Astma och KOLJosefin Sundh, Lungsektionen, Hjärt-lungkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Karin Lisspers, Gagnefs vårdcentral, GagnefBill Hesselmar, Allergimottagningen och Lungmottagningen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus,

Göteborg

Inledning

Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) och astmaär två av våra viktigaste folksjukdomar idag. Bådasjukdomarna är obstruktiva tillstånd som delvis be-handlas på liknande sätt, men i grunden rör det sigom två vitt skilda tillstånd med olika prognos.

Under 2015 kom uppdaterade rekommendationer förastma och KOL från såväl Socialstyrelsen som Läke-medelsverket, vilket framförallt inom område KOL in-nebar en del nyheter inom områdena diagnostik ochbehandling. Behandling vid KOL innefattar hörnste-narna rökstopp, multidisciplinär rehabilitering ochläkemedelsbehandling, och inom det sistnämndaområdet har flera nya undergrupper, kombinationeroch preparat tillkommit de senaste åren. Beträffandeastma understryker riktlinjerna vikten av korrekt di-agnostik, rökstopp samt strukturerad bedömning avastmakontroll med kontinuerlig utvärdering och upp-följning av läkemedelsbehandling.

Inom såväl KOL som astma rekommenderas struktu-rerad patientutbildning med stöd till egenvård och in-dividuella skriftliga behandlingsplaner. Eftersom lä-kemedelsbehandling både vid astma och KOL hu-vudsakligen baseras på inhalationsbehandling, ärundervisning och kontroll av inhalationsteknik vä-sentlig för framgångsrik behandling. En viktig faktor idessa sammanhang är patientpreferens. Vid nedsattinhalationskraft och koordinationssvårigheter kan in-halation av spray i spacer vara ett bra alternativ. Påwebbplatsen Medicininstruktioner finns korta filmermed användarinstruktioner för inhalatorer samlade.

Kapitlet inleds med separata genomgångar av KOLoch astma hos vuxna med fokus på diagnostik ochbehandling, och avslutas med ett kort gemensamtavsnitt kring akutbehandling vid obstruktivitet hosvuxna. Därefter följer en genomgång av barnastma.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Förekomst, etiologi och patogenesKroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt pro-gredierande inflammatorisk lung- eller luftrörssjukdom somkaraktäriseras av kronisk luftrörsobstruktion (1). Prevalensen iSverige är nu kring 8,5 % bland vuxna vilket innebär att det ären av våra stora folksjukdomar (2). De senaste internationellasiffrorna visar att KOL numera är den tredje vanligaste dödsor-saken i världen (3). Den vanligaste etiologin är exponering förtobaksrökning, men sjukdomen kan även orsakas av yrkesex-ponering för gas, damm eller rök, samt inte minst globalt settvid exponering för förbränning av biobränslen i kombinationmed dålig ventilation. Andra riskfaktorer inkluderar hög ålderoch kvinnligt kön, och hos en liten andel finns en underliggan-de alfa-1-antitrypsinbrist. Obstruktionen vid KOL orsakas avbronkiolit och emfysem i varierande proportioner, dels genomärromvandling i de små luftvägarna men framför allt för att desmå så kallade attachments där bronchioli fäster till alveoli hardestruerats och fallit samman (1).

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostikFaktaruta 1 visar när utredning på grund av misstänkt KOLbör ske (4). Kardinalsymtomet vid KOL är dyspné, inititalt an-strängningsutlöst men med progredierande sjukdom även i vi-la. Andra vanliga symptom är hosta, slembildning och utta-lad trötthet (fatigue). Kronisk bronkit, definierat som produk-tiv hosta i mer än tre månader under två efterföljande år, an-ses som en fenotyp eller ett parallellt tillstånd som i sig inne-bär sämre prognos vid KOL, men är inte ett obligatoriskt sym-tom. KOL betraktas alltmer som en systemisk sjukdom medgenerell inflammation, vilket innebär att det framför allt vidmer uttalad sjukdom även är vanligt med extrapulmonella sym-tom som muskelpåverkan och malnutrition. Det är också van-ligt med samsjukligheter i form av hjärt-kärlsjukdom, osteopo-ros, depression och lungcancer. Det största kliniska problemetvid KOL är exacerbationer, det vill säga försämringsepisodermed ökade symtom utöver den dagliga variationen (1).

Diagnosen KOL baseras på att man påvisar en obstruktiv kvotvid spirometriundersökning, se Faktaruta 2. Enligt Läkeme-delsverkets riktlinjer från 2015 har man återigen anpassat sigtill den internationella definitionen av KOL; Forced ExpiratoryVolume in one second/Forcerad Vital Capacity (FEV1/FVC)< 0,7 (4). Eftersom lungfunktionen normalt sjunker med åldernär detta en ganska grov definition som innebär risk för under-

Astma och KOL 1

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

diagnostik hos yngre och överdiagnostik hos äldre, men manhar valt att se fördelarna med en enda enkel och enhetlig tum-regel där man inte heller behöver ta hänsyn till problemet attdet finns flera olika normalmaterial. Eftersom FVC på grundav dynamisk kompression kan bli något lägre än det tidigareanvända måttet max VC, kan kvoten ibland bli något högreän om man använder långsam utandning. Även här övervägerdock fördelarna med internationell anpassning och fördelen avatt kunna göra mätningarna i samma manöver. Observera dockatt gränsen är arbiträr och att man därför i klinisk praxis böröverväga handläggning som vid KOL om det föreligger typiskexponering och symptom, men med gränsvärde på FEV1/FVCoch/eller då kvoten ligger under ”lower limit of normal” kring90 % av förväntat värde.

Faktaruta 1. När bör KOL misstänkas?

Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från cirka 35års ålder samt något av följande:

• Återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar• Luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet

och/eller pip i bröstet• Nedsatt fysisk prestationsförmåga• Känd hjärtsjukdom med andfåddhet• Lungröntgenbild som inger misstanke om KOL• Oro hos patienten på grund av tidigare eller pågående

tobaksexponering

Faktaruta 2. Diagnostik av KOL

Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att:

• med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV1/FVC < 0,7.• i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte normaliseras

efter steroidbehandling.

Signifikant reversibilitet vid spirometri förekommer ofta vidKOL, men lungfunktionen normaliseras aldrig helt. Å andra si-dan innebär en kvarvarande obstruktivitet vid spirometri inteautomatiskt KOL, utan man måste alltid värdera spirometrire-sultatet utifrån den kliniska bilden. Den absolut viktigaste dif-ferentialdiagnosen till KOL är astma, där Faktaruta 3 visarskillnader mellan typisk astma och typisk KOL. Verklighetenkan dock vara mer komplicerad med dubbeldiagnos eller ut-veckling av kronisk ärromvandling även vid astma. Påvisadobstruktivitet vid spirometri kan således utöver KOL även beropå icke optimalt behandlad astma eller astma med kronisktnedsatt lungfunktion. Vid anamnestisk misstanke om underlig-gande astma bör därför alltid steroidtest göras, se Faktaruta 4.Om lungfunktionen då normaliseras kan astmadiagnos faststäl-las, och vid eventuell kvarvarande obstruktivitet får man uti-från anamnes värdera om det rör sig om KOL eller astma medkroniskt nedsatt lungfunktion.

Faktaruta 3. Basal differentialdiagnostik vidtypisk astma och KOL

Astma KOL

Attacker, variabelobstruktivitet

Successivt tilltagande ochansträngningsutlösta symtom

Ofta debut i unga år Oftast debut efter 40 års ålder

Eventuell allergi Tobaksexponering

Känslighet för irritanter Mer konstanta symtom

Normalt status Tysta andningsljud, hypersonorperkussionston

Normal eller heltreversibel spirometri

Aldrig fullt reversibel spirometri

Normal lungröntgen Emfysembild

Faktaruta 4. Steroidtest

Vid nedsatt lungfunktion eller samtidig misstanke om astma, ge:

• Inhalationssteroider i medelhög till hög dosi 2–3 månader

eller• peroral steroidkur, till exempel prednisolon

20–30 mg/dag i 2–3 veckor.

För att påvisa en eventuell reversibel obstruktivitet.

KOL graderades tidigare på basis av lungfunktionsnedsättningoch hypoxi som stadium I–IV, men även i Sverige har mannu anammat den internationella klassifikationen A, B, C ochD från Global Initiative on Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) från 2011 (1). I Läkemedelsverkets behandlingsre-kommendation från 2015 (4) styrs val av behandling av dennaklassificering, där man förutom lungfunktion även tar hänsyntill symtomgrad och exacerbationsfrekvens det senaste året. Sevidare algoritmen i Figur 1. Värdering av hälsostatus görs medfördel genom instrumentet COPD Assessment Test (CAT) (5)som endast består av åtta frågor. Som ännu enklare alternativkan den modifierade Medical Research Council-skalan använ-das (mMRC) (6).

En svensk översättning av GOLD-figuren (från 2011), liksomen närmare beskrivning av CAT och mMRC, finns i bak-grundsdokumentationen till Läkemedelsverkets behandlingsre-kommendation (4). Observera att i den nya GOLD-klassifice-ringen från 2017 har svårighetsgraden av KOL återigen änd-rats så att den spirometriska graderingen I–IV anges separatoch grupperingen A–D endast baseras på symtom och exacer-bationsfrekvens. Den nya GOLD-figuren från 2017 har ännuinte hunnit inkluderas i svenska riktlinjer, men Läkemedelsver-kets läkemedelsalgoritm från 2015 fokuserar på att exacerba-tionsfrekvens och symtom ska styra behandlingsval och är där-för väl förenlig även med rekommendationerna i GOLD 2017.

2 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Figur 1. Behandlingsrekommendation vid KOL (Läkemedelsverket)Behandlingsalgoritm "från topp till tå" vid KOL. Alla patienter ska handläggas enligt huvudet i figuren. I frånvaro av exacerbationer går man till figurensarmar och bestämmer utifrån grad av symtom, nivå och lungfunktionspåverkan dels i vilken arm och dels i vilken del av den armen man hamnar. Vidfrekventa exacerbationer går man istället till figurens ben, där flera alternativa behandlingar anges.

CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council Scale; ICS: Inhalationsbehandling medglukokortikoider; LABA: Långverkande beta-2-agonister; LAMA: Långverkande antikolinergika; % pred: procent av förväntat normalvärde.

BehandlingDe tre viktigaste hörnstenarna vid behandling av KOL är rö-kavvänjning, fysisk träning/rehabilitering och farmakologiskbehandling (1, 4). Den absolut viktigaste åtgärden är kausalbe-handling med rökstopp. Denna åtgärd har störst effekt och be-tydelse över tid, och har högsta prioritet i Socialstyrelsens na-tionella riktlinjer från 2015 (7). För närmare råd kring detta, sekapitlet Tobaksberoende.

Multidisciplinär rehabilitering inkluderar bland annat insatserfrån fysioterapeut, arbetsterapeut och dietist, och har alla upp-

märksammats med hög prioritet i Socialstyrelsens senaste rikt-linjer (7). Fysisk träning vid KOL bör anpassas individuellt ochhelst innefatta styrka, kondition och rörelseträning, i syfte attöka fysisk kapacitet, minska symtom och förbättra hälsorelate-rad livskvalitet. Konditionsträning rekommenderas 20–60 min/gång, 3–5 gånger/vecka med måttlig intensitet, och träningenbör även enligt Socialstyrelsen föregås av värdering med ettsex minuters gångtest (6MWD) (priorietet 2) (7). Fysisk trä-ning är som allra viktigast i anslutning till genomgången ex-acerbation, där ledarstyrd träning även visat minskad risk föråterinläggning och död (7, 8). Utöver farmakologisk och icke-

Astma och KOL 3

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

farmakologisk behandling bör alla KOL-patienter erbjudasvaccination mot influensa samt pneumokocker, samt utredasmed avseende på samsjukligheter. Blodprov (BNP eller NT-proBNP) bör tas för att screena för hjärtsvikt, och lungröntgenför att utesluta lungcancer (4). Detta gäller framför allt vid di-agnos men även vid en eventuell försämring som inte kan för-klaras av lungsjukdomen.

Läkemedelsgrupper vid KOLLäkemedelsbehandling vid KOL ges i två syften: för att minskasymtom/förbättra hälsorelaterad livskvalitet samt för att mins-ka risk för progress, exacerbationer och mortalitet (4).

Vid behovsmedicinering ges antingen i tillägg till underhålls-behandling, eller som enda behandling om vare sig frekventaexacerbationer, uttalade symtom eller låg lungfunktion före-ligger. Kortverkande beta-2-receptorstimulerare, alternativtformoterol som är långtidsverkande med snabb tillslagstid, re-kommenderas i första hand. Kortverkande antikolinergikum(ipratropium) i sprayform är ett alternativ till patienter som ejbehandlas med långverkande antikolinergikum. Observera atteffekten av bronkdilatation huvudsakligen sker genom sänktandningsmedelläge, oavsett om signifikant reversibilitet påvi-sats eller ej.

Underhållsbehandling vid KOL ges i form av bronkdilaterareinnefattande långverkande antikolinergika och långverkandebeta-2agonister, inhalationssteroider samt eventuella tilläggs-behandlingar, till exempel roflumilast och långtidsoxygentera-pi.

Långverkande antikolinergikaI denna grupp (9, 10, 11, 12, 13) finns numera flertal preparat.Tiotropium har funnits längst på marknaden och är tillgängligtbåde som pulverinhalator och spray. Utöver detta finns nu yt-terligare två antikolinergika som doseras en gång dagligen,umeklindinium och glykoperroneum, samt aklinidium som do-seras två gånger dagligen. Dokumentation i något varierandegrad föreligger för positiv effekt av långverkande antikoliner-gika på symtom, hälsorelaterad livskvalitet och exacerbationer.Den vanligaste biverkningen är muntorrhet, och preparaten böranvändas med försiktighet vid obehandlad urinretention ellervid trångvinkelglaukom.

Långverkande beta-2-agonisterAlternativ (14, 15) som doseras två gånger dagligen har funnitslänge i form av formoterol och salmeterol. På senare år har enny undergrupp långverkande beta-2-agonister med 24 timmarsduration tillkommit, och som således doseras en gång per dag.I denna grupp återfinns indakaterol, olodaterol och vilanterol.Den sistnämnda är dock endast tillgänglig i kombinationspre-parat. Behandling med enbart långverkande beta-2-agonist kanges som ett alternativ till antikolinergika med huvudsakligt syf-te att minska symtom och förbättra hälsorelaterad livskvalitet(15).

Fasta kombinationspreparat med dubbel bronkdilatationVid otillräcklig effekt kan ett långverkande antikolinergikumoch beta-2-agonist ges i kombination. Fasta kombinationspre-parat som ges en gång per dag finns i form av glykopyrronium/indikaterol, tiotropium/olodaterol och umeklidinium/vilante-rol, samt med dosering två gånger per dag som aklidini-um/formoterol. Tillägg av långverkande beta-2-agonist tilllångverkande antikolinergikum ger minskad dyspné, förbättradhälsorelaterad livskvalitet samt i vissa fall även exacerbations-förebyggande effekt (16). För kombinationen glykopyrronium/indikaterol har man även påvisat minskad exacerbationsfre-kvens jämfört med kombinationen salmeterol/flutikason, detvill säga ett preparat med klassisk kombination av långverkan-de beta-2-agonist och inhalationssteroid (17).

InhalationssteroiderInhalationssteroider (18, 19, 20, 21) ges framför allt i exacer-bationsförebyggande syfte och bör enligt befintliga studier all-tid användas tillsammans med långverkande beta-2-agonist föroptimal effekt. De kombinationspreparat som finns tillgängli-ga i dosering två ggr per dygn är formoterol/budesonid, salme-terol/flutikason, formoterol/beklometason och formoterol/fluti-kason, och utöver detta finns ett preparat som kombinerar vi-lanterol och flutikason i 24h-beredning. Det bör observeras attdet finns en liten ökad risk för pneumoni vid behandling medinhalationssteroider. En vanlig bieffekt av behandling med in-halationssterioder är heshet och oral candidos. Detta kan före-byggas genom munsköljning efter inhalation.

TilläggsbehandlingarYtterligare läkemedel kan bli aktuella för specifika subgrupperav patienter, och ges utöver vanlig underhållsbehandling.Roflumilast (22) är en peroral PDE4-hämmare (fosfodieste-ras-4-hämmare) med antiinflammatorisk effekt som ges i exa-cerbationsförebyggande syfte till patienter med låg lungfunk-tion, frekventa exacerbationer och kronisk bronkit. Diarré ochviktnedgång är en vanlig biverkan, som kan vara reversibel.Långtidsoxygenterapi ges vid hypoxi, i syfte att förlänga över-levnaden (23, 24). Vid palliation av svår KOL finns även ve-tenskapligt stöd för symtomlindring av morfinpreparat (25).

Läkemedelsverketsbehandlingsrekommendation

Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer inne-bär att den tidigare behandlingstrappan ersatts av ett integreratflödesschema ”från topp till tå”, se Figur 1, där man försöktöverföra tankesättet att ta hänsyn till både exacerbationer,symptom och lungfunktion. Tanken med detta är att i störregrad skräddarsy behandlingen och på så sätt undvika såvälöver- som undermedicinering (4).

Alla patienter ska handläggas enligt ”huvudet” i figuren. Ompatienten inte haft frekventa exacerbationer det senaste året gårman sedan in i figurens ”armar” och väljer behandlingsruta.Vid uttalade symtom och/eller låg lungfunktion föreligger be-

4 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

hov av underhållsbehandling, i första hand i form av långver-kande bronkdilaterare. Vid låg lungfunktion utan uttalade sym-tom förordas antikolinergikum och vid endast uttalade symtomrekommenderas behandling med långverkande beta-2-recep-torstimulerare. Vid otillräcklig effekt på symtom kan dubbelbronkdilatation med kombination av långverkande antikoliner-gikum samt långverkande beta-2-receptorstimulerare prövas.På basis av tillgängliga data rekommenderar Socialstyrelsenoch Läkemedelsverket då i första hand kombination med an-tikolinergikum och långverkande beta-2-agonist med 24 tim-mars duration.

Om patienten har hög exacerbationsfrekvens hamnar man ”ibenen” på flödesfiguren, se Figur 1. Vid endast exacerbationerutan symtom är ett långverkande antikolinergikum första-handsval. Om detta inte räcker till finns idag flera olika möjligabehandlingsalternativ: klassisk kombination med långverkandebeta-2-agonist och inhalationssteroid, ny dubbel bronkdilata-tion eller trippelterapi med långverkande antikolinergikum,långverkande beta-2-agonist och inhalationssteroid. På basisav senare dokumentation (17) förordas i GOLD 2017 dubbelbronkdilatation vid såväl otillräcklig symtomlindrande effektsom vid otillräcklig exacerbationsförebyggande effekt av lång-verkande antikolinergikum. Vid kvarvarande exacerbationerkan trippelbehandling övervägas, men fler studier behövs föratt identifiera de patientgrupper som har bäst effekt av inhala-tionssteroidkomponenten.

Uppföljning och utvärdering av behandlingBehandlingseffekt kan i viss mån utvärderas avseende symp-tom, men det är givetvis svårt att värdera huruvida risken förnya exacerbationer minskat eller ej. Vid uppföljning bör com-pliance, inhalationsteknik och biverkningar värderas. Man kanockså göra COPD Assessment Test (CAT) och eventuellt spi-rometri för att följa sjukdomsförloppet. Den icke-farmakolo-giska behandlingen bör alltid utvärderas med anamnes avse-ende rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivietet. Enligt So-cialstyrelsens riktlinjer bör strukturerad patientutbildning medupprättande av en individuell behandlingsplan ske (prioritet 3).I Faktaruta 5 ges förslag på indikationer för remiss till lungme-dicinsk specialist.

