asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA BERAT
A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan.
B. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Penganiyayaan
3. Tertembak
4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).
C. Gambaran Klinis
1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur.
2. Pola pernapasan abnormal.
3. Respon pupil lenyap.
4. Timbul muntah-muntah.
5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.
6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik
(perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.
D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
arif-paskal.blogspot.com 1
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -
60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler
menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan
simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi -
decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
arif-paskal.blogspot.com 2
E. Pathways
Cidera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia
Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak
Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress
Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin
Sistemik & TD sekresi asam lambung
O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah
Pulmonal
Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang
Oedem otak kebocoran cairan kapiler
Ggan perfusi jaringan oedema paru cardiac out put
Cerebral
Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan
Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea
F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan
arif-paskal.blogspot.com 3
1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater
akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media
yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2
hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan
nadi dan peningkatan suhu.
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut
dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena
yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat
terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
udem pupil.
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena
pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri
kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra
lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk.
G. Pemeriksaan Diagnostik
arif-paskal.blogspot.com 4
1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur
atau hematom.
2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.
H. Penatalaksanaan :
1. Medis
a. Bedrest total
b. Pemberian obat-obatan
c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
e. Kraniotomi.
f. Ventrikulustomi.
g. Kranioplasti.
h. Oksigenasi.
i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat,
Kortikosteroid.
2. Perawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
b. Mencegah komplikasi
c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana
pengobatan, dan rehabilitasi.
I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,
hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,
disritmia jantung)
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada
jalan napas.
c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus.
d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi
arif-paskal.blogspot.com 5
trakeobronkhial.
e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi
(trauma atau defisit neurologis).
ASUHAN KEPERAWATAN
arif-paskal.blogspot.com 6
Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat
Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 November 2012
Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 519169
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian : 30 November 2012
1. Identitas
a. Identitas Klien
N a m a : Tn. E
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
b. Identitas Penanggung
N a m a : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak
2. Riwayat Penyakit
arif-paskal.blogspot.com 7
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Cedera Kepala Berat
b. Riwayat keluhan utama :
Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada
pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,
terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara
di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat
akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak
sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala
kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm +
luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet
pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan.
3. Genogram
Keterangan :
: Klien
: Laki-laki
: Perempuan
† : Meninggal
4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
arif-paskal.blogspot.com 8
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :- Pola Makan :
Nafsu makanFrekuensi makanPorsi makanPantangan makanan
- Pola Minum :Jumlah cairan/hari
Baik3 x sehari
1-2 porsi habisTidak ada
7-8 gelas/hari
Makan dan minum melalui NGT,
3 x sehari/tiap shift
3. Pola Istirahat/Tidur :SiangMalamGangguan tidur
JarangDi atas Pkl.22.00
Tidak ada
Bedrest total
4. Pola Kebersihan diri :MandiSikat gigiCuci rambutKebersihan kuku
2 x sehariRajin/tiap mandiPakai shampoo
Baik
Dimandikan di tempat tidur setiap
pagi
5. Pola Eliminasi :- BAB :FrekuensiWarnaKonsistensi
- BAK :FrekuensiWarnaJumlah urine
2-3 x sehariCoklatLunak
4-5 x sehariKuning
Terpasang pampers dan kateter tetap,
Produksi urine rata-rata : 500 cc/hari,
warna kuning muda.
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun
Tidak bisa dikaji
7. Pola Persepsi Diri(Konsep diri)
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat dengan orang tua dan saudara-saudaranya
Tidak bisa dikaji
9. Pola Koping-Toleransi Stress
Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar dan ramah kepada orang lain
Tidak bisa dikaji
10. Pola Nilai Kepercayaan Spiritual
Klien rajin shalat 5 waktu
Tidak dapat melakukan ibadah
5. Pemeriksaan Fisik
arif-paskal.blogspot.com 9
BB Sebelum Sakit : 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm
Kesadaran : Menurun
Tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C,
P : 32 x/mnt
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut,
tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian
belakang kepala, perdarahan sedikit.
Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan
b. Telinga
Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada
sedikit pengeluaran darah
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi : Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill
hemetoma pada kedua mata.
