asuhan keperawatan klien gangguan sistem integumen
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
1/40
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
STRUKTUR DAN FUNGSI INTEGUMEN
Kulit merupakan jaringan pembuluh darah, saraf, dan kelenjar yang tidak
terujung, semuanya memiliki potensi untuk terserang penyakit. Luas kulit orang
dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% dari berat badan. e!ara mikroskopis
struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu"
1. Lapisan epidermis
Lapisan paling atas dari kulit, tidak mengandung pembuluh darah dan syaraf.
el mendapat makanan melalui proses difusi dari jaringan dibawahnya. #agian
terluar terdiri dari stratum korneum, stratum lusidum, stratum granolusum,stratum spinosum, dan stratum basale.
2. Lapisan dermis
a. $ars papilare, bagian yang menonjol ke epidermis. #erisi ujung serabut saraf
dan pembuluh darah yang menyokong dan memberi nutrisi pada epidermis.
b. $ars retikulare, bagian bawah yang menonjol ke arah subkutis. erdiri atas
serabut-serabut kolagen, elastin, dan retikulin.
&. Lapisan subkutis
#antalan untuk kulit, isolasi untuk mempertahankan suhu tubuh, dan tempat
penyimpanan energi.
Fungsi Kulit
a. 'ungsi proteksi
(elindungi tubuh dari trauma, benteng pertahanan terhadap gangguan kimiawi
bakteri, )irus, dan jamur.
b. 'ungsi absorpsi
ifat permiabel-selektif, kulit menyerap bahan-bahan tertentu seperti gas dan
*at yang larut dalam lemak, sedangkan air dan elektrolit sukar masuk melalui
kulit.!. 'ungsi ekskresi
Kelenjar kulit mengeluarkan sisa metabolisme dalam bentuk sebum dan
keringat. ebum dan keringat dapat merangsang pertumbuhan bakteri pada
permukaan kulit.
d. 'ungsi persepsi
Kulit mengandung ujung ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis yang
peka terhadap rangsangan panas , dingin, rabaan,dan tekanan.
e. 'ungsi pengaturan suhu tubuh
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
2/40
Kemampuan )asokonstriksi pada suhu dingin sehingga meningkatkan suhu
tubuh, kemampuan )asodilatasi pada suhu panas sehingga menurunkan suhu,
serta kemampuan termorigulasi melalui e)aporasi atau berkeringat.
f. 'ungsi pembentukan pigmenel pembentuk pigmen di sebut melanosit. +engan bantuan sinar matahari dan
beberapa en*im dalam tubuh, melanosit akan di ubah menjadi melonosom,
selanjutnya di ubah lagi menjadi melanin. umlah melanin inilah yang akan
menentukan warna kulit seseorang.
g. 'ungsi pembentukan )itamin +
+ihidroksi kolestrol dapat terjadi dengan pertolongan sinar matahari sehingga
terbentuk )itamin +.
GANGGUAN SISTEM INTEGUMENT
Efek Psikologis Masalah Kulit
pabila kulit mengalami kelainan atau timbul penyakit pada kulit, akan terjadi
perubahan penampilan. $erubahan penampilan tersebut dapat menimbulkan reaksi
psikologis. ebagian besar klien dengan masalah kulit memiliki perasaan yang
lebih sensiti)e sehingga timbul perasaan kurang dihargai, rendah diri, dianggap
jijik dan perasaan diku!ilkan. Ketika hal itu terjadi, perawat tidak boleh
memperlihatkan gerakan non)erbal maupun )erbal yang negati)e.
Masalah Utama Kulit
#anyak faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini. +i antaranya adalah
faktor kebersihan, daya tahan tubuh imunitas/, kebiasaan, atau perilaku sehari-
hari makanan, pergaulan, atau pola hubungan/ seksual, faktor fisik, bahan kimia,
mikrobiologi, serta faktor lingkungan. #anyak klien dengan masalah penyakit
kulit lebih senang berobat jalan dan dirawat dirumah, karena merasa tdak
bermasalah se!ara klinis, dan baru mau menjalani perawatan dirumah sakit jika
kondisi penyakitnya sudah parah. 0ni perlu diperhatikan oleh perawat maupun
klien menjalani peawatan dirumah. Klien perlu dibekali dengan pengetahuan
tentang proses penyakit., !ara perawatan lesi, prosedur pengobatan, maupun pola
hidupnya. al ini perlu dilakukan agar penyakit klien tidak menjadi kronis dan
klien dapat berobat se!ara tuntas sehingga tidak menulari angota keluarga atau
orang lain.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
3/40
PENEGAHAN GANGGUAN KULIT
ntuk men!egah gangguan kulit tindakan yang harus dilakukan adalah sebagai
berikut "
1. (empertahankan kulit sehat.
a. indari penggunaan sabun, deterjen, atau bahan allergen yang dapat
menimbulkan iritasi.
b. $ertahankan kulit !ukup hidrasi, gunakan krim pada daerah yang kering,
dan jangan terus-menerus menggunakan tatarias yang tebal.
!. 3egah menggaruk kulit yang keras dan kasar.
d. Keringkan daerah yang selalu lembab.
e. $akai pakaian yang longgar dan dapat menyerap keringat pada hari-hari
yang panas.
2. (enghindari bahan penyebab penyakit kulit"a. (enghindari bahan-bahan yang merusak kulit pada kebanyakan orang.
3ontohnya sinar matahari yang terik, sebaiknya gunakan payung untuk
melindungi kulit.
b. (en!egah bahan spesifik yang diketahui merusak kulit atau menimbulkan
alergi untuk orang tertentu mis, bahan-bahan kosmetik/.
!. 4unakan krim tabir surya.
&. bser)asi perubahan kulit"
a. mati kulit se!ara keseluruhan dan sering. 4unakan !ermin untuk melihat
seluruh tubuh.
b. 3atat dan konsultasikan perubahan warna, ukuran, dan keadaan !edera kulit
yang sudah ada.
6. indari terapi sendiri"
a. angan gunakan resep lama pada !edera kulit baru atau lesi yang lain, serta
jangan gunakan obat yang tidak diketahui se!ara pasti kegunaannya.
b. egera dapatkan nasihat medis atau kunjungi tempat pelayanan kesehatan
bila terjadi gangguan kulit Long, 1778/.
PEMERIKSAAN DIAGN!STIK
Biopsi kulit. (engambil !ontoh jaringan dari kulit yang terdapat lesi. pabila
jaringan yang diambil !ukup dalam, kita perlu menggunakan anestesi lo!al.
+igunakan untuk menentukan ada keganasan atau infeksi yang disebabkan oleh
bakteri dan jamur.
Uji kultur dan sensitivitas. ntuk mengetahui adanya )irus, bakteri, atau jamur
pada kulit yang diduga mengalami kelainan. ji ini juga digunakan untuk
mengetahui mikroorganisme tersebut resisten terhadap obat-obatan tertentu. 3ara
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
4/40
pengambilan bahan untuk uji kultur adalah dengan mengambil eksudat yang
terdapat pada permukaan lesi. lat yang digunakan untuk mengambil eksudat
harus steril.
Pemeriksaan dengan menggunakan pencahayaan khusus. (empersiapkan
lingkungan pemeriksaan dengan pen!ahayaan khusus sesuai dengan kasus yang
dihadapi. indari ruangan pemeriksaan yang menggunakan lampu berwarna-
warni karena hal ini akan mempengaruhi hasil pemeriksaan. $ada kasus tertentu,
pen!ahayaan dengan menggunakan sinar matahari sinar untra)iolet/ justru sangat
membantu dalam menentukan jenis lesi kulit.
Uji temple. +ilakukan pada klien yang diduga menderita alergi untuk mengetahui
apakah lesi tersebut ada kaitannya dengan faktor imunologis, juga untuk
mengidentifikasi respon alerginya. (isalnya, untuk membedakan apakah klien
menderita dermatitis kontak alergi atau dermatitis kontak iritan. ji ini
menggunakan bahan kimia yang ditempelkan pada kulit. elanjutnya, kita lihat
bagaimana reaksi lo!al yang ditibulkan. pabila ditemukan kelainan atau ada
perubahan pada kulit, hasil uji ini positif.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN
A" Pe#gka$ia#
Anamnesis
- anggal dan waktu pengkajian
- Biodata" nama, umur penting mengetahui angka pre)elensi/, jenis kelamin,
pekerjaan pada beberapa kasus penyakit kulit, banyak terkait dengan fa!tor
pekerjaan, 9misalnya, dermatitis kontak alergi:/.
- Riwayat kesehatan" meliputi masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit
dahulu, status kesehatan keluarga, dan status perkembangan.
(enurut #ursaids 177;/, disamping menggali keluhan-keluhan diatas,
anamnesis harus menyelidiki < !iri lesi kulit yang membantu anda membuat
diagnosis, yaitu "
1. Lokasi anatomis, tempat lesi pertama kali timbul, jika perlu digambar.
2. 4ejala dan riwayat penyakit yang berhubungan.
&. rutan waktu perkembangan perubahan kulit atau gejala sistemik yang
berkaitan.
6. $erkembangan lesi atau perubahan lesi sejak timbul pertama kali.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
5/40
5. =aktu terjadinya lesi, atau kondisi seperti apa yang menyebabkan lesi.
8. >iwayat pemaparan bahan kimia dan pemakaian obat-obatan.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
6/40
pada anak dan orang dewasa. Kulit telapak tangan dan kaki lebih tebal,
sedangkan kulit pada penis paling tipis. Kaji turgor dengan men!ubit kulit
pada punggung tangan atau lengan bawah lalu lepaskan. $erhatikan
seberapa mudah kulit kembali seperti semula. Aormalnya, kulit segera
kembali ke posisi awal . pada area pitting tekan kuat area tersebut selama 5
detik dan lepaskan. 3atat kedalaman pitting dalam millimeter, edema B1
sebanding dengan kedalaman 2 mm, edema B2 sebanding dengan kealaman
6 mm.
- Perubahan setempat
(ula-mula, lakukan pemeriksaan se!ara sepintas ke seluruh tubuh.
elanjutnya, anjurkan klien untuk membuka pakaiannya dan amati seluruh
tubuh klien dari atas kebawah, kemudian lakukan pemeriksaan yang lebih
teliti dan e)aluasi distribusi, susunan, dan jenis lesi kulit. +istribusi lesi dan
komposisi kulit sangat ber)ariasi dari satu bagian tubuh kebagian tubuh
lainnya. Lesi yang timbul hanya pada daerah tertentu menandakan bahwa
penyakit tersebut berkaitan dengan keistimewaan susunan kulit daerah
tersebut. $ada daerah kulit yang lembab permukaan kulit bergesekan dan
mengalami maserasi dan mudah terinfeksi jamur superfi!ial. Kondisi ini
banyak kita jumpai pada daerah aksila, lipat paha, lipat bokong, dan lipatan
di bawah kelenjar mamae.
$ada daerah kulit yang kaya keratin, seperti siku, lutut, dan kulit kepala,
sering tejadi gangguan keratinisasi. (isalnya psoriasis, yaitu kelainan kulit
pada bagian epidermis yang berbentuk plak bersisik.
(engenai susunan lesi, tanyakan bagaiman pola lesinya. Lesi kulit dengan
distribusi sepanjang dermatom menunjukan adanya penyakit herpes *oster.
+isini, lesi )esikuler timbul tepat pada daerah distribusi saraf yang
terinfeksi. Linearitas merupakan lesi yang terbentuk garis sepanjang sumbu
panjang suatu anggota tubuh yang mungkin mempunyai arti tertentu.
4arukan pasien merupakan penyebab tersering lesi linear. ?rupsi karena
poison iny& seperti dermatitis kontak, berbentuk linear karena iritannya
disebabkan oleh garukan yang bergerak naik-turun. $eradangan pembuluh
darah atau pembuluh limfe dapat menyebabkan lesi linear berwarna merah.
edangkan parasit s!abies dapat membuat liang-liang pendek pada lapisan
epidermis, terutama pada kulit di antara jari-jari tangan, kaki, atau daerah
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
7/40
lain yang memiliki lapisan epidermis tipis dan lembap sehingga akan
membentuk lesi linear yang khas berupa garis kebiru-biruan.
Lesi satelit adalah suatu lesi sentral yang sangat besar yang dikelilingi oleh
dua atau lebih lesi serupa tetapi lebih ke!il yang menunjukan asal lesi dan
penyebarannya, seperti yang dijumpai pada melanoma malignum atau
infeksi jamur. api lesi merupakan !irri penting yang berguna dalam
menegakkan diagnosis. Lesi berbatas tegas adalah lesi yang mempunyai
batas yang jelas, sedangkan lesi terbatas tidak tegas adalah lesi kulit yang
menyatu tanpa batas tegas dengan kulit yang normal.
- Ruam kulit
ntuk mempelajari ilmu penyakit kulit, mutlak diperlukan pengetahuan
tentang ruam kulit atau ilmu yang mempelajari lesi kulit. >uam kulit dapat
berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Kadang-kadang perubahan
ini dapat dipengaruhi oleh keadaan dari luar, misalnya trauma garkan dan
pengobatan yang diberikan., sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi.
$erawat perlu menguasai pengetahuan tentang ruam primer atau ruam
sekunder untuk digunakan sebagai dasar dalam melaksanakan pengkajian
serta membuat diagnosis penyakit kulit se!ara klinis.
Ruam primer adalah kelainan yang pertama timbul, berbentuk ma!ula,
papula, plak, nodula, )esikula, bula, pustule, irtika, dan tumor.
Ruam sekunder adalah kelainan berbentuk skuama, krusta, fisura, erosion,
ekskoriasio, ulkus, dan parut.
abel 1.1 bentuk-bentuk ruam primer
4ambaran Keterangan
(akula
$apula
$lak
(a!ula adalah kelainan kulit yang sama tinggi
dengan permukaan kulit, warna berubah dan
berbatas jelas, !ontoh " meladonema, petekie.
$apula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi
dari permukaan kulit, padat, berbatas jelas,
ukuran kurang dari 1 !m. !ontoh " dermatitis,
kutil.
$lak adalah kelainan kulit yang melingkar,
menonjol, lesi menonjol lebih dari 1 !m. !ontoh
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
8/40
Aodula
Cesikula
#ula
$ustule
rtika
umor
" 'ugoides mikosis terlokalisasi,
neurodermatitis.
Aodula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi
dari permukaan kulit, padat berbatas jelas,
ukurannya lebih dari 1 !m. !ontoh @ epitelioma.
Cesikula adalah gelembung berisi !airan,
berukuran kurang ari 1 !m. !ontoh @ !a!ar air,
dermatitis kontak.
#ula adalah sama dengan )esikula, tapi
ukurannya lebih dari 1 !m, !ontoh @ luka bakar.
$ostula adalah sama dengan )esikula tapi berisi
nanah, !ontoh @ s!abies.
rtika adalah kelainan kulit yang lebih tinggi
dari permukaan kulit, edema, warna merah
jambu, bentuknya berma!am-ma!am. 3ontoh @
gigitan serangga.
umor adalah kelainan kulit yang menonjol,
ukurannya lebih besar dari D,5 !m.
abel 1.2 #entuk-bentuk ruam sekunder
4ambaran keterangan
kuama
Krusta
'isura
kuama adlah jaringan mati dari lapisan
tanduk yang terlepas, sebagian kulit
menyerupai sisik. 3ontoh " ketombe, psoriasis.
Krusta adalah kumpulan eksudat atau sekret
diatas kulit. 3ontoh " impetigo, dermatitis
terinfeksi.
'isura adlah epidermis yang retak, hingga
dermis yerlihat, biasanya nyeri. 3ontoh "
sifilis konginetal, kaki atlet.
?rosion adalah kulit yang bagian
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
9/40
?rosio
?ksrosio
lkus
$arut
epidermisnya bagian atas terkelupas, !ontoh "
abrasi.
?ksrosio adalah kulit yang epidermisnya
terkelupas, lebih dalam dari pada erosion.
lkus adalah kulit epidermis dan dermis/
terlepas karena destruksi penyakit. $elepasan
ini dapat sampai kejaringan subkutan atau
lebih dalam.
$arut adalah jaringan ikat yang kemudian
terbentuk menggantikan jaringan lebih dalam
yang telah hilang. 3ontoh " keloid
$emeriksaan kulit yang harus dilakukan
1. Lakukan pemeriksaan kulit se!ara menyeluruh, periksa tekstur, elastisitas, warna dan turgor
kulit.
2. ika terdapat lesi, amati jenis lesi, lokasi, distribusi, ukuran, dan bagaimana permukaan serta
tepi lesi.
&. $eriksa bagaimana permukaan kulit yang ada disekitar lesi. pakah ada kemerahanE ika ada
apakah lo!al atau menyeluruhE
6. mati apakah timbul lesi akibat garukan klien.
5. pakah ada perubahan temperature pada daerah lesi baik panas maupun dinginE
8. ika terdapat sekret pada daerah lesi, perhatikan karekteristik, warna, )iskositas, maupun
jumlahnya.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
10/40
1. (engeluh kulit gatal, nyeri, kemerahan, berminyak, kering, kasar, tidak rata, terkelupas,
lepuh, panas, dingin, perubahan warna kulit dan timbul borok.
2. danya riwayat alergi, kontak dengan bahan-bahan tertentu kosmetik, sabun, obat, tanaman,
bahan kimia/&. >iwayat keluarga atau tetangga dengan penyakit kulit.
6. danya perubahan pola kebiasaan sehari-hari.
5. +itemukan data psikologis yang berkaitan dengan masalah kulit rasa malu, diku!ilkan orang
lain, harga diri rendah, takut tidak sembuh, dan !emas/.
