6egarea ntre ele a moleculelor de )g*"rin antien
3 7eclan&area metilrii fosfolipidelormembranare
3 Apari$ia de pori la nivelul membranei, prinei se va deversa con$inutul granula$iilor
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
43/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
44/182
,ozino7lul in ast$
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
45/182
,osino7lele in Ast$:
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
46/182
Li$&ocitele in ast$
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
47/182
LIMFOCITUL T01
2rs"%ns%( im%n ce(%(ar3
)nterleu/ina-
)nterleu/ina-!)nterleu/ina-!8
)nterferon-LIMFOCITUL T04
2rs"%ns%( im%n %mora(3)nterleu/ina-9
)nterleu/ina-:
)nterleu/ina-;
)nterleu/ina-!6* A7*?)>@*
3 I86E epiteliu*membrana bazal?3 9E:E#6I8E >
3 Adeziune leucocit*endoteliu * reacia inamatorie3 Adeziune alergene
3#itoDinele I:*0, I:*F, 6841 regleaz?-uncia moleculelor de adeziune
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
53/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
54/182
Rolul $ediatorilor ci$ic inast$
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
55/182
Fa&e(e reac$iei astmatice
3 RAPID6 spasmogenic, !-!: minute
3 4ecanismeimplicate
3 2istamina
3 Beflexe vagale
3 6eucotriena .9
3 Contracarare3 )nhibat de cromoglica$i, antihistaminice
3 5orticoizii nu sunt eficien$i administra$i nainte
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
56/182
Fazele reac$iei astmatice
3 TARDIV1 edematoas, mai sever
3 6a ; 1 8 ore de la expunere
3 )nstalare &i remisiune lent
3 2iperinfla$ie sever
3 5elule implicate
3 )nfiltrare cu neutrofile, mastocite activate
3 Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine,tromboxani
3 )nhibat de administrarea anterioar a corti&on%(%i
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
57/182
Fazele reac$iei astmatice
3 5BACT6 in!(amatorie
Predomin? eozinoflul, infltrate ale mucoasei bronice
Astmul este un proces inamator, dei clinic pare numaibronhospasm C
8u este prezent? fbroza i aspectul cronic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
58/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
59/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
60/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
61/182
Patogenie
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
62/182
2ATO4,NI,
HIPE55EA#6I7I6A6E 5B89I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
63/182
MANI+,STARI
CLINIC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
64/182
C.A5IFICARE C.INICA
Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic Dpacientul are simptome numai n criz, ntre crize fiind perfectnormal
Astm "ersistent, echivalentul astmului intrinsec D pacientul aresimptome bronhospatice permanent, de diverse grade de
severitate#
Criza tipica de ast$ bronsic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
65/182
Criza tipica de ast$ bronsic
apare mai ales in timpul noptii, cnd tonusul vagal este mai crescut.
Debut brusc, uneori fiind precedat de prodrom: simptome de rinita si traheitaspasmodica
durata crizei este variabila de la 10-15 minute la -! ore
"olnavul este trezit din somn cu senzatia de sufocare si an#ietate.
$espiratia devine suieratoare, bradipneica, cu e#pir prelungit.
%usea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa&%'()*+&+, albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta sputa perlata, greu deliminat
+n#ietate.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
66/182
Criza tipica de ast$ bronsic
Declansarea poate fi legata de e#punerea la contactul cu unalergen sau declan/at de o infecie a cilor aeriene superioare
durata /i intensitatea crizelor este variabil
(riza 2nceteaz spontan sau prin tratament
(riza este urmata de un interval variabil de acalmie
asimptomatic
CRIA MO*,RATA *, ASTMCRIA MO*,RATA *, ASTM
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
67/182
CRIA MO*,RATA *, ASTMCRIA MO*,RATA *, ASTM
0. 6use chinuitoare
3. Lhesing moderat
/. 5espiratii scurte
&. 6orace emfzematos
). Imposibilittea de a dormi
F. #ongestie nazala
CRIA S,3,RA *, ASTMCRIA S,3,RA *, ASTM
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
68/182
CRIA S,3,RA *, ASTMCRIA S,3,RA *, ASTM
0.Lheezing se!er
3.$ifculatate maCora in respiratie/.Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete >datorita intreruperii pentru a respira
&.Imposibilitatea decubitusului
).4laring nazalF.$urere toracica(.4olosirea musculaturii respiratorii accesorieJ.#on-uzie+.Puls rapid0'.Astenie00.6ahipnee
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
69/182
5TAREA DE R A5T,ATIC De!ini$ie* acces sever de dispnee care dureaz cel pu$in 9 de ore, care nu
rspunde la tratamentul bronhodilatator obi&nuit &i care, prin durat,intensitate &i evolu$ie amenin$ via$a bolnavului#
D%rataunei astfel de stri de ru astmatic poate fi de cteva zile, terminndu-se prin asfixie sau insuficien$ cardiac dreapt, dac nu se instituie
tratament#
Factorii #ec(anatori* ntreruperea brusc a corticoterapiei abuz de E-Sm expuneri prelungite la alergeni afec$iuni respiratorii grave asociate Alergie la medicamente
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
70/182
5TAREA DE R A5T,ATIC
Ta)(o%( c(inic* imposibilitatea de a vorbi transpira$ii reci ale fe$ei &i extremit$ilor cianoz
murmur vezicular foarte diminuatpolipnee : respmin tahicardie !min hipotensiune arterial (p'n la colaps%
"istensia toracicadevine maxima 4iscarile respiratorii sunt frecvente si reduse ca amplitudine Apare depresiunea spatiilor intercostale
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
71/182
&araclinic
2ipoxemie
2ipercapnie
Acidoza gazoasa si metabolica
Semne *GH de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal
5TAREA DE R A5T,ATIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
72/182
Cri&a #e astm )ronic se "oate e'o(%a in 7!a&e* "ro#roma(a
#is"neica catara(a
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
73/182
18 Fa&a "ro#roma(- "oate !i e'i#enta sa% n%8
,ANIFE5TARI 5trn%t rinoree
.acrimare ce!a(ee
sen&a$ie #e 9+#i(it%r: (arinian "r%rit "a("e)ra(
accese #e t%se s"asmatic ner'o&itate8
4 Fa&a #is"neic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
74/182
48 Fa&a #is"neic
#e o)icei #e)%t%( cri&ei este )r%sc; +n a II-a "arte a no"$ii8
Bo(na'%( se tre&ete #e o sen&a$ie #e o"resi%ne toracic #is"nee e
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
75/182
7 Fa&a catara(
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
76/182
78 Fa&a catara(
Apare (a s!+rit%( cri&ei
,ANIFE5TARI t%sea c0in%itoare este %rmata #e e
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
77/182
CRI?A DE A5T, BRONIC,xa$enul clinic in criza
INS2,CTIA torace cu diametrul antero*posterior m?rit, blocat ininspir cu hipersonoritate emfzematos1 sau cu miscaride mica amplitudine, spatii intercostale largite
raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele ariipulmonare semn de obstrucie a broniilor de calibru
mediu1 i ronante bronhospasm pe broniile mari1
expirul prelungit
respiraia este laborioas?, cu participarea muchilorres iratori accesori
CRI?A DE A5T, BRONIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
78/182
,xa$enul clinic in criza
*2alparea. &rea$'t "ocal di$inuat;
* 2ercu%ia . ipersonoritate 5sunet de cutie6;
* Ausculta%ia 1$ur$ur "ezicular di$inuat)pe &ondul c'ruia se auscult' raluri uscateron-ante) sibilante Gi subcrepitante
*up' c#te"a ore) 7e spontan) 7e ca r'spunsde trata$ent) dispneea cedeaz'
CRI?A DE A5T, BRONIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
79/182
@N AFARA CRI?EI
ASTMUL CU R,MISIUN, COM2L,T
Clinic, radiologie i funcional normal
$iagnosticul necesit? test de pro!ocare nespecifc cumetacolin? sau acelilcolin?1 pentru atestareahiperreacti!il?ii bronice2 testul este considerat poziti!cnd declaneaz? acces de astm, alter@nd i parametrii!entilatorii dinamici 7EM91 cu $ini$u$ 0
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
80/182
@N AFARA CRI?EI
ASTMUL CU R,MISIUN, INCOM2L,T
clinic% subiectiv: tuse cu expectoraie, cianoz? moderat?,dispnee continu?, cu expir prelungit
obiectiv: torace hiperinat, hipersonor, raluri sibilante,Nheezing
complicaii in-ecioase -rec!ente, -a!orizate dehipersecreie i de de-ectele de ap?rare
imunologic? radiologic%hipertransparen? O accentuareadesenului bronho!ascular
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
81/182
+ORM, CLINIC, *,
ASTM BRONSIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
82/182
FOR,E C.INICE PARTIC.ARE
Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bron&ic, n special la
copii &i tineri
se manifest prin crize bronhospastice ce apar dup oprireaefortului fizic (n special dup alergare%
5riza poate fi prevenit prin administrare prealabil decromoglicat disodic, S4 &i anticolinergice, mai pu$in prinaminofilin, corticoterapia fiind total ineficient#
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
83/182
Astmul indus de efort
Aparitia crizei de astm depinde de% intensitatea e-ortului
tipul e-ortului anumite acti!itati declanseaza crize
altele nu 2 alergatul este cel mai astmogen1
conditiile de des-asurare ale e-ortului aer rece, poluat1
Mecanism% hiper!entilatia din timpul e-ortuluidetermina patrunderea in caile respiratorii a uneicantitati mai mare de aer rece si umed, ceea cedetermina scaderea temperaturii la acest ni!el si decibronhoconstrictie. 9e considera ca stimulii termici
degranuleaza mastocitele.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
84/182
FOR,E C.INICE PARTIC.ARE
Astmul profesional
apari$ia crizelor bronhospastice la locul de munc, cedeazla scoaterea din mediu 1crizele nu apar in concediu.
Particulariti:
prodroame alergice la locul de munc0 rinoree, salve de strnuturiI certificarea alergenului profesional se face prin0 prezen$a alergenuluiprezumtiv la locul de munca &i test de provocare bron&ic (J%
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
85/182
Aler!ene pro&esionale
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
86/182
Aler!ene pro&esionale
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
87/182
FOR,E C.INICE PARTIC.ARE
Astmul cu intoleran% la aspirin
apare de obicei la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi nazali
survine la cea
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
88/182
Ast$ la alte $edica$ente
Apare la alte AI89
Alte medicamenteBetablocanteInhibitori ai enzimei de con!ersie aiangiotensinei
Clasi7carea ast$uluibronGic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
89/182
bronGic5OMS6
9 Ast$ul cu predo$inarea aler!ic'
0 Ast$ul bronGic nealer!ic
= Ast$ul bronGic asociat
> Ast$ul bronGic &'r' precizare
@ Status ast$aticus
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
90/182
Q Clasi7carea AB dup'
se"eritate . > treptese ia #n considera%ie
!ra"itatea si$pto$elor!radul de obstruc%ie a c'ilorrespiratorii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
91/182
9 Ast$ uGor) inter$itent 5Treapta I6Crize de ast$ rare K 9 Fs'pt
Accese nocturne &oarte rare K 0Flun'
,xacerb'ri scurte 5ore) zile63,MS
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
92/182
0 Ast$ persistent uGor5Treapta II6
Crize de ast$ 9Fs'pt dar K 9FziAccese nocturne 0 oriFlun'3,MS
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
93/182
> Ast$ persistent se"er5Treapta I36
Crize de ast$ per$anente) r'u ast$atic,xacerb'ri &rec"ente
Accese nocturne &rec"ente3,MS K
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
94/182
,xplorarile paraclinice in ast$ulbronsic
Examenul sputei Probe -unctionale !entilatorii Examenul radiologic $ozari serice6estge cutanate
,xplorari paraclinice in ast$ulbronsic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
95/182
bronsicExamenul microscopical sputei pune
in e!identa
#elule eozinofle, macro-agespirale Curschmann fbre mucoase,cu ax central n Curul c?ruia rotescaltelecristale Charcot-Leiden cristale din
albumine, ce se -ormeaz? ladistrugerea eozinoflelor1.#orpi #reola aglomerari de celuledescuamate, mucus, materieproteica1.
MulaCe bronsice de mucusIn astmul intrinsec dominapolimor-onuclearele si bacteriilecultura din sput? poate o-eriin-ormaii asupra etiologiei
suprain-eciei bronice i asupra
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
96/182
$op de mucus in astm%
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
97/182
9piralele #urschmann %
2robele &unc%ionale "entilatorii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
98/182
* C3 5C3 3 curent ( 3 expirator de rezer"'(3IR6
*3,R 5"olu$ul expirator de rezer"'6
*3R 5"olu$ul de !az care r'$#ne #npl'$ani la srGitul unei expira%iico$plete6 la &el C2T
*3olu$ul expirator $axi$ pe secund'5"olu$ul de !az expirat #n cursul pri$eisecunde a unei expira%ii &or%ate) careur$eaz' unei inspira%ii $axi$e
Nor$al este peste @J din C3
2robele &unc%ionaleil ii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
99/182
"entilatorii* Indicele Tieneau 1 raport &a%a de capacitatea "ital'53,MS x 9
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
100/182
Teste "entilatorii intre crize
Intre accese se pot utiliza testele debronhomotricitate
bronhoconstrictori ; teste de pro!ocare acetilcolina,
histamina, alergeni specifci1
bronhodilatatori teste de bronhodilatarebetaadrenergicele1
6estele se considera poziti!e atunci c@nd 7EM9*ul semodifca peste 0) din !aloarea sa anterioara
testului.
