ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI/ANAK DENGAN IMUNISASI CAMPAK

LAPORAN

OlehKelompok 4A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI/ANAK DENGAN IMUNISASI CAMPAK

LAPORAN

diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Komunitas IIDosen Mata Kuliah : Ns. Latifa Aini S, M.Kep. Sp.Kep.Kom

Oleh Ditta Anggraini NIM 122310101062Fakhrun Nisa’ F. NIM 122310101064Robby Prihadi A.E NIM 122310101066Cholil Albarizi NIM 122310101068Nilla Sahuleka NIM 122310101070Siti Marina W. NIM 122310101072Alisa Miradia P. NIM 122310101074 Ambar Larasati NIM 122310101076Fina Fitriani NIM 122310101078

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

2014

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses

keperawatan yang mempunyai 2 kegiatan pokok yaitu:

1. Pengumpulan data

a. Anamnese

a) Identitas penderita

Meliputi nama anak, umur : rentan pada anak berumur 1-14 th

dengan status gizi yang kurang dan sering mengalami penyakit

infeksi, jenis kelamin (L dan P pervalensinya sama), suku bangsa, no

register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis.

b) Keluhan utama

Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema

dibelakang telinga, di bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut

dan bagian belakang bawah, badan panas, enantema ( titik merah )

dipalatum durum dan palatum mole.

c) Riwayat kesehatan sekarang

Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada

orang tua atau anak tentang kapan timbulnya panas, batuk,

konjungtivitis, koriza, bercak koplik dan enantema serta upaya yang

telah dilakukan untuk mengatasinya.

d) Riwayat kesehatan dahulu

Anak belum pernah mendapatkan vaksinasi campak dan pernah

kontak dengan pasien campak.

e) Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anak belum mendapatkan imunisasai campak dan penyakit

apa yang pernah diderita anggota keluarga

f) Riwayat imunisasi

Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO

I,II, III; DPT I, II, III; dan campak.

g) Riwayat nutrisi

Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori

untuk umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat

badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n.

Status Gizi 

Klasifikasinya sebagai berikut :

a. Gizi buruk kurang dari 60%

b. Gizi kurang 60 % - <80 %

c. Gizi baik 80 % - 110 %

d. Obesitas lebih dari 120 %

h) Riwayat  tumbuh kembang anak

a. Tahap pertumbuhan

Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam

kilogram mengikuti patokan umur 1-6 tahun  yaitu umur (tahun) x

2 + 8. Tapi ada rata-rata BB pada usia 3 tahun : 14,6 Kg, pada usia

4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7 kg. Untuk anak usia pra

sekolah rata–rata pertambahan berat badan 2,3 kg/tahun.Sedangkan

untuk perkiraan tinggi badan dalam sentimeter menggunakan

patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur (tahun) x 6 + 77.Tapi ada

rata-rata TB pada usia prasekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103

cm, dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata pertambahan TB pada usia ini

yaitu 6–7,5 cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung

bertambah tinggi.

b. Tahap perkembangan

1) Perkembangan psikososial (Eric Ercson) : Inisiatif vs rasa

bersalah.Anak punya insiatif mencari pengalaman baru dan jika

anak dimarahi atau diomeli maka anak merasa bersalah dan

menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang

menantang ketrampilan motorik dan bahasanya;

2) Perkembangan psikosexsual (Sigmund Freud) : Berada pada

fase oedipal/ falik (3-5 tahun).Biasanya senang bermain dengan

anak berjenis kelamin berbeda.Oedipus komplek (laki-laki lebih

dekat dengan ibunya) dan Elektra komplek (perempuan lebih

dekat ke ayahnya );

3) Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap

preoperasional yaitu fase preconseptual ( 2- 4 tahun ) dan fase

pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada tahap ini kanan-kiri

belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep waktu belum

benar dan magical thinking.

4) Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai

melakukan kebiasaan prososial : sharing, menolong, melindungi,

memberi sesuatu, mencari teman dan mulai bisa menjelaskan

peraturan- peraturan yang dianut oleh keluarga.

5) Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan

keagamaan dari ortu atau guru dan belajar yang benar – salah

untuk menghindari hukuman.

6) Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik,

jelek,pendek-tinggi,baik-nakal, bermain sesuai peran jenis

kelamin, membandingkan ukuran tubuhnya dengan

kelompoknya.

7) Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “ Individuation –

Separation “. Dimana sudah bisa mengatasi kecemasannya

terutama pada orang yang tak di kenal dan sudah bisa

mentoleransi perpisahan dari orang tua walaupun dengan sedikit

atau tidak protes.

8) Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari

2100 kata pada akhir umur 5 tahun. Mulai bisa merangkai 3- 4

kata menjadi kalimat. Sudah bisa menamai objek yang familiar

seperti binatang, bagian tubuh, dan nama-nama temannya. Dapat

menerima atau memberikan perintah sederhana.

9) Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan

permintaannya, lebih banyak bergaul, mulai menerima bahwa

orang lain mempunyai pemikiran juga, dan mulai menyadari

bahwa dia mempunyai lingkungan luar.

10) Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang

lain yang mempunyai permainan yang mirip.Berkaitan dengan

pertumbuhan fisik dan kemampuan motorik halus yaitu

melompat, berlari, memanjat,dan bersepeda dengan roda tiga

b. Pemeriksaan fisik (head to toe)

a) Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan,

dan tanda-tanda vital.

b) Kepala dan leher

1) Inspeksi

Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis,

fotofobia, adakah eritema dibelakang telinga, di bagian atas

lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.

2) Palpasi

Adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula

dan didaerah leher belakang,

c) Mulut

Inspeksi : Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan

dengan molar bawah, enantema di palatum durum dan palatum

mole, perdarahan pada mulut dan traktus digestivus.

d) Toraks

1) Inspeksi 

Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring,

perdarahan pada hidung. Pada penyakit campak, gambaran

penyakit secara klinis menyerupai influenza.

2) Auskultasi 

Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.

e) Abdomen

1) Inspeksi

Bentuk perut pada anak, ruam pada kulit

2) Auskultasi

Bising usus

3) Perkusi

Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal,

misalnya masa atau pembengkakan.

f) Kulit

1) Inspeksi

Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik

2) Palpasi

Turgor kulit

2. Analisa data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan

dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data

dibedakan atas data subyektif objektif.   Data yang telah dikelompokkan

tadi dianalisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah

keperawatan dan kemungkinan penyebab.

B. Diagnosa

1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder

terhadap demam

C. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermi

berhubungan

dengan proses

inflamasi

NOC

Thermoregulation

Kriteria Hasil

1. Suhu tubuh dalam rentang

normal

2. Nadi dan RR dalam

NIC

Fever Treatment

1. Identifikasi penyebab

atau faktor yang

dapat menimbulkan

hipertermi seperti

rentang normal

3. Tidak ada perubahan

warna kulit dan tidak ada

pusing

dehidrasi, infeksi

atau efek obat

2. Monitor suhu tubuh

sesering mungkin

3. Berikan kompres air

hangat

4. Monitor warna dan

suhu kulit

5. Berikan cairan dan

karbohidrat yang

cukup untuk

meningkatkan

hipermetabolisme

akibat peningkatan

suhu

6. Anjurkan dan pasien

untuk berpakaian

yang mudah

menyerap keringat

7. Anjurkan pasien

untuk mengurangi

aktivitas yang

berlebihan jika suhu

naik

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan kehilangan

sekunder terhadap

demam

NOC

1. Fluid balance

2. Hydration

3. Nutritional status : Food

and Fluid Intake

Kriteria Hasil

1. Tekanan darah, nadi,

NIC

Fluid Management

1. Observasi penyebab

kekurangan cairan :

muntah, diare,

kesulitan menelan,

kekurangan darah

suhu tubuh dalam batas

normal

2. Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi, elastisitas kulit

baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

aktif, diuretic,

depresi, kelelahan

2. Observasi TTV

3. Observasi tanda–

tanda dehidrasi

4. Monitor pemasukan

dan pengeluaran

cairan

5. Ajarkan pasien dan

keluarga tentang

cairan yang adekuat,

tanda serta cara

mengatasi kurang

cairan

6. Pertahankan bedrest

selama fase akut

7. Pemberian obat

sesuai indikasi

D. Implementasi

Hari dan

tanggal

Diagnosa Implementasi Paraf

Senin,

1/12/2014

Hipertermi

berhubungan

dengan proses

inflamasi

1. Mengidentifikasi penyebab

atau faktor yang dapat

menimbulkan hipertermi

seperti dehidrasi, infeksi atau

efek obat

2. Memonitor suhu tubuh

sesering mungkin

3. Memberikan kompres air

hangat

4. Memonitor warna dan suhu

kulit

5. Menganjurkan dan pasien

untuk berpakaian yang mudah

menyerap keringat

6. Menganjurkan pasien untuk

mengurangi aktivitas yang

berlebihan jika suhu naik

Selasa,

2/12/2014

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

sekunder terhadap

demam

1. Mengobservasi penyebab

kekurangan cairan : muntah,

diare, kesulitan menelan,

kekurangan darah aktif,

diuretic, depresi, kelelahan

2. Mengobservasi TTV

3. Mengobservasi tanda–tanda

dehidrasi

4. Memonitor pemasukan dan

pengeluaran cairan

5. Mengajarkan pasien dan

keluarga tentang cairan yang

adekuat, tanda serta cara

mengatasi kurang cairan

DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosis

Medis dan NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Medi Action Publishing

Heather, Herdman T. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC

Nancy & Judith. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis Nanda,

Intervensi Nic, Kriteria Hasil Noc. Jakarta: EGC

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan. Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC