asuransi & managed care: latihan soal€¦ · latihan soal asuransi dan managed care | ade...

Asuransi & Managed Care: Latihan Soal Materi: Fraud, Manajemen Utilitas, Kontrak, Managed Care

Ade Heryana, SST, MKM UNIVERSITAS ESA UNGGUL Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Prodi Kesehatan Masyarakat

Latihan Soal Asuransi dan Managed Care | Ade Heryana, SSt, MKM

1

FRAUD ASURANSI KESEHATAN

1. Sebuah apotik menagih harga resep obat yang ditebus oleh peserta asuransi kesehatan

dengan harga maksimal dan masih dalam batasan harga yang rasional. Hal ini dilakukan

karena tidak ada limitasi klaim obat yang ditetapkan kepada peserta oleh perusahaan

asuransi. Apakah jenis tindakan yang dilakukan oleh apotik tersebut?

A. Fraud

B. Abuse

C. Skimming

D. Moral hazard

E. Adverse selection

2. Bagian proses klaim pada sebuah perusahaan asuransi kesehatan menemukan

kejanggalan penagihan biaya obat dari provider apotik yang jumlahnya tidak sesuai

dengan harga obat sesuai daftar yang berlaku. Tindakan apotik tersebut dikatakan fraud

jika:

A. Harga yang diterapkan mahal namun dalam batas rasional

B. Jumlah karyawan yang ada dalam penagihan tidak sesuai

C. Terdapat kesahalan menghitung jumlah tagihan klaim

D. Terdapat niat untuk mendapat keuntungan

E. Terdapat kesalahan menulis nama obat

3. Seseorang yang telah berusia 45 tahun dan menderita penyakit jantung mengajukan

aplikasi asuransi kesehatan swasta. Saat pengisian aplikasi pendaftaran ia dikatakan

akan melakukan tindakan fraud jika:

A. Salah menentukan jenis penyakit yang diderita yaitu diabetes

B. Mengosongkan jenis penyakit yang diderita dengan sengaja

C. Tidak mengisi jenis pekerjaan karena terlewat

D. Salah menuliskan usia menjadi 55 tahun

E. Lupa menuliskan riwayat penyakit

4. Seorang pasien yang baru saja melakukan pemeriksaan laboratorium menerima

kwitansi pembayaran. Saat di rumah ia membaca kwitansi tersebut ada kesalahan jenis

pemeriksaan sehingga nilai yang akan diklaim menjadi lebih besar 3x lipat seharusnya.

Saat mengajukan klaim ke perusahaan asuransi tindakannya dikatakan fraud jika:

A. Membiarkan kesalahan tersebut dan menunda mengajukan klaim

B. Membiarkan kesalahan tersebut dan tetap mengajukan klaim

C. Membiarkan kesalahan tersebut dan tidak mengajukan klaim

D. Tetap mengajukan klaim dengan mencoret jumlah yang salah

E. Meminta agar laboratorium klinik mengganti kwitansi

5. Petugas verifikator klaim asuransi mengkonfirmasi kesalahan jumlah klaim pada

sebuah klinik pratama. Saat dilakukan konfirmasi ternyata ada 10 pasien yang tidak

melakukan pemeriksaan tetapi diklaim oleh klinik. Petugas verifikator dikatakan

melakukan fraud jika:

A. Membiarkan kesalahan dan membuat kesepakatan dengan klinik

B. Tidak melakukan konfirmasi karena kurang detail dalam verifikasi

C. Meminta klinik memperbaiki jumlah klaim yang sebenarnya

D. Memarah-marahi petugas klinik karena berusaha bohong

E. Tidak melanjutkan proses verifikasi klaim


2

6. Peserta asuransi kesehatan sedang mengajukan klaim tagihan obat untuk anaknya yang

sudah satu bulan dirawat di Rumah Sakit karena penyakit kanker. Pengajuan klaim kali

ini dilakukan secara fiktif karena kebutuhan finansial yang mendesak. Apakah

penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut?