+*S+*6* 7* .B=@2=4=+B)5)+A+*
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
101/182
+*S+*6* 7* .B=@2=4=+B)5)+A+*
evalueaz debitul ventilometric nainte &i dup administrarea deagen$i farmacodinamici sub form de aerosoliparametrii urmri$i sunt L*4S, ). &i rezisten$a la flux (BaM%
'estele de bronodilata%iepermit evaluarea caracterul reversibilireversibil al obstruc$iei
bron&ice n cazul unei obstruc$ii bron&ice cu L*4SN8"dup efectuarea spirometriei ini$iale se administreaz pacientului
un E-agonist inhalator cu ac$iune rapid (Salbutamol%se repet spirometria la !: min#+est =?)+)L dac0
cre&tere a L*4S!" &i ml fa$ de valoarea bazalscdere a BaM9"
+*S+>6 7* .B=@2=7)6A+A )*
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
102/182
L C
+*S+*6* 7* .B=@2=B=L=5AB*
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
103/182
L C
urmresc eviden$ierea hiperreactivit$ii bron&ice (2B.%
indicate n scop diagnostic la pacien$i cu valori normale ale
parametrilor ventilometrici &i simptomatologie sugestiv pentru astmn func$ie de agentul bronhoconstrictor utilizat0
Teste nes"eci!ice - metacolin, histamin, acetilcolin saucarbacolul administrate inhalator, n doze progresiv cresctoare
Teste s"eci!ice - n cazul n care se suspicioneaz o componentalergic
- se utilizeaz diferite alergene, n administrare
inhalatorie, n doze progresiv cresctoare - se fac n mod excep$ional, aproape exclusiv pentruastmul ocupa$ional
- necesit precau$ii n ceea ce prive&te extractelealergenice nestandardizate
+*S+*6* 7* .B=@2=B=L=5AB*
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
104/182
+*S+*6* 7* .B=@2=B=L=5AB*
L C
'estul la metacolin
,etaco(ina- agent bronhoconstrictor parasimpaticomimetic analog alacetilcolinei, cu ac$iune direct pe musculatura neted bron&ic
metod de evaluare a 0i"erreacti'it$ii )ronice, principala
caracteristic a astmului bron&icsubiec$ii hiperresponsivi dezvolt grade diferite de obstruc$ie bron&icla doze mici de metacolin
mult mai util n excluderea dec't n stabilirea diagnosticului de astm,
av'nd o valoare predictiv negativ valoarea predictiv pozitivIn#ica$ii*
acien$i cu istoric de simptomatologie sugestiv pentru astm, darparametrii ventilometrici !n limite normale la spirometrie#
O
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
105/182
+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O
L C
Contrain#ica$ii*
A)so(%te*7L= sever (L*4SN:" din ideal sau N! l%Atac vascular cerebral sau infarct miocardic n ultimele < luni2ipertensiune arterial necontrolat (+A sistolic mm2g sau +Adiastolic ! mm2g%Anevrism de aort cunoscut
Re(ati'e*7L= moderat (L*4S N ;" din ideal sau N !,: l%)mposibilitatea realizrii unei spirometrii de calitateSarcinaAlptarea>tilizarea inhibitorilor de colinesteraz (ex# miastenia gravis%
+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
106/182
+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O
L C
Eta"e(e testrii*se efectueaz o spirometrie 1 cel mai folosit parametru de evaluare
a testului fiind L*4S
din solu$ia stoc de metacolin liofilizat (!: mgml%, se prepar
solu$ii n dilu$ii seriate, p'n la concentra$ia de ,;: mgmlini$ial se administreaz inhalator, prin nebulizator, solu$ie salin de
control, 6 6A 4*+A5=6)@O
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
107/182
L C
subiectul inhaleaz metacolina prin respira$ii lente dar profunde
dup fiecare doz inhalat, se determin modificarea L*4S (sau aaltui parametru relevant pentru obstruc$ia bron&ic%
+est =?)+)L dac0
3scdere a L*4S "
3cre&tere a BaM 9"doza de metacolin, care produce o scdere a L*4S de " se
noteaz C- parametru ce permite aprecierea de gradului 2B.
PC4
2mm(3
Inter"retare
!; Besponsivitate bron&ic normal
9-!; 2iperreactivitate bron&ic de grani$!-9 2iperreactivitate bron&ic u&oar
N! 2iperreactivitate bron&ic moderat-sever
+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
108/182
L C
EP.ORRI PARAC.INICE
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
109/182
EP.ORRI PARAC.INICEexamenul radiologic
8u rele!? semne specifce , aCut? la diagnosticul di-erenial
hiluri pulmonare etalate cu un parenchim prea clar cresterea spatiului aerian retrosternal uneori se pot constata infltrate, atelectazii, pneumotorax si
pneumomediastin. coaste orizontalizate dia&ra!$ cobor#t
este obligatoriu n orice criz? de AB pentru a excludee!entuale complicaii pneumotoraxul, pneumomediastinul1
5#ntre crize i$a!inea radiolo!ic' poate 7 co$pletnor$al'6
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
110/182
26 year !" #a!e $%&' a(&'#a a)" *'e(& a%)
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
111/182
Sa#e a&%e)& $%&' arr$( "e)&%)g )e,##e"%a(&%),#
Alt li i
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
112/182
Alte exa$ene paraclinice Dozarea IgE sericeare o !aloare diagnostica apreciabila, peste J' din
bolna!ii alergici au IgE crescute.
*ozarea !azelor san!ine *In -ormele mai se!ere se constata o scadere dePa3 si o crestere de Pa#3. #@nd mecanismele de reglare umorala sirenala sunt depasite si nu mai tamponeaza hipercapnia, pH*ul scade,realiz@ndu*se o acidoza respiratorie decompensata si, in fnal, o acidoza
mixta.
,ndoscopiabronsica% utila pentru a elimina posibilitatea unei stenozetraheale
/e$oleuco!ra$a% Eozinoflie
Testele cutanatepun in e!identa hipersensibilizarea bolna!ului la alergenispecifci2 reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.
*ia!nosticul poziti" de ast$
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
113/182
*ia!nosticul poziti" de ast$bronsic
in criza > examenul obiecti!
in perioada de acalmie anamneza O testede stimulare bronic? determinareahiperreacti!itatii bronsice la stimulispecifci1.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
114/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
115/182
DIA/NO5TIC DIFERENIA.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
116/182
DIA/NO5TIC DIFERENIA.
Astm e
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
117/182
DIA/NO5TIC DIFERENIA.
