astmul bronsic

Clinica medicala “Coltea”Dr. D. Isacoff

1

Astmul bronsic

Fiziopatologia inflamatiei bronsice din astmul bronsic.

Astmul este o boala complexa caracterizata fiziopatologic prin obstructie variabila afluxului aeric si din punct de vedere anatomopatologic prin anomalii ale epiteliului, lamineipropria si submucoasei CA. Simptomele ca wheezing, dispneea si productia de sputa reflectaaceste anomalii fiziopatologice si anatomopatologice si nu pot fi explicate numai prinhiperreactivitatea m.n.b.

Inflamatia CA este componenta cheie a astmului si reprezinta interactiunea complexadintre celulele inflamatorii si celulele rezidente in CA, aceasta inflamatie complexa a bronhiilorfiind orrchestrata de diferite celule. Astfel, mastocitele, eozinofilele, celulele epiteliale bronsice silimfocitele T4 sunt candidate la functia de “dirijori” ai orchestrei inflamatiei bronsice din astmulbronsic. Limfocitele T4 se detaseaza in aceasta competitie = indivizii cu susceptibilitate geneticapentru atopie si astm plasati in perioada postnatala in mediu specific dezvolta un tip special deinflamatie limfocitara a CA care conduce la astm. Astfel, perioada in utero cuplata cu absentainfectiilor in prima copilarie poate crea mediu biologic prin care limfocitele T naïve din perioadaneonatala sunt incurajate sa se diferentieze spre subtipul Th2. Aceste limfocite Th2 secretacitokine in CA care pot favoriza aparitia inflamatiei cu eozinofile si mastocite si modificaristructurale ale CA tipice pentru astm. Inflamatia bronsica cronica care rezulta prin aceasta calepoate fi exacerbata de episoadele de inflamatie acuta produsa de expuneri la virusuri si alergenicare induce alte cicluri de inflamatie care contribuie la remodelarea bronsica si raspuns anormalal bronhiilor.

Aceasta teorie a originii si evolutiei astmului are suport epidemiologic si experimental,care au validat ca celulele T4 sunt orchestratorul important al inflamatiei bronsice in astm sieozinofilele, mastocitele, bazofilele si limfocitele B sunt celulele efectoare importante. S-ademonstrat ca evenimentele inflamatorii din bronhii sunt dinamice si celulele epiteliale sic.m.n.b.,fibroblastii si celulele cartilaginoase declanseaza sub stimulare mediatori si influienteazapropriile cascade inflamatorii astmatice.

Mecanismele imune in astmul bronsic

S-a demonstrat in ultimii 10 ani ca raspunsul imun in astmul bronsic alergic estecuplat si probabil responsabil de manifestarile clinice ale bolii.Inflamatia bronsica alergica incepe cu captarea si procesarea aeroalergenelor inhalate decatre celulele prezentatoare de antigen ca celulele dendritice si macrofage. Contextul in careantigenul este procesat si prezentat celulelor T influienteaza in mod critic natura viitoareiinflamatii. In functie de citokinele care actioneaza pe limf T precursor in momentul prezentariiantigenului, pot rezulta clase diferite de celule T efectoare: Th1 si Th2. Sursele acestor citokinecare afecteaza diferentierea celulelor T sunt: limfocitele T, celulele prezentatoare de antigen,celulele epiteliale bronsice, eozinofilele, mastocitele, macrofagele si chiar c.m.n.b. si fibroblastii.Tipul citokinelor eliberate in timpul prezentarii antigenului si astfel tipul de celula T efectoarepoate fi determinat de catre infectiile concomitente si natura alergenilor cu implicatii importante inastm.

Patternurile secretiei de citokine de catre Th1 si Th2 sunt distincte, astmul fiind asociatnumai cu pattern Th2: IL-2,IL -4, IL-5, IL –6, IL.-9, IL-10, IL-13.

Patternul Th1:citokine IF-γ, TNF-α, limfotoxina, IL-2 contracareaza si atenueazainflamatia alergica.

