ASUHAN KEPERAWATAN

PADA

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal masuk : 03 Januari 2010 Tanggal pengkajian: 04 Januari 2010

Ruang : Rahmah Jam : 15.00 WIB

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 29 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat :Karanggayam

No. RM : 170235

Dx. Medis : G2P1 A 0 Gemeli dengan KPD preterm

Identitas penanggungjawab

Nama : Tn. S

Umur : 29 tahun

Suku/bangsa :Jawa/Indonesia

Agama :islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :karyawan swasta

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri

b. Riwayat kesehatan saat ini

Ny. S telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari Senin 04 Januari 2010 karena gemeli dan KPD. Ny. S post operasi SC jam 07.30 WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan hilang timbul. Ny.S merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika Ny.S bergerak, batuk dan hilang ketika dalam keadaan tenang/istirahat. Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar abdomen,

c. Riwayat kesehatan dahulu

Kehamilan ke

Umur kehamilan

Jenis persalinan

Komplikasi

Penolong

BB bayi

Keadaan

1

37 minggu

Spontan

-

Bidan

2700 gram

IWR 2 hari

d. Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga Ny. S dan Tn. H tidak mempunyai penyakit menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.

e. Riwayat kehamilan sekarang

· G2P1 A 0

· HPHT : 29 April 2009

· Haid bulan sebelumnya : Maret

· Lamanya : 7 hari

· Siklus : 30 hari

· HPL : 7 februari 2010

· Umur kehamilan : 35 minggu

· ANC : 1 bulan sekali

· Imunisasi TT : 1 kali

Kehamilan ke

Umur kehamilan

Jenis persalinan

Komplikasi

Penolong

BB bayi

Keadaan

2

35 minggu

SC

-

Dokter

2200 gram

2200

Gram

keduanya

sehat

f. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1. Pola oksigenasi

a. Sebelum masuk RS : pasien mengatakan tidak ada gangguan

pernafasan

b. Saat dikaji : pasien mengatakan tidak ada gangguan

pernafasan RR = 20 x/menit

2. Pola Nutrisi

a. Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk

dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari

b. Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas

setelah operasi pada jam 12.00 WIB

3. Pola eliminasi :

a. Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6

x/hari

b. Saat dikaji : Ny. S BAK melalui DC dan belum BAB

4. Pola aktivitas

a. Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa

mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah

tangga tanpa bantuan

b. Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan

keluarga terbaring di tempat tidur belum ada

mobilisasi

5. Pola istirahat

a. Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa

gangguan

b. Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada

luka operasi dan lingkungan yang ramai serta

panas

6. Kebutuhan personal hygine

a. Sebelum masuk RS : pasien mandi 3x sehari, toileting dan berias

secara mandiri

b. Saat dikaji : pasien hanya diseka oleh keluarganya, toileting

dan berias dibantu oleh keluarganya

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

a. Sebelum masuk RS : pasien merasa nyaman dengan keadaannya

yang tidak ada gangguan

b. Saat dikaji : pasien merasa tidak nyaman dengan adanya

nyeri pada insisi jahitan post SC

8. Pola belajar

a. Sebelum masuk RS : pasien belum mengetahui tentang SC

b. Saat dikaji : pasien dan keluarga mengatakan bahwa belum tahu

perawatan post operasi (mobilisasi, nutrisi, breastcare)

3. Data Obyektif

a. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

b. Pemeriksaan fisik

Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada

luka

Muka : simetris, tampak menahan nyeri

Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan

Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret

Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir

tidak kering, mukosa lembab

Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan

baik, tidak ada gangguan pendengaran

Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid

Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol

besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, puting

menonjol, ASI belum keluar

Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih

dibalut (hari pertama)

ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD=20

tpm, bentuk simetris, tidak ada luka

kulit : turgor elastic

genetalia : terpasang DC 18

c. Pemeriksaan Laboratorium

No

Tanggal, jam

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

1

3 januari 2010

Jam

Hematologi

a. CT

b. BT

c. Golongan darah

d. Hemoglobin

e. Hitung leukosit/AL

f. Hitung trombosit/AT

g. Hematokrit

h. GDS

i. HbsAG

4

3

O

12,8

9700

339000

37,6

61

negatif

menit

menit

-

gr%

/mm3

/mm3

vol%

mg/ℓ

-

1-6

2-6

-

12-16

4000 – 10.000

150000-400000

37-43

70-105

-

2

5 januari 2010

Hematologi

Hemoglobin

Angka leukosit/AL

13,15

18900

gr%

/mm3

12-16

4000-10000

d. Therapi

Alinamin 25 mg IV

Cefotaxin 1 gr IV

Kalnek 50 mg IV

Metrodiazone 5 gr IV

Tramadol 30 mg IV

Pospargin IV

Analisa data

No

Data focus

Etiologi

Problem

1

Ds: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri timbul jika Ny. S bergerak dan jika dalam keadaan tenang nyeri menurun, sifat nyeri hilang timbul agak sering selama 15 menit, nyeri seperti ditusuk tusuk (njarem), dengan skala 6

