AstmulAstmul:: Afectiune cronica Afectiune cronica inflamatorieinflamatorie a a

bronsiilor caracterizata prinbronsiilor caracterizata prin bronhospasmbronhospasm episodicepisodic, , reversibilreversibil rezultind dintr-un raspuns rezultind dintr-un raspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli stimuli

Afecteaza 10% din copii & 5%-7% adultiAfecteaza 10% din copii & 5%-7% adulti Rata crescuta in NZ, Rata crescuta in NZ, Scazuta in Fiji ~ 1%Scazuta in Fiji ~ 1%

DEFINITIEDEFINITIE Stare patologica Stare patologica

tradusa prin tradusa prin ingustarea difuza a ingustarea difuza a bronsiilor, bronsiilor, reversibila spontan reversibila spontan sau sub tratament sau sub tratament bronhodilatatorbronhodilatator

Clinic: Crize de Clinic: Crize de dispnee cu dispnee cu bradipnee bradipnee expiratorie si expiratorie si wheezingwheezing

Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, Adjusted Death Rates,

U.S., 1965-1998U.S., 1965-1998

Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, Adjusted Death Rates,

U.S., 1965-1998U.S., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

EpidemiologieEpidemiologie TERENUL ATOPIC (personal si familial)TERENUL ATOPIC (personal si familial) Virsta de debut este precoceVirsta de debut este precoce: inainte de : inainte de

40 de ani in 75-90% din cazuri si frecv. 40 de ani in 75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5 ani.inainte de 5 ani.

Predominenta masculina la copilPredominenta masculina la copil (3:1) si (3:1) si feminina la adultfeminina la adult

Pubertatea este o perioada criticaPubertatea este o perioada critica (o (o parte din cazuri evol. favorabil, altele se parte din cazuri evol. favorabil, altele se cronicizeaza);cronicizeaza);

MorbiditateaMorbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult);: 1-24% (copil), 1-10% (adult); Mortalitate scazutaMortalitate scazuta (Franta: 0.5- (Franta: 0.5-

1/100.000 sau 250- 500 decese/an)1/100.000 sau 250- 500 decese/an)

FiziopatologieFiziopatologie HIPERREACTIVITATEA BRONSICAHIPERREACTIVITATEA BRONSICA cvasiconstanta, responsabila de spasmul cvasiconstanta, responsabila de spasmul

muschilor netezi si de bronhospasm;muschilor netezi si de bronhospasm; T de provocare (reprod efectele sist. T de provocare (reprod efectele sist.

parasimpatic, H, ag. chimici); parasimpatic, H, ag. chimici); pacientii pacientii astmatici sint de 10-100 x mai sensibili la astmatici sint de 10-100 x mai sensibili la Ach si de 1000 x mai sensibili la frig si Ach si de 1000 x mai sensibili la frig si infectii fata de cei normaliinfectii fata de cei normali

Hiperreactivitatea este variabila in timp si Hiperreactivitatea este variabila in timp si maxima noaptea (cresterea tonusului maxima noaptea (cresterea tonusului parasimpatic bronhoconstrictor, parasimpatic bronhoconstrictor, hiperreactivitatea alfa adrenergica si hiperreactivitatea alfa adrenergica si hiporeactivitate beta adrenergicahiporeactivitate beta adrenergica))

INFLAMMATIONINFLAMMATIONAirflow Limitation

SYMPTOMSCough Wheeze

Dyspnoea

TRIGGERS Allergens, Exercise,

Cold Air, SO2 Particulates

PatogenezPatogeneza:a:Airway

HyperresponsivenessGenetic*

INDUCERSAllergens,Chemical sensitisers,Air pollutants, Virus infections

Tipuri de Astm :Tipuri de Astm : Extrinsec (Alergic/Imun)Extrinsec (Alergic/Imun)

Atopic - IgEAtopic - IgE Ocupational - IgGOcupational - IgG A. Bronchopulomonary Aspergillosis - A. Bronchopulomonary Aspergillosis -

IgEIgE Intrinsic (Non immune)Intrinsic (Non immune)

Aspirin inducedAspirin induced Infection inducedInfection induced

ATOPIAATOPIA- - Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala

de IgE, in urma contactului cu antigen(e) din de IgE, in urma contactului cu antigen(e) din mediu, fenomen mediat de limfocitele Bmediu, fenomen mediat de limfocitele B