Mecanismul probabil prin care celulele Th2 mediaza HRB si alte caracteristici aleastmului ar fi cel in care citokinele Th2 ca IL-4 si IL-5 actioneaza indirect prin celule efectoare calimfocitele B, mastocitele si eozinofilele. Alta posibilitate ar fi ca IL-4 si IL-13 actioneaza direct pelimfocitele B, mastocite si eozinofile potentand astmul la indivizii susceptibili fara sa fie necesarepentru expresia bolii.


2

Modificari anatomopatologice si ale secretiilor in astmul bronsic.

Modificari epiteliale• Descuamarea si denudarea epiteliala• Metaplazie scuamoasa• Hiperplazia sau hipertrofia celulelor cupuforme insotita de cresterea de aprox 3 ori a

cantitatii de mucina depozitata in epiteliul bronsic.

Inflamatia eozinofilica

O caracteristica anatomopatologica a astmului este cresterea numarului eozinofileloractivate in epiteliul si submucoasa bronsica. Gradul eozinofiliei in bronhiile astmaticului estefoarte variabil, un subgrup de pacienti au relativ putine eozinofile identificate in tesutul bronsic.

Modificari eubepiteliale

Imediat sub epiteliul bronsic sunt depozitate cantitati mari de colageni tipul III si V,fibronectina si tenascina. Aceste proteine structurale sunt diferite de proteinele membranei bazaletipice = colagen tip IV si laminina; fibroza subepiteliala din astm nu este o ingrosare a adevarateimembrane bazale ci o depozitare a unui strat de colageni interstitiali imediat sub membranabazala. Sursa acestor proteine structurale este reprezentata de catre miofibroblasti care sunt innumar mult crescut la astmatici.

Cresterea numarului si marimii vaselor sanguine bronsice si acestea au rol importantin reglarea calibrului bronsic pentru ca o crestere a volumului vascular poate tumefia mucoasa siingusta calibrul bronsic. Multi dintre mediatorii din astm pot produce vasodilatatia acestor vasesubmucoase si se insotesc de hiperpermeabilitate la nivelul venulelor postcapilare cu extravazarede plasma si edem al mucoasei bronsice.

In astm, muschiul bronsic este hipertrofiat si hiperplastic, dar gradul acestormodificari este variabil mai ales in CA periferice. Hiperplazia domina hipertrofiei cu numar alc.m.n.b. crescut de 2-3 ori fata de normal.

In astm exista modificari structurale ale ale cartilajului bronsic cu degenerareacartilajului si fibroza pericartilaginoasa.

Modificarile mucusului in astmul bronsic

Mucusul bronsic al astmaticilor este anormal calitativ si cantitativ, reflectand interactiuniintre celulele inflamatorii care infiltreaza pertetele bronsic si modificarile anatomopatologice alecelulelor secretorii si vasele de sange din epiteliul si submucoasa bronsica. Aceste modificariconduc la anomalii ale caracteristicilor viscoelastice si reologice ale mucusului si la anomalii aleclearancelui mucociliar.Compozitia celulara si biochimica a secretiilor bronsice in astm este anormala:• Numarul eozinofilelor este crescut si raspund de prezenta cristalelor bipiramidale Charcot

- Leyden compuse din lisofosfolipaza eozinofilului• Concentratia mucinei din secretiile bronsice este mai mare la astmatici decat la normali si

raspunde de aparitia spiralelor Curschmann = mucus uscat• Ciorchini de celule epiteliale bronsice denudate = corpii Creola pot fi gasite in sputa

astmaticilor.• Concentratia albuminei si ADN crescuta in sputa astmaticilor reflectand permeabilitatea

bronhovasculara anormala si respectiv, infiltrarea celulara crescuta.• Secretiile bronsice din astm sunt caracterizate prin cresterea unei varietati de proteine

originare din plasma, citokine si chemokine care reflecta inflamatia caracteristica astmului.Acumularea de mucus anormal in CA agraveaza obstructia CA si provoaca tusea siexpectoratia; in plus, acumularea de mucus in bronhii contribuie la obstructia bronsica intimpul atacurilor severe si fatale de astm.