Faktaruta 5. Förslag på remissindikation tilllungspecialist vid KOL

• Vid oklarhet kring diagnostik, differentialdiagnostik ochbehandling.

• Vid svårighet med inhalationsteknik och eventuellt behov avnebulisator i hemmet.

• Vid misstänkt (saturation < 92 % i vila) eller påvisadrespiratorisk insufficiens.

• Vid omfattande rehabiliteringsbehov.• Om patienten är <45 år och har en sparsam tobaksanamnes.

Astma hos vuxna

Förekomst, etiologi och patogenesAstma är en heterogen sjukdom med kronisk luftvägsinflam-mation och variabel luftvägsobstruktion med ökad känslighetför olika stimuli (26). Prevalensen av astma i Sverige är cirka10 % (27, 28). Ungefär hälften av patienterna med astma har enlindrig sjukdom. Detta betyder att en allmänläkare med 2 000personer i sitt område bör ha 200 patienter med astma, varavcirka 100 med astma av sådan svårighetsgrad att det föranle-der regelbunden sjukvårdskontakt. De flesta insjuknar i yngreåldrar, men även äldre kan insjukna i astma.

Luftvägsobstruktionen vid astma orsakas av sammandragning-ar i den glatta muskulaturen runt luftvägarna i kombinationmed ödem i slemhinnan. Att luftvägsobstruktionen är variabelinnebär att den kan variera över tid hos samma individ. De fles-ta patienter med astma har en normal lungfunktion, men det fö-rekommer att de med en långvarig svår astma utvecklar en irre-versibel lungfunktionsnedsättning. Astmasjukdomen innefattarflera fenotyper, patientgrupper med specifika kännetecken, därallergisk och icke-allergisk astma är de mest kända (29).

Den ökade känsligheten i luftvägarna gör att patienter med ast-ma reagerar på luftvägsirritanter som exempelvis rök, damm,starka dofter och kyla. Luftvägsobstruktion i samband med an-strängning är vanligt. Många patienter är allergiskt sensibilise-rade och blir då sämre vid exponering för inhalationsallerge-ner som pollen, pälsdjursallergen och kvalster. Allergenexpo-nering kan också ge en generellt ökad känslighet i luftvägarna,vilket gör att en patient med pollenallergi ofta lättare reagerarpå ospecifika irritanter under en pollensäsong än under restenav året. Virala luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken tillastmaförsämringar. Virusinfektioner leder ofta till att luftvägs-känsligheten ökar och den ökade bronkiella hyperreaktivitetenkan kvarstå i flera veckor efter utläkning av infektionen.

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostikAtt diagnostisera astma kan vara svårt då sjukdomen är mång-facetterad och symtomen varierar både mellan individer ochhos samma individ över tid. Många andra sjukdomstillståndliknar astma vilket innebär risk för såväl under- som överdia-gnostik, se exempel på differentialdiagnoser Faktaruta 6.

Diagnostiken bygger på en grundlig anamnes med kartlägg-ning av eventuella riskfaktorer och utlösande faktorer, se Fak-taruta 7 och Faktaruta 8, på att identifiera förekomsten av devanligaste luftvägssymtomen samt att fastställa en luftvägsob-struktion (26, 30). Om hereditet för astma, allergisk rinit ellereksem föreligger samt om luftvägssymtomen startade i barn-domen ökar sannolikheten för att patienten har astma. I be-dömningen ingår även identifiering av samsjuklighet. Förutomallergisk rinit finns en ökad förekomst av samtidig gastroe-sofagal reflux, diabetes samt KOL. Sensorisk hyperreaktivitet

Astma och KOL 5

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

(doftöverkänslighet) innebär att patienten får astmaliknandesymtom, främst torrhosta, av olika kemiska eller starkt doftan-de ämnen utan samtidig luftvägsobstruktion. Patienten har dåvanligen helt normala astmatester vid utredning, men tillstån-det kan även förekomma samtidigt med astma. Nedan beskrivsde karaktäristika som är typiska och som vid förekomst ökarsannolikheten för att patienten verkligen har astma:

• Mer än ett av följande luftvägssymtom: pip och väs,andfåddhet, hosta, trånghetskänsla i bröstet.

• Förvärring av symtom, framför allt nattetid eller undertidig morgon.

• Symtom som varierar över tid och i intensitet.• Symtom som utlöses av virusinfektioner, ansträngning,

allergenexposition, väderomslag, skratt eller irritanter avolika slag.

Vid undersökning av en patient med misstänkt astma är auskul-tationsfyndet oftast normalt, ronki kan saknas eller höras en-bart vid forcerad expiration. Även undersökning av näsan böringå i status för att påvisa eventuell förekomst av rinit ellernäspolypos.

För diagnostik av astma se flödesschema i Figur 2. Allergiut-redning ingår i astmadiagnostiken och allergitestning kan utfö-ras med pricktest eller mätning av specifikt IgE i serum alterna-tivt screeningtest (Phadiatop). Den viktigaste lungfunktionsun-dersökningen är spirometri med reversibilitetstest. För astma-diagnos gäller, förutom klinisk misstanke, en ökning av FEV1

med minst 12 % och ≥ 200 ml (31). Spirometri med reversi-bilitetstest har dock låg sensitivitet vid astmadiagnostik, vilketinnebär att en reversibilitet med < 12 % inte utesluter astma(32). KOL-patienter har i många fall en reversibilitet > 12 %men har till skillnad från astma en kvarstående obstruktivitetmed sänkt FEV1/FVC-kvot efter behandling (33). Även patien-ter med svår astma kan ha en permanent nedsatt lungfunktion.

Om reversibilitet ej kan påvisas vid spirometri kan variabilitettestas med PEF-kurva under en 10–14-dagarsperiod. PEF-mät-ningar görs morgon och kväll före och efter bronkdilatation dären genomsnittlig dygnsvariabilitet över 10 % enligt de interna-tionella riktlinjerna talar för astma (26). Vid fortsatt stark miss-tanke om astma trots negativa diagnostiska test kan behand-lingsförsök med inhalationssteroider i medelhög till hög dos itvå till tre månader prövas.

Andra diagnostiska möjligheter vid oklar diagnos är bronkial-provokationstester som inhalation av metakolin och mannitoleller ansträngningstest, där ett normalt test med stor sanno-likhet utesluter astma. Mätning av kväveoxid i utandningsluft,FENO, används ibland som ett komplement vid diagnostikenmen värdet är svårbedömbart då det vetenskapliga underlagetär begränsat

Ogynnsamma effekter av läkemedelAcetylsalicylsyra och NSAID kan utlösa astmasymtom. Uppe-mot 10 % av de vuxna astmapatienterna reagerar ogynnsamtvid provokation med ASA och reaktionen är vanligare hos demmed samtidig näspolypos. En del av dessa patienter får svåra,ibland livshotande astmasymtom av dessa läkemedel. Vid be-hov av analgetika eller febernedsättande behandling ges i förs-ta hand paracetamol.

Betablockerare kan ge astmasymtom och bör undvikas. Dennaeffekt finns även beskriven för betablockerare i form av ögon-droppar. I de fall där betablockerare behöver användas, börman välja så selektiva beta-1-blockerare som möjligt.

Faktaruta 6. Exempel på differentialdiagnoservid astma

Ålder Diagnoser Symtom

Kronisk infektion i övreluftvägarna med hosta

Nysningar, klåda,nästäppa, harklingar

Vocal cord dysfunction/ansträngningsutlöstlaryngeal obstruktion

Dyspné, inspiratoriskstridor

Hyperventilation,dysfunktionell andning

Yrsel, parestesier,suckande

12–39år

Cystisk fibros Svår hosta ochslemproduktion,gastrointestinala symtom

Hyperventilation,dysfunktionell andning

Yrsel, parestesier,suckande

KOL Andfåddhet vidansträngning, hosta,rökning eller annatskadligt agens i anamnes

Bronkiektasier Återkommandeinfektioner, produktivhosta

Hjärtsjukdom Andfåddhet vidansträngning, nattligasymtom

Lungsjukdom Andfåddhet vidansträngning, icke-produktiv hosta

≥ 40år

Sensorisk hyperreaktivitet Hosta vid exponering förstarka dofter

6 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 7. Triggerfaktorer för astma

Luftvägsallergener

Tobaksrök (aktiv/passiv)

Infektioner

Fysisk ansträngning/kyla

Yrkesexponering

Föda

NSAID

Betareceptorblockerare

Fuktskadad inomhusmiljö

Faktaruta 8. Riskfaktorer för astma

Hereditet

Övervikt

Rökning (aktiv och passiv)

Rinit/rinosinuit (allergisk/icke-allergisk)

Yrkesexponering, till exempel yrken där man utsätts för stor mängdirritanter (lokalvårdare med flera)

Låg socioekonomisk status

Exponering för luftföroreningar

Psykisk ohälsa

Astma och KOL 7

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Figur 2. Basalt flödesschema för astmadiagnostik

Behandling av astmaBehandlingsmålen vid astma är (26, 31):

• symtomfrihet• ingen begränsning av dagliga aktiviteter• förhindra försämringsepisoder• förhindra försämring av lungfunktionen• inga störande biverkningar av behandlingen

Målsättningen med behandlingen är att uppnå full kontroll översjukdomen, se Faktaruta 9. Trots goda behandlingsmöjlighe-ter har många patienter med astma i Sverige inte astmakontrolloch många har nedsatt livskvalitet (34, 35).

8 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 9. Definitioner och grad avastmakontroll

Karakteristikum Full kontroll Ofullständigkontroll

Symtom dagtid ≤ 2 gånger/vecka

> 2 gånger/ vecka

Begränsning avfysiska aktiviteter

Ingen Någon

Symtom/uppvaknande nattetid

Ingen ≥ 1 gång/vecka

Behov avsymtomatiskbehandling

≤ 2 gånger/vecka

> 2 gånger/vecka

Lungfunktion (PEFeller FEV1)

Normal < 80 % avberäknatnormalvärde

Exacerbationer Inga ≥ 1/år

Icke-farmakologisk behandling av astmaDen icke-farmakologiska behandlingen av astma är viktig ochomfattar patientutbildning, rökavvänjning samt fysisk träning.Rökavvänjning är särskilt viktigt eftersom astma innebär ökadrisk för utveckling av KOL och behandlingseffekten av inhala-tionssteroider är nedsatt hos rökande patienter med astma (36).

Kartläggning av eventuella försämrande miljö- och livsstils-faktorer samt allergenexponering är viktig för att ge underlagtill förebyggande insatser, se Faktaruta 7. Vid påvisad pälsdjur-sallergi bör bostaden vara pälsdjursfri. Minskad exponering fördamm och kemikalier i yrkessammanhang är viktiga åtgärderför att förhindra försämring av astman (37). Viktiga primärpre-ventiva åtgärder är att undvika rökning under graviditet och attinte utsätta barn för passiv rökning. Övervikt kan vara bidra-gande orsaker till uppkomst och utveckling av astmasymtom.Patienter med astma behöver ofta aktiv rådgivning om fysiskaktivitet.

Årlig influensavaccination rekommenderas till patienter meddåligt kontrollerad astma. Även pneumokockvaccination re-kommenderas till dessa patienter.

Farmakologisk behandlingRekommendationerna angående farmakologisk underhållsbe-handling kan ses som både ett upptrappnings- och nedtrapp-ningsschema, se Figur 3, för att uppnå optimal behandling. In-halationsteknik måste läras ut och fortlöpande kontrolleras.

Figur 3. Behandlingstrappa vid astma

Astma och KOL 9

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

GlukokortikoiderBehandling med glukokortikoider för inhalation ger minskadeastmasymtom, förbättrad lungfunktion, minskad bronkiell re-aktivitet, färre astmaanfall, förbättrad hälsorelaterad livskvali-tet samt minskad risk för död i astma. För närvarande är sexsubstanser godkända i Sverige, se Faktaruta 10 för aktuelladygnsdoser. Behandlingen bör huvudsakligen ges regelbundet(38). Behandlingen kan ge lokala biverkningar som candidain-fektion och heshet, vilket kan förebyggas genom att munnensköljs efter inhalation. I ett fåtal fall kan behandling med pe-rorala steroider mer än under någon vecka bli aktuell. I dessafall bör man överväga risken för systemiska steroidbiverkning-ar.

Faktaruta 10. Dygnsdoser för befintligainhalationssteroider och inhalationssystem förvuxna

Låg dos Medelhögdos

Hög dos

Beklometason-HFA

100–200µg

> 200–400µg

> 400 µg

Budesonid 200–400µg

> 400–800µg

> 800 µg

Flutikason-propionat

100–250µg

> 250–500µg

> 500 µg

Flutikasonfuroat - 92 µg ≥ 184 µg

Ciklesonid 80–160 µg > 160–320µg

> 320 µg

Mometason 100–200µg

> 200–400µg

> 400 µg

Beta-2-agonisterDe selektiva adrenerga beta-2-receptoragonisterna är bronkdi-laterare. Vid underhållsbehandling ska de kombineras med glu-kokortikoider för inhalation. Snabbverkande beta-2-stimulera-re kan användas vid behov som enda läkemedel för symtom-lindring vid lindrig astma (symtom ≤ 2 gånger/vecka). Tvåkorttidsverkande medel (salbutamol, terbutalin) med snabbtinsättande effekt och två långtidsverkande (salmeterol ochformoterol) finns godkända. Formoterol har snabbt insättandeeffekt, varför det även kan användas som vid behovs-medicine-ring. De vanligaste biverkningarna är tremor, palpitationer ochmuskelkramper. Underhållsbehandling med långverkande be-ta-2-agonister som monoterapi, det vill säga utan samtidig be-handling med inhalationssteroid, kan öka risken för astmarela-terad mortalitet och ska därför inte användas.

Fasta kombinationer med glukokortikoider ochlångverkande beta-2-agonister

Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkandebeta-2-stimulerare bör ges om astmakontroll efter utvärderinginte uppnås med enbart inhalationssteroid och beta-2-agonistvid behov. Den gynnsamma effekten är väl dokumenterad vidunderhållsbehandling hos vuxna. Flera studier har visat signifi-kant bättre kontroll vid tillägg av långtidsverkande beta-2-ago-nister jämfört med ökning av dosen inhalationssteroid (39).Fördelen med fasta kombinationer är enkelhet samt ökningav följsamhet till steroidbehandlingen. Nackdelen är minskadflexibilitet med risk för överdosering av den ena komponentennär behov finns att öka bara den ena.

LeukotrienantagonisterMontelukast, den leokotrienantagonist som är godkänd i Sve-rige, har effekt på den astmatiska inflammationen och partiellskyddseffekt mot stimuli som ger upphov till bronkobstruktion,som till exempel vid ansträngningsutlöst astma. En additiv ef-fekt har rapporterats vid tillägg av montelukast till behandlingmed inhalationssteroider (40). Det finns ingen känd faktor somförutsäger terapisvaret vid behandling med montelukast, varförbehandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor. Devanligaste biverkningarna är huvudvärk och buksmärtor.

AntikolinergikaTiotropium kan prövas som tilläggsbehandling hos patienterför att förbättra behandlingseffekt vid otillräcklig effekt av be-handling med medel- till högdos inhalationssteroid i kombina-tion med långverkande beta-2-agonister.

Allergenspecifik immunoterapiKan ges vid lindrig till medelsvår allergisk astma hos patientersom är sensibiliserade mot pollen, kvalster eller pälsdjur.

Anti-IgE-antikropparOmalizumab är en human anti-IgE-antikropp som användssom tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Preparatet gessubkutant varannan till var fjärde vecka. Biverkningar är ovan-liga.

Läkemedelsverketsbehandlingsrekommendationer

Rekommendationerna är beskrivna i behandlingssteg från lind-rig till svår astma, se Figur 3 (31).

• Alla patienter bör ha snabbverkande beta-2-agonister(SABA) att använda vid behov.

• Vid astmasymptom > 2 gånger/vecka insättsinhalationskortikosteroider (ICS) i låg eller medelhögdos. Man bör eftersträva lägsta möjliga underhållsdosmed symptomfrihet. Dosen ICS kan tillfälligt ökas vidökad allergenexponering eller luftvägsinfektion.

• Vid otillräcklig effekt av låg/medelhög dos av ICS gestilläggsläkemedel, i första hand långverkandebeta-2-agonist (LABA), alternativt leukotrienantagonist

10 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

(LTRA). I vissa fall kan tillägg med både LABA ochLTRA behövas.

• Om låg/medelhög dos av ICS i kombination medtilläggsläkemedel är otillräckligt för astmakontrollprövas ökning till hög dos av ICS med bibehållnatilläggsläkemedel.

• Vid otillräcklig effekt, överväg om diagnosen är korrekt,om patienten har rätt inhalationsteknik samt följsamhetentill behandlingen.

• Om otillräcklig astmakontroll trots ovanstående remisstill specialistklinik.

Underhållsbehandling under graviditet ochamning

Grundprincipen är att astma under graviditet och amning inteska behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. Nyin-sättning av leukotrienantagonist (montelukast) under graviditetbör dock om möjligt undvikas.

Uppföljning och utvärdering av behandlingEn god monitorering av astma är nödvändig för att patientenskall uppnå fullgod astmakontroll. En strukturerad anamnesmed användandet av frågeformulär som ACT (Asthma ControlTest), spirometri och PEF-kurvor vid behov bör ingå liksom enbehandlingsplan med fortlöpande uppföljning (7).

Aktuell behandling bör omvärderas kontinuerligt. Hos patien-ter med optimal lungfunktion som har varit symtomfria i 2–4månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandling-en. Som regel kan nedtrappningen ske i motsatt ordningsföljdmot den som har använts vid upptrappningen. Många studiervisar att följsamheten är låg hos patienter som får astmaläke-medel förskrivna. Vid dålig symtomkontroll bör man därför fö-re eventuell dosjustering alltid bedöma om patienten tar sina lä-kemedel enligt ordination och med rätt inhalationsteknik. Viddålig sjukdomskontroll är det också viktigt att identifiera even-tuella miljöfaktorer av betydelse. Först därefter bör man över-väga terapiförändringar. Vid sviktande behandlingsresultat kandet också vara aktuellt att ompröva diagnosen. I Faktaruta 11ges förslag på tillstånd som kan föranleda remiss till lungmedi-cinsk- eller allergispecialist.

Faktaruta 11. Förslag på remissindikation vidastma till lung-/allergispecialist

• Vid oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem• Om ytterligare diagnostisk utredning krävs• Vid dåligt behandlingssvar• Gravida med otillräcklig astmakontroll trots behandling• Vid regelbunden behandling med perorala steroider• Vid upprepade svåra exacerbationer• Vid anamnes på livshotande attacker• Om astman kompliceras av andra sjukdomstillstånd• Om specifik immunterapi (ASIT) övervägs• Vid misstanke om yrkesutlöst astma

Behandling av allergisk rinitAstma och allergisk rinit förekommer ofta samtidigt. Se ävenkapitlet Öron-, näs- och halssjukdomar, avsnittet Allergisk ri-nit. Vid utredning och behandling av astma är det därför viktigtatt värdera förekomst av eventuell samtidig rinit och i före-kommande fall sätta in behandling. Vid mild form av kortvarigeller säsongsbunden allergisk rinit rekommenderas antihista-miner och vid mera långvariga och allvarligare symtom nasalaglukokortikoider. Vid otillfredsställande behandlingseffekt kannasala glukokortikoider och antihistaminer kombineras. Vid te-rapisvikt kan systemiska glukokortikoider ges som kortvarigbehandling av allergisk rinit.