Simptome Rn rela$ie cu contactul cualergenii
*volu$ie mai sever,agravare prod#de infec$ii
Sput *ozinofilie @eutrofilie, bacterii
)g* n ser 5rescute @ormale sau sczute
+este cutanate la alergeni ozitive @egative
+este de provocarebron&ic cu alergen
Bspuns pozitiv @egativ
)nfec$ie bron&ic asociat Secundar rimar
rognostic .un Lariabil, rezervat
7eces Bar Belativ frecvent
Astm e
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
118/182
INCOM2L,T
SPIROMETRIE: 7EM9 sc?zut 75 crescut
7entilaie mx."minut sc?zut?6est de bronhodilataie cu beta*3 agonisti 9albutamol1poziti! ; creGte 3,MS cu $in 90J la 9@ dup'ad$inistrare. Rn caz de rezisten?, se repet? dup? (*0'zile de tratament cu Prednison ',() mg"Dgc"zi2ameliorarea cu min. 0) a parametrilor dinamici spontan
sau la repetarea testului de bronhodilataie !a indica une-ect de restaurare a sensibilit?ii beta3 receptorilor
GAZOMETRIE 9a3 S J) doar n cazurile se!ere
,"olutia ast$ului bronsic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
119/182
Evolutia este dependenta de tipul astmului.Astmul copilului regreseaza mai uor dec@t cel cu debut inadolescenta sau la adultul t@nar.
E!olutia se caracterizeaza prin recidi!e ale accesului si prinposibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insufcientei
pulmonare acute, -a!orizate de in-ectii bronho*pulmonare.
9upraadaugarea si cronicizarea in-ectiei -ace ca e!olutia saprogreseze catre emfzem si bronsiectazie.
Astmul care apare dupa )' de ani e!olueaza cu episoadebronsitice repetate si cu dispnee de e-ort persistenta intreaccese.
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
120/182
COM2LICAII S,3,R,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
121/182
COM2LICAII S,3,R,
insucien respiratorie acut prin obstrucie broniolar?1
oprire cardiac prin administrare rapid? de aminoflin?, cu
desc?rcare catecolic? brutal? consecuti!?, n special lacoronarieni1
E #n orice criz' de ast$ bronGic este obli!atoriuexa$enul radiolo!ic pentru a exclude pneu$onia)
pneu$otoraxul) pneu$o$ediastinul
COM2LICAII IATRO4,N,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
122/182
COM2LICAII IATRO4,N,
2rin abuz de corticoizioral 5siste$ici6: corticodependen@ osteoporoz? sindrom cushingoid
$T H6A ulcer tendin? la in-ecii2
2rin abuz de corticoizi topici: candidoz? bucal? dis-onie2
COM2LICAII IATRO4,N,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
123/182
COM2LICAII IATRO4,N,
2rin abuz de beta1adrener!ice: iritabilitate tremur?turi digitalecrampe musculare tahicardie, extrasistole, creterea 6Apulmon blocat
2rin abuz de a$ino7lin':anxietate, irilabilitate, insomniecon!ulsii
*IA4NOSTICUL *,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
124/182
S,3,RITAT,
RITERII DE GRA!ITATE
Clinice imobilizare la pat
difcultate de a !orbi !orbire sacadat?1 reducere pn? la dispariie a Nheezing*ului i tendina la t?cererespiratorie
utilizarea muchilor accesori U tiraC supracla!icular sisuprasternal
-rec!ena respiratorie 3'"min sau bradipnee se!er? pre*
stop respirator1 -rec!ena cardiac? 03'"min puls paradoxal prin !ariaii ale 6As peste 0J mm Hg1 emfzem subcutanat i mediastinal asociat pneumotorax asociat
tulbur?ri de contienta% agitaie * epuizare con-uzie com?
CRIT,RII 2ARACLINIC, *,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
125/182
S,3,RITAT,
3entilatorii* debit expirator de !r- e-ectuat cupeaD* oNmetru1 $E7 S 0)' l"min care nu crete,dup? 0h de tratament corect, la peste F' din!alorile teoretice sau maximul pacientului1
4azo$etrice Pa3 S F' mm Hg2 9a3S+'.
Pa#3 &) mm Hg2 pH S (,/'2
Terapeutice* inefcienta beta*adrenergicelor
4RA*UL *, CONTROL AL
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
126/182
BOLII
Ast$ul controlat -?r? simptome diurne sau S 3"s?pt1 -?r? necesitatea de a utiliza beta3 9M sauS3"s?pt1
-?r? limitarea acti!it?ii zilnice -?r? simptome nocturne -uncie pulmonar? normal? -?r? exacerb?ri
4RA*UL *, CONTROL AL
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
127/182
BOLII
Ast$ul par%ial controlat simptome diurne sau 3"s?pt1 necesitatea de a utiliza beta3 9M 3"s?pt1
prezena unei limit?ri a acti!it?ilor zilnice oricare ar fea sau a simptomelor nocturne inde-erent de-rec!en?
-uncie pulmonar? anormal? SJ' din !aloareaprezis? sau a celor mai bune !alori ale pacientului1
exacerb?ri de cel puin o dat? pe an
Ast$ necontrolat #el puin trei din criteriile de mai sus i"sau exacerb?ricel puin o dat? pe s?pt?mn?
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
128/182
In!ri?irea pacientuluicu ast$ bronsic
Obircti"ele in!ri?irii bola"lui cu
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
129/182
ast$ bronsic
Pre!enirea crizei de astm6ratamentul etiologic6ratamentul patogenic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
130/182
Administrarea medicatiei cu )*0)minute inainte de e-ort
Inceperea si terminarea e-ortuluigradual in 0'*3' minute
Intreruperea e-ortului imediat dupa
debutul crizei
:imitarea e-ortului la perioadele -ara
&reenirea expunerii la alergenul cauzal
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
131/182
evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri deanimal% prin modificarea mediului de locuit0 renun$area la covoare &i perdele(rezervoare de praf%, la saltele &i pernele de puf &i nlocuirea cu echivalentedin materiale sintetice hipoalergenice, igien riguroas a podelelor, evitareaanimalelor de companie, aerisirea ndelung a camerei de locuit
schimbarea locului de munc n cazul alergenilor profesionali
evitarea expunerii la factori ce cresc ventila$ia bron&ic0 cea$, fum,schimbri bru&te de temperatur
evitarea expunerii la polenuri
evitarea colectivit$ilor mari de oameni n perioadele de epidemie de grip#
Trata$entul de &ond
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
132/182
Trata$entul etiolo!ic
E!ictia alergenului greu de realizat1 $esensibilizarea specifca efcace in astmulpolinic2 difcila in polisensibilizari1% presezoniera,anuala, etc
6ratamentul antiin-ectios% e!ictia -ocarelor 5: sistomatologice, !accinare IB#6ratarea componentei psihice% anxiolitice in dozemici, psihoterapie
Antihistaminice% Hismanal, TVrtec Wetoti-en Taditen1 >pentru diminuarea -rec!. si nr.crizelor
TRATA,ENT. ETIO.O/IC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
133/182
TRATA,ENT. ETIO.O/IC
iposensibilizarea specific
se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat &i care este
provocat de pneumalergeni naturali a cror excludere nu este posibil0praf de cas, polen#
+ratamentul este posibil doar n caz de identificare precis afactorului trigger#
se administreaz s#c# doze progresiv cresc'nde de alergen cauzal careva determina apari$ia de Ac blocan$i ()gH%# Ace&tia, la expunerileulterioare de alergen, vor fixa Ag nainte de a induce reac$ia de tip )#
*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
134/182
*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01Substan%e &olosite:
e"trase tradi#ionale: produi apoi extrai retard adsorbii pe un adCu!ant a!antaC% m?rirea
inter!alului ntre inCecii12
e"trase modi$cate scad antigenitatea -?r?a reduceputerea imunogen?, deci capacitatea de a induce Acblocani1%
tolero!eniAg conCugai cu polietilenglicol pentru a suprimar?spunsul IgE1
aler!oideAg polimerizai, cu creterea consecuti!a a greut?iimoleculare, pentru a masca un num?r de silusuri anligenice12
alergeni puri$ca#i %i standardiza#i c? durat? de!ia? i control al puterii i reproduclibilit@ii e-ectelor1.
*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
135/182
*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01
!nducia prin doze progresi!e1
metoda lent? tradiional? n care doza*pla-on seatinge n /*& luni, aplicabil? ambulator1
metoda rapid? XrushedX n care doza*pla-on seatinge n /*& zile, prin inCecii pluricotidiene,aplicabil? numai n spital1
!!. "ntreinerea se aplic? n caz de efcacitate, prinrepetarea dozei*top regulat, timp de mai muli ani
*&OS!+S*,**A/!A +!S&!0*F*01
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
136/182
*&OS!+S*,**A/!A +!S&!0*F*01
Trata$ent cu Ac anti I!,omalizumab * Y:AI5Z1* leagaIgE circulante pre!enind acti!area macro-agelor si bazoflelor
rezer!at pacienilor care au un astm alergic se!er la unalergen peren nu sezonier1 confrmat printr*un test specifc,cu ni!ele ridicate de IgE, i care nu sunt controlati prinmedicaia cu corticosteroizi inhalatori
doza !ariaz? ntre 0)' i /() mg subcutan la fecare 3 * &s?pt?m@ni n -uncie de ni!elul seric al IgE
permite ameliorarea controlului astmului cu diminuareasimptomelor, a num?rului de exacerb?ri i a utiliz?rii demedicaie bronhodilatatoare
TRATA,ENT. PROTECTOR
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
137/182
TRATA,ENT. PROTECTOR
Cromo(icat%( #iso#ic ()ntal%0 stabilizeaz membranamastocitelor, mpiedic'ndu-le degranularea &i eliberarea dehistaminI ! caps de mg pulverizat cu ajutorul unui insufltor
cu
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
138/182
TRATAM,NTULSIM2TOMATIC
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
139/182
B,TA A*R,N,R4IC,
8eselecti!edau i e-ecte secundarecardio!asculare prin beta# stimulare1
A$5E8A:I8A Epinephrine1
9emiselecti!egeneraia a II*a * dau e-ectesecundare moderate1
I9P5E8A:I8A Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel1 >lh
5#IP5E8A:I8A Alupent, Astmopent1 * &h
B,TA A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
140/182
Selecti"egeneraia a III*a, cu e-ectesecundare mai reduse1
cu durat? medie de aciune Fh1 i e-ect rapid0*3[16E5B=6A:I8\ BricanVl, Brethine1 4E86E5: Berotec1
9A:B=6AM: Albuteroi, 7entolin, 9ultanol1 #:E8B=6E5: 9piropent1 PI5B=6E5: P5#A6E5:
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
141/182
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
142/182
Mod de ac%iune:
stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescnd AMPcintracelular inhibarea degranul?rii mastocitare stabilizeaz? mastocitele1 stimularea mecanismului de autoepurare bronic? mucociliar? sc?derea exsud?rii plasmatice edemului bronic1
Indica%ii: preparatele short*acting
curati! * pentru cuparea rapid? a crizei pre!enti! * n asmul indus la e-ort
preparatele long*acting astm moderat sau se!er care necesit? corticoterapie topic? zilnic?,n special cnd aceasta nu controleaz? sufcient mai ales crizelenocturne
pre!enti! * n astmul indus la e-ort n iminena unui e-ortprelungit12 nu se recomand? n criz? chiar dac? unele -ormoterolul1au o actiune -oarte rapid? K
B,TA1A*R,N,R4IC,
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
143/182
,+,CT, S,CUN*AR,b0 stimularea apare la drogurile neselecti!e, la supradozaCuldrogurilor selecti!e sau la administrarea per lingual?% anxietate)acrotre$ur'turi) palpita%ii) taicardie 11 arit$ii 1 an!or1 $oarte subit'2 drogurile neselecti!e adrenalina, e-edrina1
sunt contraindicate la coronarieni, hipertensi!i, hipertiroidienitahiflaxia%necesit? schimbarea c?ii de administrare, schimbareadrogului sau o pauz? de mn. ( zileinducerea st?rii de r?u astmatic consecuti!? m?ririi progresi!ea dozei, datorit? sc?derii efcacit?ii12 mecanisme ipotetice%
blocarea b3*receptorilor agra!area dispneei datorit? creterii !ascozit?ii mucusului agra!area obstruciei prin !asodilataie bronic? tulbur?rile de distribuie ale raportului 7"] * consecuti!!asodilataiei pulmonare1
hipo$aliemia%
B,TA1A*R,N,R4IC,
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
144/182
=tilizarea preparatelor cu durat? lung? de aciune nmonoterapie a -ost asociat? cu un risc mai ridicat dedeces.
