ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny

PAGE 17

BAB IIRESUME KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB dengan menggunakan metode alloanamnesa, autoanamnesa dan melihat status klien.

A. Identitas Klien

1. Klien

Nama: Tn.WUmur: 43 tahunAlamat: Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

SukoharjoPekerjaan: SwastaAgama: IslamStatus: KawinJenis kelamin : laki-laki2. Penanggung jawab

Nama: Tn.SUmur: 20 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Sukoharjo

Pekerjaan: WiraswastaHubungan: KeponakanJenis kelamin: Laki-laki

Sumber biaya: Sendiri

3. Identitas medis

Tanggal masuk/jam: 13 Juli 2008, 12.24 WIB

RM: 194262Kamar: Tjan Timur/ F.1.8Dr yang merawat: Dr. AookDx. medis: Abses MandibulaB. Riwayat Keperawatan1. Riwayat Penyakit SekarangKlien mengatakan 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok2. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/ penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.C. Data Fokus

1. Data subyektifKlien mengatakan :a. Kemarin belum BAB selama di rumah sakitb. Makan cuma cair dan bubur

c. Bila minum susu rasanya ingin muntah

d. Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat

e. Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka

2. Data obyektif

a. Klien makan habis sedikit porsi dari rumah sakitb. Klien tenang dudukc. Klien kooperatif

d. Mual (-), muntah (-)

e. TD : 110/80 mmHgS : 36,50C

f. N : 80 x/mnt

R : 21 x/mnt

D. Analisa DataTanggal No DxData Problem Etiologi Ttd

Nama

Selasa

15-7-20081DS:Klien mengatakan makan Cuma bubur porsi dan diet cari karena buat nelan sakitDO:Bubur dari rumah sakit 1 porsi

Klien duduk tenangKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhAsupan nutrisi tidak adekuatMus

Selasa

15-7-20082DS:Klien mengatakan bagian uteri terasa nyeri dan bila buat nelan masih sakit

DO:- Klien tenang

- Kooperatif Nyeri akut Agen injuri biologiMus

E. Perencanaan

Tanggal/ JamNo DxData PendukungPerencanaanTtd nama

Tujuan dan Kriteria Intervensi

15-7-2008

10.001Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuatTujuan : Klien mampu mencapai intake nutrisi secara adekuat pada tanggal 18 Juli 2008

Kriteria Hasil

Indikator 12345Intake koloriIntake proteinIntake lemakIntake karbohidratKet :

1. sangat tidak sesuai2. sering tidak sesuai

3. kadang tidak sesuai

4. jarang tidak sesuai

5. sesuai Manajemen nutrisi: Catat jika klien memiliki alergi makanan Dorong asupan kalori sesuai dengan kebutuhan tubuh Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Anjurkan klien untuk me

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian dietMus

2Nyeri akut ybd agen injuri biologiTujuan : klien mampu mengontrolkan nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan sampai 16 Juli 2008

Kriteria Hasil

Indikator 12345Klien mampu mengurangi skala nyeriKlien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri

Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri

Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik

Ket :

1. Tidak pernah

2. Jarang ada

3. Kadang ada

4. Sering ada

5. Selalu ada Kaji nyeri secara komprehensif P, Q, R, S, T

Observasi ekspresi non verbal terhadap

Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

Beri posisi nyaman pada klien

Observasi TTV

Berikan terapi analgetik yang sesuai terapi dokter Mus

F. Implementasi Tanggal/ JamNo DxTindakan KeperawatanTtd

Selasa

15 Juli 2008

07.15Mengontrol TTVRS:-RO:TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

R : 365 0CMus

08.00Memberikan injeksi novalgin, domazol, dextrametosan, geotosimRS:-RO:Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse

Infus lancarMus

09.30Monitor status nutrisiRS:Klien mengatakan makan cuma habis porsi dari rumah sakitRO:Klien tampak tenang

Duduk Mus

11.30Monitor TTVRS:-

RO:TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

R : 365 0CMus

12.00Menghidangkan makanan pada pasien RS:Klien mengatakan terima kasihRO:Makanan disajikan mulai dimakanMus

11.00Melepas infuse

RS:Iya sus

RO:Infus lepas, klien terlihat Mus

08.00Visite dokter

RS:-

RO:BLPLMus

G. Evaluasi

Hari/ Tanggal/ JamNo DxEvaluasiTtd nama

Selasa

15-7-2008

1S:Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari rumah sakit O:

Indikator

1

2

3

4

5

Intake kolori

(Intake protein

(Intake lemak

(Intake karbohidrat

(A:Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi teratasi P: Perawatan dilanjutkan di rumahMus

2S:Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan mulut hanya mampu membuka 1 cmO:

Indikator

1

2

3

4

5

Klien mampu mengurangi skala nyeri

(Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri

VKlien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri

(Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik

(A:Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi

P: Perawatan dilanjutkan di rumahMus