ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CHRONIC RENAL FAILURE

A. Pengertian

Gagal ginjal kronis (Chronic Renal Faillure/CRF) didefinisikan

sebagai nilai laju filtrasi glomerulus (GFR) yang berada dibawah batas

normal selama lebih dari 3 bulan. Banyak penyakit menyebabkan gagal ginjal

kronis, termasuk glomerulonefritis (30%), nefritis interstisial dan nefropati

refluks (20%), penyakit ginjal polikistik (10%), uropati obstruktif, dan

penyakitpenyakit lain yang tidak diketahui (20%). Insidensi gagal ginjal

kronis yang perlu mendapatkan terapi penggantian ginjal adalah 65-

100/1.000.000 populasi/tahun dan 500/1.000.000 pasien menjalani terapi

gagal ginjal stadium akhir (ESRF) (Davey, 2005).

Pasein dianggap telah masuk dalam stadium gagal ginjal kronik bila

hasil tes kreatinin klirens (CCT) kurang dari 25 ml/menit atau kreatinin darah

lebih dari 5 mg/dl. Berdasarkan hasil CCT, gagal ginjal kronik dibagi atas:

100-75 ml/menit disebut cadangan ginjal menurun

75-26 ml/menit disebut gagal ginjal kronik

kurang dari 5 ml/menit disebut gagal ginjal terminal

Menurunnya faal ginjal pada CRF umumnya progresif, berlangsung

beberapa bulan sampai beberapa tahun dan melampaui tahapa-tahapan

sebagai berikut:

1. Tahap decrease renal reserve

Pada tahap ini ginjal berfungsi antara 40-75 % dari fungsi ginjal normal.

Kadar ureum dan kreatinin masih dalam batas normal dan belum

menunjukkan adanya gejala akumulasi sisa metabolisme. Sekitar 50-60%

jaringan ginjal mengalami kerusakan.

2. Tahap renal insufisiensi

Ginjal masih berfungsi 20-40%. Telah terjadi penurunan laju filtrasi

glomerulus, gangguan ekskresi dan non ekskresi sehingga kadar ureum

dan kreatinin plasma meningkat. Terjadi gangguan dalam buang air kecil

dan anemia.

3. Tahap end stage renal disease

Fungsi ginjal menurun sampai kurang dari 15%. Pengaturab hormone dan

pengeluaran sisa metabolisme mengalami gangguan berat, terjadi

gangguan homeostasis sehingga kadar ureum dan kreatinin meningkat,

gangguan keseimbangan cairan dan elekstrlit, perubahan Ph dan gejala

lainnya. Pada tahap ini sudah memerlukan tindakan dialysis.

B. Etiologi

1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis) primer dan sekunder

Glomerulonefritis adalah peradangan ginjal bilateral, biasanya timbul

pasca infeksi streptococcus. Untuk glomerulus akut, gangguan fifiologis

utamanya dapat mengakibatkan ekskresi air, natrium dan zat-zat nitrogen

berkurang sehingga timbul edema dan azotemia, penigkatan aldoeteron

menyebabkan retensi air dan natrium. Untuk glomerulonefritis kronik,

ditandai dengan kerusakan glomerulus secara progresif lambat, akan

nampak ginjal mengkerut, berat lebig kurang dengan permukaan

bergranula. Ini disebabkan jumlah nefron berkurang karena iskemia,

karena tubulus mengalami atropi, fibrosis intestisial dan penebalan

dinding arteri.

3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

Merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal.

Sebaiknya GGK dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme.

Retensi Na dan H2O, pengaruh vasopresor dari system rennin,

angiotensin dan defisiensi prostaclandin, keadaan ini merupakan salah

satu penyebab utama GGK, terutama pada populasi bukan orang kulit

putih.

4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis

sitemik)

5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis

tubulus ginjal)

Penyakit ginjal polikistik yang ditandai dengan kista multiple, bilateral

yang mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan

menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Asidosis

tubulus ginjal merupakan gangguan ekskresi H+ dari tubulus

ginjal/kehilangan HCO3 dalam kemih walaupun GFR yang mamadai

tetap dipertahankan, akibatnya timbul asidosis metabolic.

