asuhan keperawatan pada klien apendisitis

7/24/2019 asuhan keperawatan pada klien Apendisitis

1/13

1

BAB I

PPENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Angka kejadian apendisitis cukup tinggi di dunia.Di Amerika Serikat saja

terdapat 70.000 kasus kejadian apendisitis setiap tahunnya.Kejadian apendisitis di

Amerika Serikat memiliki insiden 1-2 kasus per 10.000 anak per tahunnya antara

kelahiran sampai anak tersebut berumur 4 tahun.Kejadian Apendisitis meningkat

menjadi 25 kasus per 10.000 anak per tahunnya antara umur 10 dan umur 17 tahun di

Amerika Serikat. Apabila dirata-ratakan, maka didapatkan kejadian apendisitis 1,1

kasus per 1000 orang per tahun nya di Amerika Serikat. Menurut Sandy Craig, MD,

radang usus buntu sangatlah jarang terjadi pada kelompok neonatus. Kalaupun

hal ini terjadi, biasanya diketahui setelah terdapat perforasi pada neonatus

tersebut.Kejadian apendisitis ini dapat terjadi di seluruh kelompok umur. Diagnosa

apendisitis pada kelompok usia muda biasanya sangat sulit dilakukan mengingat

penderita usia muda sulit melukiskan perasaan sakit yang dialaminya, sehingga

kejadian apendisitis pada usia muda lebih sering diketahui setelah terjadi perforasi.

Berdasarkan jenis kelamin, angka kejadian apendisitis pada pria 1,4 kali lebih besar

dari pada kelompok wanita.

Di dunia internasional sendiri didapati kejadian apendisitis lebih rendah dalam

budaya aseupan tinggi serat diet.Serat pangan diperkirakan menurunkan viskositas

kotoran, mengurangi waktu transit usus, dan mencegah pembentukan fecaliths, yang

mempengaruhi individu untuk penghalang dari lumen appendiceal.Peran ras, etnis,

asuransi kesehatan, pendidikan, akses ke perawatan kesehatan dan status ekonomi

pada pengembangan dan pengobatan apendisitis masih diperdebatkan secara luas

sehingga masih belum ada bukti yang kuat antara hubungan kejadian apendisitis

dengan peran ras, etnis, asuransi kesehatan, dan lain-lain.Memahami manifestasi

klinis khas apendisitis adalah penting untuk membuat diagnosis dini dan akurat

sebelum perforasi.

Variasi pada posisi usus buntu, umur pasien, dan derajat peradangan membuat

presentasi klinis apendisitis terkenal tidak konsisten.Hal yang penting untuk diingat

adalah bahwa letak dari apendiks itu sendiri variabel.Dari 100 pasien yang menjalani


2/13

2

CT multidetector-3D, hanya 4% pasien yang dasar apendiks nya terletak di McBurney

point.36% terletak 3cm dari McBurney point, 28% terletak 3-5cm dari McBurney

point dan 36% terletak lebih dari 5cm dari McBurney point.Sejarah klasik anoreksia

dan nyeri periumbilikalis, diikuti oleh kuadran kanan bawah nyeri, demam dan

muntah, terjadi hanya pada 50% kasus.Migrasi rasa sakit dari daerah periumbilikalis

ke quadran kanan bawah adalah fitur yang paling membedakan sejarah

pasien.Temuan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 80%.Ketika muntah

terjadi, itu hampir selalu mengikuti onset nyeri.Muntah yang mendahuui nyeri adalah

sugestif dari obstruksi usus, dan diagnosis apendisitis perlu dipertimbangkan.Rasa

mual biasanya dirasakan pada 61-92% pasien dan dirasakan pada 74-78%

pasien.Kejadian diare tercatat sebanyak 18% dari pasien, dan tidak boleh digunakan

untuk membuang kemungkinan terjadinya radang usus buntu. Durasi gejala kurang

dari 48 jam pada usia dewasa dan cenderung lebih lama pada pasien yang lebih tua

dan pasien yang mengalami perforasi. Sekitar 2% pasien melaporkan rasa sakit lebih

dari 2 minggu.

Apendiks meradang di dekat kandung kemih atau ureter dapat menyebabkan

gejala void yang mengganggu dan hematuria atau piuria. Tidak lupa juga untuk

mempertimbangkan kemungkinan radang usus buntu pada pasien anak-anak ataudewasa yang diikuti retensi urin akut.Untuk kejadian apendisitis di Indonesia khusus

nya di Medan, penulis tidak menemui referensi valid yang menyatakan jumlah

maupun perbandingan penderita apendisitis, terkhusus apendsitis tanpa perforasi di

kelompok umur 0 tahun sampai 14 tahun.

1.2Rumusan Masalah

1.

Apa pengertian apendisitis ?

2.

Apa etiologi apendisitis ?

3. Bagaimana patofisologi apendisitis ?

4.

Bagaimana manifestasi klinis apendisitis ?

5. Bagaimana penatalaksanaan terhadap pasien apendistis ?

1.3Tujuan Penulisan

1.

Untuk mengetahui pengertian tentang apendisitis.

2. Untuk mengetahui etiologi apaendisitis.

3.

Untuk mengetahui patofisiologi apendisitis.

4. Untuk mengetahui manifestasi klinis apendisitis


3/13

3

5. Untuk mengetahui pentalaksanaan terhadap pasien apendisitis.


4/13

4

BAB II

TINJAHUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Apendisitis merupakan terjadinya inflamasi/peradangan pada appendix vermiformis

biasanya disebabkan oleh flora normal usus dan sering didahului oleh obstruksi lumen

apendiks oleh jaringan limfoid atau fekolit (Grace & Borley, 2006, Hayes & Mackay,

1997).Apendisitis merupakan penyebab yang paling umum dari inflamasi akut kuadran kanan

bawah rongga abdomen dan penyebab yang paling umum dari pembedahan abdomen

darurat.Pria lebih banyak terkena daripada wanita, remaja lebih banyak dari orang dewasa;

insiden tertinggi adalah mereka yang berusia 10 sampai 30 tahun.Dalam kasus ringan dapat

sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran

umbai cacing yang terinfeksi.Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi dikarenakan

oleh peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur; biasanya terjadi antara

36 dan 48 jam setelah munculnya gejala. (Corwin, 2009)

2.2 Klasifikasi Apendisitis

Klasifikasi apendisitis berdasarkan klinikopatologis adalah sebagai berikut : (Way,1994, Thomson, 1997 dalam Selvia, 2010)

1. Apendisitis akut

a.

Apendisitis akut sederhana (Cataral Appendicitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub-mukosa apendiks yang

disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan

terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa

appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan.Gejala diawali dengan rasa nyeri

di daerah umbilicus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan.Pada

apendisitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hyperemia,

edema, dan tidak ada eksudat serosa.

b. Apendisitis akut purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan

terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkanthrombosis.Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada


5/13

5

apendiks.Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding

appendiks dan menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena

dilapisi eksudat dan fibrin.Pada apendiks dan mesoapendiks terjadi edema,

hyperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.

Ditandai dengan rangsangan peritoneum local seperti nyeri tekan, nyeri lepas

di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri

dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda

peritonitis umum.

c.

Apendisitis akut gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu

sehingga terjadi infark dan gangrene.Selain didapatkan tanda-tanda supuratif,

appendiks mengalami gangrene pada bagian tertentu.Dinding appendiks berwarna

ungu, hijau keabuan, atau merah kehitaman.Pada apendisitis akut gangrenosa

terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.

2.

Apendisitis infiltrate

Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat

dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon, dan peritoneum sehingga

membentuk gumpalan masa flegmon yang melekat erat satu sama lain.

3.

Apendisitis abses

Apendisitis abses terjadi ketika massa local yang terbentuk berisi nanah (pus),

biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal,subcaecal,danpelvic.

4. Apendisitis perforasi

Apendisitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah gangrene yang

menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum.

Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

5.

Apendisitis kronis

Apendisitis kronis merupakan lanjutan dari apendisitis akut supuratif sebagai proses

radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah,

khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa apendisitis kronis baru dapat

ditegakkan jika terdapat riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih

dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan

mikroskopik.Secara histologist, dinding appendiks menebal, submukosa dan

muskularis propia mengalami fibrosis.Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan


6/13

6

eosinofil pada sub-mukosa, muskularis propia, dan serosa.Pembuluh darah serosa

tampak dilatasi.

2.3 Manifestasi klinis

Karakter klinis dari apendisitis dapat bervariasi, namun umumnya menunjukkan tanda

dan gejala sebagai berikut : (Corwin, 2009, Grace & Borley, 2006, Hayes & Mackay, 1997)

1. Muncul mendadak atau secara bertahap nyeri difus di daerah epigastrium atau

peri-umbilikus sering terjadi

2.

Dalam beberapa jam, nyeri menjadi lebih terlokalisasi dan dapat dijelaskan

sebagai nyeri tekan di daerah kuadran kanan bawah abdomen

3.

Nyeri lepas merupakan gejala klasik peritonitis dan umum ditemukan di

apendisitis. Terjadi defans muscular atau pengencangan perut.

4. Tanda Rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kanan bawah, yang

menyebabkan nyeri pada kuadran kiri bawah)

5.

Tanda Psoas (diketahui apabila pasien dating dengan pinggul tertekuk dan

meraskan nyeri pada lokasi appendiks ketika kaki diluruskan

6. Demam

7.

Mual dan muntah8. Pasien mengalami kemerahan, takikardia, lidah berselaput, halitosis

9. Peritonitis jika apendiks mengalami perforasi

10.

Massa appendiks jika penanganan terlambat

2.4 Etiologi

Apendisitis merupakan infeksi bakteria.Berbagai hal berperan sebagai faktor

pencetusnya.Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor

pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris

dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan

apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica (Sjamsuhidajat,

De Jong, 2004).

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat

dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan

intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya


7/13

7

pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya

apendisitis akut (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

2.5 Patofisiologi

Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan

oleh feses yang terlibat atau fekalit.Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi

bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah (Burkitt,

Quick, Reed, 2007).

Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.Inflamasi

ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa

(peritoneal).Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut

ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen,

menyebabkan peritonitis lokal (Burkitt, Quick, Reed, 2007).

Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen, yang

menjadi distensi dengan pus.Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit

dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren. Perforasi akan segera

terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh

omentum, abses lokal akan terjadi (Burkitt, Quick, Reed, 2007).

2.6 Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan

sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus

(Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka, perlengketan, obstruksi usus,

abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali dapat menimbulkan kematian (Craig, 2011).

Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan komplikasi yang

mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur intra-abdomen dan ditemukan di

tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut, ileus

paralitik, fistula tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium

apendiks (Bailey, 1992).


8/13

8

2.7 Prognosis

Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa penyulit,

namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau telah terjadi

peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat dan lambatnya penyembuhan setelah

operasi usus buntu tergantung dari usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit

penyerta misalnya diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang biasanya sembuh

antara 10 sampai 28 hari (Sanyoto, 2007). Universitas Sumatera Utara

Alasan adanya kemungkinan ancaman jiwa dikarenakan peritonitis di dalam rongga

perut ini menyebabkan operasi usus buntu akut/emergensi perlu dilakukan

secepatnya.Kematian pasien dan komplikasi hebat jarang terjadi karena usus buntu

akut.Namun hal ini bisa terjadi bila peritonitis dibiarkan dan tidak diobati secara benar

(Sanyoto, 2007).

2.8 Penatalaksanaan

1. Pembedahan apendisektomi terbuka atau laparoskopik (ditunda sampai terapi

antibiotik dimulai, bila dicurigai abses)

2. Puasa sampai setelah menjalani pembedahan, kemudian secara bertahap kembali

ke diet normal

3. Ambulasi pasca bedah dini

4. Spirometri insetif

Pengobatan

1. Cairan IV

2. Analgesik

3. Antibiotik prabedah dan bila terjadi peritonitis

Penatalaksanaan apendiksitis menurut Mansjoer, 2000 :

1. Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan

2. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan

3.

Analgetik diberikan setelah diagnosa ditegakkan

4. Apendektomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.

5. Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi

abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang

sangat efektif


9/13

9

Konsep Asuhan Keperawatan sebelum operasi dilakukan klien perlu

dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan

pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan

latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan

dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas

atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi.(Brunner &

Suddart, 1997)

1. Sebelum operasi

a.

Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi

b. Pemasangan kateter untuk control produksi urin.

c. Rehidrasi

d.

Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.

e. Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk

membuka pembuluh pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi

tercapai.

f. Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.

2. Operasi

a.

Apendiktomi (dilakukan untuk mengurangi risiko perforasi. Metode : insisi

abdominal bawah di bawah anestesi umum atau spinal atau laparoskopi)

b.

Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen

dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika.

c. Abses apendiks diobati dengan antibiotika dan cairan IV,massanya mungkin

mengecil,atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu

beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif

sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.

3. Pasca operasi

a. Observasi TTV.

b. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan

lambung dapat dicegah.

c. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.

d.

Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien

dipuasakan.


10/13

10

e. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan

sampai fungsi usus kembali normal.

f.

Berikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30

ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya

diberikan makanan lunak.

g.

Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur

selama 230 menit.

h. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.

i.

Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

j. Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang

ditandai dengan :

1.

Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi

2. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas

terdapat tanda-tanda peritonitis

3.

Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat

pergeseran ke kiri.

Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan,

karena dikhawatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan

dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka

lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai

dengan :

1. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi

lagi.

2. Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba

massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan.

3. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.

4. Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan

istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan

perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari

satu minggu sejak serangan sakit perut.Pembedahan dilakukan segera bila dalam

perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum.


11/13

11

2.9 WOC

Edema dan peningakatan

tekanan intara lumen

Peningkatan intra lumen

Ketidakseimbangan antara

produksi dan ekskresi mucus

Migrasi bakteri dari colon ke

appendiks

Obstruksi pada lumen appendiks

Fekalit, bolus ascaris, benda asing, dan jaringan parut

Obstruksi venaTerhambatnya aliran limfeArteri terganggu

Terjadinya infark pada

usus

Nyeri Akut

Nyeri epigastrium

Edema dan ulserasi

Appendiks

ganggrenosa

Ganggren

Nekrosis appendiks

Peradangan pada dinding appendiks

Mual dan muntahPeradangan meluas ke peritonium

Pembedahan Absorbsi makanan tidak

adekuat, pengeluaran

cairan aktif

Mekanisme kompensansitubuh

Peningkatan leukosit dan

peningkatan suhu tubuh

Cemas pasien dan

keluarga,

pengungkapan

cemas,

pengungkapan

Risiko tinggi

infeksi

Luka insisi post

bedah

Hipertermi

Cemas

Nyeri akut pada

luka post bedah

Intoleransi aktivitas

Nyeri saat ekstremitas kanan

digerakan, saat istirahat dan

beraktivitas

Risiko nutrisi kurang

dari kebutuhan

Risiko volume cairan

kurang dari kebutuhan

Kurang pengetahuan


12/13

12

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Apendisitis merupakan terjadinya inflamasi/peradangan pada appendix vermiformis

biasanya disebabkan oleh flora normal usus dan sering didahului oleh obstruksi lumen

apendiks oleh jaringan limfoid atau fekolit.

Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.Inflamasi

ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa

(peritoneal).Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut

ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen,

menyebabkan peritonitis local.

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi

bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa

massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus.

Apendiktomi (dilakukan untuk mengurangi risiko perforasi.Metode : insisi abdominal bawah

di bawah anestesi umum atau spinal atau laparoskopi)


13/13

13

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C. Hackley, JoAnn C. 2000. Keperawatan Medikal-Bedah : buku saku

untuk Brunner dan Suddarth.Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009.Patofisiologi : buku saku.Jakarta : EGC

Grace, Pierce A. Borley, Neil R. 2007. At A Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta :

Erlangga.

Hayes, Peter C. Mackay, Thomas W. 1997.Buku Saku Diagnosis dan Terapi.Jakarta : EGC.

Mansjoer, A. (2001).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Selvia, Bella. 2010. karakteristik Penderita Appendicitis Rawat Inap Di Rumah Sakit

Tembakau Deli PTP Nusantara II Medan.Available from : URL :

Smeltzer, Bare (1997).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Brunner & suddart.Edisi

8.Volume 2. Jakarta, EGC

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/19162[Diakses Tanggal 25 November 2014]
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/19162http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/19162http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/19162

asuhan keperawatan pada klien apendisitis

Documents