asuhan_keperawatan sk gadar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN PENURUNAN KESADARAN EC. SUSP. SH + INSUF RENAL

DI RUANG IGD RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 55 Tahun

Suku/Bangsa : Jawa

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Bumi Jaya Kecamatan Pelaihari, Kab.

Tanah Laut

Diagnose Medis : penurunan kesadaran ec. susp. sh + insuf renal

Nomor Rekam Medik : 1-15-72-09

Tgl masuk : 13 Juli 2015 (Jam 11.50 WITA)

Tanggal pengkajian : 13 Juli 2015 (Jam 13.00 WITA)

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

2. Riwayat Sekarang

Klein mengeluh nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran

sejak pukul 04.00 WITA, bicara pelo, mulut miring, muntah 5x dan

oleh keluarga dibawa ke RSUD Hadji Boejasin Pelaihari pada pukul

06.30 WITA. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat

hipertensi sudah lama, ada riwayat operasi perforasi gaster setengah

tahun yang lalu dan riwayat penyakit ginjal. Dari hasil anamnesis

rumah sakit ditegakan diagnosa klien mengalami coma + hemiparise

(s) e.c. SH + PGK grade V. klien sempat mual muntah dan

mendapatkan perawatan di RS selama beberapa jam, karena kondisi

klien yang semakin memburuk, klien pun dirujuk ke RSUD Ulin

Banjarmasin untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan yang

memadai. klien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 13

Juli 2015 (Jam 11.50 WITA) klien masuk IGD RSUD Ulin

Banjarmasin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sudah

lama, ada riwayat operasi perforasi gaster setengah tahun yang lalu

dan riwayat penyakit ginjal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit seperti

klien

C. Pemeriksaan Fisik

1. Pengkajian Primer

a. Airways

Terdengar suara gargling, klien tidak mampu berbicara jelas,

klien mengalami penurunan kesadaran sehingga sulit untuk

diajak berbicara. Klien terpasang OPA (oropharingeal airways).

b. Breathing

Pernapasan 25 x/menit, napas cepat dan reguler, menggunakan

otot bantu napas, pergerakan dada simetris, terpasang O2 4 Lpm

dengan simpel mask dengan SPO2 98%

c. Circulating

Saat pengkajian di dapatkan TD : 160/110 mmHg dengan irama

jantung 68 x/ menit, reguler, sinus rhytm, keadaan akral dingin,

kering, kemerahan, tidak ada pembesaran vena jugularis. CRT

mampu kembali dalam <2 detik.

d. Disability

Kesadaran Coma dengan GCS E1(mata tidak ada respon untuk

membuka), V1(tidak ada respon verbal), M2(reaksi ekstensi

abnormal pada tangan).

2. Kesadaran Umum

a. Kesadaran : Koma

b. GCS : E1, V1, M2

c. TTV :

TD: 160/110 mmHg R: 25 x/ menit

N: 68 x/menit

SPO2: 98%

T: 37,1 0 C

3. Pengkajian B1-B6

a. B1 (Breating/ Pernafasan)

a) Inspeksi

Pernapasan klien tampak cepat, menggunakan otot bantu

napas, pergerakan dada simetris, terpasang O2 4 Lpm

dengan simpel mask dengan SPO2 98%

b) Palpasi : Akral teraba dingin

c) Perkusi : thorax sonor, abdomen timpani

d) Auskultasi : bunyi nafas gargling

b. B2 (Blood/ Kardiovaskuler)

Saat pengkajian di dapatkan TD : 160/110 mmHg dengan

irama jantung 68 x/ menit, reguler, sinus rythem, bunyi jantung

S1-S2 tunggal, dengan ektus cordis tidak terlihat, keadaan

akral dingin, kering, kemerahan, tidak ada pembesaran vena

jugularis. CRT mampu kembali dalam <2 detik.

c. B3 (Brain/ Persyarafan)

Tingkat kesadaran coma dengan nilai GCS E1, V1, M2 pada

saat masuk IGD. Pada saat pengkajian GCS klien E1, V1, M2 =

Koma, hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di

otak, respon pupil isokor pupil sama besar.

d. B4 (Bladder/ Perkemihan)

Tidak ada pembesaran pada kandung kemih. Penurunan jumlah

urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunya perfusi pada ginjal. Saat pengkajian klien terpasang

DC dengan warna urine kuning jenih, bau amoniak, jumlah

urine sebanyak 500 ml.

e. B5 (Bowel/ Pencernaan)

Klien terpasang NGT, mukosa bibir tampak kering,

f. B6 (Bone/ Muskuluskeletal)

Tidak ada pergerakan pada ekstrimitas atas dan bawah. Tidak

terdapat edema pada ekstrimitas atas dan bawah. Saat

dilakukan respon motorik dengan menggunakan rangsangan

nyeri, tangan klien bereaksi ekstensi abnormal dengan skor 2.

