asztma szakmai irányelv magyar

7/25/2019 Asztma Szakmai Irnyelv Magyar

1/60

Emberi Erforrsok Minisztriuma Egszsggyrt Felels llamtitkrsg

EGSZSGGYI SZAKMAIKOLLGIUM

Egszsggyi szakmai irnyelvAz asztma diagnosztikjnak, kezelsneks orvosi gondozsnak

alapelveirl felnttkorban

Tpusa: Klinikai egszsggyi szakmai irnyelvAzonost: 000819rvnyessg idtartama: 2014.06.012018.05.01.


2/60


3/60

Egszsggyi szakmai irnyelv 000819Egszsggyi szakmai irnyelv - Az asztma diagnosztikjnak, kezelsnek s orvosi gondozsnak alapelveirl

felnttkorban

2/60

2. A fejleszts mdszernek lersa s kapcsold dokumentumok.....................56

3. Alkalmazst segt dokumentumok ...................................................................58


4/60


felnttkorban

3/60

I. ADATLAP

1. A dokumentum jellemzi

Cme: Egszsggyi szakmai irnyelvAz asztma diagnosztikjnak,kezelsnek s orvosi gondozsnak alapelveirl felnttkorban

Azonost: 000819Tpusa: Klinikai egszsggyi szakmai irnyelv

Ez a dokumentum az Orvosi helyesrsi sztr (Akadmiai Kiad) helyesrsiszablyait hasznlja.

2. Kiads s elrhetsg

Kiadja: Emberi Erforrsok MinisztriumaEgszsggyrt Felels llamtitkrsgA megjelens helye:

nyomtatott verzi: Egszsggyi Kzlnyelektronikus elrhetsg: https://kollegium.gyemszi.hu

3. Idbeli hatrok

Az irodalomkutats lezrsnak ideje: 2013. 05. 01.A kzzttel dtuma: 2014. 05. 23.A hatlyba lps dtuma: 2014. 06. 01.

Az rvnyessg lejrati dtuma: 2018. 05. 01.

4. Hatkr

Egszsggyi krdskr: asztma

Az elltsi folyamat szakasza(i): diagnosztika, kezels, gondozsAz rintett elltottak kre: asztmban szenved felnttek, azaz

18 v feletti betegek (kivve afoglalkozsi asztmban szenvedket)

Az rintett elltk kre:Szakterlet: 19 Tdgygyszat (pulmonolgia)1900 tdgygyszat1903 tdgygyszati s lgzsrehabilitci1904 tdszrs (idertve az nllfelvtelksztst is)46 Srgssgi betegellts4601 kzponti gyelet
https://kollegium.gyemszi.hu/https://kollegium.gyemszi.hu/https://kollegium.gyemszi.hu/


5/60


felnttkorban

4/60

4602 srgssgi betegellt egysgbenszervezett szakellts63 Hziorvosi ellts6301 hziorvosi ellts

6303 felntt s gyermek (vegyes) hziorvosiellts

Elltsi forma: A1 alapellts alapelltsA2 alapellts gyeleti elltsJ1 jrbeteg-szakellts szakrendelsF1 fekvbeteg-szakellts aktv fekvbeteg-elltsF2 fekvbeteg szakelltskrnikusfekvbeteg-elltsF4 fekvbeteg szakellts rehabilitcisellts

F6 fekvbeteg-szakellts srgssgi elltsProgresszivitsiszint: I-II-III. szint

Egyb specifikci: Nincs

5. Felhasznli clcsoport s a felhasznls clja

A jelen irnyelv kizrlag a felntt(azaz 18 v feletti) betegpopulciravonatkozik,clja, hogy segtsget nyjtson az asztms betegek elltsban kompetensszakembereknek.

A kompetenciaszintek megjellse: tdgygysz szakorvos: az asztma diagnosztizlsa, gygyszeres

kezelse, gondozsa, inhalcis gygyszerbeviteli ton adott asztmaellenes ksztmnyek elrendelse s az inhalcis kezels oktatsa, azakut slyos asztma elltsa;

tdgygysz s klinikai immunolgus, allergolgus szakorvos (atovbbiakban tdgygysz-allergolgus): az asztma diagnosztizlsa,gygyszeres kezelse - belertve az allergnspecifikus immunterpit sgondozsa, inhalcis gygyszerbeviteli ton adott asztma ellenesksztmnyek elrendelse s az inhalcis kezels oktatsa, az akutslyos asztma elltsa;

hziorvos: az asztma gondozsa a tdgygysz vagy tdgygysz-allergolgus szakellts rsos utastsa alapjn s az abban megjellthatridig (maximum 6 hnap; formja: a szakellts a beteg elltsrlkszlt sszefoglalban a tjkoztatsn tl felkri a hziorvost aszakelltsi vizitek kztti elltsi/gondozsi feladatok elvgzsben valkzremkdsre, ennek keretben javaslatot ad a szksges elltsifeladatokra vonatkozan); akut/letveszlyt jelent trtnskor a krllapotfelismerse, elsdleges elltsa, a beteg szakintzetbe utalsa, szksg


6/60


felnttkorban

5/60

esetn, az llapottl fggen, megfelel szint szlltsnakmegszervezse;

intenzv terpis szakorvos, oxiolgus-srgssgi orvostan szakorvos: azakut slyos asztma elltsa;

klinikai pszicholgia s pszichitria: az asztma lefolyst s kezelstbefolysol pszicholgiai problma s/vagy mentlis zavar fennllsaesetn klinikai pszicholgiai vagy pszichitriai konzlium s/vagy kezels;

mozgsterapeuta: szksg esetn az asztms betegek szmra ajnlhatlgzgyakorlatok, relaxcis trning vezetse;

dietetikus: tpllkozsi anamnzis felvtele, tplltsgi llapot felmrse,individulis energia- s tpanyagbevitel meghatrozsa, az asztmagygyszeres, elssorban a szteroid terpia kvetkezmnyekntmegvltozott tpanyagignyeknek megfelel, individulis tpllkozsi tervkidolgozsa, a beteg edukcija.

6. A tartalomrt felelsk kre

A fejlesztst/adaptlst vgzSzakmai Kollgiumi Tagozat(ok):1. Tdgygyszat tagozat s2. Klinikai immunolgiai s allergolgiai tagozat

Dr. Tamsi Lilla PhD. (pulmonolgus, allergolgus klinikai immunolgus,klinikai onkolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, Semmelweis EgyetemPulmonolgiai Klinika, Budapest, kapcsolattart, trsszerzDr. Herjavecz Irn kandidtus, med. habil. (pulmonolgus, allergolgusklinikai immunolgus), Klinikai immunolgia s allergolgia tagozat, OKTPI,

Budapest, trsszerzDr. Csoma Zsuzsanna PhD. (pulmonolgus, allergolgus klinikaiimmunolgus), Klinikai immunolgia s allergolgia tagozat, OKTPI, Budapest,trsszerzDr. Balik Zoltn PhD., med. habil. (pulmonolgus, belgygysz, klinikaionkolgus, hematolgus, klinikai farmakolgus szakorvos), Tdgygyszattagozat, Pcsi Orvostudomnyi Egyetem Tdgygyszati Tanszk, Pcs,trsszerzDr. Blint Beatrix PhD. (pulmonolgus, rehabilitcis szakorvos),Tdgygyszat tagozat, Csongrd Megyei Mellkasi Betegsgek Szakkrhza,Deszk, trsszerz

Dr. Mller Veronika PhD., med. habil.(pulmonolgus, laboratriumi medicina,klinikai onkolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, Semmelweis EgyetemPulmonolgiai Klinika, Budapest, trsszerzProf. Dr. Somfay Attila PhD., med. habil. (pulmonolgus, rehabilitcis,belgygysz, kardiolgus s laboratriumi medicina szakorvos),Tdgygyszat tagozat, Szegedi Tudomnyegyetem ltalnosOrvostudomnyi Kar, Tdgygyszati Tanszk, Szeged, trsszerzProf. Dr. Szilasi Mria PhD., med. habil.(pulmonolgus, allergolgus klinikaiimmunolgus, klinikai onkolgus, rehabilitcis, belgygysz szakorvos),


7/60


felnttkorban

6/60

Tdgygyszat tagozat, Debreceni Egyetem Tdgygyszati Klinika,Debrecen, trsszerzProf. Dr. Brtfai Zoltn PhD., med. habil.(pulmonolgus, allergolgus, klinikaiimmunolgus, klinikai onkolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, Soproni

Erzsbet Oktat Krhz s Rehabilitcis Intzet, Sopron, trsszerz Dr. Bauknecht va (pulmonolgus), Tdgygyszat tagozat, jpestiEgszsggyi Szolgltat Nonprofit Kft Tdgondoz Intzet, Budapest,trsszerzDr. Bszrmnyi Nagy Gyrgy kandidtus, med. habil. (pulmonolgus,allergolgus klinikai immunolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, OKTPI,Budapest, trsszerzDr. Glffy Gabriella PhD. (pulmonolgus, allergolgus klinikai immunolgus,klinikai onkolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, Semmelweis EgyetemPulmonolgiai Klinika, Budapest, trsszerzProf. Dr. Horvth Ildik DSc. (pulmonolgus, allergolgus klinikai

immunolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, Semmelweis EgyetemPulmonolgiai Klinika, Budapest, trsszerzProf. Dr. Losonczy Gyrgy DSc. (pulmonolgus, klinikai farmakolgus,laboratriumi medicina, klinikai onkolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat,Semmelweis Egyetem Pulmonolgiai Klinika, Budapest, trsszerzDr. Mrk Zsuzsa (pulmonolgus, allergolgus klinikai immunolgus, klinikaionkolgus szakorvos), Tdgygyszat tagozat, Tdgygyintzet,Trkblint, trsszerz

