asuhan keperawatan gbs

8/10/2019 ASUHAN KEPERAWATAN gbs

1/22

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GBS

DATA DEMOGRAFI

A. Identitas klien

Nama : Ny. S Tanggal wawancara : 10 Juli 2014

Umur : 51 tahun Tanggal MRS : 08 Juli 2014

Jenis kelamin : Perempuan No. RMK : 18 26 74

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang

Diagnosa medis : GBS (Gueilain Bare Syndrome)

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. W

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : petani

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama

nyeri punggung

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RS tanggal 08 Juli 2014. Menurut suami klien, sebelumnya

sejak hari selasa tanggal 01 Juli 2014 kliean merasakan kakinya terasa , dan

mulai hari kamis tanggal 03 Juli 2014 kaki klien terasa lemah jika digerakkan.

Kemudian oleh suami klien, klien di bawa periksa ke bidan dekaat rumahnya.

Kemudian pada hari sabtu 05 Juli 2014 klien MRS di Puskesmas Perak. Dan

pada hari selasa 08 Juli 2014 klien baru di rujuk ke RSUD Jombang. Saat dikaji


2/22

klien mengatakan kedua tangan dan kakiknya sudah tidak bisa digerakkan sama

sekali, dan seperti sulit untuk bernafas. Klien terlihat tidur dengan posisi fowler.

Penggunaan Obat / Terapi :

1. Inj. Ranitidin IA

2. Inj. Dexametason IA

Klien mendapat terapi RL (IV tangan kiri)

Klien menggunakan O2nasal 2lt/mnt

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, namun suami klien

mengatakan belum pernah mengontrolkan lagi. Klien belum pernah operasi

sebelumnya. Sebelumnya klien belum pernah MRS sama sekali dan tidak

memiliki riwayat penyakit berat lainnya.

klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat

klien tidak memiliki kebiasaan merokok

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Diantara anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti

klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, DM

penyakit menular atau keganasan.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

51

51


3/22

: Tinggal dalam satu rumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital, TB dan BB

Tanda vital:

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Respirasi Rate: 20 kali/menit

Suhu : 36 0C

TB dan BB : tidak terkaji

2. Pemeriksaan Per Sistem

A. Sistem pernafasan

Anamnesa :

klien mengatakan klien agak kesulitan bernafas. Dan suami klien mengatakan

klien sekarang batuk.

Hidung :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret / ingus,

bersih, tidak ada deformitas, terlihat berkeringat dan terdapat pemberian O2

nasal.

Palpasi: tidak terkaji

Mulut :

Inspeksi : Kebersihan mulut cukup bersih

Leher :

Inspeksi : klien menggunakan kerudung, tidak ada trakheostomi, mobilisasi baik

Palpasi : tidak terkaji

Area dada :

Inspeksi : tidak terkaji


Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi : tidak terkaji

B. Cardiovaskuler dan Limfe

Anamnesa :

Klien mengatakan klien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada.


4/22

Wajah :

Inspeksi : tidak sianosis, tidak pucat, konjungtiva tidak anemis

Leher :


palpasi : tidak terkaji

Dada :




Auskultasi : tidak terkaji

Ekstrimitas Atas :

Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, akral

hangat

Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat

Ekstrimitas Bawah :

Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak

ada oedema.

Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat, tidak ada pitting oedema

C. Persyarafan

Anamnesa :

Suami klien mengatakan klien mengalami kelumpuhan, tidak bisa digerakkan

sama sekali. Pertama hanya pada kaki, tapi setelah di bawa ke Rumah Sakit

malah tidak bisa apa-apa, sekarang tangan klien juga tidak bisa digerakkan

sama sekali. Suami klien menyalahkan pihak rumah sakit yang menyebabkan

keadaan klien menjadi lebih buruk.

Pemeriksaan nervus:

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)

Tidak terkaji

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan).

a. Ketajaman penglihatan

Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan pada mata

sebelah kanannya (agak kabur)

b. Lapangan penglihatan


5/22

Tidak terkaji

3. Uji nervus III oculomotorius

edema kelopak mata (-), hipermi konjungtiva (-),hipermi sklera (-),

kelopak mata jatuh (ptosis) (-), celah mata sempit (endophthalmus) (-),

dan bola mata menonjol (exophthalmus) (-)

4.

Nervus IV toklearis

pupil (isokor), dan reaksi pupil terhadap cahaya (+) miosis, pupil kanan

(+) miosis, tidak terdapat perdarahan pupil

5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)

Tidak terkaji

Sensibilitas wajah.