%" Diag#osa Ke&e'a(ata#
+iagnosis keperawatan yang mungkin mun!ul pada klien dengan masalhintegument adalah "
'. (angguan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan jaringan&
gangguan kekebalan tubuh& atau in"eksi.
). (angguan rasa nyaman yang berhubungan dengan proses peradangan&
terbukanya ujung#ujung sara" kulit& atau tidak adekuatnya pengetahuan
tentang pelaksanaan nyeri.
*. (angguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan anatomi kulit
atau bentuk tubuh.
+. (angguan harga diri yang berhubungan dengan penyakit yang tidak
teratasi dengan mudah.
,. Kecemasan yang berhubungan dengan penyakit kronis& perubahan kulit&
atau potensial keganasan.
-. Resiko in"eksi yang berhubungan dengan tidak adanya perlindungan kulit.
. /e"esiensi pengetahuan tentang "actor penyebab timbulnya lesi& cara
pengobatan& dan perawatan diri.
0. (angguan istirahat tidur yang berhubungan dengan rasa gatal atau nyeri
pada kulit.1. $solasi sosial yang berhubungan dengan penolakan dari oranglain karena
perubahan bentuk kulit.
'2. Potensial kecacatan sekunder yang berhubungan dengan hilangnya
sensasi rasa3anastesi& kurangnya pengetahuan tentang perawatn diri.
" Re#)a#a Ke&e'a(ata#
ujuan yang harus di!apai pada klien dengan masalah kulit dapat ditentukan
berdasarkan tujuan jangka pendek atau jangka panjang. ujuan keperawatan
se!ara umum adalah sebagai berikut.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
11/40
1. Kulit menjadi normal kembali.
2. #erkurangnya rasa nyeri atau gatal
&. erlindungnya kulit dari trauma.
6. idak terjadi infeksi
5. Konsep diri positif 8. idak terjadi penularan
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
12/40
salep kemisitin, bahan aktifnya berasal dari dari golongan antibioti!, yaitu
kloramfenikol yang di!ampur dengan bahan dasar )aselin.
2. Krim ialah bahan aktif yang di!ampur dengan bahan dasar emulsi. 3ontohnya,
krim hidrokortison 2%, bahan aktifnya dari steroid yang di!ampur dengan bahan
dasar emulsi emulgade !ream/
&. #edak ialah bahan aktif yang di!ampur dengan bahan dasar tal!um atau talek.
(isalnya, tal!um asidum borikum yang biasa dikenal dengan boortalek, bahan
aktifnya asidum borikum yang di!ampur dengan bahan dasar dasar tal!um.
al!um asidum salisikum adalah bahan aktif asidum salisikum asam salisilat/
yang di!ampur dengan talk sehingga menjadi sediaan bedak yang lebih dikenal
dengan nama salisil. al!um atau talk itu sendiri merupakan bedak dengan sifat
kimia netralFtidak aktif. $ada saat memberi bedak, keringkan dahulu lesi untuk
menghindari terjadinya kerak, dan jangan memberi bedak pada lesi yang basah
dan kotor.
6. 4el ialah bahan dasar yang banyak dipakai untuk di!ampur dengan bebagai bahan
aktif atau hanya untuk peli!in. 4el ini mudah diabsorbsi dan !epat kering serta
tidak lengket. arus digunakan se!ara hati-hati, karena ada beberapa gel yang
menggunakan bahan dasar al!ohol sehingga jika diberikan pada area yang
sensiti)e F abrasi dapat menyebabkan rasa terbakar.
5. olusio ialah satu sediaan topi!al dengan bahan dasar GairH. enis obat ini banyak
digunakan untuk kompres basah pada kulit atau mandi, tergantung pada luas dan
lokasi kelainan kulit.
+alam melakukan perawatn kulit, prinsip umum yang perlu diperhatikan meliputi
kondisi kulit, obat topi!al, dan !ara pemberiannya. +isamping itu, pengobatan
topi!al harus dengan mempertimbangkan stadium, luas, kedalaman, dan lokalisasi penyakit.
tadium, pada stadium akut jenis lesi eritema, edema, papul, )esikel, erosi, atau
ekskoriaio, dapat digunakan obat !air solusio/ untuk kompres atau mandi,
bergantung pada luas dan lokasinya. $emberian bahan aktif perlu dperhatikan,
makin akut penyakitnya makin ringan konsentrasi obat yang digunakan.
$ada stadium subakut ketika eritema dan edema sudah berkurang, erosi dan
ekskoriasi sudah menjadi krusta, dapat digunakan bahan dasarF)esikulum
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
13/40
berbentuk krim atau pasta. $ada stadium kronis biasanya kulit menebal
hyperkeratosis/ sehingga perlu dibentuk salep atau gel.
Luas atau distribusi. Luas permukaan tubuh yang terkena perlu pertimbangan
dalam pemilihan obat topi!al yang akan digunakan. #ila sangat luas, dapat
digunakan bedak, bedak ko!ok, mandi rendam, atau krim sesuai dengan
stadiumnya. edangkan pada lokasi yang terbatas penggunaan jenis obat lebih
leluasa ke!uali pada daerah tertentu.
Kedalaman lesi. Kedalaman lesi perlu menjadi bahan pertimbangan untuk
pemilihan bahan dasar obat topi!al. ntuk lesi yang dalam atau tebal, misalnya
dermatitis kronis atau psoriasis, bahan dasar yang sesuai adalah salep karena
penetrasinya dalam. $ada lesi yang inflamasinya dangkal, bahan dasar yang sesuai
adalah bedak atau bedak ko!ok.
Lokasi lesi. Lokasi lesi perlu diperhatikan, terutama di daerah wajah, skrotum,
atau bagian kulit yang tipis, bagian kulit yang tebal palmo-plantar/, atau daerah
berambut. $ada daerah yang kaya )askularisasi, selain memperhatikan
konsentrasi, bahan aktif yang digunakan juga harus berbahan dasar krim.
edangkan salep dapat digunakan dengan peryimbangan tertentu. +emikian pula
pada daerah berambut, solusio atau krim lebih mudah diberikan dan dibersihkan.
ntuk daerah yang memeiliki kulit yang tebal sebaliknya digunakan salep agar
obat dapat berpenetrasi lebih baik.
I" GANGGUAN INTEGUMEN AKI%AT INFEKSI *IRUS
. >$? I?>
>adang kulit akut dengan sifat khas yaitu terdapat )esikel yang tersusun
berkelompok sepanjang persarafan sensorik sesuai dengan dermatomnya dan
biasanya unilateral.
+iperkirakan kurang lebih terdapat 1,&-5 penderita per 1DDD orangFtahun. Lebih
dari 2F& penderita berusia J5D tahun dan 1D% usia dibawah 2D tahun. $enyebab
herpes *oster adalah )irus )arisela *oster,)irus ini masuk kedalam tubuh melalui
lesi pada kulit, mukosa saluran napas atas, dan orofaring. Cirus ini berkembang
biak serta menyebar keberbagai organ, terutama kekulit dan lapisan mukosa,
selanjutnya masuk keujung saraf sensoris, dan menuju ganglion saraf tepi dan
kornu posterior. aat )irus masuk pertama kali kedalam tubuh disebut infeksi
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
14/40
primer yang kemudian menimbulkan )esikel. $ertahanan tubuh dan kekebalan
tubuh yang menurun dapat menjadi faktor utama penyebab )irus aktif.
'aktor yang dapat mempengaruhi timbulnya herpes *oster adalah hal&&/
1. $enurunan imunitas tubuh
2. $emakaian kortikosteroid
&. >adio terapi
6. bat-obat imunosupresif
5. tres emosi
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
- #iodata
3antumkan semua identitas klien" umur,jenis kelamin1. Keluhan utama
lasan yang sering membawa klien penderita herpes datang berobat ke rumah
sakit atau berobat ke rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lain adalah
nyeri pada daerah terdapatnya )esikel berkelompok
2. >iwayat penyakit sekarang
#iasanya klien mengeluh sudah beberapa hari demam dan timbul rasa gatalFnyeri
pada dermatom yang terserang,klien juga mengeluh nyeri kepala dan badan terasa
lelah.$ada daerah yang terserang mula-mula timbul papula atau plakat berbentuk
urtika,setelah 1-2 hari timbul gerombolan )esikula.
&. >iwayat penyakit keluarga
#iasanya keluarga atau teman dekat ada yang menderita penyakit herpes
*oster,atau klien klien pernah kontak dengan penderita )arisela atau herpes *oster.