D. Data Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN

Pada tanggal : 13 Juli 2015 (pukul 07:30 WITA) di RSUD Hadji Boejasin

Pelaihari

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 9,4* 11.5-18.0 g/dl

Lekosit 13.4 * 4.0-10.5 Ribu/ul

Eritrosit 3.44 * 3.50-5.50 Juta/ul

Hematokrit 29.9* 35.00-55.00 Vol%

Trombosit 149* 150-400 Ribu/ul

RDW% 12.4 11.0-16.0 %

MCV 87.0 75.0-100 fl

MCH 27.5 25.0-35.0 Pg

MCHC 31.6 31.0-38.0 %

Gran % 76.3 35.0-80.0 %

Limfosit% 20.4 15.0-50.0 %

MID% 3.3 2.0-15.0 %

Gran# 10.2 * 1.20-8.00 Ribu/ul

Limfosit# 2.7 0.5-5.0 Ribu/ul

MID# 0.5 0.1-1.5 Ribu/ul

HASIL PEMERIKSAAN

Pada tanggal : 13 Juli 2015 (pukul 12:14 WITA) di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

Elektrolit

Natrium 14.5 135-146 Mmol/l ISE

Kalium 4.8 3.4-5.4 Mmol/l ISE

Clorida 111.5* 95-100 Mmol/l ISE

E. Terapi

Pada tanggal 1 Juni 2015

Jenis Terapi Indikasi

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

1. Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

2. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

3. Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).

4. Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

F. Analisa Data

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI1. DS : -

DO : 1. Klien mengalami penurunan

kesadaran, GCS: E1, V1, M2= 4 koma

2. Terdengar suara gurgling3. klien mengalami penurunan

kesadaran sehingga sulit untuk diajak berbicara.

4. Klien terpasang OPA (oropharingeal airways).

5. TD : 160/110 mmHg6. N: 68 x/ menit7. R: 27 x/menit8. T: 37.10 C

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Penumpukan sekret

2. DS : -DO:

1. Pernafasan klien cepat

Pola nafas tidak efektif

Kerusakan neurologis

2. Menggunakan otot bantu nafas3. SPO2: 98 %4. Pasein mengalami penurunan

kesadaran GCS: E1, V1, M1 = 4 koma

5. Terpasang O2 4 Lpm simpel mask

6. hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di otak

7. TD : 160/110 mmHg8. N: 68 x/ menit9. R: 27 x/menit10. T: 37.10 C

3. DS : - DO :1. Klien mengalami penurunan

kesadaran, GCS: E1, V1, M2 = 4 koma

2. Hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di otak

3. SPO2 : 98%4. TD : 160/110 mmHg5. N: 68 x/ menit6. R: 27 x/menit7. T: 37.10 C

Gangguan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan suplai oksigen ke otak

4. Faktor Resiko1. Terjadi penurunan kesadaran2. Reflek menelan menurun3. Ada riwayat mual muntah

sebelum masuk RS

Resiko Aspirasi

G. Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

2. Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis

3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai

oksigen ke otak

4. Resiko Aspirasi

H. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x60 menit bersihan jalan nafas efektif.Kriteria hasil :

1. Tidak ada suara nafas tambahan

2. Tidak ada sekret3. Frekuensi pernafasan

1. Kaji bersihan jalan nafas2. Observasi TTV3. Atur posisi klien4. Lakukan suction5. Auskultasi suara napas6. Berikan perawatan mulut7. Kolaborasi O2

dalam batas normal

2 Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x60 menit pola nafas efektifKriteria Hasil :

1. Pola nafas efektif2. TTV dalam batas normal

1. Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman )

2. Kaji reflex menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

3. Bantu perubahan posisi secara berkala

4. Auskultasi bunyi paru5. Catat pengembangan

dada6. Pantau adanya pucat dan

sianosis7. Kolaborasi pemberian O2

3 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai oksigen ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi.Kriteria Hasil :

1. tingkat kesadaran meningkat

2. Ttv dalam batas normal

1. Pantau tanda-tanda vital2. Kaji tanda-tanda

penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

4. Lakukan tindakan bedrest total

5. Posisikan klien lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

6. Monitor tanda-tanda TIK7. Batasi gerakan leher dan

kepala8. Kolaborasi pemberian

obat sesuai indikasi4 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x 4 jam resiko iaspirasi tidak terjadi.Kriteria Hasil :

1. Jalan napas paten, mudah bernapas

2. Klien mampu menelan

1. Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan kemampuan menelan

2. Pelihara jalan napas3. Lakukan suction jika

perlu4. Cek nasogastrik sebelum

makan5. Hindari makan kalo

residu masih banyak6. Haluskan obat sebelum

pemberian7. Naikkan kepala 30-40

derajad setelah makan

I. Implementasi Keperawatan

No JamDiagnosa

KeperawatanImplementasi Keperawatan

Evaluasi Paraf

1 09.15 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

1. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji bersihan jalan nafas

3. Mengatur posisi

Jam 10.15S : -O :

1. TTV ( TD : 140/80, N : 85 x/menit, R : 30 x/menit, T :

klien4. Melakukan

suction5. Membersihakan

mulut klien6. Berkolaborasi

pemberian oksigen

36,60C , SPO2 : 100%

2. Respirasi pernafasan 30x per menit

3. Terdengar ronkhi pada dada sebelah kanan

4. Masih terdapat buih-buih pada mulut

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5,6)

2 09.15 Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis

1. Mengkaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman )

2. Mengkaji reflex menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

3. Membantu perubahan posisi secara berkala

4. Auskultasi bunyi paru

5. Mencatat pengembangan dada

6. Memantau adanya pucat dan sianosis

7. Berkolaborasi pemberian O2

Jam 10.15S : -O :

1. TTV ( TD : 140/80, N : 85 x/menit, R : 30 x/menit, T : 36,60C , SPO2 : 100%

2. Terdengar suara tambahan gurgling


A : Masalah pola nafas tidakefektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6.7)

3 09.20 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai oksigen

1. Memantau tanda-tanda vital SPO2 : 98% TD : 140/80

mmHg

Jam 10.20S : -O :

1. Tingkat kesadaran klien masih koma

ke otak N: 85 x/ menit

R: 30 x/menit T: 36,60 C

2. Mengkaji tanda-tanda penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

3. Memberikan oksigen sesuai instruksi dokter

4. Melakukan tindakan bedrest total

5. Memposisikan klien lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

6. Memoonitor tanda-tanda TIK

7. Membatasi gerakan leher dan kepala

8. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi


A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6.7.8)

4 09.30 Resiko Aspirasi 1. Memonitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan kemampuan menelan- Kesadaran

menurun dan tidak ada reflek menelan

Jam 10,30S : -O :

1. Klien masih tampak tidak sadar

2. Reflek menelan menurun

A : Masalah resiko resiko aspirasi belum tertatasi

P : Intervensi dilanjutkan,

2. Memeelihara jalan napas

3. Melakukan suction jika perlu

4. Melakukan Cek nasogastrik sebelum makan

5. Menghindari makan kalo residu masih banyak

6. Menghaluskan obat sebelum pemberian

7. Menaikkan kepala 30-40 derajad setelah makan

klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6.7)

J. Catatan perkembangan

No JamNO

DiagnosaImplementasi Keperawatan Evaluasi

1 10.20

11. Mengobservasi TTV2. Mengkaji bersihan

jalan nafas3. Mengatur posisi klien4. Melakukan suction5. Membersihakan mulut

klien6. Berkolaborasi

pemberian oksigen

Jam 11.20S : -O :


2. Respirasi pernafasan 27 x per menit


4. Masih terdapat buih-buih pada mulut

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6)

2 10.20

21. Mengkaji pernafasan

(irama, frekuensi, kedalaman )

2. Mengkaji reflex menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

3. Membantu perubahan posisi secara berkala

4. Auskultasi bunyi paru5. Mencatat

pengembangan dada6. Memantau adanya

pucat dan sianosis7. Berkolaborasi

pemberian O2

Jam 11.20S : -O :


2. Terdengar suara tambahan gurgling


A : Masalah pola nafas tidakefektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6.7)

LAMPIRAN

Hasil CT SCAN tanggal 31 Mei 2015

Kesimpulan :

1. Terjadi perdarahan pada thalamus

2. Perdarahan pada intra lateral

3. Perdarahan tidak menyebar

Hasil Rotgen 1 Juni 2015

Rumus menghitung CRT

(Normal) >0.50 cardio megali

Tidak terdapat fraktur pada iga dan klavikula klien.

SIMPULAN

A. Simpulan

Dari kasus yang diangkat pada Tn.B 68 tahun dengan diagnose medis cidera

kepala berat yang mengalami penurunan kesadaran. Klien mengalami penurunan

kesadaran setelah Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dua hari yang lalu di

Sampit, keluarga menceritakan klien ditabrak dari belakang saat mengendarakan

sepeda motor, kemudian klien dilarikan ke RSUD Dr. Murjani Sampit, klien

sempat mual muntah dan mendapatkan perawatan di RS Sampit selama beberapa

jam, karena kondisi klien yang semakin memburuk kemudian pihak RS Sampit

melakukan perujukan, untuk mendapatkan perawatan yang memadai, klien di

rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 31 Mei 2015 jam 18.30 klien

masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin. Klien terpasang NGT, klien sebenarnya

mau dimasukan ke ICU karena ruangan penuh lalu dirawat inapkan di BU setelah

itu lalu masuk ICU

asuhan_keperawatan sk gadar

Documents