3. Klinikai szakpszicholgia s pszichoterapeuta klinikai szakpszicholgustagozat

Dr. Purebl Gyrgy PhD. (pszichiter, pszichoterapeuta szakorvos),

Semmelweis Egyetem Magatartstudomnyi Intzet, Budapest, trsszerz4. Mozgsterpia, fizioterpia tagozatDr. Borka Pter (gygytornsz-fizioterapeuta), Semmelweis EgyetemFizioterpis Tanszk, Budapest, trsszerz

Vlemnyez Szakmai Kollgiumi Tagozat(ok):1. Csecsem- s Gyermekgygyszati Tagozat

Prof. Dr. Novk Zoltn PhD., med. habil. (gyermekgygysz,gyermekpulmonolgus szakorvos), Gyermekgygyszati Klinika s GyermekEgszsggyi Kzpont, Szent- Gyrgyi Albert Klinikai Kzpont, SzegedDr. Nagy Bla PhD., med. habil (gyermekgygysz, gyermekpulmonolgus

szakorvos), DE OEC Gyermekgygyszati Intzet, Debrecen2. Gyermek alapellts (hzi gyermekorvostan, ifjsgi s iskolaorvosls,vdn) tagozat

Dr. Szab gnes (csecsem- s gyermekgygysz, gyermekpulmonolgusszakorvos), Zsomb, Gyermekorvosi Rendel

3. Dietetika, humn tpllkozs tagozatDr. Nmeth Istvnn(Dr. Ttrai Nmeth Katalin Ph.D.), Semmelweis EgyetemEgszsgtudomnyi Kar, Dietetikai s Tpllkozstudomnyi Tanszk,Budapest


8/60


felnttkorban

7/60

Henter Izabella, ESZK Dietetika humntpllkozs Tagozat vezetje4. Klinikai s jrvnygyi mikrobiolgia tagozat

Dr. Kristf Katalin PhD. (orvosi mikrobiolgia, laboratriumi medicinaszakorvos), Semmelweis Egyetem, Laboratriumi Medicina Tanszk, Budapest

5. Aneszteziolgia s intenzv terpia tagozatDr. Nagy Gza PhD.(aneszteziolgus s intenzv terpis szakorvos), MiskolciEgyetem Misek Nonprofit Kft., Miskolc

6. Foglalkozs-orvostan tagozatDr. Kardos Klmn kandidtus(tdgygysz, belgygysz szakorvos),Orszgos Munkahigins s Foglalkozs-egszsggyi Intzet, Budapest

7. Oxyolgia srgssgi orvostan, toxikolgia, honvd- s katasztrfa-orvostan tagozat

Dr. Bernyi Tams(oxiolgus, toxikolgus, honvd- s katasztrfa-orvostanszakorvos), Semmelweis Egyetem, Aneszteziolgiai s Intenzv TerpisKlinika, Budapest

8. Hziorvostan tagozatProf. Dr. Hajnal Ferenc PhD. med. habil. (belgygysz, gasztroenterolgus,hziorvostan, geritria, foglalkozs-orvostan szakorvos), SzegediTudomnyegyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar, Csaldorvosi Intzet sRendel

Az egszsggyi szakmai irnyelv ksztse sorn a szerzi fggetlensg nemsrlt.Az egszsggyi szakmai irnyelvben foglaltakkal a fent felsoroltegszsggyi szakmai kollgiumi tagozatok vezeti dokumentltanegyetrtenek.

Betegszervezetek:Asztms Betegek Orszgos Szvetsge a Cselekvsi terv vlemnyezse

7. Kapcsolat a hivatalos hazai s klfldi szakmai irnyelvekkel snpegszsggyi programmal

Egszsggyi szakmai irnyelv elzmnyei:

Jelen fejleszts az albbi, lejrt rvnyessgi idej szakmai irnyelv tmjtdolgozza fel.

Cm: Az asztma diagnosztizlsrl, kezelsrl sgondozsrl

Ksztette: Tdgygyszati Szakmai Kollgium 2008.rvnyes: 2013. 12. 31.Azonost: nincsMegjelent:

nyomtatott verzi:Egszsggyi Kzlny 2008. 10.elektronikus elrhetsg:https://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_
https://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdf


9/60


felnttkorban

8/60

Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%

A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdf

A jelen irnyelv 18 vet betlttt, felntt betegekre vonatkozik. A 18 v alatti gyermekbetegekkel a gyermekkori asztmra vonatkoz, 001078 azonost szm, jelenlegfejleszts alatt ll irnyelv foglalkozik rszletesen, amellyel a harmonizci azltalbiztostott, hogy a jelenlegi irnyelv fejleszti a gyermekkori asztma irnyelvnekfejlesztsben is rszt vesznek vlemnyezsi joggal.

Kapcsolat klfldi szakmai irnyelv(ek)kel:Jelen irnyelv az albbi klfldi irnyelv ajnlsainak adaptcijval kszlt.

Cm: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GlobalInitiative for Asthma (GINA) 2012. Letlthet az albbi

weboldalrl:http://www.ginasthma.org/.[1]Kiads dtuma: 2012. 12.

Elrhetsg:http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf

Az irnyelv a GINA irnyelv adaptcija; az ebbl [1] tvett, magyarra fordtottszveg s lltsok mgtt kln referenciamegjells nem szerepel. A GINA ltalnem tartalmazott ajnlsok mgtt a konkrt forrs megjellsre kerlt, illetve ezenforrsok sszegyjtve a dokumentum Irodalomjegyzk fejezetben kln isfeltntetsre kerltek.

Kapcsolat hazai egszsggyi szakmai irnyelv(ek)kel:

Jelen irnyelv az albbi, a kzzttel idpontjban megjelens alatt ll hazaiegszsggyi szakmai irnyelvekkel ll kapcsolatban.

a/ Cm: Egszsggyi szakmai irnyelv A gyermekkori asztmrl

Kszti: Egszsggyi Szakmai KollgiumtagozataiAzonost: 001078Kiads dtuma, tervezetten: 2014

b/ Cm: Egszsggyi szakmai irnyelv A foglalkozsi asztmrl

Kszti: Egszsggyi Szakmai KollgiumtagozataiAzonost: 000653Kiads dtuma, tervezetten: 2014

c/ Cm: Egszsggyi szakmai irnyelv A felnttkori asthma bronchiale kezelsrerendelt gygyszerksztmnyek hatkony s
https://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttp://www.ginasthma.org/http://www.ginasthma.org/http://www.ginasthma.org/http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdfhttp://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdfhttp://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdfhttp://www.ginasthma.org/https://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdfhttps://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/T%C3%9CD%C5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3%A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdf


10/60


felnttkorban

9/60

biztonsgos alkalmazsra irnyul,lakossgi gygyszerellts keretbentrtn gygyszerszi tancsadsrl

Kszti: Egszsggyi Szakmai Kollgiumtagozatai

Azonost: 001239Kiads dtuma, tervezetten: 2014

Kapcsolat npegszsggyi programmalJelen irnyelv nem ll kapcsolatban npegszsggyi programmal.

8. Kulcsszavak

Asztma, diagnzis, lgzsfunkci, kezels, gondozs

II. CM

Egszsggyi szakmai irnyelvAz asztma diagnosztikjnak, kezelsnek s orvosi gondozsnak

alapelveirl felnttkorban

Az rvnyessg idtartama: 2014. 06. 012018. 05. 01.

III. ELSZ

A bizonytkokon alapul szakmai irnyelvek az egszsggyi szakemberek segyb felhasznlk dntseit segtik meghatrozott egszsggyikrnyezetben. A szisztematikus mdszertannal kifejlesztett s alkalmazottszakmai irnyelvek tudomnyos vizsglatok ltal igazoltan javtjk az elltsminsgt. A szakmai irnyelvben megfogalmazott ajnlsok sorozata azelrhet legmagasabb szint tudomnyos eredmnyek, a klinikaitapasztalatok, az elltottak szempontjai, valamint a magyar egszsggyielltrendszer sajtsgainak egyttes figyelembevtelvel kerlnekkialaktsra. Az irnyelv szektorsemleges mdon fogalmazza meg az

ajnlsokat. Br a szakmai irnyelvek ajnlsai a legjobb gyakorlatotkpviselik, amelyek a szakmai irnyelv megjelensekor a legfrissebbbizonytkokon alapulnak, nem ptolhatjk minden esetben az egszsggyiszakember dntst, ezrt attl indokolt esetben dokumentltan el lehet trni.

IV. DEFINCIK


11/60


felnttkorban

10/60

1. Fogalmak

Asztma: Az asztma a lgutak krnikus gyulladsos betegsge, amelynekkialakulsban szmos gyulladsos sejt s sejtalkot jtszik szerepet. A gyulladskvetkezmnyes lgti hiperreaktivitssal jr, amelynek eredmnyeknt visszatr

spol lgzssel, nehzlgzssel, mellkasi feszlssel s khgssel jr epizdokalakulnak ki. A tnetek leginkbb jszaka vagy kora reggel jelentkeznek, terhelsreslyosbodnak, s kiterjedt, de vltoz mrtk lgti obstrukcival kapcsolatosak,amely spontn vagy gygyszeres kezels hatsra gyakran reverzbilis [2].

2. RvidtsekAIA: acetilszalicilsav induklta asztmaBHR: bronchialis hiperreaktivitsCOPD: krnikus obstruktv tdbetegsgCOX-1: ciklooxigenz-1FENO: a killegzett leveg nitrogn-monoxid-koncentrcijaFEV1: erltetett kilgzsi msodperctrfogatFVC: forszrozott vitlkapacitsGINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for

AsthmaICS (inhaled corticosteroid): inhalcis kortikoszteroidLABA (long acting beta-agonist): hossz hats inhalcis bta-2-receptor-agonistaLTE4: leukotrin-E4LTRA: leukotrin-receptor-antagonistaNSAID: nem szteroid gyulladscskkentkPaCO2: a szn-dioxid artris parcilis nyomsaPaO2: az oxign artris parcilis nyomsaPC20: 20%-os FEV1-rtk-cskkenshez szksges koncentrciPEF: kilgzsi cscsramlsRABA (rapid acting beta-agonist): gyors hats bta-receptor-agonistaSA: slyos asztmaSABA (short acting beta-agonist): rvid hats bta-receptor-agonistaSAMA (short acting muscarinic antagonist): rvid hats antikolinerg szerSaO2 : artris oxignszaturciSCS (systemic corticosteroid): szisztms kortikoszteroidSLIT: sublingualis immunterpiaTh: T helper sejt

3. Bizonytkok szintjnek meghatrozsi mdjaAhol ez jelzsre kerl, ott az adaptlt nemzetkzi Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention, 2012 UPDATE GINA irnyelv bizonytkszint-besorolst vltoztatsok nlkl vette t a fejlesztcsoport. A forrsirnyelvbizonytkszintjnek besorolsi mdja:

A bizonytkok szintje ForrsA Randomizlt, kontrolllt klinikai


12/60


felnttkorban

11/60

vizsglatok. Nagy adatmennyisg llrendelkezsre.

B Randomizlt, kontrolllt klinikaivizsglatok. Korltozott

adatmennyisg ll rendelkezsre.C Nem randomizlt vizsglatok.

Obszervcis vizsglatok.D Tudomnyos testletek vlemnye.

4. Ajnlsok rangsorolsnak mdja

Az adaptlt GINA irnyelv nem alkalmaz ajnls-rangsorolst, csak a bizonytkokszintjnek jellst, amit gy indokolnak, hogy nem lehet az egsz vilgraegysgesen rvnyes ajnlserssget meghatrozni, hiszen az az adott

egszsggyi elltrendszer s betegpopulci preferencijn alapul, amiterletenknt, orszgonknt ms s ms. A fejlesztcsoport dntse alapjn nemalkalmaztak kln rangsorolsi jellst az ajnlsok erssgre az irnyelvadaptlsa sorn.

A fejlesztk gy tltk meg, hogy a GINA irnyelv ajnlsai a magyarelltrendszerben vltoztats nlkl megvalsthatk. Az ajnlsok szvegben amegfogalmazs mdja (pl. kell, javasolt, lehet, nem javasolt) tkrzi a fejlesztkvlemnyt a magyar ellti krnyezetben val alkalmazhatsgrl, amelymegegyezik a forrsirnyelv megfogalmazsval.

V. BEVEZETS

1. A tmakr hazai helyzete, a tmavlaszts indoklsa

Az asztma becslt elfordulsi gyakorisga vilgszerte mintegy 300 milli ember,Eurpa legtbb orszgban az tlagos asztmaprevalencia 5-10% krli. Haznkbana tdbeteg-gondoz intzetek ltal nyilvntartott asztmsok szma 2011-ben262000 f volt [3].Az ves j megbetegedsek szma (incidencia) az utbbi 5 vben15000-20000 kztt mozgott. Ez a szm nem tartalmazza a klnbztdgygyszati fekvbeteg-intzmnyek ambulanciin, illetve a hziorvosipraxisokban gondozott betegeket, gy felteheten alulbecsli az asztma valdi

elfordulsi gyakorisgt. Az asztma mortalitsa nem korrell a betegsgelfordulsi gyakorisgval; vente vilgszerte 250000 ember hallt okozza abetegsg, a mortalits alakulsa Eurpban 5/100000 asztms/v krli rtk.

Az asztmnak nagy a trsadalmi jelentsge,mivel sok beteget rint, s dnten amunkakpes korosztly megbetegedse. A kzvetlen egszsggyi (gygyszerels,krhzi vagy srgssgi ellts stb.) s a kzvetett, nem egszsggyi (koraihallozs, munkahelytl tvol tlttt napok stb.) kiadsok egyrtelm sszefggstmutatnak az asztma slyossgval s az asztmakontroll fokval.


13/60


felnttkorban

12/60

A vilg klnbz rgiiban vgzett kltsgelemzsek alapjn az albbi tnyekllapthatk meg:

- az asztma elltsnak kltsge a betegsg slyossgnak s kontrollltsgiszintjnek fggvnye, s az exacerbcik elkerlsnek sikeressgtl fgg;

- a srgssgi ellts drgbb a tervezett megelz kezelsnl;- a nem egszsggyi, indirekt kltsgek asztma esetben jelentsek;- az asztma megelz kezelsnek kltsges volta ellenre a megfelel

megelz terpia elmulasztsa drgbb;- a rossz gygyszer-adherencia ugyan cskkenti a gygyszerkiadsokat, de az

emiatt gyakoriv vl srgssgi ellts s hospitalizci drgv teszi akezelst.

Az asztma nem gygythat betegsg, azonban a fenntart kezels fejldseeredmnyekppen napjainkban rendelkezsre llnak azok a ksztmnyek, amelyekalkalmazsval a tnetek kialakulsa a betegek jelents rszben megelzhet.Ennek ellenre a betegek nem elhanyagolhat hnyada, mintegy fele mg

napjainkban is tnetes, betegsgk nem megfelelen kontrolllt, sem nemzetkziszinten, sem haznkban [4].

2. Clok

Az irnyelv clja, hogy segtsget nyjtson a 18 vet betlttt, felntt asztmsbetegek elltsban kompetens szakembereknek (ld. kompetenciaszintek), tovbbhogy a betegek orszgszerte egysges, a legjabb tudomnyos bizonytkoknakmegfelel elltsban rszesljenek. A szakmai irnyelvek tmutatsai alapjnvgzett kezels kltsgkml, a korszer terpival az asztmakontroll a betegeknagy rszben elrhet s fenntarthat.Konkrt cl a megfelel asztmakontroll elrse, ennek megfelelen az, hogy

- cskkenjen az asztma kltsges elltst ignyl exacerbciinak szma;- cskkenjen a srgssgi vizitek szma;- cskkenjen az asztma miatt krhzi kezelsre szorul betegek szma;- a tnetek kialakulsa a betegek jelents rszben megelzhet legyen; - cskkenjen az asztma miatti tppnzes napok (iskolai hinyzs, munkahelyi

hinyzs) szma;- a betegek letminsge javuljon.

VI. SSZEFOGLAL

Meghatroz ajnlsok

Az asztma a lgutak krnikus gyulladsos betegsge, amelynek kialakulsbanszmos gyulladsos sejt s sejtalkot jtszik szerepet. A gyullads kvetkezmnyeslgti hiperreaktivitssal jr (BHR), amelynek eredmnyeknt visszatr spollgzssel, nehzlgzssel, mellkasi feszlssel, s khgssel jr epizdokalakulnak ki. A tnetek leginkbb jszaka vagy kora reggel jelentkeznek, terhelsreslyosbodnak s kiterjedt, de vltoz mrtk lgti obstrukcival kapcsolatosak,amely spontn vagy gygyszeres kezels hatsra gyakran reverzbilis [2].


14/60


felnttkorban

13/60

Az asztma multifaktorilis etiolgij krkp, kialakulsban genetikai s krnyezetitnyezk jtsszk a f szerepet. Klinikai manifesztcii adekvt gygyszereskezelssel s megfelel gondozssal jl kontrolllhatk, de maga a betegsg nemgygythat. A megfelel tneti kontroll folyamatos fenntartsval cskkenthet a

kltsges elltst ignyl s a betegeket veszlyeztet exacerbcik s asrgssgi vizitek szma.Eurpa legtbb orszgban az asztma tlagos prevalencija 5-10% krli.Haznkban a tdbeteg-gondoz intzetek ltal nyilvntartott asztmsok szma250000. Az ves j megbetegedsek szma az utbbi 5 vben 15000 -20000 kzttvolt.