6. >iwayat psikososial
$erlu dikaji bagaimana konsep diri klien terutama tentang gambaranF!itra diri dan
harga diri
5. Kebutuhan sehari-hari
+engan adanya rasa nyeri,klien akan mengalami gangguan tidurFistirahat dan juga
akti)itas.$erlu juga dikaji tentang kebersihan diri klien dan !ara perawatan
diri,apakah alat-alat mandiFpakaian ber!ampur dengan orang lain
8. $emeriksaan fisik
$ada klien dengan herpes *oster jarang ditemukan gangguan kesadaran ke!uli jika
sudah terjadi komplikasi infeksi lain.ingkatan nyeri yang dirasakan oleh klien
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
15/40
bersifat indi)idual sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tingkat nyeri dengan
skala nyeri.pabila nyeri terasa hebat tanda-tanda )ital !enderung akan
meningkat.pada inspeksi kulit ditemukan adanya )esikel berkelompok sesuai
dengan alur dermatom.)esikel ini berisi !airan jernih yang kemudian menjadi
keruh berwarna abu-abu/,dapat menjadi pustula dan krusta.Kadang ditemukan
)esikel berisi nanah dan darah yang disebut herpes *oster hemoragik.pabila yang
terserang adalah ganglion kranialis,dapat ditemukan adanya kelainan
motorik.iperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas,misalnya
kelainan pada wajah karena gangguan pada nerous trigeminus,nerous fasialis,dan
oligus.
C?A0 K?$?>=A
+ 1" Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan lesi dan respon
peradanganasil yang diharapkan"
1. Lesi mulai pulih,integritas jaringan kembali normal.dan area bebas dari
infeksi lanjut
2. Kulit bersih dan area sekitar bebas dari edema
>en!ana tindakan"
1. Kaji kembali tentang lesi,bentuk,ukuran,jenis,dan distribusi lesi.
2. njurkan klien untuk banyak istirahat
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
16/40
&. $ertahankan integritas jaringankulit dengan jalan mempertahankan
kebersihan dan kekeringan kulit.
6. Laksanakan perawatan kulit setiap hari.ntuk men!egah pe!ahnya
)esikel sehingga tidak terjadi infeksi sekunder,diberikan bedak salisil
2% bila erosis dapat diberikan kompres terbuka.
5. $ertahankan kebersihan dan kenyamanan tempat tidur
8. ika terjadi ulserasi,kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian
salep antibiotik
+ 2" $erubahan kenyamanan yang berhubungan dengan erupsi dermal
dan pruritus
asil yang diharapkan"
1. Klien mengatakan nyeri dan ketidaknyamanan berkurang dalam batas
yang dapat ditoleransi
2. (enampakkan ketenangan,ekspresi muka relaks
&. Kebutuhan istirahat tidurFistirahat terpenuhi
>en!ana tindakan"
1. Kaji lebih lanjut intensitas nyeri dengan menggunakan skalaFperingkat
nyeri
2. elaskan penyebab nyeri dan pruritus&. #antu dan ajarkan penanganan terhadap nyeri,penggunaan teknik
imajinasi,teknik relaksasi,dan lainnya.
6. ingkatkan akti)itas distraksi
5. aga kebersihan dan kenyamanan lingkungan sekitar klien
8. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi"
a. nalgesik untuk peredaFpenawar rasa sakit
b. Larutan kalamin untuk mengurangi rasa gatal
!. teroid untuk mengurangi serangan neuralgia
#. ?>$? 0($L?K
erpes simpleks adalah penyakit yang mengenai kulit dan mukosa, bersifat kronis
dan residif, disebabkan oleh )irus herpes simpleksFherpes )irus hominis 'K
nair,177&/. erpes simpleks disebabkan oleh )irus +A.
erpes simpleks ada 2 tipe"
1. erpes simpleks 0, mengenai bibir, mulut, hidung,dan pipi. +iperoleh
dari kontak dekat dengan anggota keluarga atau teman yang terinfeksi,
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
17/40
melalui !iuman, sentuhan, atau memakai pakaianFhanduk bersama,dan
tidak ditularkan melalui hubungan seksual.
2. erpes simpleks tipe 00, menginfeksi daerah genital dan didahului oleh
hubungan seksual. kan tetapi,sesuai dengan perkembangan pola
hubungan seksual, kasus ini dapat timbul tanpa harus melalui hubungan
seksual.
A K?$?>=A
Pengkajian
1. #iodata
+apat terjadi pada remaja dan dewasa muda.jenis kelamin dapat
terjadi pada pria dan wanita.$ekerjaan berisiko tinggi pada penjaja
seks komersil.
2. Keluhan utama
4ejala yang sering menyebabkan penderita datang ketempat
pelayanan kesehatan adalah nyeri pada lesi yang timbul.
&. >iwayat penyakit sekarang
Kembangkan pola $M> pada setiap keluhan klien.$ada beberapa
kasus,timbul lesiF)esikel berkelompok pada penderita yang
mengalami demam atau penyakit yang disertai peningkatan suhu
tubuh atau pada penderita yang mengalami trauma fisik maupun
psikis.$enderita merasakan nyeri hebat,terutama pada area kulit yang
mengalami peradangan berat dan )esikulasi yang luas.
6. >iwayat penyakit dahulu
ering diderita kembali oleh klien yang pernah mengalami penyakit
herpes simpleks atau memiliki riwayat penyakit seperti ini.
5. >iwayat penyakit keluarga
da anggota keluarga atau teman dekat yang terinfeksi )irus ini.
8. Kebutuhan psikososialKlien dengan penyakit kulit,terutama yang lesinya berada pada
bagian muka atau yang dapat dilihat oleh orang,biasanya mengalami
gangguan konsep diri.al itu meliputi perubahan !itra tubuh,ideal
diri,harga diri,penampilan peran,atau identitas diri.>eaksi yang
mungkin timbul adalah"
a. (enolak untuk menyentuh atau melihat salah satu bagian tubuh
b. (enarik diri dari kontak sosial
!. Kemampuan untuk mengurus diri berkurang
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
18/40
C?A0
+ 1"nyeri akut yang berhubungan dengan inflamasi jaringan
asil yang diharapkan"
1. Klien mengungkapkan nyeri berkurangFhilang
2. (enunjukkan mekanisme koping spesifik untuk nyeri dan metode
untuk mengontrol nyeri se!ara benar.
&. Klien menyampaikan bahwa orang lain mem)alidasi adanya nyeri
>en!ana keperawatan
1. Kaji kembali faktor yang menurunkan toleransi nyeri
2. Kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan pengalaman nyeri
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
19/40
&. ampaikan pada klien penerimaan perawat tentang responnya
terhadap nyeri,akui adanya nyeri,dengarkan dan perhatikan klien saat
mengungkapkan nyeri,sampaikan bahwa mengkaji nyerinya
bertujuan untuk lebih memahaminya.
6. Kaji adanya kesalahan konsep pada keluarga tentang nyeri atau
tindakannya
5. #eri informasi atau penjelasan pada klien dan keluarga tentang
penyebab rasa nyeri
8. +iskusikan dengan klien tentang penggunaan terapi
distraksi,relaksasi dan imajinasi,dan ajarkan teknikFmetode yang
dipilih.
en!ana keperawatan"
1. 3iptakan hubungan saling per!aya antara klien dan perawat
2. +orong klien untuk menyatakan perasaannya,terutama tentang ia
merasakan,berpikir,atau memandang dirinya
&. ernihkan kesalahan konsepsi indi)idu tentang
dirinya,penatalaksanaan,atau perawatan dirinya
6. indari mengkritik
5. aga pri)asi dan lingkungan indi)idu
8. #erikan informasi yang dapat diper!aya dan diperjelas informasi
yang telah diberikan
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
20/40
;. dorong klien dan keluarga untuk menerima keadaan
7. beri kesempatan klien untuk berbagi pengalaman dengan orang lain
1D. lakukan diskusi tentang pentingnya mengkomunikasikan penilaian
klien dan pentingnya sistem daya dukungan bagi mereka.
11. dorong klien untuk berbagi rasa masalah,kekhawatiran,dan
persepsinya.
+ &" >esiko penularan infeksi yang berhubungan dengan pemajanan
melalui kontak langsung,tidak langsung,droplet/
asil yang diharapkan "
1. Klien menyebutkan perlunya isolasi sampai ia tidak lagi menularkan
infeksi2. Klien dapat menjelaskan penularan penyakit
>en!ana keperawatan
1. elaskan tentang penyakit herpes simpleks,penyebab,!ara
penularan,dan akibat yang ditimbulkan
2. njurkan klien untuk menghentikan kegiatan hubungan seksual
selama sakit dan jika perlu menggunakan kondom
&. #eri penjelasan tentang pentingnya melakukan kegiatan seksual
dengan satu orang satu sama lain saling setia/ dan pasangan yang
tidak terinfeksi hubungan seks yang sehat/
6. Lakukan tindakan pen!egahan yang sesuai"
a. 3u!i tangan sebelum dan sesudah ke semua klien atau kontak
dengan spesimen
b. 4unakan sarung tangan setiap kali melakukan kontak langsung
dengan klien
!. njurkan klien dan keluarga untuk memisahkan alat-alat mandi
klien,dan tidak menggunakannya bersama handuk,pakaian,baju
dalam,dll/
d. Kurangi transfer patogen dengan !ara mengisolasi klien selama
sakit karena penyakit ini disebabkan oleh )irus yang dapat
menular melalui udara/
II" GANGGUAN INTEGUMEN AKI%AT INFEKSI %AKTERI +KUSTA,
$enyakit kusta adalah salah satu penyakit menular yang menimbulkan masalah
yang sangat kompleks,tidak hanya dari segi medis mis.penyakit atau
ke!a!atan fisik /, tetapi juga meluas sampai masalah sosial dan ekonomi. +i
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
21/40
samping itu, ada stigma negatife dari masyarakat yang mengatakan penyakit
kusta adalah penyakit yang menakutkan, bahkan ada beberapa masyarakat yang
mengaggap penyakit ini adalah penyakit kutukan. 0ni karena dampak yang di
timbulkan dari penyakit tersebut !ukup parah, yaitu adanya
deformitasFke!a!atan yang menyebabkan perubahan bentuk tubuh.
Kusta adalah penyakit infeksi kronis. $enyebabnya adalah my!oba!terium
leprae ,yang intraseluler obligat +juanda,1777/. Kusta adalah penyakit kronis
my!oba!terium leprae,yang primer menyerang saraf tepi, dan sekunder
menyerang kulit, otot saluran pernapasan bagian atas, mata, dan testis. >+
+r.oetomo 1776/.
imbulnya penyakit kusta adalah pada seorang tidak mudah sehingga tidak
perlu di takuti.hal ini bergantung pada beberapa fa!tor,antara lain.
a. $atogenitas kuman penyebab,
b. 3ara penularan
!. igiene dan sanitasi
d. Carian geneti! yang berhubungan dengan kerentanan
e. umber penularan
f. +aya tahan tubuh
anda pasti kusta "
1. Kulit dengan ber!ak putih atau kemerahan dengan mati rasa
2. $enebalan pada saraf tepidi sertai kelainan fungsinya berupa mati rasa
dan kelemahan pada otot tangan ,kaki,dan mata.
&. danya kuman tahan asampada pemeriksaan kerokan kulit # positif.
>idley dan jopling 178D/, dalam buku ilmu penyakit kulit dan kelamin
,fakultas keddoteran 0 memperkenalkan istilah determina spe!trum pada
penyakit kusta yang terdiri atas berbagai tipe atau bentuk,yaitu@
" tuberkoloid polar ,merupakan bentuk yang stabil tidak mungkin
berubah
i "tuberkoloid indefinite
#" (id borderline lepromatus
#L" #orderline leproumatus
Li"Lepromatosa indifinit
LL" lepramatosa polar, bentu yang stabil
(enurut = ,kusta dibagi menjadi multibasiler dan pausibasiler"
1. (ultibasiler (#/ berarti mengandung banyak basil. ipenya adanya
##,#L,dan LL.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
22/40
2. $ausibasiler $#/ berarti mengandung sedikit basil.tipenya adalah
,#,dan 0.
uberkoloid polar / terjadi pada penderita dengan resistensi tubuh
!u!kup tinggi.tipe adalah bentuk yang stabil. 4ambaran
histopologisnya menunjukan granuloma epitetoloid dengan banyak sel
limfosit dan sel raksasa ,*ona epidermal yang bebas ,erosi epidermis
karena gangguan pada saraf kulit yang sering disertai penebalan serabut
saraf . karena resistensi tubuh !ukup tinggi ,maka infiltrasi kuman akan
terbatas dan lesi yang mun!ul terlokalisasi di bawah kulit dengan gejala"
1. ipopigmentasi karena sratum basal yang mengandung pigmen rusak
2. ipo atau anastesi karena ujung ujung saraf rusak
&. #atastegas karena kerusakan terbatas marwali arahap,177D/enis pengobatan yang di berikan pada penerita kusta adalah "
a. ipe pausbasiler $#/.
b. ipe mulitibasiler (#/
A K?$?>=A
Pengkajian
1. #iodata
2. Keluhan tama
&. >iwayat $enyakit sekarang
6. >iwayat penyakit dahulu
5. >iwayat penyakit keluarga8. >iwayat psikososial
C?A0
+ 1" Kemungkinan !edera yang berhubungan dengan anestesia atau
hilang rasa akibat neuritis.
asil yang diharapkan"
1. Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
risiko !edera pada dirinya.
2. Klien dapat menjelaskan tujuan tindakan keamanan untuk men!egah
!edera.
>en!ana keperawatan"
1. #eri penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab ansietas atau
hilang rasa serta akibat yang ditimbulkannya.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
23/40
2. Kaji faktor-faktor penyebab atau pendukung terjadinya !edera.
&. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor penyebab jika mungkin.
6. jari !ara-!ara pen!egahan.
a. 4unakan selalu alas kaki
b. ika merokok, gunakan pipa rokok dan jangan merokok sambil
tiduran.
!. Kaji suhu air mandi, jika mandi menggunakan air panas, dengan
termometer air mandi.
d. 4unakan pelindung tangan saat mengangkat barang dari kompor.
e. angan gunakan baju panjang ketika sedang memasak.
f. ati-hati dan waspada selalu jika berakti)as di dapur.
5. +iskusikan dengan keluarga tentang !ara pen!egahan di rumah.
+ 2" $enatalaksanaan aturan terapeutik" ketidakefektifan, yang
berhubungan dengan rumitnya program pengobatan.
asil yang diharapkan"
1. Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang perilaku sehat
yang diperlukan untuk memper!epat proses penyembuhannya, serta
men!egah kekambuhan atau komplikasi yang ditimbulkan.2. KlienFkeluarga dapat menjelaskan proses terjadinya penyakit, penyebab
dan faktor yang mendukung gejala, dan perturan untuk mengontrol
penyakit.
>en!ana Keperawatan"
1. 0dentifikasi faktor penyebab ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik .
a. Kurang per!aya.
b. Kurang pengetahuan.!. Kurangnya sumber-sumber pendukung.
2. #ina hubungan saling per!aya dengan klienFkeluarga.
&. elaskan tentang penyebab penyakit, proses penyakit, dan risiko yang
terjadi jika tidak diobati.
6. #eri penyuluhan tentang perawatan penderita kusta sebelum
pengobatan, selama pengobatan, dan setelah pengobatan.
a. $erlunya pengobatan yang teratur
b. 3ara makan obat
!. Lama pengobatan
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
24/40
d. al-hal yang dapat timbul selama pengobatan, antara lain efek
samping obat dan reaksi yang ditimbulkan.
e. $erawatan luka di rumah.
f. $entingnya gi*iFnutrisi.
g. $erubahan gaya hidupFakti)itas.
III" GANGGUAN INTEGUMEN AKI%AT PARASIT
. 3#0?
kabies banyak diderita masyarakat dengan hiegenenyang buruk dan juga
lingkungan yang padat karena disebabkan oleh parasit sejenis kutu. kabies
adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh %arcoptes scbiei yang
menyebabkan iritasi kulit. $arasit ini menggali parit-parit di dalam
epidermis sehingga menimbulkan gatal-gatal dan merusak kulit penderita
oedarto 1772/. kabies adalah penyakit kulit yang mudah menular dan
ditimbulkan oleh in)estasi kutu %arcoptes scabiei var homini yang membuat
terowongan pada startum korneum kulit, terutama pada tempat predileksi
=ahidayat, 177;/. kabies adalah penyakit kulit menular dengan keluhan
gatal-gatal terutama pada malam hari.
3ara penularan transmisi/ penyakit ini ada 2 ma!am, yaitu"
1. Kontak langsung kontak kulit dengan kulit/, misalnya berjabat tangan,
tidur bersama, dan hubungan seksual.
2. Kontak tak langsung melalui benda/, misalnya pakaian, handuk, sprei,
bantal, dsb.
A K?$?>=A
Pengkajian
1. %io-ata2. Keluha# utama. biasanya klien datang dengan keluhan gatal dan ada lesi dikulit.
&. Ri(a/at &e#/akit seka'a#g" #iasanya klien mengeluh gatal terutama pada
malam hari dan timbul lesi berbentuk pustule pada sela-sela jari tangan, telapak
tangan, ketiak, aerola mammae, bokong, atau peru bagian bawah.
6. Ri(a/at &e#/akit te'-ahulu" idak ada penyakit lain yang dapat menimbulkan
skabies ke!uali kontak langsung atau tidak langsung dengan penderita.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
25/40
5. Ri(a/at &e#/akit kelua'ga" $ada penyakit skabies, biasanya ditemukan anggota
keluarga lain, tetangga atau juga teman yang menderita, atau mempunyai keluhan
dan gejala yang sama.
8. Psikososial" $enderita skabies biasanya merasa malu, jijik, dan !emas dengan
adanya lesi yang berbentuk pastula.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
26/40
b. #antu indi)idu mengidentifikasi dan mengekspresikan perasaannya.
!. #antu k mengidentifikasi e)aluasi diri yang positif maupun perasaan
negati)e
d. #antu k dalam mempelajari koping baru.
I*" GANGGUAN SITEM INTEGUMEN KARENA KEGAGALAN
KERATINASI +PS!RIASIS,
$sioriasis adalah penyakit kulit kronis dengan bentuk lesi-lesi yang khas
berupa penebalan epidermis dengan pergantian epidermis yang !epat.
arahap, (, 177D/. uatu dermatosis kronis residif dengan gambaran klinis
yang khas, yaitu adanya makula eritematosa yang berbentuk bulat dan bulat
lonjong, diatasnya ada skuama yang tebal, berlapis-lapis dan berwarna putih
transparan seperti mika astrawijaya, 177&/.
?tiologi penyakit ini se!ara pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor
yang diduga dapat mempengaruhinya, yaitu"
1. 4eneti!Fherediter
$enyakit ini diturunkan melalui suatu gn dominan.
2. 0nfeksi
(erupakan faktor pen!etus dan faktor yang memperberat timbulnya
psoriasis. (isalnya, infeksi kronis tonsillitis, faringitis, dermatokosis, dan
# paru.
&. 'aktor !ua!a
#iasanya penyakit ini sering kambuh terutama pada musim dingin. al ini
terjadi karena pada suhu dingin, proses eksresi atau pengeluaran *at-*at
yang tidak berguna bagi tubuh melalui kulit tidak berlangsung lan!ar.
6. rauma
danya gesekan atau tekanan serta trauma pada kulit dapat menyebabkantimbulnya lesi psoriasis.
5. 'aktor psikologis
ebagian besar 8;%/ stress dan gangguan emosi yang berlebih dapat
memi!u kekambuhan dan eksaserbasi.
A K?$?>=A
Pengkajian
a. #iodata
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
27/40
3antumkan biodata klien se!ara lengkap yang men!akup umur, penyakit
psioriasis dapat menyerang semua kelompok umur tetapi umumnya pada
orang dewasa, jenis kelamin insidens pada pria lebih banyak daripada
wanita, suku bangsa, lebih banyak diderita orang kulit putih daripada kulit
berwarna.
b. Keluhan utama
#iasanya klien dating ketempat pelayanan kesehatan dengan keluhan timbul
lesi bersisik pada kulit, terasa agak gatal, dan panas.
!. >iwayat penyakit sekarang
'aktor pen!etus dapat disebabkan oleh adanya infeksi sehingga tanda-tanda
infeksi dapat ditemukan, apat juga karena faktor psikologis. #iaanya kliensedang mengalami psikologis yang tidak menyenangkan stress, sedih,
marah, dll/. Lesi yang timbul semakin menghebat pada !ua!a dingin, dan
rasa gatal semakin terasa tterutama pada daerah predileksi.
d. >iwayat penyakit dahulu
$rosis adalah penyakit kronis residifFhilang timbul, sehingga pada riwayat
penyakit dahulu sebagian besar lklien pernha menderita penyakit yang sama
dengan kondisi yang dirasa sekarang. >iwayat penyakit infeksi juga perlu
dikaji mis, tosilitis, faringitis, atau # paru/. $ada klien yang menderita
infeksi, terutama infeksi kronis, dapat terjadi penurunan daya tahan
tubuhFimunitas.
e. >iwayat penyakit keluarga
?tiologi penyakit psoriasis belum dpat diketahu pasti. Aamun diduga faktor
geneti!Fherediter juga mempengaruhi sehingga perlu dikaji riwayat keluarga
yang menderita psoriasis.
f. >iwayat psikososial
(eskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, namun penyakit ini
menyebabkan gangguan kosmetik karena psoriasis dapat mengenai seluruh
tubuh sehingga tidak enak dipandang mata. leh karena itu, perlu dikaji
respons klien tentang penyakitnya, pandangan diri klien, identitas diri,
tanggung jawab terhadap peranFtugas yang dipikul, masalah somati! yang
timbul selama sakit, dan suasana batin klien, karena salah satu faktor
penyebab timbulnya penyakit ini adalah stress atau emosi yang labil.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
28/40
+isamping itu, perlu juga dikaji tentang hubungan sosial klien karena
penyakit ini dapat menggangg interaksi sosial.
g. Kebiasaan sehari-hari
$erlu dikaji kebiasaan memberihkan diri klien, !ara mandi lesi psoriasis
tidak boleh digosok se!ara kasar karena dapat menimbulkan trauma
fenomena koebner// dan dapat merangsang pertumbuhan kulit lebih !epat.
ika lesi psoriasis mengenai telapak tanganFtumit kaki dapat mengganggu
akti)itas sehari-hari. Kebersihan lingkungan klien, terutama tempat tidur,
perlu dikaji karena skuama lesi sering di jumpai di tempat tidur terutama
saat klien bangun tidur pagi.
h. $emeriksaan fisik
aat inspeksi pada beberapa tempat lesi di temukan adanya perubahan
struktur kulit. ampak adanya makula dan papil eritematosa yang jika
terkumpul akan membentuk lesi yang lebar pada daerah predileksi, dapat
ditemukan ruam dan keropengFskuama yang berlapis-lapis sperti lilin atau
mika berwarna putih perak berbentuk bulat dan lonjong. $ada palpasi teraba
skuama yang kasar, tebal, dan berlapis-lapis.
i. $emeriksaan penunjang
$ada pemeriksaan histopatologi untuk menentukan kepatian diagnosis dari
psoriasis dapat ditemukan"
• $emanjangan dan pembesaran pada papilla dermis.
• $enipisan ampai hilangnya stratum granulosum.
• $eningkatan mitosis pada stratum basalis.
• ?dema dermis disertai infiltrasi limfosit dan monosit.
Diag#osis
+ 12 4angguan konsep diri yang berhubungan dengan perubahan penampilan
diri sekunder akibat penyakit kronis.
asil yang diharapkan "
• Klien menilai keadaan dirinya terhadap hal-hal yang realisti! tanpa
menyimpang.
• +apat menyatakan dan menunjukan peningkatan konsep diri.
• +apat menunjukan adaptasi yang baik dan menguasai kemampuan diri.
>en!ana keperawatan"
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
29/40
• #ina hubungan saling per!aya antara perawat dank lien.
• +orong klien untuk menyatakan perasaannya, terutama !ara ia merasakan
sesuatu, berpikir, atau memandang dirinya sendiri.
• +orong klien untuk mengajukan pertanyaan mengenai masalah kesehatan,
pengobatan, dan kemajuan pengobatan dan kemungkinan hasilnya.
• #eri informasi yang dapat diper!aya dan meguatkan informasi yang telah
diberikan.
• ernihkan kesalahan persepsi indi)idu tentang dirinya, mengenai perawatan
dirinya.
• indari kata-kata yang menge!am dan memojokan klien.
• Lindungi pri)asi hak-hak pribadi/ dan jamin lingkungan yang kondusif.
• Kaji kembali tanda dan gejala gangguan harga diri, gangguan !itra tubuh,
dan perubahan penampilan peran.
• #eri penjelasan dan penyuluhan tentang konsep diri yang positif.
+ 2" Kerusakan interaksi sosial yang berhubungan dengan keadaan yang
memalukan pada psoriasis.
asil yang diharapkan"
• Klien dapat megidentifikasi perilaku yang bermaalah yang menghalangi
hubungan sosial.
• Klien dapat menunjukan perilaku yang konstruktif dalam hubungan sosial.
• Klien dan keluarga dapat menjelaskan strategi untuk meningkatkan
sosialisasi yang efektif.
>en!ana keperawatan "
• #eri dukungan untuk mempertahankan dasar keterampilan sosial dan
mengurangi isolasi sosial.
• 3iptakan hubungan yang baik dengan klien"
1. Kaji kemampuan klien dalam mengelola stress kehidupannya.
2. jak klien untuk berpikir realitas, berfokus pada kondisi saat ini.
&. #antu klien mengidentifikasi massalah pen!etus stress.
6. #antu klien untuk mengidentifikasi alternati)e tindakan.
• #eri dukungan untuk melakukan akti)itas kelompok"
⇒ +orong pperilaku sosial baru.
⇒ #eri model peran yang pasti dalam perilaku sosial mis, menjawab
salam, teman melawan tidak ditanggapi/.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
30/40
⇒ #antu perkembangan hubungan di antara anggota melalui pengungkapan
diri dan kesungguhan.
⇒ 4unakan pertanyaan dan obser)asi untuk mendorong klien dengan
keterbatasan interaksi.⇒ +orong anggota untuk mem)alidasi persepsi mereka dengan yang lain.
• $antau perkembangan keterampilan sosial klien.
• Libatkan keluarga dan anggota masyarakat dalam memahami dan
memberikan dukungan pada klien.
• #eri informasi yang nyata tentang penyakit, pengobatan, dan kemajuan
pada anggota keluarga.
*" ASUHAN KEPERAWATAN LUKA %AKAR
Patofisiologi Luka %aka'
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada
tubuh. $anas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau
kimia. +estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. aringan yang dalam, termasuk organ )isera, dapat mengalami
kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens
penyebab 4Burning agent5. Aekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Res&o# Sistemik
$erubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama
awal periode syok luka-bakar men!akup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi
organ yang terjadi sekunder akibat penurunan !urah jantung dengan diikuti
oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. $asien yang luka bakarnya tidak
melampaui 2D% dari luas total permukaan tubuh akan memperlihatkan respons
yang terutama bersifat lo!al. 0nsidensi, intensitas dan durasi perubahan
patofisiologik pada luka bakar sebanding dengan luasnya luka bakar dengan
respon maksimal terlihat pada luka bakar yang mengenai 8D% atau lebih dari
luas permukaan tubuh. Kejadian luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan
hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadinya
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
31/40
perpindahan !airan, natrium serta protein dari ruang intra)askuler ke dalam
ruang interstisial. Ketidak stabilan hemodinamika bukan hanya melibatkan
mekanisme kardio)askuler tetapi juga keseimbangan !airan serta elektrolit,
)olume darah, mekanisme pulmoner dan berbagai mekanisme lainnya.
Res&o# Ka'-io3askule'
3urah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada )olume
darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan !airan dan
berkurangnya )olume )askuler, maka !urah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka
bakar. ebagai respons, system saraf simpatik akan melepaskan katekolamin
yang meningkatkan resistensi perifer Casokonstriksi/ dan frekuensi denyut
nadi. elanjutnya )asokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan !urah
jantung.
>esusitasi !airan yang segera dilakukan memungkinkan dipertahankannya
tekanan darah dalam kisaran normal yang rendah sehingga !urah jantung
membaik. (eskipun sudah dilakukan resusitasi !airan yang adekuat, tekanan
pengisian jantung-tekanan )ena sentral, tekanan arteri pulmonalis dan tekanan
baji arteri pulmonalis-tetap rendah selama periode syok luka bakar. ika
resusitasi !airan tidak adekuat, akan terjadi syok distributif.
Efek &a-a ai'a#. Elekt'olit. -a# *olume Da'ah
Colume darah yang beredar akan menurun se!ara dramatis pada saat terjadi
syok luka-bakar. +i samping itu, kehilangan !airan akibat e)aporasi lewat luka
bakar dapat men!apai & hingga 5L atau lebih selama periode 26 jam sebelum
permukaan kulit yang terbakar ditutup.elama syok luka-bakar, respons kadar natrium serum terhadap resusitasi
!airan ber)ariasi. #iasanya hi&o#at'emia deplesi natrium/ terjadi.
iponatremia juga sering dijumpai dalam minggu pertama fase akut karena air
akan pindah dari ruang interstisial ke dalam ruang )akuler.
egera setelah terjadi luka bakar, hi&e'kalemia kadar kalium yang tinggi/
akan dijumpai sebagai akibat dari destruksi sel yang massif. Hi&okalemia
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
32/40
deplesi kalium/ dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya !airan dan tidak
memadainya asupan !airan.
$ada saat luka bakar, sebagian sel darah merah dihan!urkan dan sebagian
lainnya mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Kendati terjadi keadaan
ini, nilai hematokrit pasien dapat meninggi akibat kehilangan plasma.
Kehilangan darah selama prosedur pembedahan, perawatan luka dan
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis serta tindakan hemodialisis lebih
lanjut turut menyebabkan anemia. ransfusi darah diperlukan se!ara periodik
untuk mempertahankan kadar hemoglobin yang memadai yang diperlukan
guna membawa oksigen. bnormalitas koagulasi, yang men!akup penurunan
jumlah trombosit t'om1osito&e#ia, dan masa pembekuan serta waktu
protrombin yang memanjang juga ditemukan pada luka
Res&o# Pulmo#e'
epertiga dari pasien-pasien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner
yang berhubungan dengan luka bakar. (eskipun tidak terjadi !edera pulmoner,
hipoksia star)asi oksigen/ dapat dijumpai. $ada luka bakar yang berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkatkan dua kali lipat
sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lo!al =hite, 177&/.
3idera 0nhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban
kebakaran. +iperkirakan separuh dari kematian ini seharusnya bisa di!egah
dengan alat pendeteksi asap.
3edera pulmoner diklasifikasikan menjadi beberapa kategori"
1. 3edera saluran napas atas@
2. 3edera inhalasi di bawah glottis@
&. Kera!unan karbon monoksida@6. +efek restriktif.
Lebih dari sepuluh korban luka bakar yang menderita gangguan paru pada
mulanya tidak memperlihatkan gejala dan tanda-tanda pulmoner. $enurunan
kelenturan paru, penurunan kadar oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat
terjadi se!ara berangsur-angsur dalam 5 hari pertama setelah luka bakar.
0ndikator kemungkinan terjadinya kerusakan paru men!akup hal-hal berikut
ini"
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
33/40
• >iwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu daerah
yang tertutup,
• Luka bakar pada wajah atau leher,
• >ambut hidung yang gosong,• uara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor,
sputum yang penuh jelaga,
• putum yang berdarah,
• $ernapasan yang berat atau takipnea pernapasan yang !epat/ dan tanda-
tanda penurunan kadar oksigen hipoksemia/ yang lain,
• ?ritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.
Res&o#s Sistemik Lai##/a
'ungsi renal dapat berubah sebagai akibat ari berkurangnya )olume darah.
+estruksi sel-sel darah merah pada lokasi !edera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. ika terjadi kerusakan otot misalnya, akibat
luka bakar listrik/, mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dan
diekskresikan oleh ginjal.
$ertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. emua tingkat
respon imun akan dipengaruhi se!ara merugikan. Kehilangan integritas kulit
diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal,
perubahan kadar immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi
neutrofil, dan penurunan jumlah limfosit limfositopenia/. 0munosupresi
membuat pasien luka bakar beresiko tinggi untuk mengalami sepsis.
ilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur
suhunya. Karena itu pasien-pasien luka bakar dapat memperlihatkan suhu
tubuh yang rendah dalam beberapa jam pertama pas!a-luka bakar, tetapi
kemudian setelah keadaan hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh,
pasien luka bakar akan mengalami hipertermia selama sebagian besar periode
pas!a-luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.
da dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu" ileus &a'alitik
tidak adanya peristalsis usus/ dan ulkus u'li#g" #erkurangnya peristalsis
dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka
bakar. +istensi lambung dan mausea dapat mengakibatkan )omitus ke!uali jika
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
34/40
segera dilakukan tindakan dekompresi lambung dengan pemasangan sonde
lambung/.
>espon lo!al dan luas luka bakar
Ke-alama# luka 1aka'
• Luka bakar derajat satu super "icial partial#thickness/
?pidermis mengalami kerusakan atau !edera dan sebagian dermis turut
!edera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti
luka bakar matahari, atau mengalami lepuhFbullae.
• Luka bakar derajat dua deep partial#thickness/
(eliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan !edera pada
bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah
dan mengalami eksudasi !airan. $emutihan jaringan yang terbakar diikuti
oleh pengisian kembali kapiler@ folikel rambut masih utuh.
• Luka bakar derajat tiga "ull#thickness/
(eliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada sebagian kasus,
jaringan yang berada di bawahnya. =arna luka bakar sangat ber)ariasi
mulai dari warna putih hingga merah, !okelat atau hitam. +aerah yang
terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut sarafnya han!ur. Luka
bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. 'olikel rambut dan kelenjar
keringat turut han!ur.
+04A K?$?>=A. ipotermia yang berhubungan dengan gangguan
mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka
>A. $emeliharaan suhu tubuh yang adekuat
1. #erikan lingkunganyang hangat dengan
penggunaan perisai
pemanas, selimut
berongga, lampu atau
selimut pemanas.
2. #ekerja dengan !epat
kalau lukanya terpajan
1. Lingkungan yabf stabilmengurangi kehilangan
panas lewat e)aporasi
2. $ajanan yang minimal
mengurangi kehilangan
• uhu tubuh tetap pada
rentang &8,1D sampai
&;,&D
• idak ada mengigil
atau gemetar
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
35/40
udara dingin
&. Kaji suhu inti tubuh
dengan sering
panas dari luka.
&. Kaji suhu tubuh yang
frekuen membantu
mendeteksi terjadinya
hipotermoa
+04A K?$?>=A. Ayeri yang berhubungan dengan dan saraf serta dampak
emosional !edera
>A. $engendalian rasa nyeri
1. 4unakan skala nyeri
untuk menilai tingkat
nyeri yaitu 1-1D/
bedakan dengan
keadaan hipoksia
2. #erikan preparat
analgetik opioid
menurut program
medik. mati
kemungkinan supresi
pernapasan pada pasienyang tidak memakai
)entilasi mekanis.
Lakukan penilaian
respon pasien terhadap
pemberian analgetik
&. #erikan dukungan
emosional dan
menentramkan
1. ingkat nyeri memberikan
data dasar untuk
menge)aluasi efekti)itas
tindakan mengurangi
nyeri. ipoksia dapat
menimbulkan tanda-tanda
serupa dan harus
disingkirkan terlebih
dahulu sebelum
pengobatan nyeri
dilaksanakan.2. $enyuntikan preparat
analgetik intra)ena
diperlukan karena
terjadinya perubahan
perfusi jaringan akibat
luka bakar.
&. +ukungan emosional
sangat penting untuk
mengurangi ketakutan dan
ansietas akibat luka bakar.
Ketakutan dan ansietas
• (enyatakan tingkat
nyeri menurun
• idak ada petunjuk
non)erbal tentang nyeri
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
36/40
kekhawatiran pasien. akan meningkatkan
presepsi nyeri.
+04A K?$?>=A. nsietas yang berhubungan dengan rasa takut dan dampak
emosional luka bakar
>A. $engurangan ansietas pasien dan keluarga
1. Kaji pemahaman pasien
dan keluarganya
terhadap luka bakar,
keterampilan koping
dann dinamika keluarga.
2. #eri respons indi)idual
terhadap tingkat koping
pasien dan keluarga.
&. elaskan semua
prosedur kepada pasiean
dan keluarga dengan
istilah sederhana dan
jelas.
6. (empertahankan
peredaan nyeri
5. $ertimbangkan
pemberian preparat
1. trategi koping
sebelumnya yang berhasil
dapat dikuatkan untuk
digunakan pada krisis
sekarang. $engkajian
memungkinkan
pern!anaan inter)ensi
yang sesuai.
2. >eaksi terhadap !edera
luka bakar sangat
ber)ariasi. 0nter)ensi harus
sesuai dengan tingkat
koping pasien dan
keluarganya yang ada
sekarang
&. $erningkatan pemahaman
akan menghilangkan rasa
takut terhdap sesuatu yang
tidak di ketahui. ingkat
ansietas yang tinggi dapat
menggangu pemahaman
tentang penjelasan yang
kompleks.
6. Ayeri akan meningkatkan
ansietas
5. ingkat ansietas selama
fase darurat dapat
melampawi kemampuan
koping pasien. $engobatan
• $asien dan keluarga
mengungkapkan
pemahaman tentang
perawatan luka bakar
darurat.
• (ampu menjawab
pertanyaan sederhana.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
37/40
antiansietas yang
diprogramkan jika
pasien tampak sangat
!emas kendati sudah
dilakukan inter)ensi
non-farmakologi
dapat menurunkan respon
fisiologik dan psikologik
dan psokilogik ansietas.
$>4>( KL#>0. 4agal napas akut, syok sirkulasi, gagal ginjal akut, sindrom
kompartemen, ileus paralitik, tukak !urling.
>A. idak ada komplikasi
4agal napas akut
1. Kaji gejala dispnea,
stridor, perubahan pada
pola respirasi.
2. $antau hasil
pemeriksaan oksimetri
denyut nadi, hasil
analisa gas darah, arteri
untuk mendeteksi
penurunan p2, saturasioksigen dan
peningkatan p32
&. (emonitor hasil foto
toraks
6. Kaji kegelisahan,
kebingungan, kesulitan
untuk memahami
pertanyaan atau penurunan tingkat
kesadaran
5. Laporkan dengan
segera status respirasi
yang memburuk kepada
dokter.
8. iap membantu
pelaksanaan intubasi
1. anda-tanda sema!am itu
men!erminkan status
respirasi yang memburuk.
2. anda-tanda sema!am itu
men!erminkan
oksigenisasi yang
memburuk.
&. $emeriksaan sinar dapat
mengungkapkan !edera
baru
6. (enifestasi sema!am itu
dapat menunjukan
hipoksia sendiri
5. 4agal napas akut
merupakan keadaan yang
dapat menimbulkan
kematian dan diperlukan
inter)ensi segera
8. 0ntubasi memungkinkan
• asil pemeriksaan gas
darah arteri berada
dalam batas-batas yang
dapat diterima p2 J;D
mm g.
• #ernapas spontasn
dengan tidal )olume
yang memadai
• 'oto ronsen toraks
menunjukan hasil yang
normal
• idak adanya tanda-
tanda hipoksia pada
otak.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
38/40
atau eskaratomi jika
diperlukan
pelaksanaan )entilasi
mekani. ?skarotomi
memungkinkan perbaikan
eksursi dada saat respirasi.
yok sirkulasiFdistribusi
1. Kaji penurunan
haluaran urin, tekanan
arteri pulmunal, tekanan
baji kapiler polmunalis,
!urah jantung atau
peningkatan frekuensi
denyut nadi.
2. Kaji edema yang
progresif ketikak terjadi
perpindahan !airan.
&. tur resusitasi !airan
melalui kaloborasi
dengan dokter sebagai
respon terhadap
gambaran fsikologik.
1. anda-tanda itu dapat
menunjukan syok sirkulasi
dan )olume intra)askular
yang tidak stabil
2. Ketika !airan berpindah
ke ruang intersisial pada
syok luka baka, edema
akan terjadi dan dapat
menggangguperfusi
jaringan.
&. >esusitasi !airan yang
optimal akan men!egah
syok sirkulasi dan
memperbaiki prognosa
pasien.
• aluaran urin berkisar
antara D,5 mlFkgFjam
dan 1,D mlFkgFjam
• ekanan dalam darah
normal pasien biasanya
J7DF8Dmmhg
• 'rekuensi jantung
berada pada kisaran
normal pasien
J11DFmenit/
• $$, $3=$, 3 tetap
dalam keadaan normal.
4agal ginjal akut
1. $antau haluaran urin,
kadar #A dan kreatin.
2. Lapor penurunan
haluaran urin atau
peningkatan kadar #A
dan kreatinin pada
dokter
&. Kaji urin untuk
mengkaji hemoglobin
atau mioglobin
1. Ailai-nilai ini
men!erminkan fungsi
ginjal
2. Ailai laboratorium ini
menunjukan kemungkinan
gagal ginjal
&. emoglobin
ataumioglobin dalam urin
meningkatkan resiko
terjadinya gagal ginjal
6. 3airan membantu
• aluaran urin yang
memadai
• Kadar #A dan
kreatin tetap dalam
batas-batas normal
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
39/40
6. #iarkan infus !airan
dengan jumlah yang di
tingkatkkan
membilas keluar hemo dan
mio dari dalam tubulus
renal dan mengurangi
kemungkinan terjadinya
gagal ginjal
indrom kompartemen
1. Kaji nadi perifer setiap
satu jam sekali dengan
alat ultrasound dofler
2. Kaji kehangatan
pengisian kembali
kapiler, sensibilitasi dan
gerakan ekstremitas
setiap jam sekali.
#andingkan ekstermitas
yang terbakar dengan
ekstermitas yang normal
&. Lepaskan menset
transmeter setiap kali
selesai mengukur
tekanan darah
6. inggikan ekstermitas
yang terbakar
5. Laporkan dengan
segera kepada dokter
jika denyut nadi pasien
tidak teraba atau bilaterjadi gangguan
sensibilitas atau terdapat
rasa nyeri
8. iap membantu dalam
pelaksanaan eskaratomi
1. $engkajian dengan dopler
menggantikan auskultasi
dan menunjukan
karakteristik aliran darah
arteri
2. $engkajian ini menunjukan
karakteristik perfusi perifer
&. (enset tensimeter dapat
bekerja seperti torniket
ketika terjadi
pembengkakan akstermitas
6. kan mengurangi
pembentukan edema
5. anda-tanda dan gejala ini
dapat menunujukan perfusi
jaringan yang tidak
memadai
8. ?skaratomi akan
mengurangi konstriksi yang
disebabkan oleh
pembengkakan di bawah
luka bakar yang melingkar
• idak adanya
parestesia atau gejala
iskemia pada saraf dan
otot
• +enyut nadi prifer
dapat terdeteksi dengan
dopler
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen
40/40
dan akan memperbaiki
perfusi jaringan
sus paralitik
1.
$ertahankan selangnasogastrik dengan
pengisapan intermiten
rendah sampai bising
usus terdengar kembali
2. Lakukan auskultasi
untuk mendengar bising
usus dan mendeteksi
detensi abdomen
1.
indakn ini akanmengurangi distensi
lambung dan abdomen
selain men!egah
terjadinya )omitus
2. Ketika bising usus
terdengar kembali
pemberian nutrisi oral
dapat dimulai se!ara
bertahap. +istensi
abdomenmen!erminkan
tindakan dekompresi yang
tidak memadai
•
idak ada distensiabdomen
• #ising usu kembali
normal dalam waktu 6;
jam
ukak !urling
1. Kaji hasil anspirasi
lambunr untuk
menentukan ph dan
adanya darah
2. Kaji feses untuk
mendeteksi darah okulta
&. #erikan preparat
penyakit histamin dan
antasid sesuai program
medik
1. $h yang menunjukan
perlunya pemberian
preparat antasid atau
penyakit histamin.
Keberadaan darah
menunjukan kemungkinan
danya perdarahan lambung
2. +arah pada feses akan
menunjukan tukak pada
lambung atau duodenum&. $engobatan sema!am itu
akan mengurangi
keasaman lambung dan
resiko terjadinya ulserasi
• idak ada distensi
abdomen
• #ising usus yang
norma dalam waktu 6;
jam
• asil aspirasi lambung
dan feses tidak
mengandung darah