asuhan keperawatan pada klien post tracheostomy
DESCRIPTION
Asuhan Keperawatan Pada Klien Post TracheostomyTRANSCRIPT
Asuhan keperawatan
pada klien Post tracheostomy
Ns.Herlina.S.kep
OBJECTIVE
1. Suctioning Endotrakheal dan tracheal tube
2. Mempertahankan endotrakheal tube
3. Membersihkan endotrakheal tube
Suctioning ETT & TT
Suctioning ( penghisapan) sekret diperlukan untuk perawatan jalan nafas klien yang tidak dapat membersihkan sendiri jalan nafasnya dengan mekanisme batuk
Mampu batuk tetapi tidak cukup efektif untuk mengeluarkan sekret
Lanjutan ...
Penghisapan lendir menggunakan tehnik steril untuk melindungi jalan nafas dan paru-paru klien dari benda asing
Penghisapan sekret dilakukan sesering kebutuhan.
Dapat dilakukan setiap 5 menit atau lebih jarang beberapa jam
Tergantung jumlah sekret dan kemampuan klien mengeluarkannya
Lanjutan ...
Perawat harus mengevaluasi jalan nafas dan oksigenasi untuk menentukan kebutuhan penghisapan sekret.
Penghisapan menggunakan mesin suction dengan kekuatan yang berbeda tergantung usia klien
USIA MESIN SUCTION PORTABLE
MESIN SUCTION DINDING
DEWASA 8 – 15 mmHg 100 – 120 mmHg
ANAK-ANAK 5 – 8 mmHg 50 – 100 mmHg
BAYI 3 – 5 mm Hg 40 – 60 mmHg
Pengkajian
1. Kaji RR, Ritme, dan kedalaman untuk mengevaluasi jalan nafas
2. Auskultasi lapang paru untuk mengevaluasi jalan nafas dan menentukan kebutuhan penghisapan sekret
3. Monitor hasil analisa gas darah atau nilai pulse oksimetri untuk menentukan level oksigen dan keadekuatan pertukaran gas
4. Kaji pasase udara sepanjang trakheostomi tube untuk menentukan pertukaran udara dan obtruksi tube
5. Monitor sekresi trakhea : jumlah, warna, konsistensi, dan bau untuk mengkaji perdarahan ataupun tanda-tanda infeksi serta kebutuhan penghisapan sekret
6. Kaji ansietas dan kelelahan yang dapat menandakan distress pernafasan atau hippoksia
7. Kaji pemahaman klien tentang penghisapan sekret untuk menurunkan kecemasan
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d peningkatan sekresi trakheal
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Resiko infeksi
4. Cemas
Kriteria Hasil
1. Tidak ada crakles atau wheezing dan tidak ada sianosis
2. Klien menyatakan bernafas dengan nyaman dan tidak terlihat cemas atau kelelahan
3. Sekret minimal dan berwarna normal (putih)
4. Klien mampu mempertahankan patensi jalan nafas
Tindakan keperawatan
1. Lakukan penghisapan sekret bila terdapat suara nafas crakles ataupun wheezing
2. Berikan oksigen sebelum memulai prosedur penghisapan
3. Humidifikasi dengan larutan NaCl sebelum penghisapan dapat membantu mengencerkan sekret sehingga mempermudah penghisapan
Lanjutan ...
4. Lakukan penghisapan tidak lebih dari 10 detik untuk menghindari hipoksia
5. Bila akan mengulang penghisapan, beri jeda 30 detik dan berikan oksigen sebelum memulai kembali prosedur penghisapan
Evaluasi
1. Tanyakan pada klien apakah lebih mudah bernafas setelah prosedur penghisapan dibandingkan sebelumnya
2. Evaluasi suara nafas untuk mengetahui patensi jalan nafas
3. Evaluasi hasil gas darah arteri ataupun pulse oksimetri
4. Evaluasi klien terhadap tanda-tanda dispnea
5. Evaluasi sekresi trakhea : jumlah, warna, konsistensi, dan bau
DOKUMENTASI
1. Catat tanggal & waktu prosedur penghisapan sekret
2. Deskripsikan toleransi klien terhadap prosedur penghisapan sekret
3. Catat sekresi trakhea : jumlah, warna, konsistensi, dan bau
4. Catat hasil pembacaan gas darah arteri atau pulse oksimetri
Kritikial thinking
“ Prosedur penghisapan lendir mampu menyingkirkan / mengurangi oksigen sepertihalnya menyingkirkan / mengurangi sekret “
VARIASI
1. Geriatri
Jaringan trakhea dan bronkus lebih fragile dan butuh perawatan khusus sewaktu prosedur penghisapan sekret
Resiko penumpukan sekret meningkat pada klien dengan: (1) penurunan tingkat kesadaran (2) Kerusakan reflek gag (3) Strooke (4) PPOK (5) Congestif heart failure (6) edem paru
Klien lansia kemungkinan telah kehilangan / mengalami kerusakan elastisitas paru dan pertukaran gas
Lanjutan ...
2. Pediatri
Bayi dan anak-anak mempunyai diameter jalan nafas yang lebih kecil, posisi glotis yang lebih tinggi, thorax yang lebih kecil, dan diafragma yang lebih tinggi. Pastikan menggunakan kateter suction dengan diameter yang sesuai dan jangan memasukkan selang terlalu dalam
Lanjutan ...
Tekanan negatif yang diperlukan bayi dan anak-anak lebih kecil dari pada orang dewasa
Ukuran selang suction tergantung usia dan ukuran trakheostomy tube
Selang kateter suction sebaiknya kurang dari 1-0,5 diameter pipa dalam trakheostomi
Lanjutan ...
3. Perawatan di rumah
Semua instruksi perawatan harus diajarkan sebelum klien meninggalkan rumah sakit
Perlengkapan medis untuk perawatan harus sudah tersedia di rumah sebelum klien keluar dari rumah sakit
Intruksi perlengkapan medis diberikan sebelum dan sesudah klien keluar dari rumah sakit
Lanjutan ...
4. Perawatang jangka panjang
Sumber oksigen dan hudifier harus tersedia untuk jangka panjang
Intake cairan yang adekuat membantu mengurangi resiko sekret tang lengket
Kesalahan yang umum terjadi dan Pencegahannya Klien lansia perlu penghisapan sekret yang lebih
sering. Pada penghisapan ke dua dalam waktu 30 menit klien batuk hebat dan perawat menemukan darah bercampur mukus di dalam selang suction.
(1) Masukan dan keluarkan selang suction dengan sangan hati-hati dan lebut, (2) anjurkan klien untuk rileks, bernafas pelan, dan tidak batuk terlalu kuat.
MEMPERTAHANKAN & MEMBERSIHKAN ETT
Pendahuluan
Intubasi trakheal merupakan metode paling umum untuk mengontrol jalan nafas
Intubasi endotrakheal mengisolasi jalan nafas tetap paten, mengurangi resiko aspirasi, memudahkan suctioning trachea, memudahkan pemberian pemberian oksigen konsentrasi tinggi, memudahkan rute pemberian obat-obatan tertentu, dan memastikan level volume tidal untuk menjaga inflasi paru-paru yang adekuat.
Inflasi paru yang adekuat dipertahankan pada volume tidal 10-15 ml/kg
PENGKAJIAN
1. Kaji kebutuhan intubasi endotrakheal
2. Kaji letak endotrakheal tube
3. Kaji respon terhadap letak endotrakheal tube. Pada fase inisial setelah arrest berikan RR 12-15 kali dengan Oksigen 100% selama dua periode, monitor SaO2, gas darah, dan Co2
4. Kaji tekanan cuff untuk meminimalkan kerusakan trakhea
Indikasi intubasi endotrakheal
Kardiak arrest yang sedang dalam prosedur RJP
Ketidak mampuan klien sadar untuk ventilasi adekuat
Ketidakmampuan klien untuk melindungi jalan nafas
Penolong tidak sanggup memberikan ventilasi secara konvensional
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Ketidak efektifan pola nafas
4. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan
5. Resiko trauma trakhea dan struktur disekitarnya
6. Gangguan komunikasi verbal
7. Cemas
Letak endotrakheal
Idealnya ujung ETT berada 3 cm di atas carina Pada orang dewasa posisi selang 18 – 23 cm dari
gigi depan Lakukan Auskultasi nafas manual pertama pada
epigastrium sambil mengobservasi terjadinya pengembangan dinding dada sebagai tanda letak ETT sudah tepat
Jika terdengar suara gurgling dan tidak ada pengembangan dada maka letak ETT tidak tepat
Posisi ETT sebaiknya diganti dari satu sisi mulut ke sisi mulut yang lainnya setiap 8 jam untuk mengurangi tekanan pada bibir dan lidah
Kriteria Hasil
1. Klien mempunyai oksigenasi jaringan yang adekuat dibuktikan dengan nilai saturasi oksigen
2. Cuff akan dikembangkan (inflated) dan dikempiskan (defated) secara berkala untuk mengurangi trauma pada trakhea. ETT akan dirotasi sisi ke sisi lain secara teratur untuk menghindari trauma bibir dan lidah
3. Klien akan rileks dan nyaman
Tindakan keperawatan
1. Sampaikan bahwa perawat akan memberihkan ETT klien, dan merotasi ETT dari satu sisi mulut klien ke sisi mulut lainnya, dan mengempiskan kemudian mengembangkan kembali cuff
2. Buat metode komunikasi sehingga klien dapat memberikan tanda bahwa klien mengalami kesulitan bernafas atau memerlukan istirahan selama prosedur berlangsung (seperti dengan mengangkat tangan)
Lanjutan
3. Jelaskan pada klien prosedur yang akan dilakukan perawat dan tindakan yang dapat mengurangi cemas
4. Sampaikan kepada klien bahwa klien mungkin akan mengalami batuk selama prosuder
5. Ajarkan pada klien tehnik distraksi atau imajinasi terpimpin untuk mengurangi cemas
Lanjutan ...
6. Gunakan larutan normal saline untuk membersihkan sekresi dan ETT dan ganti plester lama
7. Pindahkan ETT dengan lebut dan hati-hati dari satu sisi mulut klien ke sisi mulut lainnya dan plester kembali setiap 4-8 jam
8. Amati kerusakan bagian dalam dan luar mulut
9. Yakinkan pengembangan cuff pada tekanan maksimum 15-20 mmHg (10-20 ml udara) dengan menghubungkan baloon port ke manometer
Sebelum deflated cuff sebaiknya dilakukan suction pada rongga mulut & trakhea untuk menghindari aspirasi sekret
EVALUASI
1. Klien mempunyai oksigenasi jaringan yang adekuat dibuktikan dengan nilai saturasi oksigen
2. Cuff akan dikembangkan (inflated) dan dikempiskan (defated) secara berkala untuk mengurangi trauma pada trakhea. ETT akan dirotasi sisi ke sisi lain secara teratur untuk menghindari trauma bibir dan lidah
3. Klien rileks dan nyaman
DOKUMENTASI
1. Catat dan tentukan waktu membersihkan ETT, rotasi , dan cuff deflated (mengempiskan cuff)
2. Catat dengan detil pemeriksaan rongga mulut, tidak ada area yang rusak
3. Catat suara nafas, TTV, SaO2
4. Deskripsikan respon klien
5. TTD perawat
VARIASI
1. GERIATRI : Lansia mempunyai mukosa mulut yang lebih kering, kondisi gigi yang rusak, atau gangguan sensasi oral. Kaji kondisi ini ketika melakukan pemeriksaan mulut. Lakukan oral care setiap 2 jam untuk kenyamanan dan mengurangi resiko kerusakan membran mukosa
2. PEDIATRI: Pastikan ortu dan anak mempunyai cara komunikasi, biarkan or-tu menyentuh anak untuk menenangkannya. Monitor atau restrain anak agar tidak terjadi extubasi
Daftar Pustaka
Altman,G.B., Buchsel,P., & Coxon,V. (2000). Delmar’s fundamental & Advanced nursing skills. Canada: thonson Learning
Lyn, P. (2011). Taylor’s clinical nursing skill: A process approach, third edition. Phyladelphia: Wolters Kluwer
Taylor, C.R., Lilis, C., LeMone, P., Lynn, P.,& LeBon, M. (2011). Checkllist for fundamental of nursing: The art and science of nursing care. Phyladelphia: Wolters Kluwer