Specifik immunoterapi (hyposensibilisering) kan övervägasnär behandling enligt ovan inte ger önskad effekt. Leukotrie-nantagonister har dokumenterad effekt på astma och samtidigallergisk rinit. Under graviditet kan intranasalt kortison rekom-menderas. Det finns tillfredsställande säkerhetsdata publicera-de för antihistaminerna desloratadin, loratadin och cetirizin ochdessa kan därför användas under graviditet.

Akutbehandling vid obstruktivitet hos vuxnaAkuta försämringar av både astma och KOL är vanliga bådevid känd grundsjukdom och som debutsymtom. I det sistnämn-da fallet behandlas som vid misstänkt exacerbation och upp-följning med spirometri bör då ske i lugnt skede. Akuta exacer-bationer beror oftast på infektioner, vid astma vanligen viralainfektioner och vid KOL med virus och/eller bakterier.

Vid försämring ökas i första hand ordinarie underhållsbehand-ling och vid behovsmedicinering enligt den individuella be-handlingsplanen. Vid akutbesök pga obstruktivitet görs kliniskvärdering av vitalparametrar enligt Faktaruta 12 (KOL) ochFaktaruta 13 (astma), i syfte att identifiera svåra och livshotan-de exacerbationer som kräver sjukhusvård.

Akutbehandling vid vårdcentral/akutmottagning på grund avKOL-exacerbation ges med bronkdilaterare, peroralt kortisonoch antibiotika enligt Faktaruta 14 från Läkemedelsverket. Vidhypoxi ges kontrollerad syrgasterapi med målsaturation kring90 %. Ofta föreligger vätskeretention med behov av intrave-nöst diuretikum. Vid respiratorisk acidos ges noninvasivt ven-tilationsstöd.

Akutbehandling vid astma ges enligt flödesschemat i Figur 4från Läkemedelsverket.

Astma och KOL 11

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 12. Klinisk värdering av KOL-exacerbation

Lindrig-medelsvårexacerbation

Svårexacerbation

Livshotandeexacerbation

Allmänpåverkan Obetydlig tilllindrig

Påverkad,cyanos,ödem

Konfusion/koma

Dyspné Obetydlig tillbesvärandedyspné

Vilodyspné Uttaladvilodyspné

Andningsfrekvens < 25/min > 25/min > 25/min

Hjärtfrekvens < 110/min > 110/min > 110/min

Saturationluftandning

≥ 90 % < 90 % < 90 %

Blodgas Behövervanligtvis ejmätas

pO2 < 8,0kPapCO2 ≥ 6,5kPa

pO2 <6,5 kPapCO2 ≥ 9,0kPapH < 7,3

Faktaruta 13. Klinisk värdering avastmaexacerbation

Lindrigtanfall

Lätt dyspné och förlängt exspirium utan påtagligbegränsning av den fysiska aktiviteten. Patientenkan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki.Normal syresaturation.

Måttligtanfall

Måttlig dyspné. Påtagligt begränsad fysiskaktivitet. Patienten vill sitta upp. Auxiliär andningoch rikligt med ronki föreligger vanligen.Syresaturation > 90 %.

Svårt anfall Svår dyspné. Liggande ställning är ofta omöjligoch talet påverkat. Uttalad auxiliär andning.Rikligt med ronki eller i allvarliga fall avtaganderonki. Syresaturation < 90 %.

Livshotandeattack

Svår dyspné. Uttröttad eller omtöcknad patientsom har svårt att tala. Ibland avsaknad av ronki.Kräver snabb behandling och transport tillintensivvårdsavdelning. Lågt pO2, stigandepCO2.

Faktaruta 14. Akutbehandling av KOL-exacerbation på vårdcentral ellerakutmottagning

Läkemedel Rekommendation

Salbutamoloch/elleripratropiumförinhalation

• Salbutamol 2,5–5 mg och/eller ipratropium 0,5mg i nebulisator

• Upprepa behandlingen efter 30–45 minuter vidotillfredsställande effekt

• Alternativt kan inhalation av spray viainhalationskammare ges med 4–10 puffarbeta-2-stimulerare och/eller ipratropium var20:e minut under sammanlagt en timmes tid.

Oxygen1–2 l/minut

Titrerad oxygenbehandling med målsaturation på88–90 %. Det är viktigt att beakta risken förkoldioxidretention (hyperkapni).

Prednisolon 30–40 mg peroralt varje morgon i fem dagar utomvid lindriga exacerbationer

Antibiotika Antibiotika sätts in vid purulenta sputa.Sputumodling bör om möjligt tas innanantibiotikabehandling påbörjas. Upprepadeexacerbationer och terapisvikt stärker indikationför sputumodling.• I första hand amoxicillin eller doxycyklin• I andra hand amoxicillin/klavulansyra,

trimetoprim/sulfonamid eller ciprofloxacin. Gesdå man av annat skäl än behandlingssvikt intekan använda något av förstahandsalternativen.

• Vid behandlingssvikt ska antibiotika om möjligtväljas med ledning av odlingssvar.

Ompatientenförsämras

Akut inläggning

12 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Figur 4. Flödesschema för akutbehandling av astma

Barn med astmaAstma är en vanlig sjukdom som drabbar 5-7 % av barnen i ti-dig skolålder och 8-10 % av tonåringarna. Infektionsutlösta ob-struktiva besvär är också vanliga hos späd- och småbarn. Mel-lan 15 och 20 % av 1–2-åringarna har vid något tillfälle haft”pip i bröstet”. Trots att astma är en vanlig sjukdom har de se-naste decenniernas förbättrade behandlingsmöjligheter medförtatt barn med svåra astmaanfall är en ovanlig syn på sjukhusensbarnavdelningar.

Troligen finns det flera undergrupper (fenotyper) av astmahos barn. ”Astmafenotyperna” skiljer sig åt på flera sätt. Debakomliggande mekanismerna är olika, de svarar olika bra påläkemedelsbehandling och de har olika prognos. Även om manpå senare år visat på olika fenotyper och påtalat vikten av feno-

Astma och KOL 13

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

typning av astmasjukdomen, är dessa kunskaper i nuläget svåraatt omsätta i praktiken då vi har små möjligheter att i kliniskpraxis särskilja de olika tillstånden. Dock kan två viktiga hu-vudtyper hos barn relativt väl särskiljas: infektionsastma och”vanlig/äkta astma”.

Infektionsastma debuterar tidigt i livet, ofta före 1 års ålder.Barnen har besvär vid förkylningar, inte annars. Inte hellerhar de några andra tecken på allergi eller allergisk sjukdom.De bakomliggande mekanismerna till infektionsastma är intefullt klarlagda, men en medfödd flödesbegränsning i luftvägar-na (”mjuka luftvägar”) anses vara en bidragande orsak. Under-hållsbehandling med inflammationsdämpande läkemedel hardärför inte samma självklara plats i terapin vid infektionsastmasom de har vid andra astmatyper. Infektionsastma är den van-ligaste astmatypen hos småbarn. Besvären växer ofta bort före3-4 års ålder, men kan ibland kvarstå till cirka 7 års ålder.

”Vanlig/äkta astma” orsakas däremot av inflammation i luftvä-garna, ofta med eosinofila celler. Neutrofil inflammation lik-som blandformer förekommer också. Barnen har ofta andratecken på allergi eller allergisk sjukdom, där cirka 40 % hareksem. I de tidiga tonåren har omkring 80 % blivit allergisktsensibiliserade och över 50 % har samtidig allergisk rhinokon-junktivit. ”Vanlig/äkta astma” är den helt dominerande astma-typen bland skolbarn och tonåringar, men ses också hos späd-och småbarn.

För tidigt födda barn som haft bronkopulmonell dysplasi ären annan grupp som kan ha en särskild astmafenotyp (BPD-astma) där de reagerar med luftvägsobstruktion vid förkylningoch ansträngning trots avsaknad av inflammation i luftvägarnaeller associerad allergi. Troligen beror den ökade bronkiellahyperreaktiviteten hos dessa barn på hypertrofi av muskulatu-ren i bronkväggarna. Fenotypning eller kanske snarare karak-terisering av astmasjukdomen kan också vara ett sätt att skräd-darsy behandlingen vid svår astma, vilket diskuteras ytterligarenedan.

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostik

SymtomFör listning av vanliga symtom vid astma hos barn, se Faktaru-ta 15. För differentialdiagnoser, se Faktaruta 16. Symtomen vidastma är ofta episodiska, särskilt vid lindrig astma och vid in-fektionsastma. Vid måttligt svår, eller svårare astmasjukdom,är symtomen däremot mer eller mindre kontinuerliga. Flera såkallade triggerfaktorer kan tillfälligt orsaka astmaattacker ellerökade astmabesvär. De vanligaste triggerfaktorerna är förkyl-ning och ansträngning, men också rå/kall luft, allergen, rök ochstarka dofter kan framkalla astmabesvär.

Faktaruta 15. Vanliga symtom vid astma hosbarn

• Pipande/väsande andning

• Tung ansträngd andning

• Natthosta

• Hosta vid ansträngning

• Långvarig hosta vid förkylning

• Nedsatt ork/fysisk prestationsförmåga

Faktaruta 16. Differentialdiagnoser

• Främmande kropp – särskilt småbarn

• Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea ochbronker

• Kärlring och andra kärlanomalier som komprimerar trakea ochbronker

• Hjärtfel

• Kroniska infektioner, till exempel vid cystisk fibros, ciliedefektoch immunbrist

• Postinfektiösa lungskador med obliterativ bronkiolit eller fokaltemfysem

• Bronkopulmonell dysplasi

• Exercise-induced laryngeal obstruction (Vocal Cord Dysfunctionoch annan ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion)

• Sensorisk hyperreaktivitet

Diagnostik• Astmadiagnosen baseras på sjukhistorien, se Faktaruta

17.• På små- och förskolebarn kan ett enkelt ansträngningstest

(spring i korridoren) användas för att om möjligtobjektivisera diagnosen. Behandlingsförsök kananvändas i samma syfte.