A. Need

B. Greed

C. Chance

D. Cavetous

E. Opportunity

7. Sebuah klinik mendapat informasi bahwa sistem informasi pemroses klaim di

perusahaan asuransi kesehatan sedang mengalami kerusakan, sehingga verifikasi

dilakukan dengan manual. Biasanya pada kondisi demikian jumlah klaim yang dibayar

tidak ada pengurangan, karena proses verifikasi tidak akurat. Pada penagihan klaim

bulan ini petugas klinik mencoba melebihkan tagihan. Apakah penyebab dasar

timbulnya kejadian fraud tersebut?

A. Need

B. Greed

C. Interest

D. Cavetous

E. Opportunity

8. Peserta asuransi kesehatan mengajukan klaim biaya perawatan selamat satu bulan di

Rumah Sakit kepada tiga perusahaan asuransi kesehatan sekaligus. Padahal satu

perusahaan asuransi sudah cukup menutupi biaya yang sudah dikeluarkan. Apakah

penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut?

A. Need

B. Greed

C. Chance

D. Interest

E. Opportunity

9. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, seorang karyawan

memalsukan usia yang seharusnya 40 tahun menjadi 35 tahun pada saat pendaftaran.

Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut?

A. False claims of coverage

B. False beneficiaries

C. False application

D. Skimming

E. Upcoding

10. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, pada saat pendaftaran

seseorang tidak secara jujur menngatakan bahwa ia penderita diabetes kronik. Apakah

jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding


3

11. Sebuah Rumah Sakit mengirim tagihan klaim asuransi kesehatan terhadap pemeriksaan

layanan medical check up 150 pasien. Namun, terdapat 30 pasien yang ternyata fiktif.

Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, seorang karyawan

memalsukan usia yang seharusnya 40 tahun menjadi 35 tahun. Apakah jenis fraud yang

dilakukan oleh Rumah Sakit tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

12. Untuk meyakinkan perusahaan asuransi, seorang dokter praktek melampirkan

tambahan fotokopi kartu identitas pasien yang sebenarnya tidak melakukan

pemeriksaan. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh dokter tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

13. Bagian keuangan sebuah apotik tetap mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi

kesehatan meskipun pasien telah membayar biaya obat secara tunai atau tidak

menggunakan kartu asuransi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh apotik tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

14. Beberapa rumah sakit menurut pengakuan verifikator klaim asuransi kesehatan

melakukan praktik menaikkan kode/kelas pelayanan misalnya yang seharusnya kelas II

dinaikkan menjadi kelas I atau yang seharusnya diagnosa penyakit tanpa komorbid tapi

menjadi penyakit dengan komorbid. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh Rumah

Sakit tersebut?

A. Fraudulent denials



D. Skimming

E. Upcoding

15. Petugas penagihan sebuah klinik mendapat perintah untuk mengganti obat-obat generik

pada klaim biaya obat ke sebuah perusahaan asuransi dengan obat mahal dan bermerk.

Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh klinik tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding


4

16. Optik yang melayani peserta asuransi diminta oleh pasien untuk membuat kwitansi dan

resep kacamata yang mencantumkan dokter spesialis mata sebagai pemeriksa agar

dapat diklaim. Pada kenyataannya yang melakukan pemeriksaan adalah petugas

Refraksi Optisian. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh optik tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

17. Seorang peserta asuransi kesehatan meminta pertolongan temannya yang kebetulan

dokter di klinik tempat ia diperiksa, untuk menganti diagnosa penyakit akibat

kecelakaan lalu lintas agar dapat diklaim. Kondisi sebenarnya pasien tersebut

melakukan tindakan kosmetik. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured

tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

18. Untuk menutupi kerugian yang mungkin akan timbul, Rumah Sakit Bersalin swasta

mengajukan klaim rawat inap ibu melahirkan selama 7 hari. Kenyataannya banyak yang

hanya rawat inap 3-5 hari saja. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh RSB tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