=tilizarea lor n monoterapie trebuie s? constituie oexcepie, ele find sistematic asociate unui tratamentantiinamator de obicei corticoizi inhalator1
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
145/182
*O,
Inalatorcu aCutorul unui nebulizator presurizat, cueliberare dozat? ; metered dose inhaler&:
n criz?% 4E86E5: 0 doz? ; 3'' ^g 9A:B=6AM: 0 doz? ; 0'' ^g se administreaz? cte 3 doze
pre!enti!% 9A:ME6E5: 0 doz? ; 3) ^g1, 3 doze"03h 0'' ^g" zi1 n
-ormele moderate i & doze"l3h 3'' ^g"zi1 n -ormelese!ere
Atenie' instruirea bolna!ului pri!ind modul deutilizare este esenial? pentru efcien?KK
B,TA1A*R,N,R4IC,
B,TA1A*R,N,R4IC,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
146/182
MO* *, A*MINISTRAR, A 2R,2ARATULUI IN/ALATOR
se inspir? lent /*)X concomitent cu o ap?sare la nceputulinspirului1, dup? care se continu? inspirul p@n? la cap?t,
urmat, dup? o pauz? de cca 0'X, de un expir lent i apoi,dup? o pauz? de /*)X, de un al doilea inspir lent cu nc?o doz? prima administrare ar deschide calea pentru caparticulele s? aCung? la locul de aciune12
efciena depinde de% m?rimea particulelor s? fe sub 0 mm., de aceea nebulizatorul
trebuie utilizat corespunz?tor, e!entual cu aCutorul unui dispoziti!intermediar camer? intermediar? de inhalaie ; spacer&
!iteza coloanei de aer n cursul inspirului trebuie s? fe mic?,pentru ca deplasarea aerului sa fe laminar? si nu turbulent?1,alt-el particulele se depun pe pereii bronhiilor mari2
B,TA1A*R,N,R4IC,
M,*ICAIA ANTI1COLIN,R4IC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
147/182
COLIN,R4IC
ATRO2IN',) mg i.!.1 a -ost mult-olosit? n trecut, ast?zi este abandonat?,deoarece e-ectul benefc este scurt, iar
e-ectele nedorite sunt numeroase%crete !@scozitatea mucusului inhib? micarea cililor -a!oriznd in-ecia1 tahicardizeaz?
alte e-ecte secundare% retenie de urin? creterea presiunii oculare riscant? nglaucom1
pareza musculaturii netede intestinale
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
148/182
M,*ICAIA ANTI1
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
149/182
O8TRO2IUM
Prezint? a!antaCe similare, constituind de asemenea
un medicament de rezer!?.
$oza% 0'' mg"doz?*spraV1.
COLIN,R4IC
M,TIL8ANTIN,L,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
150/182
T,O+ILINAalcaloid extras din -runzele de ceai1 a -ost introdus?nc? n 0+33 de Hirsch2 ast?zi este pre-erat deri!atul desemisintez?%
AMI84I:I8A, mai hidro*solubil?.
Mecanismde aciune nu este nc? bine elucidat1%
ar bloca receptorii adenozinei2 ar inhiba -os-odiesterazele II i I7, crescnd AMPc intracelular2 ar transloca ionii de #aOO intracelular e-ect blocant calcic12
ar a!ea un e-ect anti*inamator inhib@nd aciunea lim-ocitelor#$&2 ar crete eliberarea de catecolamine de c?tre suprarenal?2 ar inhiba prostaglandinele
M,TIL8ANTIN,L,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
151/182
,+,CT, +A3ORABIL,
bronhodilataie2creterea -orei de contracie a dia-ragmului2stimuleaz? -uncia centrilor respiratori2stimularea transportului muco*ciliar2sc?derea PAP e-ect benefc n H6AP din #P#12sc?derea eliber?rii mediatorilor mastocitari2
diuretic i inotrop O1.
M,TIL8ANTIN,L,
M,TIL8ANTIN,L,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
152/182
,&ecte ad"erse:
iritabilitate, anxietate, insomnie e-eclele supradoz?riiceaiului i ca-elei12 inapeten?, grea?, !?rs?turi2
ce-alee2 palpitaii tulbur?ri de rilm i chiar 4b7 cndeste administrat? i.!. rapidK12 reux gastroeso-agian2
con!ulsii, com?.
+or$e de ad$inistrare:6ablete; 0'' mg i 3'' mg, 3) mg cp pediatrice12 !n(ectabil ; fola de 3&' mg2 9upozitor ; /3'"/F'"&J' mg26ablete retard ; 3''"/)'"&''"F'' mg.
M,TIL8ANTIN,L,
M,TIL8ANTIN,L,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
153/182
Doza de atac &'nc(rcare)
p.o.; 0/ mg"Dgc"zi, -racionat? n / prize, -?r? adep?i 0''' mg"zi2
i.!. ; )*0' mg"Dgc de greutate ideal?administrare -oarte lent?, n cca 3' min, alt-elexist? risc de 4b7K1, apoi ',)*',F mg"Dgc"h.
Doza de 'ntre#inere trebuie indi!idualizat?,deoarece exist? numeroi -actori careinueneaz? aminoflinemia%
M,TIL8ANTIN,L,
M,TIL8ANTIN,L,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
154/182
*actori care cresc eliminarea
droguri cu inducie enzimatic?% 4E8BA5BI6A:,5I4AMPI#I8`, E6A8:
medicamente care scad absorbia digesti!? aaminoflinei antiacide cu magneziu1 -umatul alimentaia hiperproteic?"hipoglucidica !rsta -raged? copii1
M,TIL8ANTIN,L,
M,TIL8ANTIN,L,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
155/182
*actori care scad eliminarea
droguri cu inhibare enzimatic?% #IME6I$I8A, E5I65* i#:A5I65MI#I8A, #:I8$AMI#I8`, ]uinolonele #IP5* i4:YA#I8A,1 A::P=5I8:
Estrogenii Mexiletina, propa-enona, propranololul, !erapamilul ca-eaua, ceaiul decompensare cardiac?, insufcien? hepatici?metabolizarea hepatica defcitara1
alimentaie hiperglucidic? in-ecii !irale !accin?ri !rst? a!ansat?
M,TIL8ANTIN,L,
TRATA,ENT. PATO/ENIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
156/182
4lucocorticoizi
Xde urgen?X rapid acti!e * administrare i.!.1 HI$5#56IT8 HEMI9=##I8A6 ME6I:P5E$8I9:8 =rbason165IAM#I8:8 7olon A solubil1
Xde durat? medieX ore,zile * adm p.o.1 P5E$8I98 9upercortil1 P5E$8I9:8 9upercortizol1 ME6I:P5E$8I9:8 Medrol1 $EYAME6AT8` 9uperprednol1
TRATA,ENT. PATO/ENIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
157/182
4lucocorticoizi
retardX s?pt?mni * administrare i.m.165IAM#I8:8 7olon A i B n suspensie1
ME6I:P5E$8I9:8 Medrol*depot1 BE6AME6AT8A $iprophos1
XaerosoliX $EYAME6AT8A Auxizone1
BE6AME6AT8A Bextazol1 BE#:ME6AT8A Becotide1 4:=8I98I$ Broncort1 B=$E98I$ Pulmicort1
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
158/182
ANTIIN+LAMATOR stimuleaz? producerea adenilciclazei i scade degradareaAMPc, deci crete AMPc i inhib? eliberarea de mediatorimastocitari
inhib? sinteza citoDinelor I:*)1
inhib? producerea de leucotriene i prostaglandine
bronhoconstrictoare
pre!ine desensibilizarea beta3 receptorilor i creteexprimarea acestora pre!ine -enomenul de tahiflaxie1
,ECANI5, DE ACINE,ECANI5, DE ACINE
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
159/182
*,8AM,TAONA* are deza!antaCul ca tra!erseaz? mai uorbariera mucoasei bronice, put@nd a!ea e-ecte sistemice
B,CLOM,TAONA$IP5PI8A61 * are e-ecte sistemice
negliCabile care apar doar la doze mari 0)'' mg"zi1 *0 pu-Beclo-orte ; 3)' mg, 0 pu- Becotide ; )' mg2
BU*,SONI*UL* are raportul efciena"risc similar cu albeclometazonei, iar doza terapeutic? este identic?2
+LUTICAONAP5PI8A6 * 4lixotide1 * are efcien? de 3,) orimai mare dec@t beclometazona, necesit@nd doze mai mici, iarinacti!area la primul pasaC hepatic este integral?, de aceeae-ectele sistemice sunt practic negliCabile2 0 pu- ; )' sau 03)mg.