3

Consecintele remodelarii bronsice

Remodelarea bronsica din astm are cel putin 3 consecinte:

1. Ingrosarea moderata a peretilor bronsici cu efect minor pe Raw poate afecta profundingustarea bronsica produsa de catre scurtarea m.n.b. si contribuie la HRB

2. Ingrosarea peretelui bronsic explica aparitia ireversibilitatii sau a reversibilitatii complete launii dintre astmatici

3. Hipervascularizatia peretelui bronsic cuplata cu hiperplazia celulelor cupuforme si cuhipertrofia celulelor glandelor submucoase pot amplifica secretia de mucina si scurgerea deproteine plasmatice care raspund de formarea dopurilor de mucus care obstrueaza bronhiilein atacurile severe de astm. Patogenia fibrozei bronsice din astm incrimineaza rolul IL-11 siIL-13 ca si a factorului epidermal de crestere in metaplazia celulelor cupuforme.

Sumar

Inflamatia bronsica este o caracteristica pentru toate formele de astm. Ipoteza prevalentaeste aceea potrivit careia limfocitele T CD4+ de tip Th2 orchestreaza raspunsul inflamator dinastm. Inflamatia cronica cu Th2 poate conduce la remodelarea bronsica, dar legatura dintreinflamatia celulara si structura anormala a bronhiilor nu este ferm stabilita.

Modificarile functiei pulmonare in astmul bronsic

Inflamatia din astm, care produce anomaliile patologice din bronhii, conduce la:q ingustarea calibrului bronsic,q cresterea rezistentei la fluxul aeric siq obstructie bronsica.q Contractia muschiului neted bronsic, care este anomaliei reversibila, contribuie si mai mult la

ingustarea cailor aeriene si la obstructia bronsica.

Astmul se caracterizeaza prin obstructie reversibila si in perioadele asimptomatice obstructiabronsica poate sa nu fie demonstrata, dar in timpul perioadei simptomatice, sunt prezentemodificari semnificative ale spirometriei, volumelor pulmonare si schimbului gazelor. In astmulcronic sever, Raw este crescuta si ratele fluxului expirator maxim sunt reduse in timp ce volumelepulmonare, in special CRF si VR, pot fi crescute. In astmul de severitate mai mica, volumelepulmonare sunt normale.In exacerbarea acuta a astmului, exista un model obstructiv tipic la testarea functionalapulmonara. Obstructia bronsica conduce la reduceri ale VEMS si FO. CVF poate fi normala saumica, de obicei depinzand de severitatea astmului si de air trapping. Bolnavii care au o fazaexpiratorie prelungita pe curbele expiratorii flux-volum au raport expir/inspir crescut. Portiuneaexpiratorie a curbei flux-volum este curbilineara si este probabil produsa de inchiderea progresivaa mai multor cai aeriene in timpul expiratiei.Obstructia acuta a cailor aeriene din astm tinde sa produca hiperinflatie. Modelul volumelorpulmonare anormale este de obicei caracterizat prin cresteri mari ale VR si ale CRF cu cresteremodesta a CPT.Mecanismul precis care conduce la hiperinflatie este necunoscut complet. Cresterea CRF poateavea mai multe cauze:1. Inchiderea progresiva a cailor aeriene periferice care duce la reducerea contributiei lor la

reculul elastic. Echilibrul dintre reculul elastic al toracelui si cel al plamanilor apare la volummai mare. Acesta se manifesta ca deplasarea in curba volum-presiune in sus si la stangacare conduce la CRF crescuta.

2. Cresterea activitatii tonice a muschilor respiratori, care sunt activi in timpul perioadeiexpiratorii, producand forta retractila radiala mai mare pe peretii cailor aeriene si crestereamarimii lumenului cailor aeriene.

3. Hiperinflatia dinamica care este incapacitatea pacientului cu boala obstructiva de a expiracomplet prezenta respiratie inaintea aparitiei urmatoarei inspiratii. Aceasta conduce la “breathstacking” si hiperinflatie progresiva pana este atins echilibrul intre cantitatea de aer inhalat siaerul expirat.


