ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

A. DEFINISIPneumonia adalah suatu proses peradangan di mana terdapat konsolidasi yang di sebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat . pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi , begitupun dengan aliran darah di sekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal.hipoksimea dapat terjadi , bergantung pada banyaknya jaringan paru-paru yang sakit.(Irman sumantri,2009 ).Pneumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli. Hal ini terjadi terjadi akibat adanya invaksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran. Trakhabronkialis, adalah beberapa keadaan yang mengganggu mekanisme pertahanan sehingga timbul infeksi paru misalnya, kesadaran menurun, umur tua, trakheastomi, pipa endotrakheal, dan lain-lain. Dengan demikian flora endogen yang menjadi patogen ketika memasuki saluran pernafasan. (Ngasriyal, Perawatan Anak Sakit, 1997).Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru . menurut anatomis , pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris , pneumonia interstialis, dan bronkopneumonia. ( Kapita selekta kedokteran 1999 ).

B. ETIOLOGIPada masa sekarang terjadi perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA (Infeksi Saluran Napas Bawah Akut) akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat hingga menimbulkan perubahan karakteristik pada kuman. Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan di berikan. Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar Negara, antara suatu daerah dengan daerah yang lain pada suatu Negara, maupun bakteri yang berasal dari lingkungan rumah sakit ataupun dari lingkungan luar. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman di suatu tempat.Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi antara lain :1. BakteriAgen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau gram-negatif seperti : Steptococcus pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella, hemophilus influenzae.2. VirusInfluenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herves simpleks, Virus sinial pernapasan, hantavirus.3. FungsiAspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum. Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga bisa di sebabkan oleh bahan-bahan lain/non infeksi :a) Pneumonia Lipid : Disebabkan karena aspirasi minyak mineralb) Pneumonia Kimiawi : Inhalasi bahan-bahan organik dan anorganik atau uap kimia seperti berilliumc) Extrinsik allergic alveolitis : Inhalasi bahan debu yang mengandung alergen seperti spora aktinomisetes termofilik yang terdapat pada ampas debu di pabrik gulad) Pneumonia karena obat : Nitofurantoin, busulfan, metotreksate) Pneumonia karena radiasif) Pneumonia dengan penyebab tak jelas.Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah:a) virus sinsisial pernafasanb) adenovirusc) virus parainfluenzad) virus influenzaAdapun cara mikroorganisme itu sampai ke paru-paru bisa melalui :a) Inhalasi (penghirupan) mikroorganisme dari udara yang tercemarb) Aliran darah, dari infeksi di organ tubuh yang lainc) Migrasi (perpindahan) organisme langsung dari infeksi di dekat paru-paru.

C. MANIFESTASI KLINIK/ TANDA DAN GEJALAGejala penyakit pneumonia biasanya didahului infeksi saluran nafas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40 derajat celsius, sesak nafas, nyeri dada, dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna merah karat (untuk streptococcus pneumoniae), merah muda (untuk staphylococcus aureus), atau kehijauan dengan bau khas (untuk pseudomonas aeruginosa). Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.

Tanda dan Gejala berupa :a. b. Batuk nonproduktifc. Ingus (nasal discharge)d. Suara napas lemahe. Retraksi intercostaf. Penggunaan otot bantu nafasg. Demamh. Krekelsi. Cyanosisj. Leukositosisk. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebarl. Batukm. Sakit kepalan. Kekakuan dan nyeri ototo. Sesak nafasp. Menggigilq. Berkeringatr. Lelah.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan :a. kulit yang lembabb. mual dan muntahc. kekakuan sendi.

D. PATOFISIOLOGIPneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman.Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:1) 2) Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.3) Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan 4) elektrolit.(Soeparman, 1991)

E. PATHWAY

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan radiologi. Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae, bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain staphylococcus, virus atau mikoplasma; dan pneumonia interstisial oleh virus dan mokoplasma.Distribusi infitrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atau sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrat di lobus atas sering ditimbulkan Klebsiella spp, tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau bakteriema.Bentuk besi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, gram negatif aatau amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan S.pyogenes, E. Coli dan Staphylococcus (pada anak). Kadang-kadang oleh K.pneumoniae, P.pseudomallei.Pembentukan kista terdapat pada pneumonia nekrotikans/ supurativa, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman S.aureus, K. Pneumoniae dan kuman-kuman anaerob. Ulangan foto perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya infeksisekunder/tambahan, efusi, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau pembentukan abses. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.