Rasa raba :tidak terkaji

Rasa nyeri: tidak terkaji

Rasa suhu : tidak terkaji

Rasa sikap : tidak terkaji

Rasa gelar : tidak terkaji

6.

Nervus VI abdusen :

bentuk pupil sama kanan dan kiri. Nistagmus (-)

7. Uji nervus VII facialis :

Tidak terkaji

8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS :

Pendengaran : klien masih dapat mendengar saat ditanya oleh perawat

Keseimbangan : tidak terkaji

9. Nervus IX glosoparingeal :

tidak terkaji

10.

Nervus X vagus:

Menurut suami klien, klien masih bisa menelan

11.nervus XI aksesorius :

tidak terkaji

12.nervus XII hypoglosal/ hipoglosum :

tidak terkaji

Tes Koordinasi


6/22

a. Test hidung-jari hidung :

tidak terkaji

b.

Test jari-hidung :

tidak terkaji

c. Test pronasi-supinasi :

tidak terkaji

Pemeriksaan reflek superfisial :

1. Refleks dinding perut : tidak terkaji

2. Refleks Cremaster : -

3. Refleks Gluteal : -

Reflek fisiologis:

obisep : tidak terkaji

otrisep : tidak terkaji

oPatella : tidak terkaji

oArchiles : tidak terkaji

Pemeriksaan reflek patologis

o Babinski : (-)

o

Brudzinki I : (-)

o Brudzinki II : (-)

o Chadok : (-)

o Openheim :(-)

o Gordon : (-)

o Gonda : (-)

o Rossolimo : (-)

o

Trommer : (-)

Pemeriksaan rangsangan selaput otak :

1. Kaku kuduk : tidak terkaji

2.

Tanda kernig: tidak terkaji

3. Test Laseque : tidak terkaji

Tingkat kesadaran (kualitas) : Soporocoma

Tingkat kesadaran (kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :


7/22

- Eye/membuka mata (E) :

4 = dapat membuka mata spontan

- Motorik (M) :

5

= dapat bergerak sesuai perintah

- Verbal/bicara (V) :

6 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. PerkemihanEliminasi Uri

Anamnesa :

Klien BAK dengan mengunakan kateter, saat di kaji jumlah urine dalam uro

bag sebanyak 900ml.

Genetalia eksterna :



Kandung kemih :



Ginjal




E. Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa :

Klien mengatakan belum BAB sama sekali sejaak MRS. Kebiasaan defekasi

1 x/hari.

Mulut :

Inspeksi : Kebersihan mulut kurang.


Lidah



Kulit

Inspeksi : Memar tidak ada, tidak ada hiperpigmentasi.


8/22

Palpasi : Turgor dalam batas normal, kulit bila dicubit cepat kembali < 2

detik. Tidak edema,

Faring/esofagus



Abdomen


Auskultasi : dari status klien, bising usus (-)

Palpasi: distensi tidak ada

Kuadran I:

Hepar hepatomegali (-)

Kuadran II:

Gaster nyeri tekan (-)

Lien splenomegali (-)

Kuadran III:

tidak terkaji

Kuadran IV:

tidak terkaji

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnesa :

Saat dikaji, klien mengeluh nyeri pada punggungnya

Kekuatan otot :

Warna kulit : tidak ada hiperpigmentasi

Fraktur: tidak ada

Luka: tidak ada

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa :

klien mengatakan riwayat nutrisi dan eliminasi klien tidak ada masalah, klien

tidak menggunakan KB jenis pil.

Kepala :


9/22

Inspeksi : Keadaan rambut tebal, warna rambut hitam tetapi sudah banyak

yang putih, distirbusi merata

Leher :

Inpeksi : bentuk simetris, penyebaran warna merata, tidak ada kemerahan

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan tidak terkaji

Payudara :


Genetalia :



Ekstrimitas bawah :

Inspeksi : tidak ada pitting oedem, maupun oedem non pitting.

H. Sistem reproduksi

Anamnesa :

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya,

klien belum pernah operasi SC sebelumnya.

Payudara :



Axilla :



Abdomen :



Genetalia :



I. Persepsi Sensori

Anamnesa :

tidak terkaji

Mata :

Inspeksi : simetris


10/22

Kornea : normal berkilau

Pupil dan iris : warna iris coklat, pupil anisokor, Reflek cahaya kiri/kanan:

pupil kiri miosis (+) bila kena cahaya, pupil kanan miosis (+) bila kena

cahaya.