Az asztma diagnzisnak, kezelsnek s gondozsnak alapvet folyamatai

A jelen irnyelv a GINA nemzetkzi irnyelv hazai adaptcija. A GINA irnyelvbltvett lltsok mgtt kln referenciamegjells nem szerepel. A GINA ltal nem

tartalmazott ajnlsok mgtt a konkrt forrs megjellsre kerlt.

Ajnls1Az asztma diagnzisnak s az els fenntart/megelz kezels belltsnakaz 1. BRA szerinti makroalgoritmusnak megfelelen kell trtnnie.

1. BRA. Az asztma diagnzisnak s az els fenntart/megelz kezelsbelltsnak makroalgoritmusa

az asztmadiagnzi-snakfellltsa

- az

asztmakontrollszintjnekmeghatrozsa- akontrollszintnek

megfelelfenntart terpiabelltsa

- a kvetkezszakorvosi vizit

idpontjnakegyeztetse

a betegjelentkezseasztma

gyanja

a beteg

elbocstsa


15/60


felnttkorban

14/60

Ajnls2Az asztma rendszeres gondozsa a 2. BRN lthat folyamatnak megfelelenkell, hogy trtnjen.

2. BRA. Az asztma rendszeres gondozsnak makroalgoritmusa

Az asztma diagnzisnak fellltsa

Ajnls3

Az asztma diagnzisnak gyanja a jellemz tnetek alapjn merl fel tnetes peridusban altmasztshoz a reverzbilis lgti obstrukcilgzsfunkcis vizsglattal/vizsglatokkal trtn igazolsa, tnetmentesperidusban a lgutak kaliberingadozsnak dokumentlt detektlsa vagy algti hiperreaktivits bizonytsa szksges[1, 2].

Ajnls4A lgzsfunkcis vizsglatok trtnhetnek spirometria vagy teljestest-pletizmogrfia segtsgvel, a lgutak kaliberingadozsnak igazolshoz akilgzsi cscsramls (PEF) rtkeinek otthoni monitorozsa szksges

(hordozhat cscsramlsmrvel). A lgti hiperreaktivits (BHR) igazolsta rszletes rszben lert inhalcis vagy terhelses provokcis vizsglattallehet igazolni.

Kompetenciaszint: A lgzsfunkcis lelet rtelmezse s az asztma diagnzisnakfellltsa tdgygysz vagy tdgygysz-allergolgus szakorvos feladata. Azirnyelv a 18 ves kor feletti betegekre vonatkozik.

Az asztma diagnzisnak fellltsa a 3. BRA szerint trtnik.

NEM

IGEN

- az asztmakontroll-

szintjnekmeghatrozsa

- a fenntartterpiamdostsa az

asztmakontrollfggvnyben

- a kvetkezszakorvosi vizit

idpontjnakegyeztetse

az asztmsbeteg

jelentkezseexacer-

bci?

azexacerbcielltsa

a beteg

tvozsa


16/60


felnttkorban

15/60

3. BRA. Az asztma diagnzisnak fellltsa

NEM

IGENIGEN

NEM

IGEN

NEM

Jellemz anamnzis s panaszok:- nehzlgzs, fullads- khgs, gyakran jszaka is, szrazon vagy viszkzus kpettel- visszatr spol lgzs (fknt kilgzsben)- mellkasi feszls, esetleg nyomsrzs- a panaszok jszakai romlsa- a tneteket bizonyos provokl tnyezk s a terhels ronthatjk.

Fiziklis vizsglat:Lgti obstrukci esetn exspiratrikus spols, bgs;Slyos obstrukci esetn a spolsinspiriumban is jelen lehet; letet veszlyeztet slyos roham idejn a td nma lehet;Negatv hallgatzsi leletnem zrja ki asztma fennllst.

Lgzsfunkcis vizsglat(spirometria vagy teljestest-pletizmogrfia vgezhet):

Meghatrozand: FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF ktelez, ramlsi ellenlls opcionlis

FEV1


17/60


felnttkorban

16/60

Az asztma kezelsnek alapjai

Ajnls5Az asztma elltsnak az albbi t alappillre van:

- partnerkzpont orvos-beteg kapcsolat kialaktsa;- a riziktnyezk felismerse s kiiktatsa;- az asztma kontrollszintjnek felmrse, e szerinti megelz/fenntart kezels,

a kontrollszint rendszeres jrartkelse;- az akut exacerbcik elltsa;- megfelel kezels specilis krlmnyek (terhessg, perioperatv idszak)

kztt is.

Az asztma osztlyozsa s gygyszeres kezelse

Asztmban a rendelkezsre ll farmakoterpis lehetsgek nagyfokban

hatkonyak, a klinikai kontroll elrse s fenntartsa, ezzel az letminsg javtsaaz esetek nagy rszben megvalsthat.

Ajnls6A rendszeresen alkalmazott fenntart/megelz kezels cljnakasztmban akontrolllt llapot elrst s hossz tv fenntartst, illetve a betegsg

jvbeli rizikjnak cskkentst kell tekinteni (1. TBLZAT; A evidencia).Azasztma kezelse hrom lps ismtldsbl ll: 1.) a kontrollszintmeghatrozsa; 2.) kezels a kontrollszint alapjn; 3.) betegellenrzs, akontrollszint ismtelt meghatrozsa s szksg esetn a fenntart kezelsmdostsa.

Ajnls7Az asztms beteg kontrollfoknak meghatrozsa az 1. TBLZATBANrszletezett mdon trtnjen. A fenntart kezels kivlasztsnak menett a 4.BRA, az egyes terpis lpcskn vlaszthat lehetsgeket az 5. BRAtartalmazza.


18/60


felnttkorban

17/60

1. TBLZAT. Az asztma kontrollszintje, illetve a fokozott jvbeli rizikt jelenttnyezk

A. Az asztma klinikai kontrolljnak meghatrozsa (lehetsg szerint 4 hetesperidusra vonatkoztatva)

JELLEMZKKONTROLLLT(mindegyik igaz)

R SZLEGESENKONTROLLLT

(brmelyik jellemzjelenlte brmely hten)

NEMKONTROLLLT

Nappali tnetek nincs (2 alkalom/ht) gyakrabban, mint heti 2x

Brmely hten arszlegesenkontrolllt

asztma legalbbhrom jellemzje

fennll***

Fizikai aktivits

korltozottsganincs van

jszakai tnetek,bredsek

nincs van

Rohamold gygyszerirnti szksglet

nincs (2 alkalom/ht) gyakrabban, mint heti 2x

Lgzsfunkci(PEF vagy FEV1)*

normlis< a kvnt rtk vagy

szemlyes maximum 80%-a

Az asztma exacerbcija kimerti a nem kontrolllt asztma fogalmt, s a fenntartkezels megfelel voltnak jrartkelst indokolja.**

B. Az asztma jvbeli kockzatt nvel tnyezk felmrse:- az exacerbci rizikja;- labilis asztma;- gygyszer-mellkhatsok;- gyors lgzsfunkci-veszts.

*Hrgtgt alkalmazsa eltt.**Brmilyen exacerbci esetn fell kell vizsglni a fenntart kezelsmegfelelsgt (ld. a terpit ler fejezetet!).***Definci szerint, ha brmely hten exacerbci alakul ki, a beteg asztmjanemkontrolllt.

4. BRA. Az asztma kontrollszinten alapul kezelsi stratgija felnttek esetben


19/60


felnttkorban

18/60

NEMIGEN

IGEN

Az asztms beteg jelentkezse

j asztmadiagnzis?

Az asztma kontrollszintjnekmeghatrozsa

Nem kontrollltasztma

kritriumaifennllnak?

IGEN

NEM

Korbbi fenntart kezels rgztse sasztma kontrollszintjnekmeghatroz

Kontrollltasztma

kritriumaifennllnak?

NEM

Nem kontrollltasztmakritriumaifennllnak?

Megfeleladherencia sinhalcis

eszkzhasznlat?

IGEN

NEM

IGENNEM

Megfelel

adherencia sinhalciseszkz-hasznlat?

IGEN

NEM

Fenntart kezelsbevezetse a 3.

lpcsn

Fenntart kezelsbevezetse a 2.

lpcsn

A kontrollt eredmnyezkezels folytatsa: ha a kezels3 hnapon bell indult.Visszalps mrlegelse aterpis lpcskn: ha 3hnapja kontrolllt a beteg az

adott kezels mellett.Visszalps szksgessge aterpis lpcskn: ha 6hnapja kontrolllt a beteg azadott kezels mellett.