TRIGGERTRIGGER- Mastocitele (intraluminale, epiteliale si Mastocitele (intraluminale, epiteliale si

submucoase) posedind pe suprafata lor R submucoase) posedind pe suprafata lor R pentru IgEpentru IgE

- Inhalarea alergenului ce se fixeaza pe mastocitele Inhalarea alergenului ce se fixeaza pe mastocitele superficiale antreneaza eliberarea mediatorilor superficiale antreneaza eliberarea mediatorilor (Histamina, PAF, Leukotriene, SRSA, PGF2 alfa, (Histamina, PAF, Leukotriene, SRSA, PGF2 alfa, tromboxani, factori chimiotactici pentru PMN)tromboxani, factori chimiotactici pentru PMN)

- Infectiile traheobronsice- altereaza epiteliulInfectiile traheobronsice- altereaza epiteliul

- Efortul fizic – determina eliberarea acuta de Efortul fizic – determina eliberarea acuta de mediatorimediatori

- Agravarea nocturna se datoreaza hipertoniei Agravarea nocturna se datoreaza hipertoniei parasimpatice si scaderii tonusului catecolaminelor parasimpatice si scaderii tonusului catecolaminelor circuantecircuante

Agentii Responsabili de Criza Agentii Responsabili de Criza de Astmde Astm

1. 1. ANTIGENEANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE) + atopie + Hipersensibilit imediata de tip I (IgE) + atopie + tinartinar

PneumalergeniPneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale : polen, praf de casa, acarieni, fanere animale domesticedomestice

Alergeni microbieni sau micoticiAlergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida : streptococul, Candida albicans, Aspergillus (maladia Hinson – Pepys);albicans, Aspergillus (maladia Hinson – Pepys);

Alergeni alimentariAlergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: : crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: E102)E102)

MedicamenteMedicamente: Aspirina, etc: Aspirina, etc2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA

Patologia astmuluiPatologia astmului

Barnes PJ

Allergen

MucushypersecretionHyperplasia

VasodilatationNew vessels

Plasma leak Oedema

BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia

Cholinergic reflex

Subepithelialfibrosis

Sensory nerve activation

Eosinophil

Mast cell

Th2 cell Neutrophil

Macrophage/dendritic cell

Mucus plugEpithelial shedding

Nerve activation

LeukotrienesC4, D4 & E4

Arachidonic Acid

Leukotrienes

LTC4, D4, E4

Cyclooxygenase

5-Lipoxygenase

Prostaglandins

Prostacyclins

Cell Damage

Cell Membrane Phospholipids

5-LO inhibitorsAntileukotrienes

Steroids

NSAID

Mastocitele in Patogenia Mastocitele in Patogenia Astmului Astmului

Degranularea MastocituluiDegranularea Mastocitului

Barnes PJ

Normal 5 Seconds 60 Seconds

Eozinofilul in AstmEozinofilul in Astm

Eosinofilele in Astm:Eosinofilele in Astm:

CONSECINTELE CONSECINTELE ANATOMICE: ANATOMICE: hipertrofia muschilor hipertrofia muschilor netezi bronsici, netezi bronsici, hipertrofia gl. hipertrofia gl. mucoase, ingrosarea mucoase, ingrosarea mbr. bazale si mbr. bazale si infiltratie eozinofilica infiltratie eozinofilica a peretelui bronsic, a peretelui bronsic, exsudate exsudate intrabronsice, intrabronsice, dilatatii capilare cu dilatatii capilare cu infiltrate leucocitare.infiltrate leucocitare.

Morfologia Pulmonara in Morfologia Pulmonara in AstmAstm

Bronchial Bronchial inflammationinflammation

Edema, Edema, MucouspluggingMucousplugging

BronchospasmBronchospasm ObstructionObstruction Over Over

inflation/Atelectasisinflation/Atelectasis COPDCOPD

Hiperinflatie Pulmonara in Hiperinflatie Pulmonara in AstmAstm

Bronsii ingrosate cu dopuri de Bronsii ingrosate cu dopuri de mucus mucus

Dop de mucus in astm:Dop de mucus in astm:

Spiralele Curschmann :Spiralele Curschmann :