4

Obstructia bronsica in astm produce hiperinflatie pentru a creste marimea cailor aeriene siinvingerea Raw crescute. Hiperinflatia reduce Raw, dar cu costul cresterii W elastic ncesar.Hiperinflatia deplaseaza curba presiune-volum in sus, la care plamanul este mai putin compliant.Astfel, este necesara mai multa munca (W) pentru pacient pentru a respira la volum pulmonarmai mare. Daca aceasta conditie este prelungita si severa, poate rezulta insuficienta respiratoriesi pacientul poate necesita ventilatie mecanica.

Efectele obstructie bronsice pe functia cardiacaObstructia bronsica, care conduce la cresterea presiunii intratoracice, are efecte pe presarcina sipostsarcina cardiaca. Presiunea inspiratorie negativa mai mare din torace este transmisacordului, producand reduceri proportionale ale presiunilor intracardiace si cresterea postsarciniiventriculare. La urmatoarea bataie cardiaca, ventriculii pot sa nu dezvolte suficienta forta pentrumentinerea TA si apare pulsul paradoxal (scadere tranzitorie a presiunii sangelui in timpulexpiratiei si inspiratiei), care este in mare proportional cu severitatea obstructiei cailor aeriene.Severitatea pulsului paradoxal este afectata de capacitatea de generare a fortei de catre muschiirespiratori si care poate conduce la un puls paradoxal mic la un pacient obosit.

Anomaliile schimbului gazosAnomaliile schimb gazos in astmul acut pot evidentia hipoxemie cu hipocapnie sau

hipercapnie. Cel mai frecvent se observa hipoxemie cu hipocapnie si alcaloza respiratorie.Hipoxemia este in mare proportionala cu severitatea obstructiei bronsice asa cum se reflecta dinVEMS. Mecanismul predominent prin care apare hipoxemia este dezechilibrul dintre ventilatie siperfuzie cu grade mici si variabile de sunt, care pot fi corectate prin suplimentari mici cu oxigen.In astm, caile aeriene nu sunt omogen obstruate, ceea ce conduce la proasta ventilatie in unelealveole si perfuzia sanguina este modificata de catre hiperinflatie si vasoconstrictia hipoxica,rezultand sange care are SaO2 mica. Caile aeriene colabate asociate cu dopuri de mucus potproduce sunt semnificativ si necesita concentratii mai mari ale oxigenului. O crestere a PaCO2poate rezulta din fatigabilitatea muschilor respiratori si dezechilibru sever V/Q. PaCO2 nu secoreleaza cu severitatea obstructie bronsice, in special cand VEMS este mai mic de 20% dinvaloarea prezisa

MANIFESTARILE RADIOLOGICE ALE ASTMULUI BRONSIC

Astm acut sever:§ hiperinflatia si air trapping§ atelectazia, pneumotorax si/sau pneumomediastin

proeminarea trunchiului arterei pulmonare si a ramurilor ei hilare cu atenuare rapida in campurilemijlocii poate indica hipertensiune pulmonara hipoxica tranzitorie secundara hipoxiei

§ “oligemia subpleurala” care consta din paucitatea vaselor la2-4 cm de conturul extern al plamanilor apare la aprox 1/3 din pacienti; este evidenta in specialcand apare dilatarea art pulmonare si a ramurilor ei hilare si mediopulmonare, fiind reversibilasub tratament. Patogeneza: plugging mucos bronsiolar si spasm rezultat din hipoventilatia sivasoconstrictia hipoxica.

Anamneza :1. Se determina frecventa simptomelor (triada simptomatica=W+D+T):

• Wheezing 35% din pacienti au wheezing persistent• dispnee cu si fara effort ~30%• apasarea retrosternala,• tusea din punct de vedere cantitativ si calitativ ~24%

2. Se determina severitatea indicatorilor:• episoadele de wheezing pe timpul zilei• numarul de treziri nocturne din cauza dispneei/tusei• simptomele matinale fata de cele de seara• zilele absente de la scoala, servici/an


5

• vizitele la CG sau spitalizari.3. Se determina atopia (sugerata de: urticaria, eczema, rinita alergica):

• istoric familial si personal de boala atopica• varsta la care a debutat astmul,• frecventa si severitatea atacurilor• momentul, anotimpul si locul unde apar atacuri (pot lipsi in astm profesional)• daca sunt cunoscuti triggerii si corelatiile cu testele cutanate,• tratamentul anterior si eficacitatea lui,

4. Se determina reactiile medicamentoase si in special la AINS, sulfiti si beta-blocante,5. Se determina bronhoconstrictia la expuneri naturale ca frig, effort, iritante chimice, ras si

tuse, la provocarea din laborator = methacholina.6. Se determina zilele din saptamana si asocierea cu profesia

Spirometria: determina VEMS, CVF; costul ~40$/examinare; aparatul costa 2000$, probadureaza ~20 minute.VEMS este variabila cea mai importanta, scade direct proportional cu agravarea obstructieibronsice, creste daca tratamentul a avut succes. VEMS este utilizat pentru determinarea graduluiobstructiei si pentru comparari seriate daca pacientul este urmarit.Gradul obstructiei in functie de procentul VEMS din valoarea prezisa/teoretica:

• >80% = obstructie de granita• 60-80% = obstructie usoara• 40-60% = obstructie moderata• <40% = obstructie severa

Testul bronhodilatator cu salbutamol = cresterea VEMS cu 12% si cu >0,200 L/sec reprezintaraspuns bronhodilatator acut. Absenta raspuns bronhodilatator acut nu contraindica o cura de 6-8saptamani de bronhodilatator si/sau CS dupa care se reevalueaza starea clinica si modificareaVEMS.Teste de bronhoprovocare daca functia pulmonara este normala; methacholina, efortul,hiperventilatie in mediu rece si uscat, histamina. Indicatii: evaluarea simptomelor atipice ca tusea.

Severitatea astmuluiCategoria simptome simpt nocturne functie pulmonara

Usor intermitent: <2/sapt, durata scurta <2/luna VEMS/PEFR>80%

Usor persistent: >2/sapt,<zilnic, limiteaza >2/luna VEMS/PEFR >80%Activitatea

Moderat persistent: zilnic;medicamentele >/sapt VEMS/PEFR=60-80%Zilnic necesare;crize>2/sapt, pot fi severe,dureaza zile

Sever persistent: continui;activitatea frecvente in fiecare VEMS/PEFR<60%fizica limitata.exacerbari noaptefrecvente

Diagnosticul diferential:• embolia pulmonara,• insuficienta cardiaca = astmul cardiac,• corpii straini,• tumori ale cailor aeriene centrale,


6

• aspiratia si refluxul gastro-esofagian.• sindromul carcinoid,• laringotraheomalacia,• sindromul Loeffler,• bronsiectazia,• eozinofilia tropicala,• sindromul de hiperventilatie,• edemul laringian,• disfunctia corzilor vocale,• obstructuia traheala sau laringiana,• deficitul alfa1-antitriopsina,• sindromul Kartagener,• displazia bronhopulmonara,• bronsiolita,• bronsita cronica,• emfizemul pulmonar

Tratamentul• astm usor intermitent:

• fara medicatie cotroler; poate fi tratata alergia.• beta-agonist la nevoie ca medicatie simptomatica

• usor persistent:• CS inhalator in doze mici sau anti-LT/cromolin/nedocromil; tratamentul alergiei;• beta -agonist la nevoie ca medicatie simptomatica

• moderat persistent:• CS inhalator in doze moderate+anti-LT, cromolyn,nedocromyl; tratamentul alergiei;• medicatie simptomatica: beta-agonist cu actiune luinga+/-teofilina; ipratropium daca

exista secretie mucoasa abundenta.• sever persistent:

• CS inhalator in doze mari+anti-LT; tratamentul alergiei.• medicatie simptomatica: beta - agonist cu actiune lunga+beta-agonist cu actiune scurta;

ipratropium poate fi folosit daca tusea si expectoratia sunt o problema.

Medicatia antiastmatica

BRONHODILATATOARE

a. CU ACTIUNE DE SCURTA DURATASALBUTAMOLq solutie pt nebulizare 5mg/ml;q 0,5 ml diluati in 2-3 ml solutie salina x 4/ziq MDI 100µg/puff +/- spacer 1-2 puff x 3-4/ziq DPI(DISKHALER) 200 - 400µg; 1-2 inhalari de 3-4 ori/ziq DPI (EASYHALER) 100 - 200µg/doza;1-2 inhalari pana la maxim 1600 µg/ziq Tablete "slow-release" 8mg; 1-2 cp/zi.

TERBUTALINAq Solutie pentru aerosoli 10mg/ml;0,5ml diluati in 2-3ml solutie salinaq MDI 250µg/puff=/- spacer; 1-2 puff x 4/ziq DPI(TURBOHALER) 500µg/doza; 250µg/doza;

1 inhalare de 4 ori/zi


7

FENOTEROL MDI:q 100 µg/puff 1-2puff x 4/zi;q 200 µg/puff (indicat ocazional)

b. CU ACTIUNE PRELUNGITASALMETEROLq MDI 25 µg/puff; 1-2 puff x 2/ziq DPI(DISKHALER) 50µg/puff;1-2puff x 2/ziFORMOTEROLq DPI 12 µg/cps; 1-2 cps z 2/ziq DPI (TURBOHALER) 6-12µg x 2/ziALTI β2AGONISTI –

q PIRBUTEROL,q REPROTEROLq ORCIPRENALINAq RIMITEROL

ANTICOLINERGICE

IPRATROPIUM BROMIDE (Atrovent)eficienta bronhodilatatoare mai mica decat β2-agonistii in tratamentul de rutina alastmului.q solutie aerosoli 250 µg/ml; 0,25 – 1 ml x 3-4ori/ziq MDI 20/40 µg/puff; 1 - 2 puff x 3 – 4 /ziq DPI cps 40 µg; 1 – 2 cps x 3 – 4 /zi

OXITROPIUM BROMIDEq MDI 100 µg /puff; 2 puff x 3/zi

COMBINATII DE DROGURI BRONHODILATATOARE

COMBIVENTMDI = ipratropium bromide 20 µg + salbutamol 100µg ; 2 puff x 4/zi aerosoli 500µg + 2,5 mg in 2,5 ml;3-4ori/zi

DUOVENTq MDI = ipratropium bromide 20 µg

+ fenoterol 100 µg; 1- 2 puff x 3- 4/zi

q aerosoli 500 µg + 1,25 mg in 4 ml; 3-4 ori/zi.

CORTICOSTEROIZI INHALATORIq DOZE MICI < 800 µg la adulti(400µg la copii)q DOZE MARI 800 – 2000 µg adulti(400-1000µg copii)Ø DOZELE ELIBERATE IN PLAMANI DEPIND DE PROCEDEELE FOLOSITEØ DOZA ZILNICA ESTE DETERMINATA DE SEVERITATEA ASTMULUI; SE

FOLOSESC DOZELE CELE MAI MICI NECESARE PENTRU MENTINEREACONTROLULUI


8

Ø SE PREFERA ADMINISTRAREA IN 2 PRIZE.1. BECLOMETHASONE DIPROPIONAT

§ MDI 50, 100, 200 si 250µg/puff§ DPI 100, 200, 400 µg/doza§ EASYHALER 200µg/doza

2. BUDESONIDE§ MDI 50, 200 µg/puff§ TURBOHALER 100, 200, 400 µg/inhalatie§ NEBULIZATOR 250 µg/ml; 500 µg/ml

3. FLUTICASONE PROPIONAT (de 2 ori mai potent decat budesonide saubeclomethasone) MDI 25, 50, 125, 250 µg/puff DPI 50, 100, 250, 500 µg/doza CORTICOIZI CU ADMINISTRARE PARENTERALA§ SE FOLOSESTE DOZA CEA MAI MICA POSIBILA PENTRU CONTROLUL

ADECVAT AL ASTMULUI;ADULTI – O SINGURA DOZA DIMINEATA

§ PREDNISOLONE cp 1 si 5 mg§ DEFLAZACORT cp 6 mg§ TRIAMCINOLONE ACETONIDE 40mg/ml;I-m 1-2 ml.

METILXANTINE "SLOW-RELEASEMAJORITATEA PREPARATELOR SE ADMINISTREAZA IN SCOP PROFILACTIC.ADULTI 4mg/Kg x 2 /zi; determina nivele serice de 5-10 mg/l

astmul bronsic

Documents