Eszkzhasznlatbetantsa/eszkzvlts

+

felfel lps a terpislpcskn

+betegoktats

+

krnyezeti kontrollelrse

pszichoterpia

Felfel lps ktelez a terpis lpcskn +krnyezeti kontroll biztostsnak ksrlete

Rszlegesen kontrolllt asztma:felfel lps mrlegelse a terpis lpcskn +

krnyezeti kontroll biztostsnak ksrlete

Rszlegesen kontrolllt asztma:eszkzhasznlat betantsa vagy eszkzvlts

+

betegoktats + krnyezeti kontroll biztostsnak ksrlete+

felfel lps mrlegelse a terpis lpcskn


20/60


felnttkorban

19/60

5. BRA. Az asztma rendszeres fenntart/megelz kezelsnek gygyszerei

A kontroll szintje A szksges terpis lpsKontrolllt A kezels fenntartsa s a kontrollt

biztost legalacsonyabb terpislpcs megtallsa

Rszben kontrolllt Megfontolni a kezels fokozst akontroll elrse rdekben

Nem kontrolllt A kezels fokozsa a kontrollelrsig

Exacerbci Exacerbcinak megfelel kezels

Terpis lpsek

1. lpcs 2. lpcs 3. lpcs 4. lpcs 5. lpcsBetegoktats, krnyezeti kontroll

Szksgszerint rvidhats 2-agonista

Szksg szerint gyors hats 2-agonista

Fenntartgygy-

szerekrevonatkoz

lehet-sgek**

Egyetkivlasztani Egyet kivlasztani

Eggyel vagytbbel

kiegsztenia 3.

lpcst***

Eggyel vagy

mindkettvelkiegszteni a4. lpcst

kis dzisICS*

kis dzis ICS +hossz hats 2-

agonista

kzepes vagynagy dzis

ICS + hosszhats 2-

agonista

orliskortikoszteroid(a legkisebbszksgesdzisban)

leukotrin-antagonista

kzepes vagy nagydzis ICS

leukotrin-antagonista

anti-IgE-kezels

kis dzis ICS +leukotrinantagonista

nyjtott

hatsteofillin

kis dzis ICS +nyjtott hats

teofillin

Az 5. brhoz tartoz magyarzatok:*Inhalcis kortikoszteroid.Receptorantagonista vagy szintzisgtl.

Fokozni

Cskkenteni

Cskkenteni, ha lehetsges Fokozni, ha szksges


21/60


felnttkorban

20/60

**A preferlt alternatvk az egyes lpcsk esetben halvnyszrke, rnykoltmezben lthatk. Az alternatv rohamoldszerek kz tartoznak mg: inhalcisantikolinerg szerek, egyes erre trzsknyvezett (ICS hatanyaggal egy inhalciseszkzbl adott) hossz hats 2-agonistk s a rvid hats teofillin. A 2-

agonistk rendszeres alkalmazsa egyidejleg rendszeresen alkalmazott ICS-kezels mellett javasolt.***A 4. lpcs lehetsgeinek rtelmezse: a preferlt alternatva 4. lpcsn akzepes vagy nagy dzis ICS + hossz hats 2-agonista. Emellett vlaszthat akorbbiakban alkalmazott 3. lpcs fggvnyben kis dzis ICS + LABAkiegsztse LTRA vagy nyjtott hats teofillinksztmnnyel vagy mindkettvel;kzepes vagy nagy dzis ICS kiegsztse LTRA vagy teofillinksztmnnyel;kzepes vagy nagy dzis ICS + LABA kiegsztse LTRA vagy nyjtott hatsteofillinksztmnnyel vagy mindkettvel.Megjegyzsek: A folyamatos, tarts nagy dzis ICS-terpia mellkhatsokkal

jrhat. A teofillinksztmnyek hatkonysga elmarad a tbbi felsorolt ksztmny

hatkonysgtl, mellkhatsaik s ismert gygyszer-interakciik jelentsek, ezrtadsuk fenntart kezelsknt asztmban csak a tbbi terpis lehetsg kimerlseesetn javasolt.

Ajnls8.Az asztma kezelsnek legtbb ksztmnye inhalcis gygyszerbevitellelkerl a hats helysznre, gy kis gygyszeradagokkal optimlis hats rhetel. Az inhalcis kezels sikeressge nagymrtkben fgg a megfelelinhalcis eszkz kivlasztstl, annak beteg ltal trtn helyesalkalmazstl, valamint az inhalcis eszkz tulajdonsgaitl. Ez utbbi

kapcsn azonos hatanyagok klnbz eszkzbl a tdbe juttatva eltradagolst ignyelhetnek, illetve szmos beteg-specifikus tnyez befolysoljaaz inhalcis eszkz szakszer kivlasztst. A megfelelhatanyag/hatanyagok s megfelel inhalcis eszkz/eszkzk kivlasztsa,valamint az inhalcis eszkz hasznlatnak oktatsa tdgygysz vagytdgygysz-allergolgus szakorvos kompetencija az asztms betegekelltsa sorn.

Ajnls9A szakelltsi vizitek javasolt idpontja: a diagnzis fellltsa utn 1-3hnappal, majd 3-6 havonta (az asztma kontrollszintjtl s slyossgtl

fggen).

Ajnls10Frissen diagnosztizlt asztma esetn az elsknt bevezetendfenntart/megelz terpia ltalban a 2. lpcs egyik lehetsge, a preferltvlaszts a kisdzis inhalcis kortikoszteroid (A evidencia); azon esetekbenazonban, ahol az asztma diagnzisnak fellltsakor a nem kontrolllt llapotkritriumai teljeslnek, javasolt a 3. lpcsnek megfelel gygyszerelsselkezdeni a kezelst (A evidencia).


22/60


felnttkorban

21/60

Ajnls11Ezt kveten az asztma aktulis kontrollszintje s a korbbi terpia alapjn kelldnteni a fenntart/megelz kezels folytatsrl vagy vltoztatsrl (A

evidencia): kontrolllt esetben a kontrollt eredmnyez kezels fenntartsa javasolt,

3 hnap kontrolllt llapot utn a visszalps a terpis lpcsknmrlegelhet, 6 hnap utn javasolt;

nem kontrolllt betegsg esetn felfel lps javasolt; rszlegesen kontrolllt betegsg esetben a felfel lps megfontoland

a kontrolllt llapot elrse rdekben.

Ajnls12Az asztma kontrollszinten alapul kezelse a 4. BRA szerinti stratgia alapjntrtnjk, a vlaszthat terpis lehetsgeket az 5. BRA s az irnyelv

szakmai rszletezse fejezet tartalmazzk.

Ajnls13Az asztma rendszeres fenntart/megelz kezelse sorn az egyes terpislpcsk tartalmt az 5. BRA rja le.

Az asztma akut exacerbcijnak/llapotromlsnak elltsa

Ajnls14Az enyhe exacerbci terleten kezelhet. A kzpslyos llapotromls,ha amegkezdett terpia ellenre nhny rn bell nem javul, krhzi beutalst

ignyel. A slyos exacerbci minden esetben azonnali krhzi elltst teszszksgess. Az akut, slyos asztma (slyos s fenyeget lgzslellssal

jr exacerbci) olyan elhzd lgti obstrukcit jelent, amely nembefolysolhat a szoksos kezelssel (2. TBLZAT). Az akut slyos asztmadefinitv elltsa az esetek tbbsgben (nem invazv vagy invazv) lgzsiintenzv terpis osztly kompetencija, mg az els (srgssgi) ellts ahziorvos/gyeleti orvos mentszolglat srgssgi osztly elltlnc. Azintenzv osztlyos felvtelrl a felvtelt kr orvos s az intenzv terpis orvoskonzliuma hoz dntst.

2. TBLZAT. Az asztma exacerbcijnak slyossgi fokozatai

Az exacerbcislyossga

Enyhe Kzp-slyos

Slyos Fenyegetlgzslells

Nehzlgzs jrskor beszdkor nyugalomban

Testhelyzet fekszik l kitmaszkodva l

Beszd folyamatos szaggatott csakszavakat

zavart


23/60


felnttkorban

22/60

kpesmondani

bersg mrskeltizgatottsg

izgatottsg ersnyugtalansg

zavartsg,aluszkonysg

Lgzsszm emelkedett emelkedett >30/percLgzsisegdizmok

nem igen igen paradox

Spols mrskelt hangos hangos nma tdPulzusszm 120/perc bradycardia/tachyca

rdia

Pulzusparadoxus

nincs legfeljebb10-25Hgmm

>25 Hgmm hinyzik, ami algzizmokkifradsnak jele

Cscsramls (areferenciartk

szzalkban)

>80% 60-80% 60 Hgmm


24/60


felnttkorban

23/60

Krhzi elltst ignyl exacerbci (kzpslyos, slyos llapotromls vagy fenyeget lgzslells)

Kiindulskor elvgzend vizsglatok:anamnzis, fiziklis vizsglat, az exacerbci slyossgnak megllaptsa, PEF vagy FEV1 lehetsg szerint, pulzoximetria vagyvrgzvizsglat

Kezd kezels:oxignptls az SO290% fl emelse rdekben; folyamatos inhalcis SABA-terpia egy rn t; azonnali javuls hinyban szisztms

glkokortikoidterpia indtsa (methylprednisolon, adagolst ld. lent). A szedci kontraindiklt.