19. Seorang anak mengajukan permohonan kepada RS untuk melakukan layanan homecare

(perawatan di rumah) bagi ayahnya yang sudah dirawat dua minggu. Namun ia berharap

bisa mengajukan klaim asuransi dengan catatan pemeriksaan seolah-olah di rumah

sakit. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh orang tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

20. Seorang pasien yang melakukan pembelian makanan tambahan (food supplement)

meminta kepada petugas apotik untuk menambahkan obat antibiotik pada kwitansi obat

agar dapat diklaim ke perusahaan asuransi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh

pasien tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding


5

21. Sebuah klinik membuat pengumuman lowongan kerja fiktif yang tujuannya untuk

mengumpulkan fotokopi indentitas agar dapat mengajukan klaim biaya pengobatan

yang sebenarnya tidak dilakukan. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh klinik

tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

22. Beberapa karyawan bekerjasama dengan dokter perusahaan melakukan fraud dengan

membuat resep obat untuk ditebus pada apotik, tetapi obat tersebut tidak diminum dan

dijual kepada “penadah” yang siap membelinya. Apakah jenis fraud yang dilakukan

oleh karyawan dan dokter tersebut?




D. Skimming

E. Upcoding

23. Sebuah perusahaan asuransi kesehatan secara sengaja menolak klaim tagihan

perawatan pasien yang medis sudah benar dengan tujuan mengurangi biaya klaim.

Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insurer tersebut?

A. Deceptive sales practice

B. Theft of settlements

C. Fraudulent denials

D. False claim policy

E. Upcoding

24. Sebuah laboratorium klinik melakukan protes kepada perusahaan asuransi kesehatan

karena membayar klaim tidak sesuai dengan kesepakatan yang sudah ditandatangani

atau disepakati. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insurer tersebut?





E. Upcoding

25. Seorang oknum perusahaan dengan sengaja melakukan pencurian data tagihan sebuah

klinik pratama yang dananya digunakan untuk keperluan pribadi. Apakah jenis fraud

yang dilakukan oleh oknum karyawan tersebut?





E. Upcoding

26. Oknum karyawan perusahaan asuransi telah di PHK karena dengan sengaja

bekerjasama dengan sebuah klinik untuk memalsukan dokumen klaim pemeriksaan


6

pasien selama satu tahun lamanya. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum

karyawan tersebut?





E. Upcoding

27. Oknum agen asuransi kesehatan bekerjasama dengan calon nasabah menyembunyikan

status hasil medical check up yang menyatakan ada kelainan pada jantung. Hal ini

dilakukan agar calon nasabah dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan dengan

premi rendah. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum agen asuransi tersebut?





E. Upcoding

28. Untuk menghindari kejadian fraud asuransi kesehatan, asosiasi perusahaan asuransi

menerbitkan “Daftar Hitam” calon nasabah agar insurer tidak mengalami kerugian. Hal

tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap:

A. Penyaringan calon nasabah

B. Pengajuan klaim oleh nasabah

C. Pemberian pelayanan kesehatan

D. Pembayaran premi oleh nasabah

E. Pembayaran klaim kepada nasabah

29. Secara berkala bagian provider relation sebuah perusahaan asuransi kesehatan

melakukan pengawasan terhadap kualitas pelayanan yang dilakukan oleh Pemberi

Pelayanan Kesehatan (PPK). Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi

kesehatan yang dilakukan pada tahap:






30. Setiap sebulan sekali perusahaan asuransi kesehatan melakukan sosialisasi kepada

provider kesehatan mengenai perubahan yang berhubungan dengan cakupan pelayanan

bagi pasien. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi yang dilakukan pada

tahap:






31. Pada tahun 2018 sebuah perusahaan asuransi yang baru mengembangkan prosuk

asuransi kesehatan membentuk unit yang secara khsusus mengawasi tindakan fraud


7

yang dilakukan oleh provider kesehatan. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud

asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap:






32. Setelah bertahun-tahun beroperasi, sebuah perusahaan asuransi kesehatan melakukan

pengembangan sistem informasi yang dapat mendeteksi potensi fraud yang dilakukan

oleh provider pelayanan kesehatan. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi

kesehatan yang dilakukan pada tahap:






33. Perusahaan asuransi mengeluarkan kebijakan untuk tidak melakukan pembayaran

klaim asuransi kesehatan secara tunai kepada provider pelayanan kesehatan yang

mengajukan klaim. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang

dilakukan pada tahap:






34. Setiap bulan seorang petugas yang ditunjuk oleh manajemen perusahaan asuransi

kesehatan melakukan konfirmasi pembayaran klaim asuransi kesehatan kepada nasabah

untuk memastikan tidak terjadi fraud. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud

asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap:

F. Penyaringan calon nasabah

A. Pengajuan klaim oleh nasabah

B. Pemberian pelayanan kesehatan

C. Pembayaran premi oleh nasabah

D. Pembayaran klaim kepada nasabah

35. Pemerintah menghimbau kepada seluruh perusahaan asuransi kesehatan agar secara

aktif melakukan sosialisasi tentang potensi bahaya dan kerugian yang ditimbulkan

karena fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut?

A. Reporting

B. Detection

C. Awareness

D. Sanctioning

E. Investigation

36. Manajemen perusahaan asuransi kesehatan mendapat email tentang kewajiban

melaporkan tindakan fraud baik yang dilakukan oleh peserta, pemberi pelayanan


8

kesehatan, atau oknum karyawan perusahaan asuransi dari pemerintah setempat.

Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut?

A. Reporting

B. Detection

C. Awareness

D. Sanctioning

E. Investigation

37. Asosiasi perusahaan asuransi jiwa di Indonesia mengusulkan pengembangan AAUI

checking yaitu sistem yang dapat dengan cepat mengetahui dan mencegah kejadian

fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan asosiasi tersebut?

A. Reporting

B. Detection

C. Awareness

D. Sanctioning

E. Investigation

38. Dalam diskusi untuk mencegah fraud, seorang peserta menyarankan keterlibatan aktif

dari pihak berwajib (kepolisian) agar dapat diketahui dengan pasti pelaku dan motif

pelaku untuk melakukan fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan

peserta diskusi tersebut?

A. Reporting

B. Detection

C. Awareness

D. Sanctioning

E. Investigation

39. Untuk menghindari kejadian fraud selanjutnya, auditor yang bertugas melakukan

pemeriksaan keuangan pada perusahaan asuransi kesehatan mengusulkan ada tindakan

tegas dari perusahaan kepada oknum karyawan yang melakukan fraud. Apakah jenis

program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut?

A. Reporting

B. Detection

C. Awareness

D. Sanctioning

E. Investigation

MANAJEMEN UTILITAS

40. Seorang pasien peserta asuransi kesehatan yang mengalami kenaikan kadar glukosa

dalam darah mengajukan permohonan rujukan ke dokter spesialis. Namun,

permohonan tersebut tidak dikabulkan oleh dokter umum karena kondisinya masih bisa

diatasi di pelayanan primer. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh

dokter umum tersebut?

A. Mandatory second opinion

B. Retrospective review

C. Concurrent review

D. Denial payment

E. Gatekeeping


9

41. Petugas admission RS meminta pasien peserta asuransi untuk meminta persetujuan dari

perusahaan asuransi sebelum mendapat layanan rawat inap. Hal ini dilakukan karena

bukan merupakan kasus emergency. Apakah tindakan manajemen utilitas yang

dilakukan oleh petugas admission tersebut?

A. Preadmission certificate



D. Denial payment

E. Gatekeeping

42. Perusahaan asuransi kesehatan mengeluarkan surat edaran yang mengingatkan provider

untuk melakukan evaluasi terhadap kebutuhan medis pasien sehingga dapat ditentukan

perawatan yang sesuai setelah pasien pulang dari RS. Apakah tindakan manajemen

utilitas yang dianjurkan oleh perusahaan asuransi tersebut?

A. Retrospective review

B. Discharge planning


D. Denial payment

E. Gatekeeping

43. Seorang pasien IGD yang belum mendapatkan persetujuan dari perusahaan asuransi

dan rujukan dari pelayanan primer, mendapat layanan medis di sebuah RS provider.

Selama layanan di IGD, petugas RS menganjurkan keluarga pasien mengurus

persetujuan dari perusahaan asuransi. Apakah tindakan manajemen utilitas yang

dilakukan oleh RS tersebut?




D. Denial payment

E. Gatekeeping

44. Dokter yang melayani perawatan seorang pasien memberikan surat rujukan ke dokter

spesialis untuk mendapatkan pendapat tambahan dalam rangka tindakan pembedahan

yang akan dilakukan. Hal ini dilakukan sesuai dengan ketentuan kontrak asuransi.

Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh RS tersebut?




D. Denial payment

E. Gatekeeping

45. Provider relation pada sebuah perusahaan asuransi kesehatan menganjurkan petugas

medis RS provider untuk melakukan pengontrolan pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada pasien yang sedang dirawat menggunakan berbagai informasi dan data-data.

Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh provider relation tersebut?




D. Denial payment

E. Gatekeeping


10

46. Seorang Manajer Kasus mendapat tugas untuk melakukan identifikasi pelayanan

kesehatan pada seorang pasien di RS yang memiliki potensi biaya klaim yang tinggi.

Dari identifikasi tersebut ia memiliki kewenangan untuk mengganti atau menolak

penggantian biaya pengobatan pasien. Apakah tindakan manajemen utilitas yang

dilakukan oleh Manajer Kasus tersebut?

A. Retrospective review

B. Concurrent review

C. Case management

D. Denial payment

E. Gatekeeping

KONTRAK ASURANSI KESEHATAN

47. Seorang calon peserta asuransi mempelajari dengan baik kontrak asuransi yang akan

ditandatanganinya, terutama ketepatan penulisan nama pada klausul yang menyatakan

satu pihak menawarkan kepada pikah kedua untuk menanggung risiko sakit. Apakah

jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh orang tersebut?

A. Offer and acceptance

B. Competent parties

C. Consideration

D. Legal object

E. Legal form

48. Seorang calon peserta asuransi mempelajari dengan baik kontrak asuransi yang akan

ditandatanganinya, terutama klausul tentang perjanjian untuk membayar premi oleh

pihak pertama. Apakah jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh orang

tersebut?



C. Consideration

D. Legal object

E. Legal form

49. Bagian legal sebuah perusahaan asuransi kesehatan sedang melakukan verifikasi untuk

memastikan bahwa kontrak asuransi tidak ditandatangani oleh pihak yang memiliki

kapasitas legal dan kompeten secara mental. Apakah jenis elemen kontrak asuransi

yang sedang dipelajari oleh bagian legal tersebut?



C. Consideration

D. Legal object

E. Legal form

50. Manajemen perusahaan asuransi membuat keputusan untuk menghadapi kompetisi

penjualan asuransi kesehatan, yaitu agensi asuransi kesehatan mendapat kewenangan

dari perusahaan untuk menandatangani kontrak asuransi untuk mempercepat proses

pelayanan. Apakah jenis kewenangan yang diberikan kepada agen asuransi tersebut?

A. Implied authority

B. Express authority

C. Apparent authority


11

D. Incidental authority

E. Ostensible authority

51. Peserta asuransi kesehatan ditelepon oleh perusahaan asuransi untuk membayar premi

yang bisa dibayarkan secara tunai kepada agen asuransi jika tidak berkenan melakukan

pembayaran secara transfer. Apakah jenis kewenangan yang diberikan kepada agen

asuransi tersebut?

A. Implied authority

B. Express authority

C. Apparent authority

D. Stipluated authority

E. Ostensible authority

52. Kasus yang menimpa perusahaan asuransi kesehatan swasta di Indonesia baru-baru ini

disebabkan menjual produk asuransi yang tidak menerapkan prinsip kontrak asuransi

kesehatan yaitu membayar ganti rugi maksimal sesuai dengan kerugian insured.

Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan tersebut?

A. Personal contract

B. Unilateral contract

C. Conditional contract

D. Contract of adhesion

E. Contract of indemnity

53. Meskipun perusahaan asuransi kesehatan menjual produk asuransi yang menerima

pertanggungan sakit pada bayi dan anak-anak, manajemen perusahaan asuransi tetap

menganjurkan para agen untuk menelusuri dengan baik informasi dari orang tua atau

pihak yang akan membayar premi asuransi. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi

kesehatan yang menggambarkan anjuran manajemen perusahaan asuransi tersebut?






54. Seorang peserta asuransi kesehatan sudah berbulan-bulan tidak melakukan kewajiban

membayar premi sehingga tidak memperoleh hak pelayanan kesehatan. Perusahaan

asuransi kesehatan tidak bisa melakukan tuntutan pidana kepada insured yang

menunggak pembayaran premi asuransi. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi

kesehatan tersebut?






55. Perusahaan asuransi kesehatan memutuskan tidak menanggung klaim biaya perawatan

pasien di rumah sakit karena peserta melalaikan kewajiban dalam kontrak asuransi yaitu

membayar premi secara rutin. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan

yang menggambarkan keputusan perusahaan asuransi tersebut?



12





56. Agen asuransi kesehatan mengingatkan calon peserta asuransi kesehatan yang akan

menandatangani kontrak bahwa setiap klausul pada kontrak bersifat mengikat artinya

kedua pihak harus tunduk pada aturan-aturan yang telah disepakati. Apakah

karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang dijelaskan oleh agen asuransi

tersebut?






57. Agen asuransi sedang menjelaskan keberatan dari calon nasabah yang menyatakan

merasa rugi karena sudah bertahun-tahun membayar premi tetapi tidak mendapatkan

apa-apa. Agen asuransi menjelaskan bahwa kontrak asuransi hanya membayar

penggantian jika benar-benar terjadi kerugian/sakit pada peserta. Apakah karakteristik

dari kontrak asuransi kesehatan yang dijelaskan agen asuransi tersebut?

A. Aleatory contract





58. Underwriter pada perusahaan asuransi kesehatan meminta dengan detail informasi

kesehatan atau status kesehatan yang dimiliki calon nasabah. Underwriter dalam

menjalankan tugasnya memegang prinsip bahwa kontrak asuransi harus dijalankan

dengan niat yang baik dan tidak bertujuan merugikan pihak lain. Apakah karakteristik

dari kontrak asuransi kesehatan yang menggambarkan tugas underwiter tersebut?





E. Contract of utmost good faith

59. Bagian legal sebuah perusahaan sedang mempelajari polis asuransi jaminan kesehatan

bagi karyawannya terutama pada bagian pernyataan yang mengatur pembayaran ganti

rugi oleh insurer. Apakah nama bagian polis auransi yang dipelajari oleh bagian legal

tersebut?

A. Insuring agreement

B. Open-peril basis

C. Declaration

D. Exclusions

E. Conditions


13

MANAGED CARE

60. Sebuah klinik menjadi provider pelayanan kesehatan jasa Managed Care dari

perusahaan tertentu. Setiap bulan klinik tersebut dibayar secara tetap sejumlah Rp 50

juta tanpa melihat jumlah pasien atau peserta yang menerima pelayanan kesehatan.

Apakah nama jenis sistem pembayaran bagi klinik tersebut?

A. Capitation

B. Copayment

C. Out of Pocket

D. Fee for Service

E. Reimbursement

61. Seorang pasien diminta petugas admission membayar terlebih dahulu biaya pengobatan

di Rumah Sakit setelah itu dianjurkan menagih pembayaran kepada perusahaan

penyelenggara Managed Care. Apakah nama jenis sistem pembayaran yang disarankan

pertugas admission tersebut?

A. Capitation

B. Copayment

C. Coinsurance

D. Fee for Service

E. Reimbursement

62. Rumah Sakit menagih pembayaran pelayanan perawatan bagi pasien managed care

yang besarnya sesuai dengan harga atau tarif pelayanan yang berlaku di RS tersebut.

Apakah nama jenis sistem pembayaran bagi klinik tersebut?

A. Capitation

B. Copayment

C. Out of Pocket

D. Fee for Service

E. Reimbursement

63. Seorang dokter ditawarkan menjadi provider pelayanan kesehatan managed care

dengan kewajiban melakukan penyaringan terhadap diagnosa penyakit yang perlu

mendapat pelayanan rujukan, sehingga diharapkan biaya pelayanan dapat ditekan.

Apakah jenis kewajiban yang diberikan kepada dokter tersebut?

A. Risk transfer

B. Gate-keeping

C. Kendali mutu

D. Kendali biaya

E. Quality control

64. Rumah Sakit Bersalin telah menyetujui kontrak kerjasama pelayanan persalinan bagi

pasien peserta managed care dengan sebuah perusahaan. Pada kontrak tersebut ada

klausul yang menyatakan bahwa perusahaan pengelola managed care memiliki

kewenangan melakukan penilaian kualitas pelayanan. Apakah jenis peran yang

dilakukan oleh perusahaan managed care tersebut?

A. Cost control

B. Risk transfer

C. Gate-keeping

D. Kendali mutu


14

E. Kendali biaya

65. Sebuah perusahaan mendapat penawaran jasa managed care dengan menganjurkan

karyawannya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di provider kesehatan yang

secara khusus melakukan kontrak dengan harga yang ditentukan. Apakah jenis

managed care yang ditawarkan tersebut?

A. Health Maintenance Organization (HMO)

B. Exclusive Provider Organization (EPO)

C. Preferred Provider Organization (PPO)

D. Integrated Delivery System (IDS)

E. Point-of-Service plan (POS)

66. Manajemen dan pimpinan sebuah perusahaan sedang mempertimbangkan penawaran

jasa managed care dari sekelompok provider yang terdiri dari Rumah Sakit, dokter

praktik perorangan, dan klinik pratama. Apakah jenis managed care yang ditawarkan

tersebut?






67. Beberapa sarjana lulusan kesehatan masyarakat sedang membuat rencana bisnis

pembentukan perusahaan jasa managed care yang bukan hanya melakukan pengobatan

namun juga upaya promotif dan preventif agar biaya pelayanan dapat ditekan. Apakah

jenis managed care yang direncanakan tersebut?






68. Perusahaan jasa managed care menawarkan pelayanan kesehatan kepada sebuah

perusahaan dengan memberi kebebasan kepada karyawannya untuk melakukan

pengobatan di provider yang sudah bekerjasama atau pada pemberi pelayanan

kesehatan yang tidak bekerjasama tapi dengan biaya yang lebih mahal. Apakah jenis

managed care yang ditawarkan tersebut?






69. Dokter praktik perorangan menolak melakukan kerjasama managed care dengan

sebuah perusahaan dikarenakan kewajiban memberikan harga pelayanan yang

ekonomis atau di bawah harga pelayanan dokter secara umum. Apakah jenis managed

care yang ditolak oleh dokter tersebut?





15



70. Serikat pekerja sebuah perusahaan sedang mempertimbangkan usulan kepada pimpinan

perusahaan agar menjalankan skema program wellness yang memberikan pilihan

kepada karyawan untuk menentukan jenis jasa managed care yang ditentukannya, atau

disebut dengan cafetaria plan. Apakah jenis managed care yang ditolak oleh dokter

tersebut?





E. Triple Option plan

asuransi & managed care: latihan soal€¦ · latihan soal asuransi dan managed care | ade...

Documents