• Hos äldre barn (från 5–6 års ålder) bördiagnosmisstanken bekräftas med objektiva metoder somspirometri eller PEF-mätning. Vanligtvis användsreversibilitetstest, där en ökning av FEV1 ≥ 12 % (minst200 ml, barn ≥ 12% av förväntat värde) talar för astma.PEF-variabilitet, det vill säga hur PEF-värdet varieraröver tid, är ett annat sätt att mäta. Variabiliteten beräknasmed formeln: [(högsta värde minus lägstavärde)/medelvärde] x 100 = variabilitet i procent. Ettvärde ≥ 13 % talar för astma.

• I oklara fall, liksom vid normal lungfunktion, kan olikaprovokationstester användas för att påvisa bronkiellhyperreaktivitet. Vid metakolin- ochhistaminprovokation ges ökande koncentrationer/dosertills FEV1 faller med minst 20 %. Bronkiellhyperreaktivitet anses föreligga om barnet reagerar påkoncentrationer/doser under brytgränsen. Dessa tester är

14 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

känsliga men inte särskilt specifika. De ger dock godvägledning i astmadiagnostiken om de används påpatienter med olika typer av luftvägssymtom.Ansträngnings-, torrlufts- och mannitolprovokationanvänds i samma syfte, och de retar luftvägarna genomuttorkning. Vid ansträngnings- och torrluftsprovokationanses astma föreligga om FEV1 faller med ≥ 10 %, vidmannitolprovokation om FEV1 faller med ≥ 15 % eller≥ 10 % mellan två dossteg.

• Allergitest ingår i all astmautredning, antingen pricktesteller analys av allergenspecifika IgE-antikroppar. Påsmåbarn < 2–3 år bör födoämnesallergen ingå itestpanelen, särskilt mjölk och ägg.

• Lungröntgen görs bara i oklara fall, vid dåligtbehandlingssvar och vid svår astma. Då missbildningarav lungor och bronker kan ge astmaliknande symtom skalungröntgen också göras vid astmadiagnos på barn < 6månader, och viss frikostighet rekommenderas vidastmadiagnos på barn 6–12 månader.

• Inflammationsmarkörer är inte obligata vid utredning avastma, men de kan ge viktig tilläggsinformation. Förhöjtkväveoxid (FeNO) i utandningsluften talar för eosinofilinflammation i luftvägarna, men testet är intediagnostiskt för astma då också atopiker utan astma harförhöjda värden. Däremot ger testet ett bra utgångsvärdeför den fortsatta monitoreringen av behandlingseffekten(se nedan). Eosinofilt katjonprotein i serum (S-ECP) kananvändas på samma sätt, men är mer opraktiskt.

• Andra undersökningar, som spädbarnsspirometri,datortomografi av thorax, bronkoskopi etc görs bara iutvalda fall och då främst vid svår astma och idifferentialdiagnostiskt syfte.

Faktaruta 17. Kriterier för astmadiagnos enligtSvenska barnläkarföreningen

• Den tredje obstruktiva episoden om < 2 år

• Den första obstruktiva episoden om < 2 år och andra tecken påallergisk sjukdom, som eksem eller födoämnesallergi, föreligger

• Den första obstruktiva episoden om > 2 år

Behandling

Akutbehandling – på sjukhus och annan vårdinrättning• Oxygen ges till påverkad patient och/eller vid saturation

(SaO2) ≤ 90 %. Saturationen ska hållas > 90 % menvanligen rekommenderas målvärden om minst 93–95 %.

• Vätska, rikligt med dryck per os. Vid svår astma gesvätska intravenöst.

• Lungröntgen behövs bara vid svår astma, vid ”onormaltförlopp” eller vid klinisk misstanke om pneumoni.

• Antibiotika behövs oftast inte, enbart vid kliniskmisstanke om bakteriell infektion.

• Blodgas tas vid svår astma med risk för uttröttning ochkoldioxidretention. Kapillär blodgas är oftast tillräckligför bedömning av pH och pCO2.

• Läkemedelsbehandling, se Terapirekommendationerna.

Mycket svår astmaBarnet behöver intensivvård om det vid ankomsten har mycketsvår astma eller om barnet trots behandling enligt ovan försäm-ras. Försämringen märks genom tilltagande trötthet/oro, stigan-de pCO2 och tilltagande acidos, och/eller syresättningssvårig-heter. Behandling sker i samråd med anestesiläkare.

Astma och KOL 15

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Terapirekommendation 1. Läkemedelsbehandling vid akut astma hos barn (31)

Luftrörsvidgande läkemedel, i första hand som inhalation, ges till alla med astmaexacerbation eller tecken på bronkobstruktivitet. Vanligtvis användsbeta-2-agonist. Dessa kan vid behov kombineras med antikolinergika som förlänger och förstärker effekten. Vid dåligt svar på beta-2-agonist kan manprova adrenalininhalation. Särskilt småbarn med obstruktiv bronkit/infektionsastma kan ha nytta av adrenalinets slemhinneavsvällande effekt.Inhalationsläkemedlen kan tillföras med hjälp av nedanstående hjälpmedel. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderas i första handspray och andningsbehållare (spacer).

Spray och andningsbehållare(spacer)

Salbutamol, 0,1 mg/dos• < 2 år: 4 puffar• > 2 år: 6 puffar• > 6 år: 6–12 puffarInhalationerna kan vid svår astma upprepas efter 20-30 minuter första timmen, sedan med glesareintervall beroende på behandlingssvar.

Salbutamol 1 mg/ml, 2 mg/ml och 5 mg/ml• ≤ 20 kg: 2,5 mg• > 20 kg: 5 mg

Terbutalin 2,5 mg/ml• ≤ 20 kg: 2,5 mg• > 20 kg: 5 mg

Adrenalin 1 mg/ml• ≤ 2 år: 1 mg• > 2 år: 2 mg

Ipratropium 0,25 mg/ml• < 12 år: 0,25 mg• ≥ 12 år: 0,5 mg

Jet- eller ultra- ljudsnebulisator (spädvid behov med fysiologisk NaCl till minst2 ml totalvolym)

Salbutamol, terbutalin och adrenalin: Inhalationerna kan vid svår astma upprepas efter 20–30 minuterförsta timmen, sedan glesare intervall beroende på behandlingssvar.

Ipratropium: Läkemedlet kan vid svår astma upprepas efter 20–30 minuter första timmen, sedan ges detvanligen var 6:e timma.

Salbutamol: Använd styrkan 5 mg/ml och mängden 2 ml.• ≤ 35 kg: inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.• > 35 kg: inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 20–30 minuter första timmen, sedan glesare intervallberoende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och mun dubbleras inhalationstiderna.

Salbutamol + ipratropiumbromid: 1 ml salbutamol 5 mg/ml + 1 ml ipratropium 0,25 mg/ml.• ≤ 35 kg: inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.• > 35 kg: inhalera 2–4 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 30 minuter första timmen, sedan glesare intervallberoende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och mun dubbleras inhalationstiderna.

Maxin-nebulisator

Adrenalin: Använd 1 mg/ml och mängden 2 ml.• Inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 30 minuter första timmen, sedan glesare intervallberoende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och mun dubbleras inhalationstiderna.

Kortikosteroider behövs oftast vid astmaexacerbation. Ges dock alltid vid måttlig och svår astmaexacerbation (det vill säga om patienten är påverkadi vila eller har saturation < 96 %). Extra kortison enligt nedan ges också vid exacerbation hos barn som har antiinflammatorisk underhållsbehandling.

Tablett betametason 0,5 mg (löses i lite vatten)• 3–4 mg (0,25 mg/kg kroppsvikt med maxdos 8 mg, men 3–4 mg är vanligtvis tillräckligt vid akut

astma).Oftast räcker en engångsdos. Vid svåra anfall ges nedtrappning under 3–5 dagar.

Kortikosteroiderperoralt

Tablett prednisolon:• 1–2 mg/kg kroppsvikt/dag fördelat på 3 dostillfällen. Maxdos 40 mg/dygn, men oftast räcker en dos

på 30 mg/dygn.Prednisolon ges vanligen under 3 dagar, längre vid svåra anfall.

16 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Injektionslösning av betametason 4 mg/ml:• Barn 4 mg.• Tonåringar och vuxna 4–8 mg.Ges intramuskulärt eller intravenöst.

Kortikosteroiderparenteralt

Injektionslösning hydrokortison 50 mg/ml:• 8 mg/kg kroppsvikt som laddningsdos(minsta dos 25 mg, högsta dos 200 mg).Behövs ytterligare doser ges 2 mg/kg kroppsvikt var 6:e timma (vanligen 25 mg, 50 mg eller 100 mg x 4).

Tilläggsbehandling med magnesium, teofyllin eller terbutalin ges vid svår astmaexacerbation som inte förbättrats med ovanståendeinitialbehandling, eller vid försämring trots ovanstående behandling. Magnesium ges som intermittent infusion, teofyllin ges som intravenös injektion,och terbutalin som kontinuerlig intravenös infusion.

Magnesiuma Magnesium ges som magnesiumsulfat 246 mg/ml (Addex-Magnesium 1 mmol/ml).• Rekommenderad dos är 40–50 mg/kg kroppsvikt (max 2 g) under cirka 20 minuter (förslagsvis spätt i

100 ml NaCl 9 mg/ml).Infusionen kan vid behov upprepas 3–4 gånger med 4–6 timmars intervall. Behandlingen tolereras iallmänhet väl och biverkningarna är få vid ovanstående dosering. Dock har viss flush och sveda vidinjektionsstället rapporterats i vissa studier.

Teofyllin Injektionslösning teofyllin 23 mg/ml: Långsam intravenös injektion var 8:e timma.• < 1år: 3 mg/kg• > 1 år: 6 mg/kgFörsta dosen halveras om teofyllin givits de senaste 4 timmarna. Första dosen seponeras om teofyllingivits senaste 2 timmarna.