Ismtelten elvgzend vizsglatok 1 ra mlva:

fiziklis vizsglat, az exacerbci slyossgnak megllaptsa, PEF vagyFEV1lehetsg szerint, pulzoximetria vagy vrgzvizsglat

Kzpslyos exacerbci

oxignptls, inhalcis SABA + SAMA kombincijnakadagolsa 60 percenknt, orlis glkokortikoidterpia

(methylprednisolon; 0,5-1 mg/ttkg napi adag 3-4 rszletben 4-5 napig, majd 10 napig cskkentett dzisban)

oxignptls, inhalcis SABA + SAMA adagolsa 60percenknt, iv. glkokortikoidterpia (felntt: 120-180mg/nap iv. 3-4 adagban elosztva 48 rn t, majd 60-80

mg/nap, majd tovbb cskkentve), iv. magnzium

Slyos exacerbci

Ismtelt slyossgmeghatroz vizsglatok 1 ra mlva (mintfent

Megfelel terpis vlasz:

fiziklis vizsglattal rendezd viszonyok,PEF>70%, SO2>90%

Inkomplett terpis vlasz (akut slyosasztma riziktnyezinek fennllta, PEF


25/60


felnttkorban

24/60

A kompetenciaszintek megjellst a Felhasznli clcsoport s a felhasznls cljacm fejezetben ismertettk.

VII. AZ AJNLSOK SZAKMAI RSZLETEZSE

1. AZ ASZTMA KIALAKULST BEFOLYSOL TNYEZK

Az asztma oka komplex s valsznleg multifaktorialis, a kockzatt meghatroztnyezket kt csoportra oszthatjuk: az asztma kialakulsrt felels tnyezkre saz asztma megjelenst befolysol tnyezkre egyes tnyezk mindkettrtfelelnek. Az elbbi magba foglal genetikai s krnyezeti tnyezket, az utbbitpedig leginkbb krnyezeti faktorok alkotjk. Az asztma kialakulst s megjelenstbefolysol tnyezket a 3. TBLZAT foglalja ssze.

3. TBLZAT. Az asztma kialakulst befolysol s az asztma tneteit slyosbt,illetve provokl tnyezk

A BETEGGEL KAPCSOLATOS TNYEZK- Genetikai tnyezk: atpis betegsgekre hajlamost gnek; lgtihiperreaktivitsra hajlamost gnek; a gyulladsos meditorok expresszijt s a Thelper (Th)1/Th2/T regulatorikus/Th17 immunvlasz arnyt meghatroz genetikaikonstellcik- Elhzs- Ni nem

KRNYEZETI TNYEZK-Allergnek

beltri: hzipor-atka, szrs llatok (kutya, macska, egr), cstny, gombk,penszgombkkltri: pollenek, gombk, penszgombk

- Infekcik (elssorban vrusos eredetek, pl. RSV, parainfluenza)- Foglalkozsi allergnek- Dohnyfst (passzv dohnyzs; aktv dohnyzs)- Kltri/beltri lgszennyezs- Tpllkozs

2. AZ ASZTMA PATOMECHANIZMUSA

Az asztma a lgutak krnikus gyulladsos betegsge, amelyet bronchialishiperreaktivits (BHR) ksr. A klinikai tnetek e kt krlettani jellemz, a gyulladss hiperreaktivits kvetkezmnyei. A lgti ramlsi korltozottsg a hrgksimaizom-kontrakc ijnak, a nylkahrtya-oedemnak, illetve a nyktltermelsneka kvetkezmnye, amelyeket egyes esetekben lgti strukturlis tpls, n.remodeling ksr.


26/60


felnttkorban

25/60

Az asztma klinikai megjelense nagyon vltoz lehet, azonban a krnikus sperzisztl lgti gyullads az asztma alapvet jellegzetessge. A lgti gyulladsasztmban folyamatosan fennll annak ellenre, hogy a tnetek megjelensegyakran epizodikus; a gyullads mrtke s a tnetek intenzitsa kztti kapcsolat

nem igazolt. A gyullads a lgutak egszben jelen van, a legtbb beteg esetben anagy lgutak rintettek, de lettani hatsa legkifejezettebb a kzepes s kismrethrgk szintjn.

Az asztms gyulladst aktivlt hzsejtek, nagyszm aktivlt eosinophil sejt s Thelper (Th) -2-lymphocyta jelenlte jellemzi. Emellett az immuntolerancia f sejteselemeknt ismert regulatorikus T-lymphocytk cskkent szma, s fleg slyos,kevss szteroidrzkeny asztma esetn a Th17-sejtek emelkedett szmamutathat ki asztms betegekben. A dentrikus sejtek antign-prezentl sejtekkntmkdnek, az ltaluk prezentlt allergnek aktivljk a Th2 -sejteket, amelyekspecifikus citokintermelskkel [interleukin (IL)-4, IL-5, IL-9 s az IL-13] Th2irnyultsg specifikus immunvlaszt hoznak ltre, s irnytjk az egsz Th2

dominancij allergis gyulladsos folyamat kialakulst s lezajlst. Ennek folytnalakul ki a B-sejtek IgE-termelse s a szveti eosinophilia. A hzsejtek aktivcijtklasszikus esetben a nagy affinits IgE-receptorokon keresztl allergnek okozzk,de ozmotikus stimulusok hatsra is ltrejhet. A hzsejtekbl felszabadulmeditoranyagok a hisztamin, ciszteinil leukotrinek, prosztaglandin D2. Azeosinophil sejtek a lgti epitheliumot krost toxikus proteineket, tovbbnvekedsi faktorokat termelnek, s szerepk van a lgti remodeling folyamatban.

A lgutakban az epithelialis sejtek llnak kzvetlen kapcsolatban a krnyezettel, svalsznleg kulcsszerepk van az inhallt gensek (allergnek, vrusok,lgszennyezs) hatsra kialakul gyulladsos reakci szablyozsban. Szmosgyulladsos meditort termelnek (citokineket, lipid meditorokat, kemokineket). A

lgti simaizomsejtek az epithelsejtekhez hasonlan rszt vesznek a gyulladsosmeditorok termelsben, a fibroblastok s myofibroblastok pedig ktszvetielemeket szekretlnak, amelyeknek a lgti remodeling kialakulsban vanszerepk. A lgti kolinerg idegvgzdsek reflexes aktivcija hrggrcst snyktermelst induklhat.

A lgti gyullads mellett az asztmsok egy rszben irreverzbilis strukturlisvltozs, remodeling alakul ki. Jellemzi a subepithelialis fibrosis (a bazlmembrnalatt kollagn- s proteogliknfelszaporodssal), a lgti simaizomtmegnvekedse, kvetkezmnyes hrgfal-megvastagods, az epithelialis kehelysejtektltengse s fokozott nyktermelse, a lgti erek prolifercija.

Az asztma diagnzisnak, kezelsnek s gondozsnak alapvet folyamatai

Ajnls1Az asztma diagnzisnak s az els fenntart/megelz kezels belltsnakaz 1. BRA szerinti makroalgoritmusnak megfelelen kell trtnnie.

Ajnls2Az asztma rendszeres gondozsa a 2. BRN lthat folyamatnak megfelelenkell,hogy trtnjen.


27/60


felnttkorban

26/60

3. AZ ASZTMA DIAGNOSZTIKJA S OSZTLYOZSA

3.1. Az asztma diagnzisnak fellltsa(Ajnls3, Ajnls4)

Az asztma diagnzisnak gyanja a jellemz tnetek alapjn merl fel,altmasztshoz szksg van az obstrukci igazolsra lgzsfunkcisvizsglattal/vizsglatokkal. Alapveten igazolni kell:

a lgti obstrukci okozta nehzlgzses epizdokat; az obstruktv funkcizavar legalbb rszleges reverzibilitst; az elklnt krisme szempontjbl felmerl egyb krkpek kizrhatsgt.

3.1.1. Jellemz anamnzisAz asztma jellemzje a vltozkony lefolys, epizodikusan jelentkez tnetek sstabil, tnetmentes idszakok kvethetik egymst. A betegsg csaldi halmozdst

mutathat. A tnetek, amelyek gyakran hirtelen alakulnak ki, hosszabb-rvidebb ideigperzisztlnak, majd spontn vagy hrgtgt kezelsre reverzibilitst mutatnak, azalbbiak:- nehzlgzs, fullads,- khgs, gyakran jszaka, szrazon vagy viszkzus kpettel,- visszatr spol lgzs (fknt kilgzsben),- mellkasi feszls, esetleg nyomsrzs,- a panaszok jszakai romlsa,- ksrbetegsgknt ekcma, rhinitis fordulhat el.

A kialakult hrggrcs (bronchospasmus) spontn vagy gyors hats inhallt bta-2-agonista hatsra olddik.

3.1.2. Fiziklis vizsglatA td hallgatzsi lelete a beteg aktulis llapottl fgg. Tnetmentes peridusbanfiziklis eltrst nem tapasztalunk, negatv hallgatzsi sttus teht nem zrja ki azasztma fennllst. Tnetes peridusban, lgti obstrukci esetn kilgzsi spols,bgs (elfordul, hogy csak erltetett kilgzsben hallhat) a jellemz, amely slyosobstrukci esetn a belgzs alatt is jelen van. letet veszlyeztet, akut slyosasztma ideje alatt a td nma lehet. Ilyenkor olyan fiziklis jelek szlelhetk,amelyek jelents segtsget adhatnak a diagnzis fellltsban: a tdhiperinflcija, a lgzsi segdizmok hasznlata, acrocyanosis, az bersgcskkense s a tudati llapot megvltozsa.

3.1.3. Lgzsfunkcis diagnosztika(Ajnls4)Az asztma diagnzisnak gyanja a jellemz tnetek alapjn merl fel tnetesperidusban altmasztshoz a reverzbilis lgti obstrukci lgzsfunkcisvizsglattal/vizsglatokkal trtn igazolsa-, tnetmentes peridusban a lgutakkaliberingadozsnak dokumentlt detektlsa vagy a lgti hiperreaktivitsbizonytsa szksges

A lgzsfunkcis vizsglatok elvgzse kt mdon trtnhet: spirometria vagyteljestest-pletizmogrfia elvgzsvel. A kt mdszer egyenrtk, de egyikk


28/60


felnttkorban

27/60

elvgzse nlklzhetetlen az asztma diagnzisnak fellltshoz. A lgutakkaliberingadozsnak igazolshoz a kilgzsi cscsramls rtkeinek otthonimonitorozsa szksges (hordozhat cscsramlsmrvel).Magnak a lgzsfunkcis vizsglatnak a kivitelezst jl definilt nemzetkzi

protokoll rja le [5]. A spirometria jl reproduklhat, vizsglat, hrom mrsbl alegjobb rtkeket kell figyelembe venni. A lgzsfunkcis vizsglatok mindegyiknekrtelmezse s az asztma diagnzisnak fellltsa tdgygysz vagytdgygysz-allergolgus szakorvos kompetencija.

Az asztmadiagnosztika legfontosabb paramtereit erltetett kilgzsi manver sornmrjk; ezek az erltetett kilgzsi msodperctrfogat (FEV1 forced expiratoryvolume in 1 second; L), az erltetett kilgzs sorn mrt vitlkapacits (FVC forcedvital capacity; L), FEV1/FVC arnya s a kilgzsi cscsramls (PEF peakexpiratory flow; L/s). Ezek kor, nem s testmagassg alapjn szmtott normlrtkeiismertek, a spirometris berendezsek az abszolt rtk mellett a kvnt rtkhezviszonytott szzalkos rtket is megadjk. Teljestest-pletizmogrffal trtn mrs

sorn lehetsg van a lgti ramlsi ellenlls (Raw resistance of the airways)mrsre is, ennek normlrtke adott (fggetlen a kortl, nemtl stestmagassgtl, 0,22 kPaxs/L).

A lgzsfunkcis vizsglatok clja Tnetes peridusban a lgti obstrukci jelenltnek s az obstrukcireverzibilitsnak igazolsa (farmakospirometria, reverzibilitsi prba).

Tnetmentes peridusban, normlis tdfunkci esetn a bronchialisprovoklhatsg (BHR) igazolsa vagy a cscsramls (PEF) 20%-nl nagyobbnapi variabilitsnak kimutatsa. Amennyiben a BHR igazolsra md van, gyasztmra jellemz tnetek, de az orvosi vizsglat idpontjban fiziolgis

lgzsfunkci esetn az asztma diagnzisnak altmasztsra az elsdlegesenvlasztand mdszer a BHR igazolsa. Ennek hinyban elfogadhat a PEF -rtkvariabilitsnak meghatrozsn alapul mdszer is.

Az asztma diagnzisnak fellltshoz igazolni kell, hogy a detektlt lgtiobstrukci reverzbilis. Normlis tdfunkci esetn pedig azt, hogy lgtihiperreaktivits vagy a cscsramls szignifikns variabilitsa ll fenn.

Reverzibilitsi prba (farmakospirometria)Reverzibilitsi teszt asztma gyanja esetn a lgti obstrukcival rendelkez(FEV1


29/60


felnttkorban

28/60

reverzibilitsi teszt is, amely inhalcis kortikoszteroidterpia hetekig trtnalkalmazsa utn igazolhat reverzibilitst mr.

A szzalkos reverzibilits szmtsa:[(FEV1hrgtgt utn FEV1hrgtgt eltt)/FEV1hrgtgt eltt] 100.

Cscsramls-monitorozsA cscsramlsmr egyszer, olcs eszkz a tdfunkci otthoni ellenrzshez,azonban vannak az alkalmazhatsgt korltoz tnyezk. A PEF mrse er- smdszerfgg, ezrt a mrs technikjt a betegnek meg kell tantani. Rosszkooperci esetben hamis rtkeket kaphatunk. Emellett hiperinfllt td esetben,lgcsapdk kialakulsakor a PEF-mrs albecslheti a lgti obstrukci valsmrtkt. A PEF monitorozsa hasznos lehet az asztma diagnzisnakfellltshoz, illetve az asztmakontroll, a tdfunkci otthoni ellenrzshez.

Az asztmadiagnosztika elnyben rszestend mdszerei a farmakospirometriatnetes s a BHR vizsglata tnetmentes betegnl, azonban esetenknt elfogadhat

a PEF monitorozsa is a diagnzis megerstshez. A PEF-monitorozs 2-4 hetesmegfigyelsi idszakot jelent, amelynek sorn a PEF diurnlis variabilitsnakszmtshoz hasznlt leggyakoribb mdszer az esti PEF-rtk s a reggeli PEF-rtk klnbsge a napi tlagos PEF-rtk %-ban kifejezve. Egyszerbb mdszeraz egy heti idszakban mrt, legkisebb reggeli PEF-rtknek s a betegre jellemz,ismert, legjobb PEF-rtknek a hnyadosa (%-ban megadva); ekkor elegend csak areggeli PEF-mrsek vgzse. Asztmra a PEF-rtkek 20%-nl nagyobb napivariabilitsa jellemz.Hasznos lehet a PEF monitorozsa foglalkozsi gensek okozta tnetfokozdsigazolsra is; a munkahelyen vgzett mrsek igazolhatjk az adott gens etiolgiaiszerept. Betegkvetskor a beteg stabil, jl kontrolllt llapotban mrt, n.

legjobb PEF-rtkhez kell az aktulisan mrhet PEF-rtket hasonltani.

Bronchialis hiperreaktivits (BHR) igazolsaAsztmra jellemz tnetek, de az orvosi vizsglat idpontjban fiziolgislgzsfunkci esetn az asztma diagnzisnak altmasztsra az elsdlegesenvlasztand mdszer a BHR igazolsa. A BHR csaknem minden asztms betegbenkimutathat lgti abnormalits, ami klinikai rtelemben azt jelenti, hogy a betegekkifejezett lgti obstrukcival vlaszolnak olyan stimulusokra (hisztamin, acetilkolin,metakolin, hipertnis KCl, adenozin, mannitol stb.), amelyek egszsgesszemlyekben nem vagy csak sokkal magasabb dzisban okoznak hrggrcst. ABHR vizsglata sorn a beteg a hrgrendszert aspecifikusan provokl genst

llegez be, s az ezt kveten mrt lgzsfunkcibl kvetkeztetnk a BHR-re,ugyanis az aspecifikus inhalcis provokl anyag (metakolin, acetilkolin, mannitol,KCl 10%-os oldat) hatsra kialakul reakci a lgutak szenzitivitst mutatja. Algutak szenzitivitsa eltr mdon rtkelend metakolin/acetilkolin, illetve KClesetben. Metakolin- vagy acetilkolin-provokci esetben jellemzknt a provoklanyag 20%-os FEV1-cskkenst eredmnyez koncentrcija (vagy dzisa) adiagnosztikus (PC20 rtk). A lgti vlaszkszsg ilyen mrse rzkeny mdszeraz asztma diagnzisnak fellltshoz, de a teszt specificitsrl a kvetkezketfigyelembe kell venni: az alacsony PC20-koncentrcik (0,03-0,06-0,12-0,25 mg/ml)


30/60


felnttkorban

29/60

specifikusak igazn asztmra, ennl magasabb PC20-rtk egyb betegsgekben iselfordulhat (COPD, bronchiectasia, allergis rhinitis). Klium-kloridos aspecifikusbronchialis provokci esetn a 10%-os KCl-oldat 140 inhalcijt kvetenkialakul, 20%-os FEV1-rtk-cskkens, vagy 100%-os Raw-emelkeds asztmra

magasan szenzitv s elfogadhatan specifikus. Asztmra utal klinikai panaszok, dea vizsglat idejn negatv spirometris lelet esetben a provokcis vizsglat fknt fiatal betegeknl fizikai terhelssel is trtnhet. A klinikai rutindiagnosztikacljra nem szksges standardizlt mdszer, 8 perc szabad levegn futs utnkialakul lgti spasmus (a terhels utn 10-15 perccel 15%-nl nagyobb FEV1-cskkens) igazolhatja az asztma fennllst.