6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

7. Nefropati toksik

8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

C. Patofisiologi

Gagal ginjal kronik terjadi stelah ginjal atau salurannya mengalami

berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Dimana penyakit ini

lebih banyak diparenkin ginjal, meskipun demikian lesi obstruksi pada

saluran kemih juga dapat menyebabkan gagal ginjal kronik. Perjalanan umum

penyakit gagal ginjal kronik dikutip dari Bruner and Sudarth, 2001, dalam

Suzzane, 2002, dapat dibagi menjadi beberapa tahapan :

1. Fungsi renal menurun. Produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

dieskresikan ke dalam urin ) tertinbun dalam darah. Terjadi uremia dan

mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk

sampah, maka gejala akan semakin berat.

2. Gangguan klinis renal. Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai

akibat penurunan laju glomerulus yang berfungsi, yang menyebabkan

penurunan kliren substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.

Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomerulus)

klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan meningkat.

Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi renal

karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh.

3. Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu mengkonsetrasikan

dan mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir,

respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan

elektrolit, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan,

meningkatkan resiko terjadinya oedema, gagal jantung kongestif, dan

hipertensi.

4. Asidosis metabolik. Dengan berkembangnya penyakit renal, terjadi

asidosis metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengeksresikan

(H+) yang berlebihan.

5. Anemia. Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang

tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan

kecenderungan mengalami perdarahan akibat status uremik pasien.

6. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat. Abnormalitas lain dari gagal ginjal

kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum

kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah

satunya meningkat yang lainnya akan menurun.

7. Komplikasi neurologist dapat terjadi karena hipertensi berat,

ketidakseimbangan elektrolit, intoksikasi air, efek obat-obatan serta gagal

ginjal itu sendiri. Manifestasi yang timbul bisa berupa gangguan fungsi

mental, perubahan kepribadian dan tingkah laku, kejang dan koma.

8. Penyakit tulang karena uremia (renal osteo distropy) timbul akibat

perubahan calsium, fosfat, dan hormone yang tidak seimbang, juga

menurunnya aktivitas metabolisme vitamin d secara berangsur-angsur.

Kadang-kadang proses kalsifikasi dalam tulang mengalmi gangguan

sehingga mengakibatkan osteomalasia.

D. Manifestasi klinik

Pada gagal gimjal kronik terjadi gangguan mekanisme homeostasis

sehingga menimbulkan gangguan pada berbagai sistem tubuh, di antaranya:

1. Sistem kardiovaskuler

Hipertensi (karena retensi sodium dan air, aktivasi system rennin-

angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif dan edema pulmonal

karena kelebihan cairan, perikarditis karena penumpukan racun uremic,

pitting edema, gangguan irama jantung, nyeri dada, sesak nafas

2. Sistem gastrointestinal

Terjadi anoreksia, mual muntah, cegukan, ulserasi di mulut hingga

perdarahan, konstipasi atau diare.

3. Sistem integument

Terjadi pruritus. Ekimosis, kulit kering, rambut mudah patah

4. Ssystem neurology dan otot

Terjadi perubahan kesadaran, tidak mampu konsentrasi, kejang,

kelemahan, disorientasi. Dapat terjadi kram, fraktur, foot drop serta

penurunan kekuatan otot.

5. system pernafasan

Dapat terjadi bunyi nafas crackles, sputum kental, sesak nafas, nafas

pendek bahkan nafas kussmaul.

6. System perkemihan

Terjadi penurunan jumlah urin, nokturia, proteinuria

7. Gangguan lain

Osteodistrofi renal, hipokalsemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia bahkan

asidosis metabolik.

E. Pemeriksaan diagnostik

Menurut Suyono, S., (2001) untuk memperkuat diagnosis diperlukan

pemeriksaan penunjang, diantaranya :

1) Pemeriksaan Laboratorium

1. Urin

a) Volume : biasanya kurang dari 400ml/24 jam (oliguria) atau urine

tak ada (anuria)

b) Warna : secara abnormal urine mungkin disebabkan oleh pus, bak-

teri, fosfat atau urat

c) Klirens kreatinin (normal 117-120 ml/menit)

d) Protein:derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan

kerusakan glomerulus.

2. Darah

a) Ureum meningkat (normal 20-40 mg/dl), kreatinin meningkat (nor-

mal 0,5-1,5 mg/dl)

b) Hitung darah lengkap : Ht menurun, Hb biasanya kurang dari 7-8

g/dl (normal laki-laki 13-16 gr/dl, perempuan 12-14 gr/dl).

c) Natrium serum : meningkat (normal 135-147 mEq/L)

d) GDA (Gas Darah Arteri) : pH kurang dari 7,2 (normal 7,38-7,44)

e) Kalium : meningkat (normal 3,55-5,55 mEq/L)

f) Magnesium/fosfat : meningkat (normal 1,0-2,5 mg,dl)

g) Kalsium : menurun (normal 9-11 mg/dl)

h) Protein : (khususnya albumin) : menurun. (normal 4-5,2 g/dl)2) Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)

Untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis (misalnya voltase rendah), aritmia, dan gangguan elektrolit

(hiperkalemia, hipokalsemia).

3) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim

ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih

serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang

reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, juga untuk

menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering

dipakai karena merupakan tindakan yang non-invasif dan tidak

memerlukan persiapan khusus.

4) Foto Polos Abdomen

Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi dapat memperburuk fungsi ginjal.

Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.

5) Pemeriksaan Pielografi Retrogad Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi

yang reversible.

6) Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat

penumpukan cairan (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi

perikardial.

F. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik adalah untuk

mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua

factor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan diatasi.

1. Penatalaksanaan konservatif

Meliputi Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin , pengaturan diet,

cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam

basa, mengendalikan hiperensi, penanggulangan asidosis, pengobatan

neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi.

2. Dialysis

peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat

akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di

vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis

dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka

dilakukan :

AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

Double lumen: langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung)

3. Operasi

Pengambilan batu

transplantasi ginjal

G. PENGKAJIAN

1) Aktivitas / istirahat

Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise. Gangguan tidur

(insomnia/gelisah atau somnolen)

Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2) Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda : Hipertensi, DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada

kaki, telapak tangan disritmia jantung. Nadi lemeh halus, hipotensi ortostatik

menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. Pucat,

kulit coklat kehijauan, kuning. Kecendrungan perdarahan.

3) Integritas Ego

Gejala : factor setres, contoh tinansial, hubungan, perasaan tidak berdaya,

tidak ada kekuatan.

Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan

kepribadian.

4) Eliminasi

Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut),

abdomen kembung, diare,atau konstipasi.

Tanda : perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan,

oliguria, dapat menjadi anuria.

5) Makanan / Cairan

Gejala : peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan

(malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik tidak

sedap pada mulut (pernafasan ammonia)

Tanda : distensi abdomen, pembesaran hati, perubahan turgor kulit, edema,

ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan otot, penurunan lemak

subkutan, penampilan tidak bertenaga.

6) Neurosensori

Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot / kejang sindrom “kaki

gelisah” kebas rasa terbakar pada telapak kaki.

Tanda : gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan

tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis,kuku rapuh dan tipis.

7) Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaku (memburuk saat

malam hari).

Tanda : perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah.

8) Pernafasan

Gejala : nafas pendek, dyspepsia nocturnal paroksismal, batuk dengan tanpa

sputum kental dan banyak.

Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalam (pernafasan

kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).

9) Keamanan

Gejala : kulit gatal, ada / berulangnya infeksi

Tanda : pruritus, demam (sepsis, dehidrasi) normotermia dapat secara actual

terjadi penigkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari

normal (efek GGK / depresi respon imun), ptekie, area ekimosis pada kulit.

10) Seksualitas

Gejala : penurunan libido, amenorea, infertilitas.

11) Interaksi social

Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu bekerja,

memepertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

12) Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyalit

polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi. Riwayat terpajan

pada toksin, contoh obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotic

nefrotoksik saat ini / berulang.

H. PHATWAY

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin

dan retensi air dan natrium.

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, nausea, vomitus, perubahan membrane mukosa oral.

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam

kulit, gangguan turgor kulit, penurunana aktivitas atau imobilisasi.

4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah.

5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau

tahanan, gangguan metabolisme tulang

6) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan dengan

kurang terpajannya informasi.

7) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit dan akumulasi toksin.

8) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

gastrointestinal.

9) Resiko tinggi perubahan mukosa oral berhubungan dengan ulserasi

mukosa.

J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN CRF

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin

dan retensi air dan natrium.