2R,2ARAT,2R,2ARAT,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
160/182
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
161/182
Mod de ad$inistrare:Mod de ad$inistrare:
c@te doua doze de pre-erin? la ) * 0'[ dup? un beta 3*adrenergic 9A inhalator pentru a creste accesul sprebronhiole x 3*& prize"zi,optim sub )'' mg"zi n astmul moderatJ''*0''' mg"zi n astmul se!er,maximum 3''' mg"zi, cu tendin? de a reduce doza zilnic?
dup? cura de atac2
n cazul 4luticazonei dozele !or f in general pe Cumatate.
,+,CT, S,CUN*AR,,+,CT, S,CUN*AR,4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
162/182
,+,CT, S,CUN*AR,,+,CT, S,CUN*AR,
locale% dis-onie candidoz? oro-aringiana
a-te bucale2
siste$iceconsecuti! absorbiei la ni!eloro-aringian, digesti!, dar i respirator1%
depresia #95 osteoporoza oprirea creterii la copii cataract?
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
163/182
orticoterapia oral
Este indicat? doar atunci cnd celelalte miCloaceterapeutice sunt dep?ite, deci n etapele de impas, cnd
corticoterapia inhalatorie, chiar la doze nalte 0)''ug"zi1, n asociere cu alte terapii, nu mai controleaz?astmul -orme -oarte se!ere1.
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
164/182
Corticoterapia oralaCorticoterapia orala
Cura scurt )*0& zile1%2R,*NISONsau * mai bine P5E$8I9:8 careacioneaz? direct, prednisonul de!enind acti! doar dup?trans-ormarea n prednisolon la ni!el hepatic1 > de obicei
) mg"Wgc"zi ; aprox &' mg"zi n priz? unic? dimineaa1,cu reducere rapid? a dozei2
indica%ii% exacerb?rile astmului, n special n caz dein-ecii asociate, cu e!oluie trenant? se asociaz? cuantibiotice12
n cazul curei scurte oprirea se poate -ace brutal -?r?diminuare progresi!?
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
165/182
Cura lung:P5E$8I98 sau P5E$8I9:81 0 mg" Dgc"zi &*( zile, sc?zand progresi! doza zilnic? cu cte) mg") zile pn? la 0) mg"zi, apoi cu 3,) mg"0' zile pn? ladoza minim? efcient? sub 0' mg"zi tratamentul este inefcient
i poate f nlocuit cu un preparat inhalator12 administrarea dozei duble la 3 zile ar reduce e-ectelesecundare metabolice, imnunodepresi!e i cushingoide
indicaii% starea de r?u astmatic asociat de la ncepui cu un corticoidi.!. i continuat dup? oprirea acestuia1
astm se!er, rezistent la tratament astm corticodependent.
8.B. Astmaticii trebuie instruii s? aib? la ei n permanen? echi!alentul a',) mg"Wgc de prednison pe care s? il ia rapid n caz de criz? se!er? >esential pentru reducerea mortalit?ii
Corticoterapia oralaCorticoterapia orala
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
166/182
Parenteral( Terapia de urgen#( * se administreaz? i.!. preparate rapid. -?r?
e-ecte secundare sau depresi!e ale #95% X/I*ROCORTION /,MISUCCINAT i.!., F''*J'' mg"ziua 0% 3*& mg"Dgc n bolus. apoi intermitent /
mg"Dgc"Fh1 sau continuu ',) mg"Dgc"h1 efciena se mani-est? dup? cca 3h daca dup? 3&h tratamentul nu poate f ntrerupt, se asociaz? corticoizi
topici sau sistemici*orali asociai de la nceput n cazurile se!ere12 indica%ii:
starea de r?u astmatic crize se!ere sau repetiti!e. subintrante2
M,TIL2R,*NISOLON /,MISUCCINAT 9olumedrol1 0 - ; 0)' mg nper-uzie i.!., n ritm de &*F mg"Dgc"Fh2
*,8AM,TAONA9oludecadron1 0 - ; & mg in per-uzie, repetabil laFh mx. 3' mg"zi1.
4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
167/182
)erapia retard+ se administreaz? 0 -"&*F s?pt. i.m.
Indica%ii% astmul corticodependent astmul rezistent la corticoizii topici2 astmul cu e!oluie sezonier? polinoze1.
2reparate
65IAM#I8:8E*A#E68I$E $iprophos, 7olon A &'1 0 - ;&' mg2 ME6I:P5E$8I9:8*A#E6A6 =rbason1 0 - ; &' mg"&*F s?pt.
,+,CT,L, S,CUN*AR, AL, T,RA2I,I4lucocorticoizii
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
168/182
,+,CT,L, S,CUN*AR, AL, T,RA2I,I
R,TAR* ulcer puind e!olua pn? la hemoragie i per-oraie12 H6A n special prin retenie hidrosalin?12 diabet zaharat2 osteoporoz? prin a-ectarea tramei proteice, puind
duce la -racturi spontane, pr?buiri de corpi !ertebrali12 depresie #952 sindrom cushingoid2 cataract? postcapsular?12 tulbur?ri psihice eu-orie sau depresie, pn@ la atacuri
psihotice12 cretere ponderal? prin exacerbarea apetitului sirtenie de lichide12
ncetinirea creterii la copii12 depresie imunitar? ex.% reacti!area tuberculozei1.
A.TE ,ETODE TERAPETICE
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
169/182
#onceptul patogeniei inamatorii a astmului bronsic a dus larealizarea unor antagonisti selecti!i ai receptorilor cisteinil*leucotrienelor #Vs:6i1 care s? reduc? toate cele / componenteale obstruciei inamatorii bronhiolospasmul, edemul,hipersecreia de mucus1.