Terbutalin Infusion terbutalin: 1 ml terbutalin infusionslösning (0,5 mg/ml) späds med 24 ml glukos 50 mg/ml, vilketger en koncentration av terbutalin på 20 mikrog/ml.• Ge 4–6 mikrog/kg kroppsvikt/timma som kontinuerlig infusion. Svagt vetenskapligt stöd.

Rekommenderas främst till barn 0-5 år.

a. Astma är inte en godkänd indikation för magnesiumsulfat 246 mg/ml (Addex-Magnesium 1 mmol/ml). Magnesiumsulfat intravenöst är däremot enväletablerad behandling av svår astma hos barn (26).

UnderhållsbehandlingUnderhållsbehandling syftar till att barnet i största mån ska va-ra besvärsfritt och ha god astmakontroll, se Faktaruta 18. Be-handlingen bygger på såväl farmakologisk som icke-farmako-logisk behandling.

Den icke-farmakologiska behandlingen innebär att barn som ärallergiska inte i onödan ska utsättas för kontinuerlig expositionför allergen som de är allergiska mot då även ”lågdosexpone-ring” vid allergi ger ökad inflammation i luftvägarna med säm-re astmakontroll som följd. Bostaden ska vara välventilerad,utan fukt- och mögelproblem. Såväl aktiv som passiv rökningska undvikas.

I den farmakologiska behandlingen ger luftrörsvidgande läke-medel lindring vid tillfälliga besvär, medan antiinflammatoris-ka läkemedel utgör basen i behandlingen då underhållsbehand-ling är indicerad. Det vetenskapliga underlaget för underhålls-behandling av astma hos förskolebarn är dock begränsat, och iden yngsta åldersgruppen (< 2 år) baseras rekommendationer-na på enstaka studier, extrapolering från studier på äldre barn,och på expertutlåtanden.

Faktaruta 18. Behandlingsmål för godastmakontroll

• Inga/minimala symtom dagtid, behov av beta-2-agonist ≤ 2

gånger/veckaa

• Inga astmasymtom nattetid

• Ingen begränsning av fysiska aktiviteter

• Normal lungfunktion

• Inga exacerbationer

• Inga besvärande biverkningar

a. Lindringa besvär kan accepteras men endast om de förekommeri samband med kraftig ansträngning, pågående luftvägsinfektioneller kontakt med ämnen som barnet inte tål.

Barn < 6 årI denna åldersgrupp förekommer såväl ”infektionsastma” som”vanlig/äkta astma”, varför behandlingsrekommendationernaskiljer sig något jämfört med dem för äldre barn och tonåringar.Flera av de angivna läkemedlen är inte rekommenderade för al-la åldrar, utan rekommenderad ålder måste alltid kontrollerasmot produktresumé/Fass. För sammanställning av dygnsdoserav inhalationssteroider, se Tabell 1.

Astma och KOL 17

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Periodiska besvär enbart vid förkylningVid kortvariga och lindriga besvär används enbart beta-2-ago-nist vid symtom, helst som inhalation med spray och spacer.Vid svårare infektionsutlösta besvär kan man prova periodiskbehandling med leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag icirka 10 dagar eller inhalationssteroid (motsvarande flutikason125 mikrog 4 gånger/dag de första 3–4 dagarna, sedan 2 gång-er/dag i ytterligare cirka 7 dagar).

Vid besvär mellan förkylningar och/eller infektionsutlöstastma > 1 gång/månad, och/eller svåra anfall

Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid ilåg till medelhög dos, eller vid lindrigare besvär leukotrienan-tagonist (montelukast) 4 mg/dag. Beta-2-agonist ges vid sym-tom.

Vid bristande kontrollKombination av inhalationssteroid i låg till medelhög dos ochleukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag. Långverkandebeta-2-agonist kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kom-binationspreparat), men det vetenskapliga stödet för sådanttillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-agonist ges vidsymtom.

Vid fortsatt bristande kontrollKombination av inhalationssteroid i hög dos och leukotrienan-tagonist (montelukast) 4 mg/dag. Långverkande beta-2-agonistkan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspre-parat), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagti denna åldersgrupp. Beta-2-agonist ges vid symtom. Behand-lingsråden i steg 4 baseras huvudsakligen på expertutlåtanden.

Tabell 1. Dygndoser av inhalationssteroider till barn(mikrogram) (31)

Barn 0–5 år

Substans Lågdos

Medelhögdos

Högdos

Budesonid pMDIa 100 -200

>200 - 400 > 400

Budesonidnebuliserad

250 -500

>500 - 1 000

Beklometason-

dipropionat (HFA)b50–100 >100 - 200 > 200

Flutikasonpropionat 100 -200

>100 - 200 > 200

Barn 6–11 år

Substans Lågdos

Medelhögdos

Högdos

Budesonid DPIc 100 -200

> 200 - 400 > 400

Budesonidnebuliserad

250 -500

> 500 - 1 000 > 1 000

Beklometason-

dipropionat (HFA)b50–100 > 100–200 > 200

FlutikasonpropionatDPI

100 -200

> 200–400 > 400

FlutikasonpropionatHFA

100 -200

> 200 - 500 > 500

Mometasonfurorat 100 ≥ 200 - 400 ≥ 400

Barn ≥ 12 år

Se rekommendation för vuxna

a pMDI: Pressurized Metered Dose Inhaler. pMDI produkter saluförsför närvarande inte i Sverige.b HFA: Hydrofluoroalkanc DPI: Dry Powder Inhalator

De läkemedel som anges i Tabell 1 är inte godkända för alla åldrar,enligt gällande produktinformation för respektive läkemedel. För deåldrar där godkänd indikation saknas baseras ovan angivna råd påSvenska barnläkarföreningens och GINAs riktlinjer.

Barn ≥ 6 år”Vanlig/äkta” astma är den dominerande astmatypen i dennaåldersgrupp och behandlingen följer i stort behandlingstrappanför vuxna, även om doserna kan skilja och alla läkemedel inteär rekommenderade för alla åldersgrupper. Rekommenderadålder för varje läkemedel måste därför alltid kontrolleras motproduktresumé/Fass. För sammanställning av dygnsdoser avinhalationssteroider, se Tabell 1.

Lindriga och/eller sporadiska besvärBeta-2-agonist vid symtom.

18 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Återkommande ansträngningsutlösta besvär och/ellerbehov av beta-2-agonist > 2 gånger/vecka

Inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Vid lindriga besvärkan monoterapi med leukotrienantagonist (montelukast) 5–10mg/dag prövas. Beta-2-agonist ges vid symtom.

Vid bristande kontrollInhalationssteroid i låg till medelhög dos i kombination medleukotrienantagonist (montelukast) 5–10 mg/dag och/ellerlångverkande beta-2-agonist (eventuellt som kombinationspre-parat). Beta-2-agonist ges vid symtom.

Vid fortsatt bristande kontrollBehandling enligt ovan men med inhalationssteroid i högdos.

Bristande kontroll trots behandling enligt ovanTilläggsbehandling med antikroppar mot IgE (omalizumab)ges vid svår IgE-medierad allergisk astma. Luftrenare med Air-sonett fungerar också vid svår allergisk astma som dock intebehöver vara IgE-medierad. Tilläggsbehandling med teofyllini lågdos har viss antiinflammatorisk effekt. Azitromycin kanprovas vid svår icke-eosinofil astma, det vill säga vid svår ast-ma med låga eosinofiler i blod eller bronkoalveolärt läckage.Astma är dock inte en godkänd indikation för azitromycin, ochrisken för såväl biverkningar som antibiotikaresistens måstebeaktas. Perorala steroider används, helst under begränsad tid,framförallt vid svår astma med kraftig eosionfil inflammationtrots inhalationssteroid i högdos. Det finns också erfarenhet avatt använda tiotroprium till barn med uttalad hyperreaktivitetoch till barn med BPD-astma (astma kopplad till bronkopulmo-nell dysplasi), Svenska barnläkarförenings riktlinjer vid svårastma.

Egenbehandling av exacerbationerVid luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn medunderhållsbehandling av inhalationssteroid bör dosen av dennatre- eller fyrdubblas under 7–10 dagar. Dosen fördelas helst på3–4 dosintag per dygn. Kortverkande beta-2-agonist kan vidbehov ges var 3:e–4:e timma. Vid otillräcklig effekt ska mansöka akut sjukvård.

Uppföljning, omprövning och avslutande avläkemedelsbehandlingen

Barn med astma bör kontrolleras regelbundet, vanligen 1–2gånger/år. Vid ny diagnos behövs initialt tätare kontroller, li-kaså kan småbarn med astma och barn med svår astma behövatätare kontroller. Kontrollerna innefattar:

• Bedömning av astmakontroll, dvs uppnåsbehandlingsmålen? De vanligaste orsakerna till att barninte uppnår god astmakontroll är att de inte tarmedicinerna, att de inte tar medicinerna på rätt sätt,underbehandling, att de utsätts för oönskadallergenexposition eller att de utsätts för passiv rökning ihemmet. För att uppnå god astmakontroll krävs attpatient och föräldrar har god kunskap om sjukdomen och

att de är delaktiga i behandlingen.• Med fördel kan graden av astmakontroll uppskattas med

validerade scoringsystem, eller svårighetsgraderas enligtSvenska barnläkarföreningen, se Tabell 2.

• Bedömning av lungfunktion med flöde-volymkurva ellerPEF.

• Värdering av biverkningar. Dessa kan till exempel varacandidabesvär i munnen av inhalationssteroid, ettproblem som går att förebygga genom att skölja munnenefter inhalation. Inhalationssteroider i höga doser kan gesystemiska glukokortikoidbiverkningar, men ocksådaglig medicinering med inhalationssteroid i normaldoskan medföra risk för påverkad längdtillväxt.Leukotrienantagonister kan ge magbesvär och såvälleukotrienantagonister som inhalationssteroider kan geneurologiska/psykiska biverkningar.

• Inflammationsmarkörer ingår ännu inte som rutin iuppföljningen av barn med astma, men analys av utandadkväveoxid (FENO) kan underlätta monitoreringen avbarnets astma.

Behandlingen ska leda till god astmakontroll, men barnet skainte behöva ha fler läkemedel eller högre doser än vad somkrävs för god kontroll. Behandlingen inleds ofta med en högreinhalationssteroiddos, och när barnets astma är under god kon-troll (1–3 månader efter insatt behandling) trappas behandling-en ned så att god kontroll bibehålls med lägsta möjliga dos.Barn som varit helt besvärsfria under 6–12 månader kanske in-te längre behöver underhållsbehandling. Man bör då prova attminska eller sätta ut den regelbundna underhållsbehandlingen.Om astmabesvären återkommer sätts behandling in igen enligtovanstående behandlingstrappa.

Vid infektionsastma hos småbarn, det vill säga den astmatypsom ofta växer bort under småbarnsåren, finns anledning attprova medicinutsättning under sommarmånaderna då förkyl-ningarna inte är lika frekventa.

Astma och KOL 19

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Tabell 2. Klassificering av astmans svårighetssgradhos barn från 4 år baserad på medicinering ochsymtom

Svårighetsgrad Behov av medicinering

1 (lindrig) Ingen underhållsbehandling.Endast kortverkande beta-2-agonist vid behov+/- leukotrienantagonist ellerinhalationssteroid vid förkylning.

2 (måttlig) Underhållsbehandling med inhalationssteroid ilåg till medelhög dos eller leukotrienatagonist imonoterapi samt beta-2-agonist för inhalationvid behov.

3 (medelsvår) Underhållsbehandling med inhalationssteroid ilåg – medelhög dos + leukotrienantagonistoch/eller långverkande beta-2-agonistsamtbeta-2-agonist för inhalation vid behov.

4 (svår) Underhållsbehandling med inhalationssteroid ihögdos och leukotrienantagonist och/ellerlångverkande beta-2-agonistsamtbeta-2-agonist för inhalation vid behov.

5 (svår ochterapiresistent)

Tillägg med något av:Omalizumab, Airsonett,teofyllin, azitromycin,perorala steroider ellertiotroprium.

Astmasymtom Astmakontroll(AKT)

A Inga symtom AKT ≥25 Godkontroll

B Symtom 1–2 dagar/vecka,exempelvisansträngningsutlöstastma ellerförkylningsframkalladebesvär

AKT 20-24Acceptabelkontroll

C Symtom 3–6 dagar/vecka AKT <20Otillräckligkontroll

Referenser1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Global strategy for the diagnosis, management, andprevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[updated 2016; cited 2016 14th June].

2. Backman H, Eriksson B, Ronmark E, Hedman L,Stridsman C, Jansson SA, et al. Decreased prevalence ofmoderate to severe COPD over 15 years in northernSweden. Respiratory medicine. 2016;114:103-10.

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K,Aboyans V, et al. Global and regional mortality from235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of DiseaseStudy 2010. Lancet (London, England).2012;380:2095-128.

4. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt

obstruktiv lungsjukdom (KOL), 2015.5. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH,

Kline Leidy N. Development and first validation of theCOPD Assessment Test. The European respiratoryjournal. 2009;34:648-54.

6. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methodsfor rating dyspnea. Chest. 1988;93:580-6.

7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astmaoch kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), 2015.

8. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, TroostersT, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitationfollowing exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease. The Cochrane database of systematicreviews. 2011:CD005305.

9. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S,Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronicobstructive pulmonary disease. The New England journalof medicine. 2008;359:1543-54.

10. Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebofor chronic obstructive pulmonary disease. The Cochranedatabase of systematic reviews. 2014;7:Cd009285.

11. Trivedi R, Richard N, Mehta R, Church A.Umeclidinium in patients with COPD: a randomised,placebo-controlled study. The European respiratoryjournal. 2014;43:72-81.

12. Ni H, Soe Z, Moe S. Aclidinium bromide for stablechronic obstructive pulmonary disease. The Cochranedatabase of systematic reviews. 2014;9:Cd010509.

13. Wang C, Sun T, Huang Y, Humphries M, Bai L, Li L, etal. Efficacy and safety of once-daily glycopyrronium inpredominantly Chinese patients with moderate-to-severechronic obstructive pulmonary disease: the GLOW7study. International journal of chronic obstructivepulmonary disease. 2015;10:57-68.

14. Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Long-actingbeta2-agonists for chronic obstructive pulmonarydisease. The Cochrane database of systematic reviews.2013;10:Cd010177.

15. Geake JB, Dabscheck EJ, Wood-Baker R, Cates CJ.Indacaterol, a once-daily beta2-agonist, versus twice-daily beta(2)-agonists or placebo for chronic obstructivepulmonary disease. The Cochrane database of systematicreviews. 2015;1:Cd010139.

16. Farne HA, Cates CJ. Long-acting beta-2-agonist inaddition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructivepulmonary disease. The Cochrane database of systematicreviews. 2015;10:Cd008989.

17. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, RocheN, Ayers RT, et al. Indacaterol-Glycopyrronium versusSalmeterol-Fluticasone for COPD. The New Englandjournal of medicine. 2016;374:2222-2234.

18. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores

20 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

R, Nahabedian S, et al. Efficacy and safety ofbudesonide/formoterol in the management of chronicobstructive pulmonary disease. The European respiratoryjournal. 2003;21:74-81.

19. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasonepropionate and survival in chronic obstructive pulmonarydisease. The New England journal of medicine.2007;356:775-89.

20. Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW, Hanania NA,Mahler DA, Vestbo J, et al. Once-daily inhaledfluticasone furoate and vilanterol versus vilanterol onlyfor prevention of exacerbations of COPD: two replicatedouble-blind, parallel-group, randomised controlledtrials. The Lancet Respiratory medicine. 2013;1:210-23.

21. Calverley PM, Kuna P, Monso E, Costantini M,Petruzzelli S, Sergio F, et al. Beclomethasone/formoterolin the management of COPD: a randomised controlledtrial. Respiratory medicine. 2010;104:1858-68.

22. Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM, Brose M,Fabbri LM, Rabe KF. Effect of roflumilast onexacerbations in patients with severe chronic obstructivepulmonary disease uncontrolled by combination therapy(REACT): a multicentre randomised controlled trial.Lancet. 2015;385:857-66.

23. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemicchronic obstructive lung disease: a clinical trial.Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Annals ofinternal medicine. 1980;93:391-8.

24. Long term domiciliary oxygen therapy in chronichypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitisand emphysema. Report of the Medical ResearchCouncil Working Party. Lancet. 1981;1:681-6.

25. Ekstrom MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP,Currow DC. Safety of benzodiazepines and opioids invery severe respiratory disease: national prospectivestudy. BMJ. 2014;348:g445.

26. Global strategy for asthma management and prevention,global initiative for asthma, GINA 2014.

27. Backman H, Hedman L, Jansson S-A et al. Prevalencetrends in respiratory symptoms and asthma in relation tosmoking - two cross-sectional studies ten years apartamong adults in northern Sweden. World Allergy OrganJ 2014;7:1

28. Ekerljung l, Andersson A, Sundblad BM et al. Has theincrease in the prevalence of asthma and respiratorysymptoms reached a plateau in Stockholm, Sweden? IntJ Tuberc Lung Dis. 2010;14:764–71.

29. Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into keypathogenic mechanisms in a complex, heterogeneousdisease. Lancet 2008;372:1107–19.

30. Levy ML, Quanjer PH, Booker R et al. DiagnosticSpirometry in Primary Care Proposed standards for

general practice compliant with American ThoracicSociety and European Respiratory Societyrecommendations. Prim Care Respir J 2009;18:130–47.

31. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer vidastma, 2015.

32. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH et al. Comparisonsof peak diurnal expiratory flow variation,postbronchodilator FEV(1)responses and methacholineinhalation challenges in the evaluation of suspectedasthma. Chest 2001;119:1001–10.

33. Tashkin DP, Celli B, Decramer B et al. Bronchodilatorresponsiveness in patients with COPD. Eur Respir J2008;31:742–50.

34. Ställberg B, Lisspers K, Hasselgren M et al. Asthmacontrol in primary care. A comparison between 2001 and2005. Prim Care Respir J 2009;18:279–86.

35. Ek A, Middelveld R, Bertilsson H et al. Chronicrhinosinusitis in asthma is a negative predictor of qualityof life: results from the Swedish GA2LEN survey.Allergy 2013;68:213–19.

36. Polosa R, Thomson NC. Smoking and asthma:dangerous liaisons. Eur Respir J 2013;41:716–26.

37. Le Moual N, Carsin A-E, Siroux V et al. Occupationalexposures and uncontrolled adult-onset asthma in theEuropean Community Respiratory Health Survey II. EurRespir J 2014;43:374–86.

38. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittentversus daily inhaled corticosteroids for persistent asthmain children and adults. Cochrane Database Syst Rev.2012;12:CD009611.

39. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, et al.Addition of longacting beta2-agonists to inhaled steroidsversus higher dose inhaled steroids in adults and childrenwith persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev.2010;4:CD005533.

40. Ducharme FM, Schwartz Z, Hicks G, et al. Addition ofantileukotriene agents to inhaled corticosteroids forchronic asthma. Cochrane Database Syst Rev.2004;2:CD003133.

41. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J, de Jongste JC,Eber E, Everard ML, Frey U et al. Definition,assessment and treatment of eheezing disorders inpreschool children: An evidence-based approach. ERSTask Force. Eur Respir J. 2008;32:1096-1110.

Astma och KOL 21

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

© Läkemedelsverket | Senast ändrad: 2018-04-17 10:38

22 Astma och KOL

LäkemedelsverketLäkemedelsboken