Tujuan : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

kriteria hasil : - memepertahankan pembatasan diet dan cairan

- menunjukan turgor kulit normal tanpa edema

- menunjukan tanda-tanda vital normal

- menunjukan tidak adanya distensi vena leher

Intervensi

1. . Kaji status cairan

- Timbang berat badan harian

- Keseimbangan masukan dan haluaran

- Turgor kulit dan adanya edema

- Distensi vena leher

- Tekanan darah, denyut dan irama nadi

Rasional : pengkajian merupakan data dasar dan berkelanjutan untuk

memantau Perubahan dan mengevaluasi intervensi

2. Batasi pemasukan cairan

Rasional : Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal,

haluaran urin dan respon

3. Identifikasi sumber potensial cairan

- Medikasi cairan yang digunakan untuk pengobatan : oral dan

intravena

- Makanan

Rasional : Sumber kelebihan cairan yang tidak

diketahui dapat diidentifikasi.

4. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pembatasan cairan

Rasional : Untuk peningkatan kerja sama pasien dan keluarga

dalam pembatasan cairan

5. Tingkatkan dan dorong oral hiegyne oral dengan sering

Rasional : Hiegine mengurangi kekeringan membran mukosa

mulut

6. Berikan medikasi antihipertensi sesuai indikasi

Rasional : Medikasi antihipertensi berperan penting dalam

penanganan hipertensi yang berhubungan dengan gagal ginal kronik.

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, Nausea, vomitus, perubahan membran mukosa oral.

Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

kriteria hasil : - Mengkonsumsi protein yang mengandung nilai biologis

yang tinggi

- Mengkonsumsi makanan tinggi kalori dalam batasan diet

- Melaporkan peningkatan nafsu makan menunjukan tidak

adanya penurunan berat badan yang cepat

Intervensi

1. Kaji status nutrisi :

- Pola berat badan

- Pengukuran antropometik

- Nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN, kreatinin, protein,

transferin dan kadar besi )

Rasional : Menyediakan data untuk memantau perubahan dan

mengevaluasi intrvensi

2. Kaji pola diet nutrisi pasien :

- riwayat diet

- Makanan kesuakaan

Rasional : pola diet dahulu dan sekarang dapat di pertimbangkan

dalam menyusun menu

3. Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi :

- Anoreksia, nausea, vomitus

- Diet, yang tidak menyenangkan bagi pasien

- Depresi

- Kurang memahami pembatsan diet

- Stomatitis

Rasional : menyedikan informasi mengenai faktor lain yang dapat di

ubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet

4. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet

Rasional : mendorong peningkatan masukan klien

5. Anjurkan makanan yang tinggi kalori, rendah protein, rendah

natrium diantaranya waktu makan

Rasional : Mengurangi makanan dan protein yang di batasi dan

menyediakan kalori untuk energi, membatasi protein untuk

pertumbuhan dan penyembuhan jaringan

6. Jalaskan rasional pembatasan diet dan hubungnnya dengan penyakit

ginjal dan peningkatan urea dan kadar kalium

Rasional : Maningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan

antara diet, kadar kreatinin dengan penyakit renal

7. Sediakan daftar makanan yang di anjurkan secara tertulis dan

anjurkan untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium dan

kalium untuk pasien dan keluarga dapat di gunakan di rumah

Rasional : Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif

terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi

8. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

Rasional : Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dan

menimbulkan anoreksia dihilangkan

9. Timbang berat badan harian

Rasional : Untuk memantau status cairan dan nutrisi

10. Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat:

- Pembentukan edema

- Penyembuhan yang lambat

- Penurunan kadar albumin serum

Rasional : masukan protein yang tidak normal dapat menyebabkan

albumin protein lain pembentukan edema dan perlambatan

penyembuhan

11. Berikan anti emetik sesuai dengan indikasi

Rasional : Dibiarkan untuk menghilangkan mual/ muntah dan dapat

menigkatkan pemasukan oral

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam

kulit, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas atau imobilisasi.

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

Kriteria evaluasi : - Mempertahankan kulit utuh

- Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah

- Kerusakan/cedera kulit.

Intervensi

1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vascular. Perhatikan

kemerahan, eksoriasi. Observasi terhadap ekimosis, purpura.

Rasional : Menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat

menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi.

2. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membrane mukosa.

Rasional : Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang

mempengaruhi sirkulasi dan integritas pada tingkat seluler.

3. Inspeksi area tergantung terhadap edema.

Rasional : Jaringan edema lebih cenderung rusak/robek.

4. Ubah posisi dengan sering, gerakan pasien dengan perlahan: beri

bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung

siku/tumit.

Rasional : Menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi

buruk untuk menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran

balik stasi vena terbatas/pembentukan edema.

5. Berikan peralatan kulit. Batasi penggunaan sabun. Berikan salep atau

krim ( mis; lanolin, aquaphor ).

Rasional : Lousion dan salep mungkin diinginkan untuk

menghilangkan kering, robekan kulit.

6. Pertahankan linen kering, bebas keriput.

Rasional : Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit.

7. Selidiki keluhan gatal.

Rasional : Meskipun dialysis mengalami masalah kulit yang berkenan

dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi

untuk produk sisa, misalnya Kristal fosfat ( berkenan dengan

hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir ).

8. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk

memberikan tekanan ( dari pada garutan ) pada area pruritus.

Pertahankan kuku pendek; berikan sarung tangan selama tidur bila

diperlukan.

Rasional : Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko

cidera dermal.

9. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.

Rasional : Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan

evaporasi lembab pada kulit.

10. Kolaborasi

- berikan matras busa/flotasi.

Rasional : Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat

membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia/nekrosis.

4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi

produk sampah.

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat di toleransi

kriteria hasil : -berpartisipasi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan

latihan

- melaporkan peningkatan rasa kesejateraan

- berpartisipasi dalam aktivitas dalam perawatan mandiri

yang pilih

Intervensi :

1. Kaji faktor yang menimbulkan

- Anemia

- Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

- Retensi produk sampah dan Depresi

Rasional : Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan

2. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

ditoleransi : bantu jika keletihan terjadi

Rasional : Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki

harga diri.

3. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

Rasional : Mendorong aktivitas dan latihan pada batas-batas yang

dapat di toleransi dan isrirahat yang adekuat

4. Berikan terapi komponen darah sesuai indikasi

Rasional : Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien

simtomatik

5. Berikan indikasi sesuai resep mencakup suplemen zat besi dan asam

folat dan multivitamin

Rasional : Sel darah merah membutuhkan zat besi , asam folat dan

multivitamin untuk produksi

5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau

tahanan, gangguan muskuloskeletal.

Tujuan : Mempertahankan mobilitas/fungsi optimal

Kriteria hasil : Menunjukan peningkatan kekuatan dan bebas dari

komplikasi (kotraktur,) dekubitus

Intervensi

1. Kaji keterbatasan aktivitas, perhatikan adanya keterbatasan atau

keitdakmampuan

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi

2. Ubuh posisi secara sering bila tirah baring, dukung bagian tubuh yang

sakit/sendi dengan bantalan sesuai indikasi

3. Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan, mempertahankan

otot/mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kerusakn

kulit.

4. Berikan pijatan kulit., pertahankan kebersihan dan kekeringan kulit,

pertahankan linen kering dan bebas kerutan

Rasional : Merangsang sirkulasi, mencegah iritasi kulit

5. Dorong napas dalam dan batuk tinggikan kepala tempat tidur sesuai

yang diperbolehkan. Ubah satu sisi ke sisi lain.

Rasional : Memobilisasi sekresi, memperbaiki ekspansi paru dan

menurunkan resiko komplikasi paru contoh atelektasis, pneumonia

6. Berikan pengalihan dengan tepat pada kondisi pasien contoh

kunjungan radio TV atau buku

Rasional : Menurunkan kebosanan, meningkatkan relaksasi.

7. Bantu dalam rentang gerak aktif atau pasif

Rasional : Mempertahankan kelenturan sendi, mencegah kontraktur

dan membantu dalan menentukan tegangan otot.

8. Berikan tempat tidur busa atau kapuk

Rational : Menurunkan tekanan jaringan dan dapat meningkatkan

sirkulasi, sehingga menurunkan resiko iskemia/keruasakan dermal

9. Implementasikan program latihan dengan tepat

Rasional : Penilaian menunjukan bahwa program latihan teratur

mempunyai keuntungan pada pasien dengan penyakit ginjal tahap

akhir baik secara fisik dan emosional.

6) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan

dengan kurang terpajannya informasi.

Tujuan : Meningkatkan pengetahuan kondisi dan penangan yang

bersangkutan

Kriteria Hasil : - Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal

dan konsekuensinya

- Pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan

kegagalan regulasi ginjal

- Menanyakan tentang pilihan terapi, yang merupakan

petunjuk kesiapan belajar

- Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan

normalnya sedapat mungkin.

Intervensi

1. Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal kronik,

konsekuensinya dan penanganannya

- Penyebab gagal ginjal pasien

- Pengertian gagal ginjal

- Pemahaman mengenai fungsi renal

- Hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan

penanganannya.(hemodialisa, dialysis peritoneal dan

transplantasi ginjal ).

Rasional : Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan

penyuluhan lebih lanjut

2. Jelaskan fungis renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai denga

tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

Rasional : Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan

penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima

diagnosis dan konsekuensinya.

3. Bantu pasien untuk mengidentifiaksi cara-cara untuk memahami

berbagai perubahan akibat panyakit dan penangan yang

mempengaruhi dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

Rasional : Pasien dapat melihat bahwa tidak harus berubah akibat

penyakit

4. Sediakan informasi baik tertulis maupun lisan dengan tepat

tentang

- fungsi dan kegagalan renal

- pembatasan cairan diet

- medikasi

- melaporkan masalah tanda dan gejalah

- jadwal tindak lanjut

- sumber komunikasi

- pilihan terapi

Rasional : pasien memiliki informasi yang dapat

digunakan untuk klasifikasinya di rumah

7) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit dan akumulasi toksin.

Kriteria evaluasi : Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan

darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan

sama dengan waktu pengisian kapiler.

Intervensi

a) Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema perifer /

kongesti vascular dan keluhan dispnea.

Rasional : Takikardia frekuensi jantung tak teratur, takipnea, mengi,

dan edema / distensi jugular menunujukan gagal ginjal kronik.

2. Kaji adanya / derajat hipertensi : awasi tekanan darah, perhatikan

perubahan postural, contoh duduk, berbaring, berdiri.

Rasional : Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada

sistem aldosteron renin angiontensin (disebabkan oleh disfungsi

ginjal ). Meskipun hipertensi umum, hipotensi ortostatik dapat

terjadi sehubungn dengan defisit cairan, respon terhadap obat anti

hipertensi, atau temponade pericardial uremik.

3. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi radiasi, beratnya

(skala 0-10 ) dan apakah tidak menetap dengan inspirasi dalam dan

posisi terlentang

Rasional : Hipertensi dan GJK dapat menyebabkan IM, kurang lebih

pasien gagal ginjal kronik dengan dialysis mengalami perikaridtis,

potensial resiko efusi perikardial / temponade.

4. Evaluasi bunyi jantung takanan darah, nadi perifer, pengisian kapiler,

kongesti vaskuler, suhu dan sensori / mental.

Rasional : Adanya hipontensi tiba-tiba, penyempitan tekanan nadi,

penurunan / tak adanya nadi perifer, distensi jugular nyata, pucat,

dan penyimpangan mental cepat menunjukan tempo nadi, yang

merupakan kedaduratan medik.

5. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.

Rasional : Kelelahan dapat menyertai GJK juga anemia.

6. Kolaborasi

a) Elektrolit ( kalium, natrium, kalsium, magnesium ), BUN.

Rasional : Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi

elektrikal dan fungsi jantung

b) Foto dada

Rasional : Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal

jantung atau klasifikasi jaringan lunak.

c) Berikan obat anti hipertensi, contoh prazozin (minipress),

kaptopril (capoten), klonodin (catapres), hidralazin (aprezoline).

Rasional : Menurunkan tahanan vascular sistemik dan/atau

pengeluaran renin untuk menurunkan kerja miokardial dan

membantu mencegah GJK dan/atau IM.

d) Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.

Rasional : Akumulasi cairan dalam kantung perikardial dapat

mempengaruhi pengisian jantung dan kontraktilitas miokardial

menganggu curah jantung dan potensial resiko henti jantung.

e) Siapkan dialisis.

Rasional : Penurunan ureum toksik dan memperbaiki

ketidakseimbangan elektrolik dan kelebihan cairan dapat

membatasi/mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi

dan efusi pericardial.

8) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

gastrointestinal.

Tujuan : menunjukan perbaikan keseimbangan cairan

Kriteria hasil : haluaran urin adekuat, membrane mukosa lembab, turgor

kulit baik, pengisian kapiler cepat

Intervensi

1. Awasi tanda-tanda vital bandingkan dengan hasil normal sebelumnya

Rasional : perubahan tekanan darah dan nadi dapat di gunakan untuk

perkiraan kasar kehilangan darah (misalnya tekanan darah < 90

mmHg, dan nadi > 110 di duga 25 % penurunan volume atau kurang

lebih 1000 ml)

2. Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan,

misalnya perubahan mental, kelembaban, gelisah, ansietas, pucat,

berkeringat, takipnea, peningkatan suhu

Rasional : Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur barat badan

atau lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala dapat

menunjukan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya

penggantian cairan.

3. Observasi perdarahan sekunder misalnya hidung atau gusi, perdarahan

terus menerus dari area suntikan, ekimosis setelah trauma kecil.

Rasional : Kehilangan atau tidak adekuatnya penggantian faktor

pembekuan dapat mencetuskan terjadinya KID (congenital

intravascular desiminata).

4. Hindari kafein dan minuman karbonat

Rasional : Kafein dan minuman karbonat, merangsang produksi

asam hidroklorida, kemungkinan potensial perdarahan ulang

5. Berikan cairan atau darah sesuai indikasi :

- Darah lengkap segar/kemasan sel darah merah

Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut

- Plasma beku segar dan atau trombosit

Rasional : Trombosit adalah sumber baik factor pembekuan,

penggantian trombosit dapat merangsang pembentukan trombosit

pada sisi cedera.

6. Awasi pemeriksaan laboratorium

- Hemoglobin/hematokrit, jumlah sel darah merah

Rasional : alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan

mengawasi keefektifan terapi, misalnya 1 unit darah lengkap harus

meningkatkan hematokrit 2-3 poin

- BUN/kadar kreatinin

Rasional : BUN > 40 dengan kadar kreatinin normal menunjukan.

9) Resiko tinggi perubahan mukosa oral berhubungan dengan ulserasi

mukosa.

Tujuan : Mempertahankan integritas membran mukosa.

Kriteria evaluasi : mempertahankan integritas membran mukosa.

Mengidentifikasi/melakukan intervensi khusus untuk

meningkatkan kesehatan mukosa oral.

Intervensi

1. Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya

inflamasi, ulserasi.

Rasional : Memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan

mencegah infeksi.

2. Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang di tentukan

Rasional : Mencegah kekeringan mulut berlebihan dari priode lama

tanpa masukan oral.

3. Berikan perawatan mulut sering/.cuci dengan larutan asam asetik 25

%, berikan permen karet, mint pernapasan antara makan.

Rasional : Membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah.

Perawatan mulut menunjukan , melumasi, dan membantu

menyegarkan rasa mulut, yang sering tak menyenangkan karena

uremia dan keterbatasan masukan oral. Pencucian dengan asam asetik

membantu mentralkan pembentukan amonia dengan mengubah urea.

4. Anjurkan hiegyne gigi yang baik setelah makan dan pada saat tidur.

Anjurkan menghindari floss gigi.

Rasional : Menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap

infeksi. Floss gigi dapat melukai gusi, menimbulkan perdarahan.

5. Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari

produk/pencuci mulut lemon/gliserin yang mengandung alcohol.

Rasional : Bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek

mengeringkan, menimbulkan ketidaknyamanan.

6. Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis; anti histamine :

kiproheptadin ( periactin ).

Rasional : Dapat diberikan untuk menghilangkan gatal.

K. EVALUASI

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya

tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia

terhadap prosedur kesehatan. Berdasarkan respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien tetah mencapai tujuan

yang ditetapkan)

2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan

untuk mencapai tujuan)

3. Meneruskan rencana tindakan keprerawatan (klien memerlukan waktu

yang lama untuk mencapai tujuan

Daftar Pustaka

 Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku PATOFISIOLOGI (Handbook of Patho-

physiology). Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Doenges, Marilynn E. (et all). 2000. Rencana asuhan keperawatan   Pedoman

untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta:

Buku Kedokteran EGC.

Hudak, Carolyn M. dan Gallo, Barbara M. 1996. Keperawatan KRITIS Pen-

dekatan Holistik Edisi VI Volume II. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan

Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 2. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC.

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.

Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN den-

gan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC.