BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang

memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonimis.

Kesehatan merupakan salah satu bentuk hak asasi manusia. Hal tersebut

tercantum dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang

Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) yang menyatakan setiap orang berhak

atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya

dan keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan

perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas

jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda,

mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan

nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.1

Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5

juga mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam

UUD 45 pasal 28H dan pasal 34, dan diatur dalam UU No. 23/1992 yang

kemudian diganti dengan UU 36/2009 tentang Kesehatan. Dalam UU 36/2009

ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh

akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga

mempunyai kewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial.1,2

Sebagai anggota dari komunitas peradaban dunia, Indonesia juga

memiliki tanggung jawab untuk mencapai target Millennium Development

Goals (MDGs) 2000–2015. Komitmen pencapaian MDGs ini telah dituangkan

dalam berbagai target Rencana Strategis Kementerian Kesehatan periode

2010–2014. Dengan pencapaian target MDGs, diharapkan terjadi peningkatan

derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Tetapi, sampai saat ini

Indonesia masih terbelit berbagai masalah di bidang yang strategis tersebut.

Jumlah penduduk miskin dengan status kesehatan yang rendah masih sangat

besar dan tekanan beban ganda penyakit semakin berat dengan meningkatnya

1

prevalensi penyakit degeneratif di tengah insidensi penyakit infeksi yang

masih tinggi. Dengan masuknya berbagai teknologi baru yang umumnya lebih

mahal, membuat biaya pelayanan kesehatan terus meningkat. Di sisi lain,

anggaran kesehatan yang tersedia masih terbatas dan belum memadai.1

Peran serta masyarakat dalam pembangunan kesehatan diwujudkan

antara lain dengan menjalankan cara “hidup sehat”, penyelenggara berbagai

upaya/pelayanan kesehatan dan membiayai pemeliharaan kesehatan. Peran

serta masyarakat (termasuk swasta) dalam pembiayaan pemeliharaan

kesehatan terlaksana antara lain dengan bentuk, Pengeluaran biaya langsung

untuk kesehatan , Dana sehat, Asuransi sosial di bidang kesehatan yang

pendanaannya berasal dari iuran wajib para peserta, dan berbagai bentuk

pembiayan ksehatan pra -upaya swasta, yang sedang berkembang di

Indonesia.3

Peran masyarakat yang cukup besar dalam pembiayaan kesehatan ini

masih perlu di dorong agar dikelola dengan lebih efektif dan efisien, karena ¾

nya masih berupa pengeluaran biaya langsung yang tidak terencana dan masih

merupakan beban perorangan yang belum diringankan dengan usaha bersama

dan kekeluargaan.3

Asuransi kesehatan di Indonesia merupakan hal yang relatif baru bagi

kebanyakan penduduk Indonesia karena istilah asuransi kesehatan belum

menjadi perbendaharaan kata umum. Pemahaman tentang asuransi kesehatan

masih sangat beragam sehingga tidak heran -misalnya di masa lampau- banyak

orang yang menyatakan bahwa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat

(JPKM) bukanlah asuransi kesehatan—hanya karena namanya memang

sengaja dipilih tidak menggunakan kata-kata asuransi. Pada pembahasan

sejarah asuransi kesehatan, harus disepakati terlebih dahulu batasan asuransi

kesehatan. Di banyak buku teks asuransi, asuransi kesehatan mencakup

produk asuransi kesehatan sosial maupun komersial. Asuransi kesehatan sosial

adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk

(misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan nilai nominal tetapi prosentase

upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit) ditetapkan

peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta. Sedangkan asuransi

2

kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan

asuransi lain, sifat kepesertaannya sukarela, tergantung kesediaan orang atau

perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal

sesuai manfaat asuransi yang ditawarkan. Karena itu premi dan manfaat

asuransi kesehatan komersial sangat variasi dan tidak sama untuk setiap

peserta. Domain asuransi kesehatan mencakup berbagai program atau produk

asuransi yaitu penggantian uang atau pemberian pelayanan kesehatan, yang

disebabkan oleh penyakit, kecelakaan kerja, kecelakaan diri selain kecelakaan

kerja, penggantian penghasilan yang hilang akibat menderita penyakit atau

mengalami kecelakaan. Tampak bahwa obyek asuransi kesehatan sangat luas.

II. RUMUSAN MASALAH

1. Apa itu asuransi?

2. Apa saja jenis-jenis asuransi?

3. Apa tujuan dari asuransi?

4. Aspek medikolegal asuransi apa saja?

III. TUJUAN

Tujuan Umum:

Mengetahui tentang asuransi kesehatan di Indonesia

Tujuan Khusus:

1. Mengetahui sejarah asuransi kesehatan.

2. Mengetahui jenis-jenis Asuransi.

3. Mengetahui unsur asuransi.

4. Mengetahui tujuan asuransi kesehatan.

5. Mengetahui kapan berlakunya asuransi.

6. Mengetahui prinsip dasar asuransi.

7. Mengetahui aspek medikolegal asuransi.

IV. MANFAAT

Referat ini diharapkan dapat menjadikan salah satu sumber referensi untuk

lebih mengenal dan memahami tentang asuransi kesehatan di Indonesia.

3

BAB II

PEMBAHASAN

I. ASURANSI KESEHATAN

A. DEFINISI

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting

from medical utilization based on the except ed expense incurred by the

group. The payment can be based on community or experience rating.1

Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :

1) Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi

dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

2) Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan

pelayanan medik.

3) Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin

terjadi yaitu sakit.

Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak

teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar

terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani

ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana

ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness. 2

Menurut Pasal 246 KUHD/WvK, Asuransi adalah Perjanjian dengan mana

penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi

untuk memberikan penggantian kepadanya karena kerugian, kerusakan atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya akibat dari

suatu evenement (peristiwa tidak pasti). UU Nomor 2 Tahun 1992 Tentang

Usaha Perasuaransian (UU Asuransi), 11 Pebruari 1992, asuransi adalah

perjanjian antara dua pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung

mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk

memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada

pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung yang timbul dari suatu

4

peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang

didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

Berdasarkan definisi tersebut di atas, maka asuransi merupakan suatu bentuk

perjanjian dimana harus dipenuhi syarat sebagaimana dalam Pasal 1320 KUH

Perdata, namun dengan karakteristik bahwa asuransi adalah persetujuan yang

bersifat untung-untungan sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 1774 KUH

Perdata. Pasal 1774 KUH Perdata suatu persetujuan untung–untungan

(kansovereenkomst) adalah suatu perbuatan yang hasilnya, mengenai untung

ruginya, baik bagi semua pihak maupun bagi sementara pihak, bergantung

kepada suatu kejadian yang belum tentu. Jadi asuransi adalah sebuah

perjanjian yang bersifat untung-untungan.

B. SEJARAH ASURANSI

Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan sangat lambat

dibandingkan dengan perkembangan asuransi kesehatan di beberapa negara

tetangga di ASEAN. Penelitian yang seksama tentang faktor yang

mempengaruhi perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia tidak cukup

tersedia. Secara teoritis beberapa faktor penting dapat dikemukakan sebagai

penyebab lambatnya pertumbuhan asuransi kesehatan di Indonesia,

diantaranya deman (demand) dan pendapatan penduduk yang rendah,

terbatasnya jumlah perusahaan asuransi, dan buruknya kualitas fasilitas

pelayanan kesehatan. Penduduk Indonesia pada umumnya merupakan risk

taker untuk kesehatan dan kematian. Sakit dan mati dalam kehidupan

masyarakat Indonesia yang religius merupakan takdir Tuhan dan karenanya

banyak anggapan yang tumbuh di kalangan masyarakat Indonesia bahwa

membeli asuransi berkaitan sama dengan menentang takdir. Hal ini

menyebabkan rendahnya kesadaran penduduk untuk membeli atau mempunyai

asuransi kesehatan. Selanjutnya, keadaan ekonomi penduduk Indonesia yang

sejak merdeka sampai saat ini masih mempunyai pendapatan per kapita sekitar

$ 1.000 AS per tahun, sehingga tidak memungkinkan penduduk Indonesia

menyisihkan dana untuk membeli asuransi kesehatan maupun jiwa. Tingginya

deman dan rendahnya daya beli tersebut mengakibatkan tidak banyak

5

perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan. Selain itu,

fasilitas kesehatan sebagai faktor yang sangat penting untuk mendukung

terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang secara baik dan

distribusinya merata. Sedangkan dari sisi regulasi, Pemerintah Indonesia

relatif lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui

kemudahan perijinan dan kapastian hukum dalam berbisnis asuransi atau

mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat luas.

C. JENIS-JENIS ASURANSI

1. Secara umum asuransi dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu

a. Asuransi Sosial

Asuransi sosial adalah asuransi yang diselenggarakan atau diatur oleh

pemerintah yang melindungi golongan ekonomi lemah dan menjamin

keadilan yang merata (equity). Keikutsertaan peserta atau nasabah

asuransi sosial adalah timbul secara wajib. Umumnya keikutsertaan ini

diwajibkan oleh Undang-Undang. Contoh dari asuransi sosial adalah

Asuransi Sosial Tenaga Kerja (ASTEK) yang mana keikutsertaan dari

pekerja terhadap asuransi ini adalah wajib, selain itu juga terdapat

Asuransi Kesehatan (ASKES) yang keikutsertaannya adalah wajib bagi

pegawai negeri sipil (PNS) baik yang masih aktif ataupun yang telah

purna tugas. Dalam asuransi sosial, manfaat jaminan ditetapkan oleh

UU reatif sama bagi seluruh peserta, dengan tujuan pemenuhan

kebutuhan anggotanya. Jumlah premi asuransi sosial ditetapkan oleh

peraturan sesuai dengan jumlah upah atau pendapatan yaitu Equity

Egaliter. Equity Egaliter merupakan seseorang harus mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis yang ada pada

dirinya, tetapi membayar sesuai dengan kemampuan ekonominya,

Equity Egaliter cocok untuk asuransi di bidang kesehatan.

1) Keuntungan asuransi sosial

a) Pemenuhan kebutuhan unik seseorang.

b) Merangsang pertumbuhan perdagangan atau ekonomi

c) Kepuasan peserta relatif lebih tinggi

6

d) Produk akan sangat beragam sehingga memberikan pilihan bagi

konsumen.

2) Kelemahan asuransi sosial

a) Pool relatif kecil

b) Produk sangat beragam dan manajemen kompleks.

c) Menyediakan Equity Liberter

d) Biaya administrasi tinggi

e) Tidak mungkin mencapai cakupan universal

f) Secara makro tidak efesien

b. Asuransi Komersial

Asuransi Komersial yaitu asuransi yang mana keikutsertaan dari

pesertanya adalah bersifat sukarela atau tidak wajib , keikutsertaan dari

peserta asuransi komersial sepenuhnya adalah kehendak dari peserta itu

sendiri. Asuransi jenis ini secara umum dapat dibagi lagi menjadi dua

bagian , yang pertama adalah asuransi kerugian yang pada intinya

mengalihkan risiko atas kerugian seorang tertanggung pada

penanggung atas kepemilikkan barang, bisa rumah, kendaraan ataupun

barang. Sedang yang kedua adalah asuransi sejumlah uang, asuransi ini

lebih kepada hal yang berhubungan dengan risiko yang mungkin terjadi

dengan kesehatan ataupun jiwa.

Jadi asuransi komersial dimulai dari penyusunan paket yang

diperkirakan diminati pembeli, lalu dilakukan perhitungan premi untuk

dijual. Di Indonesia paket-paket yang dijual sangat bervariasi dari yang

hanya menjamin penyakit tertentu seperti penyakit kanker atau gagal

ginjal. Asuransi ini memfasilitasi equity liberter (You get what you pay

for). Pada polis asuransi perorangan ada peraturan tentang polis non

cancellable, yaitu perusahaan asuransi tidak boleh

menghentikan/membatalkan polis bahkan menaikkan premi jika

seorang peserta menderita suatu penyakit kronis.

2. SISTEM PEMBAYARAN ASURANSI :

7

a. Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service

b. Tarif diskon

JASA PER PELAYANAN (JPP) :

1. Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan

2. Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.

3. Cara pembayaran tradisional.

4. Penagihan berdasar pelayanan yang diberikan.

5. Sumber dana dari perorangan

SUMBER DANA JPP BISA DIDAPATKAN DARI :

1. Pasien ataupun keluarga pasien

2. Majikan atau perusahaan tempat pasien bekerja

3. Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)

BEBERAPA METODE PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN OLEH

ASURANSI SESUAI DENGAN PERJANJIAN DENGAN PESERTA :

1. DEDUCTIBLE

a. Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan &

dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa

diperoleh (biasanya memakai nominal Rupiah).

b. Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran-pengeluaran kecil

yang dapat ditanggung sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih

rendah.

2. COINSURANCE

Perjanjian antara perusahaan asuransi dengan pemegang asuransi untuk

menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah

deductible dibayar (biasanya berupa prosentase)

3. CO PAYMENT

Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk

pelayanan tertentu

4. CAST SHARING (PEMBAGIAN BIAYA)

8

Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar,

melalui deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi

kesehatan mereka

Pembayaran juga dapat dilakukan oleh pasien secara per kasus yang dialami

oleh pasien seperti melahirkan dengan menggunakan seksio caessaria,

pembedahan usus buntu, ataupun sunat (khitan).

PENGELOLAAN KLAIM DI PELAYANAN KESEHATAN

1. Transaksi yang sudah di entry oleh petugas rumah sakit harus di verifikasi

setiap hari yang diketahui bersama antara petugas asuransi dan petugas rumah

sakit di bagian administrasi.

2. Verifikasi :

a) Kesesuaian data yang dimasukkan dengan bukti pendukung

b) Kesesuaian data yang dimasukkan dengan tarif dasar pelayanan

kesehatan

c) Kesesuaian antara diagnose dan permintaan pelayanan

d) Kesesuaian antara catatan medis

e) Kesesuaian permintaan pelayanan dengan diagnose serta indikasi

medis dengan kewajaran pemeriksaan penunjang

3. Jika ada yang tidak sesuai :

a) Buat catatan ketidaksesuaian

b) Lapor ke atasan

c) Konfirmasi dengan pihak penyedia asuransi dan membuat solusi

bersama

CARA PASIEN MELAKUKAN KLAIM :

1. Surat pengantar tagihan

a) Tanda tangan yang berhak mengajukan klaim

b) Rekapitulasi tagihan

2. Dokumen penunjang klaim seperti : tanda pengenal dan surat polis asuransi

9

CARA KERJA PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

Prinsip umum asuransi sosial ditegaskan dalam Undang-undang Nomor 40

tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, yakni sebagai berikut:

1) kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit,

yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

2) kepesertaaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;

3) iuran berdasarkan persentase upah atau penghasilan;

4) bersifat nirlaba

5)  prinsip ekuitas yang berarti kesamaan dalam memperoleh pelayanan

sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran

iuran yang telah dibayarkannya.

10

Perbedaan prinsip asuransi sosial dan asuransi komersial

PESERTA PROGRAM ASKES SOSIAL ADALAH :

1. Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS

dan Calon PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat

Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan

Kementrian Pertahanan, TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran

( Tuvet dan Non Tuvet) dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga*)

yang di tangggung.

2. Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan – PTT, melalui SK Menkes

nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Penempatan Tenaga Medis

Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain).

11

3. Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta

anggota keluarganya*)

   *) Anggota Keluarga adalah :

1. Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami

(Daftar isteri / suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan

termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem).

2. Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang

mendapat tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk

dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau

telah berumur 21 tahun sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan

pendidikan formal, dan tidak atau belum pernah kawin, tidak mempunyai

penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta.

3. Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan

tanggal lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu orang.

HAK PESERTA ASKES SOSIAL

1. Memperoleh Kartu Peserta.

2. Memperoleh  penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara

pelayanan kesehatan

3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan PT Askes (Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku.

4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis

ke Kantor  PT Askes (Persero).

KEWAJIBAN PESERTA ASKES SOSIAL

1. Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan data peserta.

2. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang

yang tidak berhak.

3. Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia ke

Kantor PT Askes (Persero).

4. Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

5. Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.

12

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PT ASKES (PERSERO)

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan Dasar , yaitu : 

a) Puskesmas

b) Dokter Keluarga / Dokter Gigi Keluarga

c) Poliklinik Milik Institusi

d) Klinik 24 Jam 

2. Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan, yaitu: 

a) Rumah Sakit Umum Pemerintah,

b) RS Khusus Pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata,

Infeksi, Kanker dll)

c) Rumah Sakit TNI/POLRI  

d) Rumah Sakit Swasta  

e) Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI  

f) Apotek / Instalasi Farmasi RS

g) Optikal

h) Balai Pengobatan Khusus (Paru, Mata, Indera,   dll).

i) Laboratorium Kesehatan

j) Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan PT Askes

(Persero)

JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN PESERTA

ASKES SOSIAL

1. Pelayanan Kesehatan Dasar :

a) Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.

b) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

c) Tindakan medis kecil/sederhana.

d) Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana

e) Pengobatan efek samping kontrasepsi

f) Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.

g) Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.

h) Pelayanan imunisasi dasar. 

13

i) Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan/Puskesmas dengan

Tempat Tidur. 

2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan :

a.  Rawat Jalan

1) Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis

2) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/

Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih

sesuai ketentuan PT Askes (Persero).

3) Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis

4) Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan

ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

b.  Rawat Inap

1) Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta.

2) Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis.

3) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/

Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan

canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero).

4) Tindakan medis operatif.

5) Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU).

6) Pelayanan rehabilitasi medis.

7) Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan

ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

3. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak

kedua hidup.

4. Pelayanan Transfusi Darah dan Cuci Darah.

5. Cangkok (transplantasi) Organ.

6. Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero)

7. Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta  dengan ketentuan sebagai berikut:

a.  Kacamata  ( 1 kali /2 tahun)

b.  Gigi Tiruan  (1 kali /2 tahun)

c.   Alat Bantu Dengar  (1 kali /2 tahun)

14

d.  Kaki / tangan tiruan 

e.  Implant (alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh)  antara lain:

1) IOL (lensa tanam di mata).

2) Pen & Screw  (alat penyambung tulang).

3) Mesh (alat yang dipasang setelah operasi hernia)

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN OLEH PT ASKES

(PERSERO)

Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan

PT Askes (Persero)/Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis.

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan

pelayanan kesehatan PT Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat

darurat (emergency) dan kasus persalinan.

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

3. Obat-obatan diluar ketentuan PT Askes (Persero).

4. Bedah plastik kosmetik, termasuk obat-obatan.

5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar  “imunisasi dasar” bagi bayi dan

balita (DPT, Polio, BCG, Campak) dan bagi ibu hamil (TT)  yang

dilakukan di Puskesmas

6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak,

termasuk alat dan obat-obatnya.

7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.

8. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa

nifas pada anak ketiga dan seterusnya.

9.  Usaha meratakan gigi (Orthodontie), membersihkan karang gigi (scalling

gigi) dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik.

10. Gangguan kesehatan/penyakit akibat  ketergantungan obat, alkohol dan

atau zat adiktif lainnya.

11. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja

menyakiti diri sendiri.

12. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage.

13. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu.

15

14. Lain-lain:

a) Biaya perjalanan/transportasi

b) Biaya sewa ambulans

c) Biaya pengurusan jenazah

d) Biaya fotocopy

e) Biaya telekomunikasi

f) Biaya kartu berobat

g) Biaya administrasi

JAMKESMAS

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992

tentang kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan

kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh

perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar

terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan

tidak mampu. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah

terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan

lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan, perilaku hidup bersih masyarakat

yang belum membudaya, pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang

umumnya masih rendah. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk

pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini

diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan

pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada hakekatnya

pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan

dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah

Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga

menghasilkan pelayanan yang optimal.

BPJS KESEHATAN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah

badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial (UU

No 24 Tahun 2011). BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

16

BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan kesehatan.

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

1. DASAR HUKUM

a. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem

Jaminan Sosial Kesehatan;

b. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial;

c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012 Tentang

Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;

d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan

2. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS KESEHATAN

A. HAK PESERTA

1) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan

kesehatan;

2) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta

prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan; dan

4) Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis

ke Kantor BPJS Kesehatan.

B. KEWAJIBAN PESERTA

1) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang

besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;

2) Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,

kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;

17

3) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh

orang yang tidak berhak.

4) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

3. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Ada 2 (dua) manfaat Jaminan Kesehatan, yakni berupa pelayanan

kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans

hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi

tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Paket manfaat yang diterima dalam program JKN ini adalah komprehensive

sesuai kebutuhan medis. Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat

paripurna (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) tidak dipengaruhi oleh

besarnya biaya premi bagi peserta. Promotif dan preventif yang diberikan dalam

konteks upaya kesehatan perorangan (personal care). Manfaat pelayanan promotif

dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan

sehat.

b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis

Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.

c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan

tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh

Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi

risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif

namun masih ada yang dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar (hearing

aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset). Sedangkan

yang tidak dijamin meliputi:

1) Tidak sesuai prosedur

2) Pelayanan diluar Faskes yang bekerjasama dengan BPJS

18

3) Pelayanan bertujuan kosmetik

4) General check up, pengobatan alternatif

5) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi

6) Pelayanan Kesehatan Pada Saat Bencana

7) Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk

Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba

5. PEMBIAYAAN

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur

oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan

(pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka

olehBPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjumlah

peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan

yang diberikan.

Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan

jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-

CBG’sadalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada

FasilitasKesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan

kepadapengelompokan diagnosis penyakit.

Pembayar Iuran:

a.Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

b. Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja

dan Pekerja.

c.Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran

dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

d. Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan

Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial,

ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

19

Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan

persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal

tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran

dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan

membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala

(paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari

libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran

iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total

iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib

membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan palinglambat tanggal 10

(sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat

dilakukan diawal.

BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai

dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan

pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi

Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya

iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan

pembayaran Iuran bulan berikutnya.

Iuran premi kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan pekerja informal. Besaran iuran bagi pekerja bukan penerima upah itu

adalah Rp25.500 per bulan untuk layanan rawat inap kelas III, Rp42.500 untuk kelas

II dan Rp59.500 untuk kelas I.

Untuk standar tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas kesehatan tingkat

pertama ada di lampiran 1.

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS

Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s.

Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat

dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan

20

pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk

melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS

Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan

gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan

tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan.

BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak

menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif

yang berlaku di wilayah tersebut

6. KEPESERTAAN

Beberapa pengertian:

Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat

6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Pekerja adalah setiap orang

yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.

Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau

badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang

mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam

bentuk lainnya. Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan

bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang

tidak mampu.

b.   Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak

mampu yang terdiri atas:

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

    a. Pegawai Negeri Sipil;

    b. Anggota TNI;

    c. Anggota Polri;

    d. Pejabat Negara;

    e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;

21

f. Pegawai Swasta; dan

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima

upah.

2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

  a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan

b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

c. Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing

yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:

a. Investor;

b. Pemberi Kerja;

c. Penerima Pensiun;

d. Veteran;

e. Perintis Kemerdekaan; dan

f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu

membayar Iuran.

4) Penerima pensiun terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;

c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

d. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan

e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana

dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.

f. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

1) Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

2) Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,

dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan

pendidikan formal.

22

3) Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota

keluarga yang lain.

5) WNI di Luar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.

6) Syarat pendaftaran

Syarat pendaftaran akan diatur kemudian dalam peraturan BPJS.

7) Lokasi pendaftaran

Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.

8) Prosedur pendaftaran Peserta

a.  Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS

Kesehatan.

b.  Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri

sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

c.  Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya

sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

9) Hak dan kewajiban Peserta

Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan a)

identitas Peserta dan b) manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang

bekerja sama dengan

BPJS Kesehatan.

Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk:

a) membayar iuran dan

b) melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan

identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.

10) Masa berlaku kepesertaan

a) Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan

membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta.

b) Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal

dunia.

23

c) Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh Peraturan

BPJS.

11) Pentahapan kepesertaan

Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap

pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan

Kesehatan; Anggota TNI/PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota

keluarganya; Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;

peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya, serta

peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya.

Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019

7. PERTANGGUNG JAWABAN BPJS

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima

lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah

tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri Kesehatan

memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan. Asosiasi

Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat

non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan

yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti

asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang

dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas

perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional charge). Ketentuan tersebut

tidak berlaku bagi peserta PBI.

Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS

Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan

pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan

31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada

24

Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun

berikutnya. Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif

melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak

yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun

berikutnya.

8. PELAYANAN BPJS

1.      Jenis Pelayanan

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu

berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans

(manfaat non medis). Ambulanshanya diberikan untuk pasien rujukan dari

Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS

Kesehatan.

2.      Prosedur Pelayanan

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus

memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila

Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus

dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali

dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

3. Kompensasi Pelayanan

Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi

syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib

memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman

tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang

tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan

yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik

Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui

proses kredensialing dan rekredensialing.

25

TUJUAN DAN SASARAN

TUJUAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS

1. TUJUAN UMUM :

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat

miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal

secara efektif dan efisien.

2.TUJUAN KHUSUS:

a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat

pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit

b. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin

c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel

SASARAN

Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia

sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan

lainnya.

LANDASAN HUKUM

Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada :

1. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup

sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan yang baik dan

sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 mengamanatkan ayat

(1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara,

sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak.

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495)

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286)

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355)

26

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan

tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400)

KEBIJAKAN OPERASIONAL

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsip-

prinsip:

a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan

derajat kesehatan masyarakat miskin.

b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost

effective’ dan rasional.

c. Pelayanan Terstruktur, berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas.

d. Transparan dan akuntabel.

KETENTUAN UMUM

Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu

selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS, yang terdaftar dan memiliki kartu dan

berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

ADMINISTRASI KEPESERTAAN

Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi, penerbitan dan pendistribusian Kartu

sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan

langkah-langkah sebagai berikut:

1. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda, kemudian dilakukan entry oleh PT

Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.

2. Entry data setiap peserta meliputi antara lain :

a. nomor kartu,

b. nama peserta,

c. jenis kelamin

d. tempat dan tanggal lahir/umur

e. alamat

27

SASARANNASIONAL

SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA

PENETAPAN SKBUPATI/WALIKOTA

BERDASARKAN KUOTA

PESERTA

ENTRY DATABASE

KEPESERTAAN

SINKRONISASI DATABPS KAB/KOTA

TERBIT

DISTRIBUSIKARTU

3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan

sampai ke peserta.

4. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak, mengacu

kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap

jempol peserta atau anggota keluarga peserta.

5. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada

Bupati/Walikota, Gubernur, Departemen Kesehatan R.I, Dinas Kesehatan Propinsi

dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat

ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA

TATA LAKSANA PENDANAAN

KETENTUAN UMUM

1. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial.

28

2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim.

Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran

paket disetarakan dengan tariff paket pelayanan rawat jalan dan atau

rawat inap Rumah Sakit.

3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui PT.

POS kePuskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah

Sakit/BBKPM/BKMM/BKPM/BP4/BKIM

4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM

Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008

untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam

menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain :

2. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan

kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun

2008.

4. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS

Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi

rujukkan dari puskesmas ke RS /BKMM/ BBKPM/ BKPM/ BP4/

BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas.

5. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan.

6. Pendamping pasien rawat inap.

7. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan

dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai

berikut :

1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di:

a. Puskesmas dan jaringannya,

b. Rumah Sakit,

c. Rumah Sakit Khusus

29

d. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM),

f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM),

g. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM).

2. Dana manajemen operasional:

a. Administrasi kepesertaan,

b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program,

c. Advokasi, Sosialisasi,

d. Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat,

f. Kajian dan survey,

g. Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program,

JAMKESDA

PENGERTIAN

JAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan yang diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang

berdomisili didaerah tersebut. Sasaran Program Jamkesda adalah seluruh

masyarakat yang tinggal didaerah tersebut yang belum memiliki jaminan

kesehatan berupa Jamkesmas, ASKES dan asuransi kesehatan lainnya.

TUJUAN

1. Tujuan Umum Penyelenggaraan Jamkesda

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh

masyarakat.

2. Tujuan Khusus

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit serta Puskesmas

dan jaringannya termasuk pertolongan persalinan

b. Terselenggaranya pengendalian rujukan kasus

30

c. Terkendalinya biaya dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan

kesehatan

d.Terselenggaranya manajemen pengelolaan keuangan yang transparan dan

akuntabel

SASARAN

Seluruh penduduk yang tinggal didaerah yang menyelenggarakan Jamkesdan

tersebut, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya

(Askes sosial / komersial, Jamsostek dan asuransi swasta).

LANDASAN HUKUM

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak

hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan

yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

KEBIJAKAN OPERASIONAL

1. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) adalah salah satu bentuk perlindungan

social untuk menjamin seluruh penduduknya agar dapat memenuhi kebutuhan

dasar hidupnya yang layak (dalam hal ini kebutuhan akan hidup sehat).

2. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat menjadi tanggung

jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah

Daerah. Pemerintah Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi

sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

3. Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip-prinsip :

a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan semata-mata untuk

peningkatan derajat kesehatan masyarakat

b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medic yang

cost effective dan rasional.

c. Pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan ekuitas

d. Transparan dan akuntabel

JAMSOSTEK

31

Penyelenggaraan program jaminan sosial merupakan salah satu tangung jawab dan

kewajiban Negara untuk memberikan perlindungan sosial ekonomi kepada

masyarakat. Sesuai dengan kondisi kemampuan keuangan Negara, Indonesia seperti

halnya berbagai Negara berkembang lainnya, mengembangkan program jaminan

sosial berdasarkan funded social security, yaitu jaminan sosial yang didanai oleh

peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.

SEJARAH DAN LANDASAN HUKUM

Sejarah terbentuknya PT Jamsostek (Persero) mengalami proses yang panjang,

dimulai dari UU No.33/1947 jo UU No.2/1951 tentang kecelakaan kerja, Peraturan

Menteri Perburuhan (PMP) No.48/1952 jo PMP No.8/1956 tentang pengaturan

bantuan untuk usaha penyelenggaraan kesehatan buruh, PMP No.15/1957 tentang

pembentukan Yayasan Sosial Buruh, PMP No.5/1964 tentang pembentukan Yayasan

Dana Jaminan Sosial (YDJS), diberlakukannya UU No.14/1969 tentang Pokok-pokok

Tenaga Kerja, secara kronologis proses lahirnya asuransi sosial tenaga kerja semakin

transparan.

Setelah mengalami kemajuan dan perkembangan, baik menyangkut landasan hukum,

bentuk perlindungan maupun cara penyelenggaraan, pada tahun 1977 diperoleh suatu

tonggak sejarah penting dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah (PP) No.33

tahun 1977 tentang pelaksanaan program asuransi sosial tenaga kerja (ASTEK), yang

mewajibkan setiap pemberi kerja/pengusaha swasta dan BUMN untuk mengikuti

program ASTEK. Terbit pula PP No.34/1977 tentang pembentukan wadah

penyelenggara ASTEK yaitu Perum Astek.

Tonggak penting berikutnya adalah lahirnya UU No.3 tahun 1992 tentang Jaminan

Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). Dan melalui PP No.36/1995 ditetapkannya PT

Jamsostek sebagai badan penyelenggara Jaminan Sosial Tenaga Kerja. Program

Jamsostek memberikan perlindungan dasar untuk memenuhi kebutuhan minimal bagi

tenaga kerja dan keluarganya, dengan memberikan kepastian berlangsungnya arus

penerimaan penghasilan keluarga sebagai pengganti sebagian atau seluruhnya

penghasilan yang hilang, akibat risiko social.

Selanjutnya pada akhir tahun 2004, Pemerintah juga menerbitkan UU Nomor 40

Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, yang berhubungan dengan

32

Amandemen UUD 1945 dengan perubahan pada pasal 34 ayat 2, dimana Majelis

Permusyawaratan Rakyat (MPR) telah mengesahkan Amandemen tersebut, yang kini

berbunyi: "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat

kemanusiaan". Manfaat perlindungan tersebut dapat memberikan rasa aman kepada

pekerja sehingga dapat lebih berkonsentrasi dalam meningkatan motivasi maupun

produktivitas kerja.

Kiprah Perseroan yang mengedepankan kepentingan dan hak normative Tenaga Kerja

di Indonesia terus berlanjut. Sampai saat ini, PT Jamsostek (Persero) memberikan

perlindungan 4 (empat) program, yang mencakup Program Jaminan Kecelakaan Kerja

(JKK), Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi seluruh tenaga kerja dan keluarganya.

Dengan penyelenggaraan yang makin maju, program Jamsostek tidak hanya

bermanfaat kepada pekerja dan pengusaha tetapi juga berperan aktif dalam

meningkatkan pertumbuhan perekonomian bagi kesejahteraan masyarakat dan

perkembangan masa depan bangsa.

PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah program Jamsostek yang

membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah kesehatan. Mulai dari

pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu

peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap

tenaga kerja yang telah mengikuti program JPK akan diberikan KPK (Kartu

Pemeliharaan Kesehatan) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang

sehat, dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif. 

JUMLAH IURAN YANG HARUS DIBAYARKAN

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan dengan perhitungan sebagai berikut:

a) Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja

lajang

33

b) Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja

berkeluarga

c) Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 1.000.000,

CAKUPAN PROGRAM

Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang

diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai

berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai

Pengobatan atau Dokter praktek solo

2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan

yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai

dengan indikasi medis

3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap

Rumah Sakit

4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada

tenaga kerja wanita berkeluarga atau  istri tenaga kerja peserta program JPK

maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).

5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan

untuk mengembalikan fungsi tubuh

6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan

segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

HAK-HAK PESERTA PROGRAM JPK:

1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang

ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi palsu, mata palsu, alat

bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan   kepada tenaga

kerja dan tidak diberikan kepada anggota keluarganya

34

2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari

suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum

menikah

3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau

mendekati dengan tempat tinggal

4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada

Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek

(Persero) ataupun tidak.

5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam

Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan

hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan

Tingkat  I, kecuali pindah domisili.

6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap

penyelenggaraan JPK dengan memakai formulir JPK yang disediakan

diperusahaan tempat tenaga kerja bekerja, atau PT. JAMSOSTEK (Persero)

setempat.

7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu, kedua

dan ketiga.

8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta

program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

KEWAJIBAN PESERTA PROGRAM JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar

Susunan Keluarga  (Formulir Jamsostek 1a)

2. Menandatangani Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

3. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan

4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan

5. Segera melaporkan  kepada PT JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi

perubahan anggota keluarga misalnya: status lajang menjadi kawin, penambahan

anak, anak sudah menikah dan atau anak berusia 21 tahun. Begitu pula sebaliknya

apabila status dari berkeluarga menjadi lajang

35

6. Segera melaporkan kepada Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu

Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang/rusak untuk mendapatkan

penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana

masa berlaku kartu sudah habis

7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan

HAL-HAL YANG TIDAK MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN

PENYELENGGARA (PT JAMSOSTEK (PERSERO)

1. Peserta

a) Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah

ditetapkan oleh Badan Penyelenggara

b) Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain

c) Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan

bunuh diri, tindakan melawan hukum

d) Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang,

menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing,

arum jeram

e) Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah

mempunyai 3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan

pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

a) Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan

Penyelenggara JPK, kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap,

ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang

telah ditetapkan

b) Imunisasi kecuali Imunisasi dasar pada bayi

c) General Check Up/Check Up/Regular Check Up (termasuk papsmear)

d) Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri

e) Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol/narkotik

f) Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)

36

g) Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas

pekerjaan (Occupational diseases/accident)

h) Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX

i) Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan

j) Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan

seumur hidup, seperti: debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia,

haemophilia, retardasi mental, autis

k) Pelayanan untuk Persalinan ke 4 (empat) dan seterusnya termasuk segala

sesuatu yang berhubungan dengan proses kehamilan pada persalinan

tersebut

l) Pelayanan khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar,

prothesa anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti

m) Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab

Penyelenggara JPK

n) Haemodialisa termasuk tindakan penyambungan pembuluh darah untuk

hemodialisa

o) Operasi jantung berserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan

pengadaan alat pacu jantung, kateterisasi jantung termasuk obat-obatan

p) Katerisasi jantung sebagai tindakan Therapeutik (pengobatan)

q) Transpalantasi organ tubuh misalnya transplantasi sumsum tulang

r) Pemeriksaan-pemeriksaan dengan menggunakan peralatan canggih/baru

yang belum termasuk dalam daftar JPK, antara lain: MRI (Magnetic

Resonance Immaging), DSA (Digital Substraction Arteriography),

TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes)

s) Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi

tabung

3. Obat-obatan:

a) Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit

b) Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang

bukan atas indikasi medis

c) Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya

37

d) Obat-obatan gosok sepeti kayu putih dan sejenisnya

e) Obat-obatan lain seperti: verban, plester, gause stril

f) Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung dan obat-

obatan kanker

4. Pembiayaan :

a) Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat

b) Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan,

jaminan rawat dan klaim

c) Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah sakit

yang ditunjuk.

d) Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah

ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK

e) Biaya Perawatan dan obat untuk penyakit lebih dari 60 hari/kasus/tahun

sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU, HCU, HCB, ICU, PICU) 

pada penyakit tertentu sehingga memerlukan perawatan khusus lebih dari

20 hari/kasus/tahun

f) Biaya tindakan medik super spesialistik

g) Batas waktu pengajuan klaim paling lama 3 (tiga) bulan setelah

perusahaan melunasi tunggakan iuran, selebihnya akan ditolak

D. UNSUR ASURANSI

Asuransi harus mencakup unsur-unsur berikut ini:

1. Penanggung dan tertanggung, atau disebut juga sebagai Subjek Hukum

2. Persetujuan antara si penanggung dan tertanggung

3. Benda asuransi dan kepentingan si tertanggung

4. Tujuan

5. Premi dan resiko

6. Peristiwa yang tidak pasti dan ganti rug

7. Syarat-syarat

8. Polis asuransi.

38

E. TUJUAN ASURANSI

1. Pengalihan Risiko

Tertanggung mengadakan asuransi dengan tujuan mengalihkan risiko yang

mengancam harta kekayaan atau jiwanya. Dengan membayar sejumlah premi

kepada perusahaan asuransi (penanggung), sejak itu pula risiko beralih kepada

penanggung.

2. Pembayaran Ganti KerugianJika suatu ketika sungguh–sungguh terjadi

peristiwa yang menimbulkan kerugian (risiko berubah menjadi kerugian),

maka kepada tertanggung akan dibayarkan ganti kerugian yang besarnya

seimbang dengan jumlah asuransinya. Dalam prakteknya kerugian yang

timbul itu dapat bersifat sebagian (partial loss), tidak semuanya berupa

kerugian total (total loss). Dengan demikian, tertanggung mengadakan

asuransi bertujuan untuk memperoleh pembayaran ganti kerugian yang

sungguh-sungguh diderita.

F. BERLAKUNYA ASURANSI

Hak dan kewajiban penanggung dan tertanggung timbul pada saat

ditutupnya asuransiwalaupun polis belum diterbitkan. Penutupan asuransi

dalam prakteknya dibuktikan dengan disetujuinya aplikasi atau

ditandatanganinya kontrak sementara (cover note) dan dibayarnya premi.

Selanjutnya sesuai ketentuan perundangan-undangan yang berlaku,

penanggung atau perusahaan asuransi wajib menerbitkan polis asuransi (Pasal

255 KUHD/WvK).

G. PRINSIP DASAR ASURANSI

Ada 6 prinsip dasar asuransi yang melandasi hukum Asuransi yang

perlu diketahui oleh para pengguna asuransi ataupun perusahaan penyedia

asuransi:

1. Insurable Interest adalah hak pertanggungan yang muncul dari hubungan

keuangan dan diakui oleh hukum.

39

2. Utmost good faith memaksudkan segala sesuatu yang dipertanggungkan

yang harus diungkapkan secara detil dan lengkap. Oleh karena itu, kedua

belah pihak harus jujur mengenai objek yang dipertanggungkan.

3. Proximate cause adalah kejadian yang tidak terduga yang menyebabkan

kerugian, tentu tanpa adanya intervensi yang menyebabkan kerugian tersebut.

4. Indemnity adalah tanggung jawab penanggung untuk mengembalikan posisi

finansial si tertanggung ke posisi semula sebelum terjadi kerugian.

5. Subrogation adalah hak tuntut yang dimiliki oleh tertanggung kepada si

penanggung, atau sering disebut sebagai 'klaim'.

6. Contribution adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya

untuk kerja sama.

H. HUKUM ASURANSI TENTANG PREMI DAN POLIS

Dalam Hukum Asuransi dikenal kata premi dan polis, yakni dimana

premi adalah kewajiban yang harus dipenuhi oleh si tertanggung sebagai

imbalan jasa si penanggung. Sementara, polis adalah akta atau perjanjian

antara si penanggung dan tertanggung.

I. HUKUM ASURANSI TENTANG RESIKO DAN EVENEMENT

Dalam hukum Asuransi dikenal istilah resiko dan evenement yang adalah

peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan manusia yang bisa terjadi secara tidak

terduga dan hasilnya kerugian. Oleh karena itu, perusahaan Asuransi

menggunakan ilmu aktuaria yang berdasarkan pada statistik dan probabilitas,

namun harus berlandaskan pada Hukum Asuransi.

J. ASPEK MEDIKOLEGAL

Hukum asuransi di Indonesia dibawa oleh Pemerintah Kolonial

Belanda yang tertuang dalam kodifikasi Wetboek Van Koophandel (Kitab

Undang Undang Hukum Dagang). Dalam WvK/KUHD diatur tentang

Asuransi Komersial. Lebih lanjut tentang Usaha Perasuransian diatur dalam

UU Nomor 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuaransian (UU Asuransi), 11

40

Pebruari 1992, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 13.

Kini, seiring dengan perkembangan zaman, yaitu :

1. Penjelasan Pasal 3 UU Nomor 2 Tahun 1992 menyatakan :

“...selain pengelompokan jenis usaha, usaha asuransi dapat pula dibagi

berdasarkan sifat dari penyelenggaraan usahanya dibagi menjadi dua

kelompok, yaitu yang bersifat sosial dan yang bersifat komersial...”

2. Majelis Permusyawaratan Rakyat Republik Indonesia dalam TAP Nomor

X/MPR/2001 menugaskan Presiden untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial

Nasional dalam rangka memberikan perlindungan sosial yang menyeluruh dan

terpadu.

3. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28H

ayat (3), hasil amandemen kedua 18 Agustus 2000, yang menyatakan: “Setiap orang

berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh

sebagai manusia yang bermartabat”; dan

4. Pasal 34 ayat (2), hasil amandemen keempat 11 Agustus 2002, yang

menyatakan : “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan

martabat kemanusiaan”; maka dI Indonesia selain Asuransi Komersial, dikenal juga

dengan Asuransi Sosial/Jaminan Sosial. Dengan demikian prinsip-prinsip hukum

asuransi komersial (Lex generalis) juga berlaku bagi asuransi sosial (lex specialis),

sepanjang tidak diatur lain oleh peraturan di lingkungan asuransi sosial/jaminan

sosial.