Do: terdapat luka jahitan secara horizontal di abdomen dengan panjang ± 12 cm masih terbalut (hari pertama), pasien terlihat memegangi perutnya dan muka tampak meringis kesakitan ketika nyeri timbul.

TD : 120/90 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu: 36,5 C

Agen cedera fisik

Nyeri akut

2

Ds: pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang bagaimana merawat post operasi

SC (mobilisasi dini, nutrisi, breascare), pasien mengatakan belum tahu cara perawatan payudara dan merasa pegal jika disentuh

Do: pasien tampak bingung apa yang seharusnya dilakukan, payudara tampak besar, teraba kencang dan keras, kadang keluar ASI

Ketidaktahuan perawatan post operasi SC

Kurang informasi

3

Ds: pasien mengatakan belum bisa berjalan menuju kamar mandi, menyisir rambutnya, dan 2 hari belum sikat gigi, mengambil makanan masih dibantu, dan belum bisa memakai baju sendiri

Do: keluarga membantu menyeka Ny.S terbaring ditempat tidur, menyuapi makanan, dan menyisir rambut dan keluarga membantu dalam berpakaian

Ketidaknyamanan

Defisit perawatan diri

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d Insisi jaringan pada abdomen

b. Kurang informasi b.d Ketidaktahuan perawatan post operasi SC

c. Defisit perawatan diri b.d ketidaknyamanan

d. Menyusui inefektif b.d pembesaran payudara/involusi uterus

Intervensi

No

NOC

NIC

Rasionalisasi

1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri pada Ny.S berkurang dengan kriteria

Skala nyeri menjadi 3

Pasien tampak rileks

Pasien dapat mengontrol nyeri

a. Monitor keadaan umum pasien

b. Kaji tingkat, intensitas, skala nyeri

c. Jelaskan penyebab nyeri

d. Ajarkan tekhnik relaksasi (nafas dalam)

e. Berikan posisi senyaman mungkin

f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

a. Melihat perkembangan pasien setelah operasi

b. Membedakan karakteristik khusus nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi

c. Membantu mengurangi nyeri. Berkenaan dengan ansietas dan memberikan rasa kontrol

d. Meningkatkan kenyamanan

e. Merelaksasi otot dan sensasi nyeri

f. Meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki status psikologis dan meningkatkan mobilitas.

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan kurang pengetahuan dapat teratasi dengan criteria Ny.S dan keluarga:

Mengerti dan memahami tentang mobilasi dini dan nutrisi yang terbaik untuk Ny. S

a. Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang mobilisasi dan nutrisi

b. Ajarkan dan anjurkan mobilisasi dini

c. Anjurkan untuk tidak menghindari makanan

a. Mengetahui seberapa jauh pengetahuan pasien dan keluarga tentang mobilisasi dini dan nutrisi

b. Untuk melancarkan peredaran darah, menghindari kekakuan pada sekitar abdomen

c. Untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan dibutuhkan protein tinggi.

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapakan pasien dapat melakukan perawatan secara mandiri dengan kriteria hasil melakukan personal hygine secara mandiri

a. Observasi keadaan umum pasien

b. Kaji kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas

c. Bantu dan ajarkan pasien dalam personal hygine

a. Melihat keadaan umum pasien

b. Untuk mengetahui seberapa kekuatan pasien untuk melakukan aktifitas

c. Menjadikan pasien untuk mandiri

4.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan nyeri pada payudara dapat teratasi, dengan kriteria hasil:

Payudara tidak terasa nyeri, pegal, tidak teraba keras

a. Tentukan adanya lokasi nyeri dan sifat nyeri

b. Berikan kompres hangat

c. Lakukan dan ajarkanperawatan payudara

d. Ajarkan menggunakan BH penyokong

e. Anjurkan pasien menyusui pada putting yang tidak mengalami nyeri tekan

a. Mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

b. Dapat membantu pasien menyusui, merangsang aliran susu dan menghilangkan statis dan pembesaran

c. Membantu suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan luka dan memberikan kenyamanan

d. Dengan mengangkat payudara kedalam dank ke depan mengakibatkan posisi lebih nyaman

e. Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri