ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN IKTERUS

A.TINJAUAN TEORI1.DefenisiIkterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena adanya bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah(Brooker, 2001).Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan ( Markum, A.H 1991).Ikterus adalah warna kekuningan pada kulit yang timbul pada hari ke 2-3 setelah lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang dengan sendirinya pada hari ke 10. ( Nursalam,2005).2.Etiologya.Peningkatan produksi Billirubin dapat menyebabkan:1)Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaiangolongan darah ibu dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.2)Pendarahan tertutupmisalnya pada trauma kelahiran3)Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguanmetabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis4)Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.5)Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta),diol (steroid).6)KurangnyaEnzim GlukoronilTranseferase , sehinggakadar Bilirubin Indirekmeningkat misalnya pada berat lahir rendah.7)Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.b.Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutanmisalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.c.Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganismeatau toksion yang dapat langsung merusak sel hatidan darah merah seperti Infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.d.Gangguan ekskresiyang terjadi intra atau ekstra Hepatik.e.Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif3.PatofisiologiSegera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah bilirubin yang larut dalam lemak menjadibilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehatserta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari pengrusakan sel darah merah /RBCs. KetikaRBCs rusak maka produknya kan masuk sirkulasi, dimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Globin (protein ) digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan dirubah menjadi bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin.Didalam liver bilirubin berikatan dengan protein plasma dan dengan bantuan ensim glukoronil transferase dirubah menjadi bilirubin konjugatayang akan dikeluarkan lewat saluran empedu ke saluran intestinal.Di Intestinal dengan bantuan bakteri saluran intestinal akan ddirubah menjadi urobilinogen dan starcobilin yang akan memberi warna pada faeces. Umumnya bilirubin akan diekskresi lewat faecesdalam bentuk stakobilin dan sedikit melalui urine dalam bentuk urobilinogen.Pada BBLbbilirubin direk dapat dirubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karenaterdapat beta glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. Bilirubin inddirek diserap lagi oleh usus kemudian masuk kembali ke hati .Keadaan ikterus di pengaruhi oleh :a.Faktor produksi yng berlebihan melampaui pengeluaran : hemolitik yang meningkatb.Gangguan uptake dan konjugasi hepar karena imaturasi hepar.c.Gangguan transportasiikatan bilirubin + albumin menuju hepar , defiiensi albumin menyebabkan semakin banyak bilirubin bebas ddalam darah yang mudah melewati sawar otak sehingga terjadi kernicterusd.Gangguan ekskresi akibat sumbatanddalam hepar ataudiluar hepar, karena kelainan bawaan/infeksi atau kerusakan hepar karena penyakit lain.

4.Manifestasi klinikGejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:a.Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)b.Pucat : Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongandarah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.c.Trauma lahir:Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.d.Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMKe.Letargik dan gejala sepsis lainnyaf.Petekiae (bintik merah di kulit) . Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosisg.Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) . Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hatih.Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)i.Omfalitis (peradangan umbilikus)j.Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)k.Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)l.Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

5.KlasifikasiIkterus pada neonatorum dapat dibagi dua :a.Ikterus fisiologiIkterus muncul pada hari ke 2 atau ke 3, dan tampak jelas pada hari 5-6 dan menghilang hari ke 10. Bayi tampak biasa , minum baik , BB naik biasa. Kadar bilirubin pada bayi atermtidak lebih dari 12 mg /dl, pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14. Penyebab ikterus fisiologis diantaranya karena kekurang protein Y dan , enzim glukoronil transferase yang cukup jumlahnya.b.Ikterus Patologis1)Ikterus yang muncul dalam 24 jam kehidupan ,, serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl.2)Peningkatan bilirubin5 mg persenatau lebih dalam 24 jam3)Konsentrasi bilirubinserum melebihi 10 mg/dl pada bayi premature atau 12 mg/dl pada bayi aterm.4)Ikterus yang disertaiproses hemolisis5)Bilirubin Direk lebih darimg/dl, atau kenaikan bilirubin serummg/dl/jam atau 5 mg/dl/hari.6)Ikterus menetap setelah bayi berumur10 haripada bayi atermdan 14 hari pada BBLR.Keadaan yang menyebabkan ikteruspatologis adalah:1)Penyakit hemolitik2)Kelainan sel darahmerah3)Hemolisis : hematoma, Polisitemia, perdarahan karena trauma jalan lahir.4)Infeksi5)Kelainan metabolic : hipoglikemia, galaktosemia6)Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : sulfonaamida, salisilat, sodium bensoat, gentamisin,7)Pirai enterohepatik yang meninggi : obstruksi usus letak tinggi, hirschsprung.6.Pemeriksaan Penunjanga.Kadar bilirubin serum (total)b.Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepic.Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayid.Pemeriksaan kadar enzim G6PDe.Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia.f.Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP).