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
f. Leher
Inspeksi : Ada penumpukan akumulasi sekret
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
arif-paskal.blogspot.com 10
Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi : teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal- WBC
- HGB
- Grand
- Mid
- Lim %
- Gra %
H 29,4
H 12,9
H 25,5
H 1,6
L 8,0
H 86,7
3,5 – 10,0 mg/dl
L : 11,5 – 16,5 g/dl
1,2 – 8,0 mg/dl
0,1 – 1,5 mg/dl
15,0 – 50,0 %
35,0 – 80,0 %
b. Hasil Rontgen/CT-scan :
arif-paskal.blogspot.com 11
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
Kesan :
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
- Bedrest total
- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
- Manitol 4 x 100 cc
- Sonde Ensure 4 x 100 KCal
B. KLASIFIKASI DATA
arif-paskal.blogspot.com 12
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji
2. Data Obyektif :
- GCS : E2 V1 M3
- TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit
- Kesadaran menurun
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
- Bedrest total
- Infus sementara di aff karena plebitis
- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
- Febris
- Terpasangn NGT
- Terpasang kateter dan pampers
- Terpasang O2 nasal 3 lpm
- Berkeringat
- Hyperventilasi
- Kulit memerah
- Kulit teraba panas
- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- WBC : 29,4 mg/dl
C. ANALISA DATA
arif-paskal.blogspot.com 13
DATA PENYEBAB MASALAH
DS
D
O
:
:
Tidak dapat dikaji
- Kesadaran menurun
- Bedrest total
- Terpasang tampon
pada telinga kanan,
ada pengeluaran
cairan
- Hyperventilasi
- Teraba hematoma
pada daerah belakang
kepala dan maxilla
sebelah kanan
- CT-scan : Sub Dural
Hematoma TB
sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
Cedera kepala
Kontusio
Kerusakan sel otak
Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak ↓
O2 ↓
Ggn metabolisme
As. Laktat ↑
Oedema otak
Ggn Perfusi jaringan
Gangguan Perfusi
Jaringan
DS
D
O
:
:
Tidak Bisa dikaji
- Bedrest total
- Terdengar bunyi
napas tambahan
(gurgling)
- Hyperventilasi
- P : 32 x/menit
Cedra kepala
kontusio
edema/hemoragik
Defisit Motorik
Defisit refleks motorik
Refleks batuk ↓
Ggn Bersihan jalan napas
Ketidaksfektifan
bersihan jalan napas
arif-paskal.blogspot.com 14
DSDO
::
Tidak bisa dikaji- Bedrest total- Terpasang tampon
pada telinga, ada pengeluaran cairan
- Tampak bekas hecting pada belakang kepala
- Kulit memerah- Teraba panas- Hyperventilasi- S : 38,9⁰C- N : 103 x/menit- WBC :29,4 mg/dl
Cedera kepala
Oedema otak/hemoragik
Penekanan pada hypothalamus
Termoregulasi terganggu
Febris menetap
Hypertermi
Hypertermi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus
arif-paskal.blogspot.com 15
E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT
Di Ruangan ICU RSUD UNDATA PALU
No.DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASITUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
1 2 3 4 5 6
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya hemoragik
TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien tidak akan menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK.
KRITERIA HASIL :1. GCS normal (E4 V5 M6)2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
1. Monitor dan dokumentasikan status neurologis dengan GCS
2. Monitor TTV setiap 30 menit
3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak menekan
4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi
5. Berikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan beri
Pkl. 10.001. Memonitor dan
mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil :E2 V1 M3
2. Memonitor TTV setiap 30 menit. Hasil akhir :TD : 120/60 mmHgN : 103 x/menitS : 38,9⁰CP : 32 x/menit
3. Mempertahankan posisi sejajar dan tidak menekan
4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi
5. Memberikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan
S :
O :
A :
P :
Pkl. 13.45-
- GCS : E2V1M3- Posisi kepala 15⁰ lebih
tinggi dari kaki- TD : 145/68 mmHg- N : 100 x/menit- S : 38,9⁰C- P : 23 x/menit- O2 nasal terpasang 4
lpm
Tujuan belum tercapai
Lanjutkan semua intervensi
arif-paskal.blogspot.com 16
1 2 3 4 5 6
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi penumpukan sekret.
TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan tidak ada tanda-tanda aspirasi.
KRITERIA HASIL :1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan2. Tidak ada tanda-tanda
sianosis3. RR dalam batas normal
beri tanda lingkaran setelah dilakukan.
1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas
2. Evaluasi pergerakan dada
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk
memberikan tanda lingkaran setelah dilaksanakan :- Ranitidine 1 amp/IV- Ketorolak 1 amp/IV- Phenitoin 100 mg/IV- Manitol 100 cc- Sonde ensure 100 Kcal
Pkl. 10.001. Mengkaji frekuensi dan
kepatenan jalan napas. Hasil :- RR : 32 x/menit- Terdengar bunyi
gurgling pada jalan napas
2. Mengevaluasi pergerakan dada. Hasil : tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk
S :
O :
A :
P :
Pkl. 14.00-
- Masih terdengar bunyi napas tambahan (ngorok)
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- RR : 23 x/menit- Masih ada produksi
sekret
Tujuan belum tercapai
1. Lakukan pemasangan OPA
2. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3 dan 4
arif-paskal.blogspot.com 17
1 2 3 4 5 6
3. Hypertermia berhubungan dengan penekanan pada daerah hypothalamus
TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, suhu tubuh klien dalam batas normal
KRITERIA HASIL :1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
4. Lakukan fisiotherapy dada
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan.
1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda vital
2. Lakukan perawatan luka secara kontinue
3. Berikan kompres hangat
4. Melakukan fisiotherapy dada
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberitanda setelah dilaksanakan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV- O2 nasal 3 lpm
Pkl. 10.151. Mengkaji dan
mendokumentasikan tanda-tanda vital. Hasil :- TD : 120/60 mmHg- N : 103 x/menit- S : 38,9⁰C- 32 x/menit
2. Melakukan perawatan luka secara kontinue :- Membersihkan luka- Mengoles luka lecet
dengan salep Bioplacenton
- Mengganti tampon di telinga
3. Memberikan kompres hangat pada daerah leher dan ketiak
S :
O :
A :
P :
Pkl. 14.00-
- TD : 120/60 mmHg- N : 103 x/menit- S : 38,9⁰C- P : 23 x/menit- Kulit masih teraba panas
dan memerah- Balance cairan + 288 cc
Tujuan belum tercapai
Lanjutkan semua intervensi
arif-paskal.blogspot.com 18
1 2 3 4 5 6
4. Lakukan balance cairan setiap shift
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan
4. Melakukan balance cairan setiap shift.Hasil :Input :- RL : 400 cc- Sonde : 250 cc
Total : 650 ccOutput :- Urine : 100 cc- IWL : 262 cc
Total : 362 ccBalance : + 288 cc
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan.- Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV- Drips DD=2:2 dalam
RL 500 cc 20 tts/menit
arif-paskal.blogspot.com 19
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 01 Desember 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa
No. 1
Pkl. 15.30
1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil :E2 V1 M5
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mendokumentasikan pada lembar observasi- TD : 110/60 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit
3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki
4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan
S :
O :
A :
P :
Pkl. 20.45
-
- GCS : E2V1M5- TD : 110/60 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit- Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki
Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi nyeri
Lanjutkan semua intervensi
arif-paskal.blogspot.com 20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 01 Desember 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa
No. 2
Pkl. 15.00
1. Melakukan pemasangan OPA :OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya
2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil :- RR : 20 x/menit- OPA terpasang baik- Masih ada produksi sekret- Tidak ada bunyi ngorok
3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :- Sonde Ensure 150 Kcal- Manitol 100 cc
S :
O :
A :
P :
Pkl. 20.30
-
- RR : 20 x/menit- Tidak ada penumpukan akumulasi sekret- Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan- OPA terpasang baik
Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas
Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret
arif-paskal.blogspot.com 21
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 01 Desember 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa
No. 3
Pkl. 15.00
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. Hasil :- TD : 115/62 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit
2. Melakukan perawatan luka secara kontinue :- Membersihkan luka- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton- Mengganti tampon di telinga
3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan ketiak
4. Melakukan balance cairan.Hasil :Input : 500 ccOutput : 400 ccBalance : + 100 cc
5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20
tts/menit.
S :
O :
A :
P :
Pkl. 21.00
-
- TD : 110/60 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit- Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton- Balance cairan : + 100 cc
Tujuan belum tercapai
Lanjutkan semua intervensi
arif-paskal.blogspot.com 22
DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran, 1996
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba
Medika, 2008, Jakarta
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,
2006, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta
arif-paskal.blogspot.com 23