Antagonitii receptorilor leucotrienelor sunt -olosii caalternati!? la corticoterapie n caz de contraindicaii1, dar si nasociere cu aceasta.
=tilizai singuri e-ectul lor este ce!a mai redus dec@t alcorticoizilor inhalatori. Pot f utilizai pentru diminuarea dozelor de corticoizi saupentru obinerea unui control mai bun al simptomelor nastmul se!er.
Anta!oniGtii receptorilor
leucotrienelor
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
170/182
MONT,LUVAST9ingulair1Indicaii% proflaxia i tratamentul cronic al astmului bronsicinclusi! astmul la aspirin? i astmul la e-ort, la. aduli sicopii peste 3 ani1. 8.B. 8u se administreaz? n criz?.
Mod de ad$inistrare% 0 tb ; 0' mg"zi p.o. seara laculcare 0 tb ; ) mg la copii1.
TA4I5:=WA96Accolate Z1i P5A8:=WA96c@te 3' mg x 3"ziar a!ea efcien? i e-ecte secundare asem?n?toare.
TI:E=68TVo Z1 este un inhibitor de )*lipo*oxVgenaz? cue-ecte similare2 a -ost asociat cu o toxicitate hepatic? inecesit? o supra!eghere a enzimelor hepatice.
Anta!oniGtii receptorilor
leucotrienelor
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
171/182
,&ecte secundare: rareori1 ce-alee, dureri abdominale, greaa, !?rs?turi, sindrom #hurg*9trauss determinat probabil reducerea corticoterapiei sistemice caredemaschez? boala12
inter-ereaz? citocromul P&)' risc de intoxicaie la Nar-arin?, -enitoin?1.
A"anta?e% nu are e-ecte secundare notabilecare sa impun? ntrerupereatratamentului
nu are inter-erene medicamentoase notabile care s? impun? reducereadozei12
nu necesit? reducerea dozei la !@rstnici, n insufciena renal? sauhepatic?.
,7cien%'% reduce de la prima administrare incidena i gra!itatea crizelorbronhospastice, permind reducerea progresi!a a dozelor de b3*adrenergice si"sau a dozelor de corticoizi topici sau orali sau se!raCulcortizonic1
Anta!oniGtii receptorilor
leucotrienelor
A.TE ,ETODE TERAPETICE
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
172/182
Anti0istaminice(5lemastin%0 eficacitate slab
Ca(ci%m-)(ocan$i(@ifedipina%0 mai eficiente n A. indus de efort
4edica$ie antiin!ec$ioas (autovaccin, antibiotice, chimioterapice% seadministreaz n toate formele de A. cu suprainfec$ie bron&ic
Fluidifiante &i expectorante
Anti*I:*0/ 6herapV :ebriDizumab1
sihoterapia, climatoterapia
Oxi!en si /eliox
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
173/182
!
Mixtura de heliu si oxigen de obicei ('%/'helium"oxigen ratio1
Este mai putin !sscos decat aerul
Imbunatateste e-ectul medicatiei inhalatorii * albterol
A.TE ,ETODE TERAPETICE
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
174/182
Terapii alterne% n cazurile de astm bronic se!ercorticodependent dar insufcient controlat sau cu e-ectecortizonice intolerabile s*a mai ncercat ME6H65EYA6=:contraindicat n citopenii, insufcien? hepatic? sau
renal?, diabet zaharat insulinodependent1, s?rurile de aur,HI$5YI#:5#HI8A, #I#:9P5I8A
Terapiile necon"enWionaleacupunctur?, homeopatie,medicin? naturist?1 nu si*au demostrat n mod clar
efcacitatea. Pot f indicate doar ca adCu!ant al unei terapii clasice i nnici un caz ca o alternati!?.
Trata$entul de &ond
Trata$entul si$pto$atic
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
175/182
Trata$entul si$pto$atic
BronhodilatatoareBeta 3 mimetice in aerosol 7entoline, BricanVl,Berotec1, deri!ati atropinici bromura deoxitropium > 6ersigat, bromura de ipratropium >
Atro!ent in aerosoli6heotard 3''*/)' mg"zi teoretic aprox 0'mg"Dc"zi > Atentie la E- sec K1
#ortizon aerosoli cu beclometasona > Becotide1,dexametazona, dupa inhalarea unuibronhodilatator
Trata$entul de &ond
La 4ra"ida
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
176/182
+ara desensibilizare;
,"ita$ pe cit posibil corticoterapia
La Copil
Aler!ia este adesea pe pri$ul plan
Corticoterapia orala sau parenterala trebuiee"itata la $axi$u$
Teo7lina trebuie atent $onitorizata
TRATA,ENT. CRI?EI DE A5T,
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
177/182
xigenoterapieO
Beta*adrenergic inhalator
OAminoflin? i.!. sau p.o.
Rezol"area crizei
Eec
5epet? schema O HH# O Ab prednison
Trata$entul in criza
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
178/182
#riza moderata%
Beta 3 mimetice 3*/ pu-"zi1% 6erbutalina BricanVl1, 4enoterolBerotec1, 9albutamol 7entoline16eoflina retard 6heotard1% 3'' mg, /)' mg
#riza se!era sau moderata ce nu cedeaza intr*o ora% Beta 3 mimetice s.c% 6erbutalina BricanVl1 * 0 fola
#ortizon '.) mg"Dg i.!.* 0g starea de rau astmatic16eoflina retard sau i.! lent ) mg"Wg in 3' min
9pitalizarexigenoterapieAdministrare de teoflina, corticoizi, beta 3 mimeticeAntibioterapie9upra!eghere in ser!iciul A6I !entilatie asistata, etc1
TRATAM,NTUL STARII *, RAUASTMATIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
179/182
E6APA P5EH9PI6A:IE5` ambulatorie1 oxigenoterapiecu masca, cu un debit de F*J l"min pta obine 9a3 +' 2
b3*adrenergice inhalator sau nebulizatn oxigen6erbutalina sau Albuterol1 Ipratropium2 n caz deeec sau intoleranta inhalalorie se poate administraparenteral Salbuta$ol0*& mg"h i.!. #ontinuu
corticoterapie% HH# 3'' mg i.!. rapid sauMetilprednisolon 0 mg"Dgc2
*n ca+ de colaps: A$5E8A:I8A',)*0 mg"Dgc"min i.!.sau s.c. ',/ ml din soluia l la fecare 0)*3'[.
TRATAM,NTUL STARII *, RAUASTMATIC
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
180/182
,TA2A /OS2ITALI,R 5#n ser"iciul ATI6 Monitorizare continu?%
num?rul de respiraii"minut -rec!enta cardiac?6A 9a3
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
181/182
-
7/25/2019 Astm Bronsic 2016
182/182