7.PenatalaksanaanBerdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :a.Menghilangkan Anemiab.Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasic.Meningkatkan Badan Serum Albumind.Menurunkan Serum Bilirubina)FototherapiFototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapailmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.b)TranfusiPenggantiTransfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :a.Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.b.Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.c.Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.d.Tes Coombs Positife.Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.f.Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.g.Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.h.Bayi dengan Hidrops saat lahir.i.Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.Transfusi Pengganti digunakan untuk :a.Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.b.Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)c.Menghilangkan Serum Bilirubind.Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan BilirubinPada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.c)Therapi ObatPhenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzimyang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.8.KomplikasiKomplikasiTerjadi kernicterus yaitu kerusakan otakakibat perlengketan bilirubinindirek pada otak dengan gambaran klinik:a.Letargi/lemasb.Kejangc.Tak mau menghisapd.Tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonuse.Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, epistotonus, kejangf.Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental.B.Konsep Inkubator1.Pengertian InkubatorInkubator adalah lemari logam yang berdiri di atas roda. Inkubator dapat dimasuki dari dua arah yang dilengkapi dengan kipas angin sederhana, sistem pemans dan panel pengontrol. Dan juga dalam inkubator terdapat beberapa lubang pintu yang dapat dilalui bayi sehingga tidak banyak mengakibatkan hilangnya panas dan zat asam. Di sekitar pintu terdapat lubang-lubang kecil yang berfungsi sebagai jalan masuk pipa, kabel, alat pemantau di dalam inkubator (Barbara Glover dan Christine Hodson, 1995; 63).2.Cara Menggunakan InkubatorMelakukan perawatan bayi dalam inkubator merupakan cara memberikan asuhan keperawatan. Bayi dimasukkan ke dalam alat yang berfungsi membantu terciptanya suhu lingkungan yang cukup dengan suhu normal.Dengan penatalaksanaan perawatan di dalam inkubator terdapat dua cara yaitu dengan cara tertutup dan terbuka.a.Inkubator Terbuka :1)Pemberian inkubator terbuka dilakukan dalam keadaan terbuka saat pemberian perawatan pada bayi2)Menggunakan lampu pemanas untuk memberikan keseimbangan suhu normal dan kehangatan3)Membungkus dengan selimut hangat4)Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain untuk mencegah aliran udara5)Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang hilang melalui kepala6)Pengaturan suhu inkubator disesuaikan dengan berat bahan bayi.b.Inkubator Tertutup1)Inkubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka apabila dalam keadaan tertentu seperti anpea dan apabila membuka inkubator usahakan suhu bayi tetap hangat dan oksigen selalu tersedia.2)Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui hidung3)Bayi harus keadaan telanjang (tidak memakai pakaian) untuk memudahkan observasi4)Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan kondisi tubuh5)Pengaturan oksigen selalu diobservasi6)Inkubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat kira-kira dengan suhu 27oC.3.Pengaturan Suhu Inkubator

Berat Badan Lahir (gram)0 24 jam(0C )2 3 hari(0C )4 7 hari(0C )8 hari(0C )

150034 3633 3533 3432 33

1501 200033 343332 3332

2001 25003332 333232

> 250032 333231 3232

Keterangan :Apabila suhu kamar 28 29 derajat celcius hendaknya diturunkan 1 derajat celcius setiap minggu dan apabila berat badan bayi sudah mencapai 2000 gram bayi boleh dirawat di luar inkubator dengan suhu 27 derajat celcius.C.Tinjauan Asuahan Keperawatan1.Pengkajiana.Anamnese orang tua/keluarga : Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang mengalami neonatal ikterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis ( Rh, ABO, incompatibilitas lain golongan darah). Ada sudara yang menderita penyakit hemolitik bawaan atau ikterus, kemungkinan suspec spherochytosis herediter kelainan enzim darah merah. Minum air susu ibu , ikterus kemungkinan kaena pengaruh pregnanediolvRiwayat kelahiran:1)Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi berlebihan merupakn predisposisi terjadinya infeksi2)Pemberian obat anestesi, analgesik yang berlebihan akan mengakibatkan gangguan nafas (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubn.3)Bayi dengan apgar score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin.4)Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ tubuh (hepar).b.Pemeriksaan fisik1)Keadaan umum tampak lemah, pucat dan ikterus dan aktivitas menurun2)Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput / mukosa pada mulut. Dapat juga diidentifikasi ikterus dengan melakukan Tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi dengan kulit bersih ( kuning)3)Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia4)Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan tanda peningkatan frekuensi nafas.5)Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya ikterus yang disebabkan oleh adanya infeksi6)Perut : Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu dicermati. Hal niberhubungan dengan indikasi penatalaksanaan photo terapi. GangguanPeristaltiktidak diindikasikan photo terapi.Perut membuncit, muntah , mencret merupakan akibatgangguanmetabolisme bilirubun enterohepatikc.Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan Sepsis bacterial, tixoplasmosis, rubellad.Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat / acholis / seperti dempul atau kapur merupakan akibat dari gangguan / atresia saluran empedue.Ekstremitas: Menunjukkan tonus otot yang lemahf.Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek. Elastisitas menurun, perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan ptechia, echimosis.g.Pemeriksaan Neurologis adanya kejang, epistotonus, lethargy dan lain lain menunjukkan adanya tanda tanda kern - ikterus2.Rencana Asuhan KeperawatanDiagnosa Keperawatan :Diagnosa I :Resiko gangguan pertukaran gas berhubungandenganpeningkatan bilirubinTujuan Keperawatan :Pertukaran gas kembali adekuat setelah dilakukantindakankeperawatan.Kriteria Hasil :a.bayi tidak sesak napasb.Leukosit dalam batas normal.c.Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat.Intervensi dan Rasionala.Observasitanda-tanda vital tiap 4 jam. Rasional: Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vitalb.Monitor kedalaman dan frekuensi pernapasan. Rasional: Untuk evaluasi derajat distressc.Observasi kulit dan membran mukosa.Rasional: Untuk mengetahui sianosis perifer ( pada kuku) dan sianosis sentral (padasekitar bibir).d.Atur posisi tidur semi fowler/ nyaman menurut pasien. Rasional: Menurunkan tekanan diafragma dan melancarkan O2e.Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian O2.Rasional: Memperbaiki / mencegah memburuknya hipoksiaf.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi TBC.Rasional: Mencegah perkembangbiakan dan mematikan mikrobakterium tuberkulosis.

Diagnosa II :Kekuranganvolume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan,Tujuan :Cairan tubuh neonatus adekuat.Kriteria hasil :a.Turgor kulit baik.b.Mukosa lembab.c.Mata tidak cekungd.Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam).e.Penurunan BB dalam batas normal.f.Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh.Intervensi Dan Rasionala.Pemberian cairan dan elektolit sesuai protokol.Rasional:Memenuhi kebutuhan cairan sehingga tubuh akan terpenuhi untuk menjamin keadekuatanb.Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor, membran mukosa.Rasional: Dapat menentukan tanda-tanda dehidrasi dengan tepat.c.Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan.Rasional:Mengetahui keseimbangan antara masukan dan pengeluaran.d.Monitor TTV.Rasional: Mengetahui status perkembangan pasien.e.Kaji hasil test elektrolit.Rasional: Perpindahan cairan atau elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluasmempengaruhi penyembuhan pasien.Diagnosa KeperawatanIII :Risiko tinggi hipotermia dan hipertermiaberhubungan dengan sistem pengaturan suhu tubuh yang belum matangTujuan keperawatan :Menjaga suhu tubuh dalam batas normal yaitu 36 375oCKriteria hasil :Bayi akan :a.Mempertahankan suhu tubuh normal 36 375oCb.Akral hangatc.Tidak sianosisd.Badan berwarna merahIntervensidan Rasional :a.Observasi suhu dengan sering, ulangi setiap 5 menit selama penghatan ulangRasional :Hipotermia membuat bayi cenderung pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbaiki bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningaktkan kadarCO2 (hiperkapnea dan penurunan kadar O2(hipoksia)b.Perhatikan adanya takipnea atau apnea, cyanosis, umum, akrosianosi atau kulit belang, bradikardia, menangis buruk, letargi, evaluasi derajat dan lokasi icterik.Rasional :Tanda-tanda ini menandakan stress dingin yang meningkatkan O2dan kalori serta membuat bayi cenderung pada asidosis berkenaan dengan metabolic anaerobicc.Tempatkan bayi pada penghangat, isolette, incubator, tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat, atau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tuaRasional :Mempertahankan lingkungan termometral, membantu mencegah stress dingind.Gunakan lampu pemanas selama prosedur.Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastic atau kersta aluminum bila tepat. Objek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti stetoskop.Rasional :Menjaga suhu tubuh bayi dalam batas normale.Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah.Pertahankan kepala bayi tetap tertutupRasional :Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasiDAFTAR PUSTAKA1.Wong. (1999).Nursing Care of Infants Children. Mosby Year Boodc Philadelphia.2.Prof. Dr. Rustam Muchtar, MPH.Sinopsis Obstetric, Obstetric Fisiologi ObstetrisPatologi. Jilid I, Edisi 2. Editor Delilutan DSOG.3.Perawatan Ibu di Pusat Kesehatan Masyarakat Surabaya4.Markum, A.H (1991).Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. JiliI. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.Jakarta.5.Carpenito, L.J. (2000).Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC.6.Klaus and Forotaff. (1998).Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi 4. Jakarta: EGC.