G. PENATALAKSANAAN MEDISPengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya: Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma. Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia. Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup

H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIAa. Pengkajian1. Aktivitas / istirahat 1. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia 2. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas 2. Sirkulasi 1. Gejala : riwayat gagal jantung kronis 2. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat 3. Integritas Ego1. Gejala : banyak stressor, masalah finansial4. Makanan / Cairan1. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM2. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrusi5. Neurosensori1. Gejala : sakit kepala bagian frontal2. Tanda : perubahan mental6. Nyeri / Kenyamanan1. Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia7. Pernafasan1. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal2. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen3. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural4. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial5. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi6. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku 8. Keamanan1. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam2. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubela / varisela

9. Penyuluhan1. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

b. Diagnosa keperawatan1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigendarah.3. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatanpertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.5. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap6. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.7. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral.

c. Intervensi keperawatanDx 1. Jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.Kriteria hasil : 1. Secara verbal tidak ada keluhan sesak2. Suara nafas normal (vesikular).3. Sianosis (-).4. Batuk (-).5. Jumlah pernafasan dalam batas normal sesuai usia.Intervensi a. Kaji jumlah /kedalaman pernafasan dan pergerakan dada.b. Auakultasi daerah paru ,catat area yang menurun /tidak adanya aliran udara, dan adanya suara nafas tambahan seperti crackles , wheezes,c. Elevasi kepala , sering di ubah posisi.d. Bantu klien dalam melakukan latihan nafas dalam.demonstrasikan/bantu klien belajar untuk batuk ,misal manahan dada dan batuk efektif pada saat posisi tegak lurus.e. Lakukan suction atas indikasi.

Rasional a. Evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yangtelah dilakukan.b. Penurunan aliran udara timbul pada area yang konsolidasi dengan cairan . suara nafas bronkial ( normal diatas bronkus).dapat juga crakles ,rhonchi,dan wheezes terdengan saat inspirasi dan atau ekspirasi sebagai respon dari akumulasi cairan,sekresi kental, dan spasme dan obstruksisaluran nafas.c. Diafragma yang lebih rendah akan membantu dalam meningkatkan ekspansi dada, pengisian udara, mobilisasi, dan ekspetorasi dari sekresi. d. Nafas dalam akan memfasilitasi ekspansi maximum paru-paru / saluran udara kecil. Menahan dada akan membantu untukmengurangi ketidaknyamanan, dan posisi tegak lurus akan memberikan tekanan lebih untuk batuk.

Dx 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.Kriteria hasil:1. Keluhan dispneu berkurang.2. Denyut nadi dalam rentang normal dan irama reguler.3. Kesadaran penuh.4. Hasil nilai analisis gas darah dalam batas normal.Intervensi:1.Observasi warna kulit,membran mulkosa dan kuku,catat adanya sianosis perifer(kuku)atau sianosis pucat(sirkumorol)2.Kaji status mental3.Monitor denyut atau irama jantung4.Monitor suhu tubuh atas indikasi,melakukan tindakan mengurangi demam dan menggigil,misal ganti posisi suhu ruangan yang nyaman,kompres.5.Pertahankan bedrest.anjurkan untuk menggunakan tehnik relaksasi dan aktifitas difersi(hiburan)Rasional:1.Sianosis kuku menggambarkan fase kontriksi atau respon tubuh terhadap demam.sianosis cuping telinga,membran mulkosa dan kulit sekitar mulut dapat mengindikasikan adanya hipoksemia sistemik.2.Kelemahan,iritable,binggung,dansomnolen dapat merefleksikan adanya hipoksemia/penurunan oksigenisasi serebral.3.Takikardi biasanya timbul sebagai hasil dari demam/dehidrasi tetapi dapat juga sebagai respon terhadap hipoksemia.4.Demam tinggi(biasanya pada pneumonia bakteri dan influenza)akan menigkatkan kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen serta menggubah oksigenisasi seluler.5.Mencegah kelelahan dan mengurangi konsumsi oksigen untuk memfasilitasi resolusi infeksi.

DX 3. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatanpertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.Kriteria Hasil : 1. Tidak munculnya tanda-tanda infeksi sekunder.2. Klien dapat mendemonstrasikan kegiatan untuk menghindarkan infeksi.INTERVENSI :1. Monitar vital since, terutama selama proses terapi.2. Demonstrasikan tekhnik mencuci yang benar.3. Ubah posisi dan berikan pulmonary toilet yang baik.4. Batasi pengunjung atas indikasi.5. Lakukan isolasi sesuai dengan kebutuhan individual.RASIONAL:1. Selama periode ini, potensial berkembang menjadi komplikasi yang lebih fatal (hipotensi/sock).2. Sangat efektif untuk mengurangi penyebaran infeksi.3. Meningkatkan ekspektorasi, membersihkan dari infeksi.4. Mengurangi paparan dengan organisme patogen lain.5. Isolasi mungkin dapat mencegah penyebaran/memproteksi klien dari proses infeksi lainnya.

DX 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Kriteria Hasil:1. Laporan secara verbal, kekuatan otot meningkat dan tidak ada perasaan kelelahan.2. Tidak ada sesak .3. Denyut nadi dalam batas normal.4. Tidak muncul sianosis.Intervensi1. Evaluasi respon klien terhadap aktifitas.2. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung selama vase akut atas indikasi.3. Jelaskan pentingnya beristirahat pada rencana terapi dan perlunya keseimbangan antara aktifitas dan istirahat.4. Bantu klien untuk mengambil posisi yang nyaman untuk beristirahat.5. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan self care. Berikan aktifitas yang meningkatkan selama fase penyembuhan.Rasional1. Memberikan kemampuan/kebutuhan klien dan memfasilitasi dalam pemilihan intervensi.2. Mengurangi stress dan stimulasi yang berlebihan meningkatkan istirahat.3. Bed rest akan memelihara selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, memelihara energi untuk penyembuhan.4. Klien mungkin merasa nyaman dengan kepala dalam keadaan elevasi, tidur di kursi atau istirahat pada meja dengan bantuan bantal.5. Meminimalkan kelelahan dan menolong menyeimbangan suplay kebutuhan oksigen.DX 5. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.Kriteria hasil:1. Laporan secara verbal, nyeri dada berkurang2. Skala nyeri menurun3. Wajah rileks4. Klien dapat beristirahat tanpa terganggu rasa nyeri

Intervensi:1. Tentukan karakteristik nyeri ,misal ketajaman,terus menerus atau (frekuensi). Cari perubahan dalam karakteristik/lokasi/intensitas nyeri.2. Berikan tindakanuntuk kenyamanan, misal back rubs, perubahan posisi, musik lembut, latihan relaxsasi/ nafas.3. Tawarkan untuk oral hygiens.4. Intruksikan dan bantu klien untuk melakukan teknik menahan dada selama batuk.5. Berikan analgesik dan antitusif atas indikasi.

Rasional :1. Nyeri dada ,biasanya timbul dalam beberapa tingkatan, dapat juga menunjukan adanya komplikasi dari pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.2. Nonanalgesik tindakan dengan sentuhanakan meringankan ketidaknyamanaan dan memberikan efek terapi analgesik.3. Nafas dengan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan membuat kering membran mukosa yang berpotensial menyebabkan ketidaknyamanan.4. Membantu mengontrol ketidaknyamanan pada dada dengan meningkatkan pelaksanaan batuk efektif.5. Obat-obat ini digunakan untuk menekan batuk non produktif /paroksimal atau mereduksi yang berlebihan, meningkatkan kenyamanan secara umum.

Dx 6 . Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatankebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.kriteria hasil :1. Klien menunjukan nafsu makan meningkat2. Tidak adanya anoreksia3. Berat badan dalam keadaan stabilIntervensi :1. Berikan tempat untuk membuang sputum .bantu dengan oral higiens setelah emesis dan lakukan postural drainase.2. Jadwalkan pemberian terapi respirasi sekurang-kurangnya 1jam sebelum makan.3. Auskultasi bising usus, observasi atau palpasi distensi abdomen4. Berikan makan sedikit dan sering, termasuk makanan kering (biskuit) dan makanan yangb menarik bagi klienRasional :1. Mengatasi pandangan, rasa dan kecap dari lingkungan klien serta dapat mengurangi nausea.2. Mengurangi efek nausea yang berhubungan dengan tindakan tersebut.3. Bising usus mungkin berkurang /tidak ada jika proses infeksi menjadi berat /lama.4. Hal ini dapat meningkatkan intake meskipun nafsu makan mungkin lambat kembali.Dx 7 Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral. Kriteria hasil :1. Membran mulkosa lembab2. Turgor baik3. Tanda vital stabil4. Pengisian kapiler cepat kembaliIntervensi:1. Kajiperubahan tanda vital seperti peningkatan temperatur/demam yang lama,takikardi,hipotensi ortostatik2. Kaji turgor kulit,kelembapan membran mulkosa(bibir,lidah)3. Catat dan laporkan adanya nausea atau vomiting.4. Monitor intak dan output,catat warna,karakter dari urine.5. Berikan cairan +2500 ml/hari atau sesuai kebutuhan individu.Rasional:1. Peningkatan temperatur atau demam yang lama meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairammn melalui evaporasi.2. Indikatir langsung terhadap keadekuatan volum cairan,meskipun membran mulkosa mulut yang kering bisa di karenakan pernafasan mulut dan oksigen suplemen.3. Adanya tanda tersebut dapat menyebabakan berkurangnya intak oral.4. Memberikan informaswi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan untuk penggantian.5. Untuk mengemballikan pada kebutuhan cairan tubuh normal,mengurangi resiko dehidrasi.

http://didytabutti.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.html(http:/medicastore.com/med/subkategori_pyk.Php,2007).(Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, 2006)Engram barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 1. Jakarta : Buku kedokteran EGC. Hal. 60-64Diagnosa nanda. (nie&noe).2007-2008Setyohadi bambang, dkk. Ilmu Penyakit DalamJjilid II Edisi IV. Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam EFKA UNIVERSITAS INDONISIA. Jakarta : 2006