Asuhan keperawatan pada An. R usia toddler (2tahun 8bulan)Dengan Kejang Demam diruang CMT AnakBLUD RS Sekarwangi Kab. Sukabumi

A. Pengkajian 1. Identitas KlienNama : An. R Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 13 Agustus 2011Umur : 2 tahun 8 bulanJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamDiagnasa medis : Kejang DemamNo. RM : 429607Tanggal masuk : 16 Juni 2014 pukul 15.06 WibTanggal di kaji : 17 Juni 2014

Identitas orangtua/penanggung jawabNama : Ny. TUmur : 45 tahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamAlamat : Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak 2. Keluhan UtamaIbu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi (39C)3. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan sekarangIbu klien mengatakan anaknya panas tinggi, suhu badan pada saat pertama dirawat 39C, panas turun pada saat pagi hari dan meningkat pada sore dan malam. Pada saat panas tinggi diserti dengan kejang-kejang dengan waktu kurang lebih 5 menit.b. Riwayat penyakit dahuluIbu klien mengatakan sebelumnya anaknya blum pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dan belum pernah dirawat di rumah sakit.c. Riwayat kesehatan keluargaPada saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat yang sama dengan klien, baik penyakit bawaan ataupun turunan.d. Riwayat pertumbuhan dan perkembanganPurtumbuhan dan perkembangan klien sesuia dengan umurnya.

e. Riwayat imunisasiPada saat lahir klien imunisasi HB1 kali, DPT 2 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, HB 2 dan 3 pada usia 2, 3 bulan, BCG 1 kali pada usia 1 bulan, polio 4 kali pada usia 1, 2, 3, dan 4 bulan, dancampak pada usia 9 bulan.

4. Pola kebiasaan sehari-hariNo.Kebiasaan sehari-hariSebelum sakitSaat sakit

1.Pola Nutrisi :a. Frekuensib. Jenisc. Porsid. keluhan3x sehariNasi, lauk pauk1 porsi habisTidak ada keluhan3x sehariBubur, lauk pauk, buah1 porsi habisTidak ada keluhan

2.Pola Eleminasi :Eleminasi Urina. Frekuensib. Jumlahc. Bau d. Warna

Tidak tentuTidak tentuKhas urine (pesing)Kuning jernih

Tidak tentuTidak tentuKhas urine (pesing)Kuning

Eleminasi Alvia. Frekuensib. Jumlahc. Baud. keluhan2x sehariPadat, berampasKhas fesesTidak ada keluhan2x sehariLembek, berampasKhas fesesTidak ada keluhan

3.Pola istirahat tidur :a. Jumlah jam tidur siangb. Jumlah jam tidur malamc. Pengantar tidur

d. keluhan2 jam6-8 jamDi bimbing untuk berdoaTidak ada keluhanTidak tentu5-6 jamDi bimbing untuk berdoa

Tidak ada keluhan

4.

Pola personal hygiene :a. Mandib. Mengganti pakaianc. Toiletingd. Tingkat ketergntungan2x sehari2x sehariBelum diajarkanKetergantungan penuhDi lap air hangatTidak tentuDelum di ajarkanKetergantungan penuh

5. Pemeriksaan Fisika. Status kesehatan umum : pada ekstremitas bawah (sinistra) terpasang infus line WIDA 2A Kesadaran : Compos MetrisTanda-tanda vital: Suhu 39c Nadi 110x/menit Respirasi rate 32x/menit Tekanan darah 110/80 mmHgb. Antropometi Berat badan sebelum sakit 14 kg, saat sakit 15 kgTinggi badan : 94 cmLingkar kepala : 49 cmLingkar dada : 46 cmLILA: 14 cm

c. Kepala Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna hitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.d. MataBentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera putih, distribusi bulu mata dan alis mata merata, pupil mengecil pada saat diberi cahaya, kelopak mata tidak cekung.e. Hidung Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan.f. Mulut dan tenggorokanBentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih tidak kotor.g. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri, gerakan bebas.h. TelingaBentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau keluarga memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan, telinga bersih.i. Dada/thorakBentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola nafas teratur, pergerakan dada simetris kiri dan kanan, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan.j. AbdomenBentuk abdomen simetris, tidak ada kembung, tidak terdapat nyeri tekan, kebersihan kulit terjaga, turgor kulit < 3 detik, bising usus 12x/menit.k. GenitouraniaBerjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri.l. Ekstremitas atas dan bawahBentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, CRT < 2 detik, terdapat refleks plantar, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas nawah 5/5.

6. Data psikologi anakKlien dapat memberikan respon tersenyum atau menangis kepada perawat atau keluarganya.

7. Pemeriksaan penunjangTanggal/hariPemeriksaanHasilNilai normal

Senin, 16/6/2014HBLeukositTrombositHemaktrokit12,2 Gr%13.200 mm3324.000 mm336%L : 13 - 164.000 - 11.000150.000 - 400.00040 - 45

8. Pengobatan / therapyWIDA 2A 16 tpmParacetamol 3 x 1 via oralDiazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejangCefotaxime 2 x 66 mg via IV

B. Analisa DataNo.DataEtiologiMasalah

1.DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggiDO : Teraba panas, suhu 39cProses infeksi

Merangsang hipotalamus

Penagturan suhu tubuh terganggu

Penaikan suhu tubuhHipertermi

2.DS : Ibu klien mengatakan anaknya demam dan disertai dengan kejang-kejang.DO : Kejang berlangsung lamanya kurang lebih 5 menitKejang

Kerja otot tidak terkendali

Dapat terjadi trauma

Resiko cidera berulangResiko cidera berulang

3.DS : Ibu klien mengatakan kurang paham dengan penyakit anaknyaDO : Keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknyaHipertemi

Kurang pemajanan informasi

Kurang pengetahuan tentang penyakit

Kecemasan orangtuaKurangnya pengetahuan dan kecemasan orangtua terhadap penyakit.

C. Diagnosa Keperawatan1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi2. Resiko ceidera berulang berhubungan dengan kejang3. Kecemasan orangtua berhubungan dengan pengetahuan terhapat penyakit

D. Intervensi / PerencanaanTglNo. DXPERENCANAANTtd

TujuanIntervensiRasional

17/6/141.Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi.Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maslah teratasi sebagian. Kriteria hasil :Suhu tubuh dalam batas normal 36,5-37c1. Observasi TTV2. Berikan kompres hangat3. Ajarkan kompres yang benar pada keluarga4. Anjurkan kepada keluarga untuk klien perpakaian yang mudah menyerap keringat5. Anjurkan anak agar tidak memakai selimut6. Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik dan cairan Infus1. Mengetahui suhu tubuh klien2. Kompres hangat dapat menyebabkan fase dilatasi sehingga dapat menurunkan suhu tubuh3. Keluaarga dapat mandiri dalam melakukan kompres sehingga pencegahan awal terjadinya kejang demam4. Memberikan rasa nyaman, mudah menyerap keringat, dan tidak merangsang terjadinya peningkatan suhu tubuh5. Memberikan rasa nyaman dan tidak merangsang terjadinya peningkatan suhu tubuh6. Antipiretik dan pemberian cairan Iv dapat menurunkan panas tubuh.

17/6/142.Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam masalah teratasi.

Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam masalah teratasi sebagian. Kriteria hasil :Klien tidak cidera dalam melakukan aktifitasGCS E4V5M6Klien sudah bisa melakukan aktifitas sesuai pertumbuhan dan perkembangannya1. Observasi kesadaran klien dan aktifitas klien2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas3. Ajarkan kepada keluarga penggunaan restain1. Mengetahui gejala awal terjadinya resiko cidera2. Memenuhi kebutuhan yang tidak bisa dilakukan secara mandiri3. Meminimalkan resiko cidera

18/6/143.Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam masalah teratasiTupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit masalah teratasi sebagian. Kriteria hasil :Kecemasan orangtua berkurangKeluarga dapat paham tentang penyakit anaknya1. Kaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknya2. Beri dukunga pada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam melakukan perawatan3. Beri kesempatan pada keluarga untuk mengungkapkan perasaannya4. Beri pendidikan kesehatan tenatng perawatan yang diberikan1. Mengetahui kebutuhan keluarga akan pengetahuan sehingga dapat mengurangi kecemasan2. Memberikan harapan, menurunkan kecemasan, mentaati anjuran pengobatan3. Mengurangi beban psikologi dan menyalurkan aspek emosional secara efektif dan cepat4. Dapat meningkatkan pengetahuan orangtua sehingga mengurangi kecemasan

E. Implementasi dan EvaluasiDX.Tgl/jamImplementasiEvaluasiTtd/nama

1.17/6/1410.30

11.30

11.40

12.151. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darah2. memberikan kompres hangat3. mengajararkan kompres hangat yang ebnar pada keluarga4. memberi tahu agar klien tidak dipakaikan selimut dan pakaian yang tebal5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panasO : klien tampak rewelSuhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80 mmHgIV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

2. 10. 40

12.101. mengobservasi kesadaran klien2. membantu klien dalam melakukan aktifitasS : ibu klien mengatakan anaknya masih rewelO : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganyaA : masalah belum teratasiP : intervensi di lanjutkan

1.18/6/1410.101. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darah2. memberikan kompres hangat5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IVS : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnyaO : klien tampak tenangSuhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80 mmHgIV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

2.10.15

12.101. mengobservasi kesadaran klien2. membantu klien dalam melakukan aktifitasS : ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu rewelO : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganyaA : masalah belum teratasiP : intervensi di lanjutkan

3. 09.00

09.251. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknya2. memberi dukungan kepada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti perawatanS : ibu klien mengatakan kurang paham tentang penyakit anaknyaO : keluarga sering menanyakan tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknyaA : masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

1.19/6/1408.40

1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darah2. memberikan kompres hangat5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnyaO : klien tampak tenangSuhu 35,7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80 mmHgIV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmA : masalah teratasiP : intervensi dihentikan

2.09.00

09.451. mengobservasi kesadaran klien2. membantu klien dalam melakukan aktifitas

S : ibu klien mengatakan anaknya tidak rewelO : kesadaran klien compos metris, GCS E4M6V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganyaA : masalah teratasiP : intervensi di hentikan

3.10.301. memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan yang diberikanS : ibu klien mengatakan paham tentang penyakit anaknyaO : keluarga tidak menanyakan tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknyaA : masalah teratasiP : Intervensi dihentikan

F. Catatan PerkembanganNo. DXTglCatatan PerkembanganTTd/nama

1.17/6/2014S : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panasO : klien tampak rewelSuhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80 mmHgIV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkanI : 1. Mengobservasi TTVRespon : Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80 mmHg2. Memberikan kompres hangatRespon : suhu 38,2c3. mengajarkan kompres hangat yang benar pada orangtua klienRespon : keluarga klien paham dengan apa yang diajarkan4. memberi tahu agar klien tidak dipakaikan pakaian yang tebal dan selimutRespon : ibu klien tidak lagi memakaikan pakaian yang tebal dan selimut5. berkolaborasi dalam pemberian cairan IV (WIDA 2A 16 tpm)Respon : terpasang IV di kaki kanan klienE : masalah belum teratasi yang ditandai denganDS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya masih teraba panasDO : klien tampak rewel, suhu 38,2cR : intervensi 1. 2, dan 5 lanjutkan

2S : ibu klien mengatakan anaknya masih rewelO : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganyaA : masalah belum teratasiP : intervensi di lanjutkanI : 1. Mengobservasi keadaan klienRespon : kesadaran klien penuh (compos metris), GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya2. membantu klien dalam melakukan aktifitasRespon :E : masalah belum teratasi yang ditandai denganDS : ibu klien mengatakan anaknya rewelDO : kesadaran klien penuh (compos metris)R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

1.18/6/2014S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnyaO : klien tampak tenangSuhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80 mmHgIV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkanI : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darahRespon : Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80 mmHg2. memberikan kompres hangatRespon : suhu 37,5c5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IVRespon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmE : masalah teratasi sebagian yang ditandai denganDS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tak teraba panas seperti sebelumnyaDO : suhu tubuh klien 37,5cR : intervensi 1, 2, dan 5 dilanjutkan

2.S : ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu rewelO : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganyaA : masalah belum teratasiP : intervensi di lanjutkanI : 1. mengobservasi kesadaran klienRespon : kesadaran klien compos metris2. membantu klien dalam melakukan aktifitasRespon :E : masalah teratasi sebagian yang ditandai denganDS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewelDO : kesadaran klien compos metrisR : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

3.S : ibu klien mengatakan kurang paham tentang penyakit anaknyaO : keluarga sering menanyakan tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknyaA : masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkanI : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknyaRespon : keluarga klien sedikit paham dengan penyakit anaknya

2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti perawatanRespon : keluarga klien tidak terlalu sering lagi menanyakan tentang penyakit anaknyaR : intervensi 1 di lanjutkan

119/6/2014S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnyaO : klien tampak tenangSuhu 35,7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80 mmHgIV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmA : masalah teratasiP : intervensi dihentikanI : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darahRespon : Suhu 35.7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80 mmHg2. memberikan kompres hangatRespon : suhu 35,7c5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IVRespon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpmE : masalah teratasi sebagian yang ditandai denganDS : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam lagiDO : suhu tubuh klien 35,7cR : intervensi di hentikan klien pulang

2.S : ibu klien mengatakan anaknya tidak rewelO : kesadaran klien compos metris, GCS E4MdV5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganyaA : masalah teratasiP : intervensi di hentikanI : 1. mengobservasi kesadaran klienRespon : kesadaran klien compos metris2. membantu klien dalam melakukan aktifitasRespon :E : masalah teratasi yang ditandai denganDS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewelDO : kesadaran klien compos metrisR : intervensi di hentikan klien pulang

3.S : ibu klien mengatakan paham tentang penyakit anaknyaO : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang perawatan penyakit anaknyaA : masalah teratasiP : intervensi di hentikanI : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknyaRespon : keluarga klien paham dengan penyakit anaknya2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti perawatanRespon : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang penyakit anaknya3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan yang diberikanRespon : keluarga klien paham dengan apa yang telah dijelaskanE : masalah teratasi yang ditandai denganDS : ibu klien paham dengan apa yang dijelaskanDO : keluarga klien tampak paham dengan apa yang dijelaskanR : intervensi dihentikan klien pulang