Lensa : normal jenih dan transparan

Sklera : putih

3. Pola Konsep Diri

1. CitraTubuh :

Tidak terkaji

2. Ideal Diri :

Tidak terkaji

3. HargaDiri :

Tidak terkaji

4.

Peran Diri :

Tidak terkaji

5. Identitas Diri

Tidak terkaji

4. Pola Persepsi Tata Laksana Hidup Sehat

Selama sakit, klien hanya di seka oleh suaminya. Tidak gosok gigi. Klien

belum BAB sama sekali sejak MRS 2 hari yang lalu. Kebiasaan defekasi 1 x/hari.

Klien BAK menggunakan alat bantu cateter, jumlah urine pukul 09.00 pada saat

dikaji adalah sebanyak 900 cc. Suami klien mengatakan bahwa klien masih mau

makan walaupun sedikit sedikit.

5. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Spiritual

6. Pola Mekanisme Koping

Klien jika ada kesulitan di bantu oleh suaminya.

7. Hubungan Peran

Tidak terkaji

8. Pola Istirahat Tidur

Tidak terkaji

9. Pola Psikososial


11/22

Tidak terkaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium dan Diagnostik

1) Hb : 15,9 gr% (11,4 17,7 gr%).

2) Leukosit : 20.300 /mm3 (4.700 10.300 /mm3).

3) Hematokrit : 45,5 (37-48 %)

4) Eritrosit : 5.390.000 (L 4,55,5 , P 4-5 jt/U)

5) Trombosit : 260.000 (150.000350.000)

6) LED : 1025

KIMIA KLINIK

1.

Glukosa darah sewaktu : 135 (


12/22

Kardiomiopati dilatasi

Koagulasi intravaskuler diseminata

Emboli

Trauma kepala

Hiperkolesterolemia

Hipertensi

Endokarditis inefektif

Trombosis apendase atrium kiri

Katup prostetik mekanis

Stenosis mitral

Neoplasma otak

Infark miokardium baru ini

Sindrom sinus sakit

Penyalahgunaan zat

Terapi trombolitik

Efek samping terkait terapi (baypasskardiopulmonal, obat)RELATED

FACTORS:

ASSESSMENT

Subjective data entry

Keluarga klien mengatakan

klien tidak sadar saat mulai

setelah klien jatuh di dapur

saat memasak

Keluarga klien mengatakan

klien sempat membuka

mata pada hari minggu,

tetapi tidak mengenali

keluarganya

objective data entry

kesadaran klien soporocoma

klien tidak sadar, hanya bereaksi

dengan suara saat dipanggil

GCS 3-X-2

TTV :




Suhu : 36,7 0C

Gelisah

pupil anisokor

reflek patoligis semua (-)

gigi mencengkram

adanya riwayat muntah (+)

adanya riwayat Hipertensi (+)

parese/lemah ekstrimitas dekstra.

Client

Diagnostic

Ns. Diagnosis (Specify)

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak


13/22

Statement: Related to:

Peningkatan TIK


14/22

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P

No RM : 49 21 92

Dx. Medis : CVA Bleeding

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

1. PEMANTUAN

NEUROLOGI

Definisi :

Pengumpulan dan

analisis data

pasien untuk

mencegah dan

meminimalkan

komplikasi

neurology

Pengkajian :

Monitor ukuran pupil, bentuk,

kesimetrisan dan reaksinya

Monitor tingkat kesadaran

Monitor derajat orientasi.

Monitor kecenderungan GCS

Monitor ingatan saat ini, kemampuan

perhatian, memori masa lalu, alam

perasaan, afeks, dan perilaku

Monitor tanda vital : temperatur, tekanan

STATUS

NEUROLOGI (0909)

Defenisi :

rentang dimana nervus

sistem peripheral dan

sentral diterima, proses

respon stimuli dari dalam

dan luar

Fungsi saraf (4)

Kontrol pusat motorik (4)

Fungsi motorik/sensori saraf

otak (krnil) (4)

Fungsi motorik/sensori saraf

otak spinal (4)

Fungsi saraf otonom (4)

Tekanan dalam cranial (5)

Komunikasi (3)

Ukuran pupil (3)


15/22

darah, nadi, respirasi

Monitor status respirasi : level analisa gas

darah, pulse oksimetri, kedalaman, pola,

rate dan upaya respirasi

Monitor parameter hemodinamik

invasive, bila perlu

Monitor TIK dan tekanan perfusi serebral

Monitor reflek kornea

Monitor batuk dan gag reflek

Monitor tonus otot, pergerakan motorik,

gaya berjalan dan propiosepsi

Monitor pronator

Monitor kemampuan menggenggam

Monitor terhadap tremor

Monitor kesimetrisan wajah

Monitor kemampuan menjulurkan lidah

Monitor respon berjalan

Monitor pergerakan ekstra okuler dan

Rangsangn pupil (5)

Gerakan pupil (5)

Pola nafas (5)

Tanda-tanda vital (WNL)

(5)

Pola tidur (5) Sakit kepala (yang tak

terlihat) (1)


16/22

karakteristik tatapan mata

Monitor gangguan visual : diplopia,

nistagmus, lapang pandang, pandangan

kabur dan ketajaman penglihatan

Catat keluhan sakit kepala

Monitor karakteristik bicara : kefasihan,

adanya afasia, atau kesulitan menemukan

kata-kata

Monitor terhadap stimulus : verbal, tactil,

dan merugikan

Monitor membedakan tajam/tumpul atau

panas/dingin

Monitor parestesi : gelid dan kebas

Monitor pola berkeringat

Monitor respon babinski

Monitor respon cushing

Monitor respon terhadap pengobatan

Identifikasi pola data yang muncul


17/22

Pendidkan untuk pasien dan keluarga :

Berikan pendidikan pada keluarga klien

untuk mengobah posisi kaki klien dan

berikan pendidikan pada keluarga klien

untuk memberi lotion pada punggung

klien agar tidak terjadi dekubitus

Berikan pendidikan mengenai personal

hygene pada klien yang tidak sadar

Aktivitas kolaboratif :

Konsultasikan dengan staf lain untuk

mengkonfirmasi data, bila perlu

Lapor pada dokter perubahan kondisi

klien

Aktifitas lain :

Hindari aktivitas yang meningkatkan

tekanan intrakranial

Ambil aliho aktifitas perawatan yang


18/22

meningkatkan tekanan intrakranial

Susun protocol emergensi, bila perlu


19/22

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No RM : 49 21 92

Dx. Medis : GBS

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1. Nyeri akut 10 Juli

2014/ jam

08.00

1. Memberikan salam kepada

keluarga

2.

Memperkenalkan diri kepada

klien

3.

Mengkaji TTV klien




Suhu : 36 0C

TB dan BB : tidak terkaji

4.

Mengkaji tingkat nyeri yang

dirasakan oleh klien

P : terlalu lama menetap dalam

posisi yg sama

Q : kadang muncul kadang tidak

R : pada bagian punggung klien

S :

T : beberapa saat jika menetap

dalam posisi yang sama

5.

Membantu klien mengambil

posisi yang nyaman untuk

mengurangi nyeri punggung yang

di rasakannya. Dengan

memposisikan pasien dalan posisi

fowler (untuk mempermudah

klien bernafas) dan mengatur

bantal pada punggung klien


20/22

08.30 sehingga klien merasa nyaman

dengan posisi tersebut.

6. Melaksanakan advice dokter

dengan memberikan obat

- Inj. Ranitidin IA

- Inj. Dexametason IA

2 Kurang

pengetahuan

b.d kurangnya

informasi

09.00 7.

Memberikan pendidikan kepada

keluarga klien mengenai apa itu

penyakit GBS, dan bagaimana

gejala serta perjalanan

penyakitnya.

8.

Mengucapkan salam kepada klien

EVALUASI

Nama Pasien : Ny. S

No RM : 49 21 92

Dx. Medis : GBS

Masalah

kep/kolaboratif

Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf

1. Nyeri

akut

08 Januari

2013/ jam

09.10

S :

1. Klien mengatakan nyerinya

sudah agak berkurang setelah

di atur posisinya oleh

perawat skala nyeri (_)

2. Keluarga klien mengatakan

sudah mengerti mengenai

pendidikan kesehatan yang

telah diberikan perawat

mengenai penyakit GBS, apa

saja tanda dan gejalanya dan


21/22

bagaimana perjalanan

penyakitnya

3. Keluarga klien bertanya saat

tidak mengerti mengenai apa

yang dijelaskan perawat

O :

4. kesadaran klien sadar penuh,

keadaan umum klien lemah

5. GCS 4-5-6

6. TTV :

Tekanan darah : 140/90

mmHg



Suhu : 36 0C

7.

reflek patoligis semua (-)

6 parese/lemah ke empat

ekstrimitas baik dextra

maupun sinistra

A : masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan semua

intervensi kecuali pendidikan

untuk klien atau keluarga


22/22

asuhan keperawatan gbs

Documents