1) ASPEK HUKUM ASURANSI KOMERSIAL

Asuransi komersial diatur dalam :

a) Burgerlijk Wetboek/Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Staatsblad

Tahun 1847 Nomor 23);

b) Wetboek Van Koophandel/Kitab Undang-Undang Hukum Dagang

Staatsblad Tahun 1847 Nomor 23, sebagaimana telah beberapa kali

dirubah, terakhir dengan UU Nomor 4 Tahun 1971 Tentang Perubahan

Dan Penambahan Atas Ketentuan Pasal 54 Kitab Undang-Undang

Hukum Dagang (Lembaran Negara Tahun 1971 Nomor 20, Tambahan

Lembaran Negara 2959);

41

c) Undang Undang No. 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian;

d) Penyelenggaraan Usaha Perasuransian yang terdapat di Peraturan

Pemerintah No. 73 Tahun 1992;

e) Peraturan Pemerintah No. 63 Tahun 1999 yang berisikan tentang

perubahan Peraturan Pemerintah No. 73 Tahun 1992;

f) KMK No. 426/KMK/2003 yang berisi tentang Perizinan Usaha dan

Kelembagaan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi;

g) KMK No. 425/KMK/2003 yang berisi tentang Perizinan dan

Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi;

h) KMK No. 423/KMK/2003 yang berisi tentang Pemeriksaan

Perusahaan Perasuransian

2) ASPEK HUKUM ASURANSI SOSIAL

a) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

b) UU RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

c) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan;

d) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013

Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan;

e) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 107 Tahun 2013

Tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu;

f) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun

2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

g) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun

2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

42

Pasal 246 KUHD/WvK dan Pasal 1 angka 1 UU Nomor 2 Tahun 1992

Tentang Usaha Perasuaransian (UU Asuransi) Asuransi adalah

perjanjian, sedangkan berdasarkan UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 19 ayat (1) yang menyatakan :

“Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan

prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas”; Sedangkan Penjelasannya

menyatakan : “Prinsip asuransi sosial meliputi:

1. kegotongroyongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan

sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

2. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;

3. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;

4. bersifat nirlaba.

ASPEK PIDANA ASURANSI

Dalam sistem hukum pidana di Indonesia dikenal asas legalitas yang

tercantum pada Pasal 1 KUHP, yaitu : “Suatu perbuatan tidak dapat dipidana, kecuali

berdasarkan kekuatan ketentuan perundang-undangan pidana yang telah ada lebih

dahulu” (Nullum Delictum Nulla Poena Sine Praevia Lege) Maka ada tidaknya aspek

pidana di dalam perasuransian harus dikembalikan kepada UU yang mengaturnya.

1. UU Nomor 2 Tahun 1992 Pasal 21 :

(1) Barang siapa menjalankan atau menyuruh menjalankan kegiatan usaha

perasuransian tanpa izin usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, diancam dengan

pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan denda paling banyak Rp

2.500.000.000,- (dua milyar lima ratus juta rupiah).

(2) Barang siapa menggelapkan premi asuransi diancam dengan pidana penjara paling

lama 15 (lima belas) tahun dan denda paling banyak Rp 2.500.000.000 (dua milyar

lima ratus juta rupiah).

(3) Barang siapa menggelapkan dengan cara mengalihkan, menjaminkan, dan atau

mengagunkan tanpa hak, kekayaan Perusahaan Asuransi Jiwa atau Perusahaan

Asuransi Kerugian atau Perusahaan Reasuransi, diancam dengan pidana penjara

paling lama 15 (lima belas) tahun dan denda paling banyak Rp 2.500.000.000,- (dua

milyar lima ratus juta rupiah).

43

(4) Barang siapa menerima, menadah, membeli, atau mengagunkan, atau menjual

kembali kekayaan perusahaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) yang

diketahuinya atau patut diketahuinya bahwa barang- barang tersebut adalah kekayaan

Perusahaan Asuransi Kerugian atau Perusahaan Asuransi Jiwa atau Perusahaan

Reasuransi, diancam dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan denda

paling banyak Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah).

(5) Barang siapa secara sendiri-sendiri atau bersama-sama melakukan pemalsuan atas

dokumen Perusahaan Asuransi Kerugian atau Perusahaan Asuransi Jiwa atau

Perusahaan Reasuransi, diancam dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun

dan denda paling banyak Rp 250.000.000,- (dua ratus lima puluh juta rupiah). Pasal

22 Dengan tidak mengurangi ketentuan pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal

21, terhadap perusahaan perasuransian yang tidak memenuhi ketentuan

Undangundang ini dan peraturan pelaksanaannya dapat dikenakan sanksi

administratip, ganti rugi, atau denda, yang ketentuannya lebih lanjut akan ditetapkan

dalam Peraturan Pemerintah. Pasal 23 Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 21 adalah kejahatan. Pasal 24 Dalam hal tindak pidana sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 21 dilakukan oleh atau atas nama suatau badan hukum atau badan usaha

yang bukan merupakan badan hukum, maka tuntutan pidana dilakukan terhadap

badan tersebut atau terhadap mereka yang memberikan perintah untuk melakukan

tindak pidana itu atau yang bertindak sebagai pimpinan dalam melakukan tindak

pidana itu maupun terhadap kedua-duanya.

SJSN-BPJS

a. Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN ternyata tidak diketemukan tentang

KETENTUAN PIDANA.

b. Nomor 24 Tahun 2011 Tentang BPJS diketemukan tentang KETENTUAN

PIDANA, yaitu:

(1) Pasal 54

Anggota Dewan Pengawas atau anggota Direksi yang melanggar larangan ketentuan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 huruf g, huruf h, huruf i, huruf j, huruf k,

huruf l, atau huruf m dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 (delapan) tahun

44

dan pidana denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah). Pasal 52

huruf g, huruf h, huruf i, huruf j, huruf k, huruf l, atau huruf m adalah larangan :

g. menghilangkan atau tidak memasukkan atau menyebabkan dihapuskannya suatu

laporan dalam buku catatan atau dalam laporan, dokumen atau laporan kegiatan

usaha, atau laporan transaksi BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial;

h. menyalahgunakan dan/atau menggelapkan aset BPJS dan/atau Dana Jaminan

Sosial;

i. melakukan subsidi silang antarprogram;

j. menempatkan investasi aset BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial pada jenis

investasi yang tidak terdaftar pada Peraturan Pemerintah;

k. menanamkan investasi kecuali surat berharga tertentu dan/atau investasi

peningkatan kualitas sumber daya manusia dan kesejahteraan sosial;

l. membuat atau menyebabkan adanya suatu laporan palsu dalam buku catatan atau

dalam laporan, atau dalam dokumen atau laporan kegiatan usaha, atau laporan

transaksi BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial; dan/atau

m. mengubah, mengaburkan, menyembunyikan, menghapus, atau menghilangkan

adanya suatu pencatatan dalam pembukuan atau dalam laporan, atau dalam dokumen

atau laporan kegiatan usaha, laporan transaksi atau merusak catatan pembukuan BPJS

dan/atau Dana Jaminan Sosial.

(2) Pasal 55

Pemberi Kerja yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat

(1) atau ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 (delapan) tahun atau

pidana denda paling banyak Rp 1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah). Pasal 19 ayat

(1) dan (2) : (1) Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta

dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. (2) Pemberi Kerja wajib

membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS. (3)

UU Nomor 20 – 2001 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, karena aset

BPJS adalah aset negara (walau sudah dipisahkan) berdasarkan Pasal 41 UU 24

Tahun 2011 :

Pasal 41 (1) Aset BPJS bersumber dari:

a. modal awal dari Pemerintah, yang merupakan kekayaan negara yang dipisahkan

dan tidak terbagi atas saham;

45

b. hasil pengalihan aset Badan Usaha Milik Negara yang menyelenggarakan program

jaminan sosial;

c. hasil pengembangan aset BPJS;

d. dana operasional yang diambil dari Dana Jaminan Sosial; dan/atau

e. sumber lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasal 42 UU

24 Tahun 2011 Tentang BPJS : Modal awal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41

ayat (1) huruf a untuk BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan ditetapkan masing-

masing paling banyak Rp2.000.000.000.000,00 (dua triliun rupiah) yang bersumber

dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1) Tenggang waktu membayar Klaim oleh BPJS

Pasal 24 UU 40 Tahun 2004

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan alas

pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak

permintaan pembayaran diterima.

Penjelasan Pasal 24 Ayat (2) Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu

rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah peserta atau membayar

sejumlah tetap tertentu per kapita per bulan (kapitasi). Anggaran tersebut sudah

mencakup jasa medis, biaya perawatan, biaya penunjang, dan biaya obat-obatan yang

penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit. Dengan demikian,

sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana seefektif dan seefisien

mungkin. Maka UU Anti Korupsi berlaku.

46

BAB III

CONTOH KASUS

Kamis, 08 Januari 2015 | 10:03

“Advokasi BPJS Watch: Masih Terjadi Pelanggaran Hak Rakyat untuk

Dapatkan Layanan Kesehatan” Tiap hari, Kantor BPJS Kesehatan Cabang Bekasi

dipenuhi antrean warga yang mengurus keanggotaan JKN. (Suara Pembaruan/Mikael

Niman)

Jakarta - Koordinator Advokasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Watch, Timboel Siregar, mengatakan, saat ini  masih terjadi banyak pelanggaran hak-

hak konstitusional rakyat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik,

terutama peserta BPJS Kesehatan. Etika dan disiplin profesi tenaga kesehatan sudah

terkikis, karena tenaga kesehatan lebih mendahulukan materi, daripada kemanusiaan.

"Di akhir 2014, pasien bernama Rokayah (Nomor BPJS 0000375768483),

yang berumur 60 tahun, awalnya ditolak RSUD Cengkareng, Jakarta Barat.

Alasannya, kamar penuh. Keluarga pasien tidak percaya, lalu mendatangi kamar satu

persatu. Ternyata ada dua kamar dengan 8 tempat tidur kosong di RSUD Cengkareng

dan sempat difoto oleh keluarga. Setelah menunjukan foto-foto kamar tidur yang

kosong, RSUD Cengkareng tidak bisa mangkir lagi dan akhirnya memberikan kamar

rawat pada pasien," ujar Timboel, Jakarta, Kamis (8/1).

Satu kasus lagi terjadi di awal 2015. Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek

(RSUD AM) diduga kuat mengusir seorang pasien tidak mampu, bernama Winda Sari

(25) dari ruang perawatan. Pasien itu kemudian dibawa pulang oleh keluarganya

dengan menggunakan gerobak sampah.

Winda Sari, yang sehari-hari bermatapencaharian sebagai pemulung di Bandar

Lampung, dirawat di ruang Anyelir RSUD AM sejak enam hari lalu. Ia menderita

luka-luka di kakinya akibat ditabrak mobil. Meski belum sembuh, Minggu (4/1) sore,

pihak rumah sakit minta keluarga membawa pulang Winda Sari.

Menurut Timboel, pemulung, gelandangan, anak yatim piatu, penghuni lapas

sudah dijamin oleh APBN menjadi peserta BPJS Kesehatan, pada saat peluncuran

Kartu Indonesia Sehat (KIS) oleh Presiden Jokowi beberapa waktu lalu.

47

DASAR HUKUM

Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan

Sosial Kesehatan tentang Hak dan Kewajiban Peserta

Pasal 24

Hak dan kewajiban setiap peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d

menjamin terselenggaranya Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan kepada peserta.

Pasal 25

(1) Setiap peserta mempunyai hak untuk:

a. mendapatkan identitas peserta;

b. mendapatkan Nomor Virtual Account ;

c. memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan;

d. memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan;

e. menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan

yang bekerja sama;

f. mendapatkan informasi pelayanan kesehatan; dan

g. mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan

obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis

yang diperlukan dan dilakukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Pasal 26

Setiap peserta wajib:

a. membayar iuran;

b. melaporkan perubahan data kepesertaan;

c. melaporkan perubahan status kepesertaan; dan

d. melaporkan kerusakan dan/atau kehilangan kartu identitas Peserta Jaminan

Kesehatan.

48

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur,

dan mungkin jarang terjadi. Namun bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi,

kemungkinan biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani

ekonomi rumah tangga. Ditambah lagi dengan keadaan ekonomi penduduk

Indonesia yang sejak merdeka hingga saat ini masih mempunyai pendapatan

perkapita sekitar $1.000 AS pertahun, sehingga tidak memungkinkan

penduduk Indonesia menyisihkan dana untuk membeli asuransi kesehatan

maupun jiwa. Tingginya deman dan rendahnya daya beli tersebut

mengakibatkan tidak banyak perusahaan asuransi yang menawarkan produk

asuransi kesehatan.

2. Menurut pasal 246 KUHD/WvK, asuransi adalah perjanjian dimana

penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi

untuk memberikan penggantian kepadanya karena kerugian, kerusakan, atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya akibat

suatu evenement (peristiwa tidak pasti). Maka dengan demikian Majelis

Permusyawaratan Rakyat Republik Indonesia dalam TAP Nomor

X/MPR/2001 menugaskan presiden untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial

Nasional dalam rangka memberikan perlindungan sosial yang menyeluruh dan

terpadu.

3. Asuransi secara umum dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu asuransi

sosial yang diatur oleh pemerintah untuk melindungi golongan ekonomi lemah

dan menjamin keadilan yang merata, dan asuransi komersial yang mana

keikutsertaan dari pesertanya adalah bersifat sukarela atau tidak wajib.

4. Hukum tentang usaha perasuransian diatur dalam UU Nomor 2 Tahun 1992

Tentang Usaha Perasuransian (UU Asuransi), 11 Pebruari 1992, Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 13.

49

B. SARAN

Setelah mengkaji asuransi kesehatan di Indonesia dari aspek medikolegal, kami

menyarankan:

1. Agar pemerintah lebih memeperhatikan pelayanan jaminan kesehatan di

masyarakat dengan berbagai permasalahan yang ada.

2. Agar pemerintah lebih mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai

program-program jaminan kesehatan yang ada, baik kepada masyarakat

kurang mampu akan program Jamkesmas dan masyarakat menengah akan

Asuransi-asuransi kesehatan di Indonesia.

3. Bagi masyarakat menengah dan menengah keatas agar lebih sadar diri untuk

tidak menyalahgunakan jaminan kesehatan yang diberikan oleh pemerintah

untuk rakyat kurang mampu.

50

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Pegangan Sosialisasi:

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.

2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional.

3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku FAQ (Frequently

Asked Questions): BPJS Kesehatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI;

2013.

4. Jacobs, P. 1997. The Economics of Health Care. Gaithersburg. MD: Aspen Publisher, Inc.

5. Murti, B. 2000. Dasar - Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta: Kanisius.

6. Program Jaminan Pelayanan Kesehatan, www.jamsostek.co.id/content/i.php?mid=3&id=16

7. Program Jaminan Pelayanan Kesehatan, www.jamsostek.co.id/content/i.php?mid=3&id=16

8. Kebijakan Kemenkes Mengenai Jamkesda dan Jampersal, http://www.depkeu.go.id/ind/others/bakohumas/BakohumasKemenKes/KebijakanJamkesmas_Jampersal2011.ppt

9. Thabrany H. Badan penyelenggaran jaminan kesehatan nasional: sebuah

policy paper dalam analisis kesesuaian tujuan dan struktur BPJS. Jakarta;

2009.

10. Depkes RI. Pembinaan Bapel JPKM: Kumpulan Materi. Depkes RI, Jakarta, 1995.

51