Anatomie PatologicaAnatomie Patologica

ObstructedInflammedBronchi

Astm – Morfologia BronsicaAstm – Morfologia Bronsica

inflammation inflammation EosinophilsEosinophils Gland Gland

hyperplasiahyperplasia Mucous plug in Mucous plug in

lumenlumen Hypertrophy of Hypertrophy of

muscle layermuscle layer

Astm – Limfocitele TH2 - Astm – Limfocitele TH2 - immunostainingimmunostaining

Terapia - Patologica:Terapia - Patologica:

Barnes PJ

Diagnostic – Criza de AstmDiagnostic – Criza de Astm Debut brutal, frecv nocturnDebut brutal, frecv nocturn ± prodrom ± prodrom

(astenie, cefalee, tuse)(astenie, cefalee, tuse) Dispnee caracteristicaDispnee caracteristica: bradipnee : bradipnee

expiratorie, wheezing, inspir scurt ineficientexpiratorie, wheezing, inspir scurt ineficient ObiectivObiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj : torace destins, hipersonor, tiraj

suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflantesuprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante Faza catarala:Faza catarala: bradipneea se atenueaza si bradipneea se atenueaza si

este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa (sputa perlata a lui Laennec); ralurile densa (sputa perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sint inlocuite de ronflantesibilante sint inlocuite de ronflante

Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea diaframeloraplatizarea diaframelor

Explorarea funct: normala intre crizeExplorarea funct: normala intre crize

T de provocare: pozitiveT de provocare: pozitive(scadere cu min 20% a VEMS si sub 75% a raportului (scadere cu min 20% a VEMS si sub 75% a raportului

Tiffeneau: VEMS/CV; VR poate creste dar CPT= n)Tiffeneau: VEMS/CV; VR poate creste dar CPT= n)

T bronhodilatatoare: reversibilitate a obstructieiT bronhodilatatoare: reversibilitate a obstructieiEndoscopia bronsica: utila pentru a elimina Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina

posibilitatea unei stenoze trahealeposibilitatea unei stenoze traheale

HLG: EozinofilieHLG: Eozinofilie

Teste alergologice: teste cutanate sau de provocare Teste alergologice: teste cutanate sau de provocare inhalatorieinhalatorie

Diagnostic DiferentialDiagnostic Diferential

Stenoza acuta trahealaStenoza acuta traheala Corpi strainiCorpi straini Astmul cardiacAstmul cardiac Embolie pulmonaraEmbolie pulmonara Tumori carcinoideTumori carcinoide

Tratamentul in CrizaTratamentul in CrizaCriza moderata:Criza moderata:

Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol (Ventoline)(Berotec), Salbutamol (Ventoline)

Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mgTeofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mgCriza severaCriza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora: sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:

Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiolaBeta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiola Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic) Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 minTeofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min

SpitalizareSpitalizare OxigenoterapieOxigenoterapie Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimeticeAdministrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice Antibioterapie Antibioterapie Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

Tratamentul de fondTratamentul de fondTratamentul etiologicTratamentul etiologic Evictia alergenului (greu de realizat)Evictia alergenului (greu de realizat) Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari):

presezoniera, anuala, etcpresezoniera, anuala, etc Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBCTratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade)Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade) Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapieTratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie Antihistaminice: Hismanal, ZyrtecAntihistaminice: Hismanal, Zyrtec Ketotifen (Zaditen) –pentru diminuarea frecv. si nr. crizelorKetotifen (Zaditen) –pentru diminuarea frecv. si nr. crizelorTratamentul simptomaticTratamentul simptomatic BronhodilatatoareBronhodilatatoare

Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici (bromura de oxitropium – Tersigat, bromura de ipratropium – Atrovent in (bromura de oxitropium – Tersigat, bromura de ipratropium – Atrovent in aerosoliaerosoli

Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi – Atentie la Ef sec !)…Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi – Atentie la Ef sec !)… Cortizon (aerosoli cu beclometasona – Becotide), dexametazona, dupa inhalarea Cortizon (aerosoli cu beclometasona – Becotide), dexametazona, dupa inhalarea

unui bronhodilatatorunui bronhodilatatorLa GravidaLa Gravida Fara desensibilizare; Fara desensibilizare; Evitam pe cit posibil corticoterapiaEvitam pe cit posibil corticoterapiaLa CopilLa Copil Alergia este adesea pe primul planAlergia este adesea pe primul plan Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximumCorticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum Teofilina trebuie atent monitorizataTeofilina trebuie atent monitorizata