Az inhalcis vagy terhelses provokcis vizsglatra kizrlag az aktulisantnetmentesbetegben, normlis tdfunkci esetn kerlhet sor. A tdfunkcit azletkortl, nemtl s testmagassgtl fgg kvnt rtk legalbb 80%-osteljeslse esetben normlisnak vlemnyezzk, jllehet fiatal enyhe asztmsokesetben a 80-85%-os FEV1-rtk nem zrja ki az enyhe obstrukcit. Ez fiziklis

vizsglattal jl felismerhet, gyors, erltetett kilgzs vgn a td felett spolshallhat. Ez esetben, a normlis tdfunkci ellenre nem provokcis vizsglat,hanem reverzibilitsi prba trtnhet.Pozitv bronchialis provokcis teszt esetn a vizsglat utn gyors hatshrgtgt (pl. salbutamol) inhalcijval a hrggrcs oldand, gy a reverzibilitsis igazolhat.

3.1.4. A lgti gyullads markereinek noninvazv mrseA kilgzett leveg nitrogn-monoxid (FENO)-koncentrcija a lgti gyullads neminvazvan mrhet markere, vizsglatnak specificitsa alacsony. Diagnosztikusrtkt prospektv vizsglatok nem tmasztjk al asztmban, ezrt a FENO

rendszeres mrse az asztma diagnosztizlshoz, elltshoz nem felttlenlszksges. j adatok alapjn klinikai haszna lehet az albbiak tern: az eosinophillgti gyullads szlelse; a kortikoszteroidkezelsre adott vlaszkszsgelrejelzse; a lgti gyullads monitorozsa; kortikoszteroidterpit ignyl betegesetben a compliance-problmk szlelse. A FENO mrse nemzetkzilegszablyozott mdszertannal trtnik.

3.1.5. Allergolgiai diagnosztikaAz allergolgiai diagnosztika asztmban hasznlt mdszerei a jellegzeteskrelzmny (atpis dermatitis, allergis rhinitis az anamnzisben) s pozitvcsaldi anamnzis felvtele mellett: brprba (prick teszt) s in vitro specifikus IgE -

meghatrozs. Ez utbbi drga, megbzhatsga nem mlja fell a brprbt, ezrtcsak akkor javasolt, ha a prick teszt nem vgezhet el (ellenjavallt kisgyermekkor,kiterjedt atopis dermatitis, terhessg , vagy a brprba rtkelhetsgt korltoz,felfggeszthetetlen gygyszerszksglete van a betegnek). Ha a krelzmny adatainem erstik meg a krdses allergn lehetsges szerept az asztms rohamok,exacerbcik kivltsban, akkor a pozitv brprbk (vagy az in vitro tesztek pozitveredmnye) nem tekinthetk relevnsnak.

3.2. Az asztma elklnt krismje


31/60


felnttkorban

30/60

A leggyakoribb elklntend krkpek felnttkori asztmban:hiperventilcis szindrma, pnikroham;fels lgti obstrukci (j s rosszindulat daganatok, idegen test);

hangszalag-diszfunkci;egyb obstruktv tdbetegsg, elssorban COPD;kongesztv szvbetegsg;pulmonalis embolisatio;pulmonalis infiltratum eosinophilival;interstitialis tdbetegsgek (ktszveti megbetegedsekhez trsul formk is);gygyszerek (bta-receptor-blokkolk, ACE-inhibitorok) induklta khgs;gastrooesophagealis reflux.

Az elklnt diagnosztikt segt kiegszt vizsglatok: mellkasrntgen s mellkas-CT, orrmellkreg-felvtel, rinoszkpia, oesophagus-pH-mrs, bronchoszkpia,echokardiogrfia, tdszcintigrfia.

A COPD s az asztma elklntse 40 vesnl idsebb betegnl okozhat problmt.COPD-ben, asztmval ellenttben, a lgti obstrukci nem vagy csak rszbenreverzbilis, a betegek stabil llapotban a FEV1-reverzibilits mrtke nem ri el a12%-ot. Mindemellett ismert, hogy az asztmsok kb. 15%-a egyidejCOPD-ben isszenved (asztma-COPD overlap), erre asztmban az albbiak hajlamostanak:dohnyzs, vek ta fennll, nem kontrolllt asztma, 45 vnl idsebb kor.

3.3. Az asztma osztlyozsas kezelsnek alapjai

Az asztma kezelsnek alapjai(Ajnls5)Az asztma elltsnak az albbi t alappillre van:

- partnerkzpont orvos-beteg kapcsolat kialaktsa;- a riziktnyezk felismerse s kiiktatsa;- az asztma kontrollszintjnek felmrse, e szerinti megelz/fenntart kezels,

a kontrollszint rendszeres jrartkelse;- az akut exacerbcik elltsa;- megfelel kezels specilis krlmnyek (terhessg, perioperatv idszak)

kztt is.

3.3.1. Az asztmakontroll foka, az asztma kontrollszint szerinti osztlyozsa(Ajnls6, Ajnls7)

Az asztma osztlyzsnak alapja a kontroll foka (szintje), a kezels clja pedig a

minl teljesebb tnetmentessg, a betegsg kontrolljnak elrse s tarts,biztonsgos fenntartsa, minl kisebb jvbeli rizik mellett. Az asztmakontrollnakhrom szintje klnbztethet meg: a kontrolllt, a rszlegesen kontrolllt, valamint anem kontrolllt betegsg. A 1. TBLZAT az asztma kontrollszint alapjn trtnosztlyzsnak klinikai jellemzit, illetve a fokozott jvbeli rizikt jelent tnyezketmutatja be. E klinikai tneti kontroll meghatrozhat a 1. TBLZAT alapjn.

ltalnossgban elmondhat, hogy a tartsan kontrolllt llapot az exacerbcikszmnak s az asztma jvbeli rizikjnak a cskkenst eredmnyezi.


32/60


felnttkorban

31/60

3.3.2. Az asztma slyossgaA korbbi nemzetkzi s hazai asztmaajnlsok a tnetek s a tdfunkcis rtkekalapjn osztlyoztk az asztmt enyhe intermittl, enyhe perzisztl, kzepesenslyos perzisztl s slyos perzisztl csoportokba sorolva. Jelenleg az asztma

slyossgnak meghatrozsa a kontrolllt llapot elrshez szksges fenntartkezels intenzitstl fgg. Enyhe perzisztl a betegsg, amennyiben alacsonydzis inhalcis kortikoszteroid vagy leukotrinreceptor-antagonista kezels mellettkontrolllhat. Slyos az asztma, amennyiben magas intenzits fenntartkezelssel rhet el a kontrolllt szint (pl. 4. vagy 5. terpis lpcs), vagyamennyiben a kontrolllt szint mg nagyon intenzv fenntart kezels mellett semrhet el. Mrskelten slyos betegsg a kett kztti slyossgi stdium. (Az egyesterpis lpcsket lsd a megfelel fejezetekben!)

3.3.3. Etiolgia szerinti osztlyozsAz asztma kialakulsnak legfontosabb kockzati tnyezje az atpia, a krnyezeti

allergnek elleni IgE-termels kpessge. Felntt asztms betegek 60-70%-a pozitvbrprbt ad egy vagy tbb krnyezeti allergnre, ezek expozcija klinikai tneteketeredmnyezhet, de gyakran alakul ki asztma megelz allergis betegsg sfennll szenzitizci nlkl is. Allergis asztmban, az ismert allergnek kerlse

javulst eredmnyezhet.

3.3.4. Klinikai megjelensi forma, fenotpusAz asztma vltozatos klinikai megjelensi formi, n. fenotpusai, a genetikai httrs krnyezeti tnyezk egyttes hatsa eredmnyekppen alakulnak ki. Szmosksrlet trtnt mr az asztma fenotpus szerinti osztlyzsra, a legjelentsebb agyullads jellegn alapul csoportosts, amely az induklt kpetben detektlhat

gyulladsos sejtek tpusa alapjn trtnik. gy elklnthet az eosinophil,szteroidszenzitv s a nem eosinophil, kevsb szteroidszenzitv fenotpus. Abetegsg slyossga szerinti fenotipizls elklnti a slyos, terpiarezisztensasztmt, amelynek rendszeres gondozsa pulmonolgus szakorvosi feladat.

4. KEZELS

4.1. Az asztma kezelsben hasznlt gygyszerek s a gygyszerbevitel mdja

Az asztma terpija dnten inhalcis ksztmnyekbl ll, ezrt nem csupn ahatanyag, hanem az inhalcis eszkz helyes megvlasztsa is nlklzhetetlen a

mindennapi gyakorlatban a sikeres kezelshez.Az asztma kezelsben alkalmazott gygyszerksztmnyek kt csoportbasorolhatk:a) A fenntart terpia gygyszerei (kontrolll/megelz szerek, amelyekfolyamatosan napi rendszeressggel alkalmazandk):

inhalcis szteroidok (ICS), antileukotrinek/leukotrinreceptor-antagonisk, hossz hats 2-agonistk, hossz hats teofillinek,


33/60


felnttkorban

32/60

anti-IgE,

szisztms hats szteroidok, egyb gyulladscskkentk.

b) Tnetold/rohamold szerek: gyors hats 2-agonistk, szisztms szteroidok, antikolinerg szerek,

teofillinek.

4.1.1. A gygyszerbevitel eszkzei asztmban (Ajnls8)Az asztma kezelsnek gygyszerbevitele lehet inhalcis, orlis vagy parenteralisbejuttats.Alegltalnosabb s javasolt gygyszerbeviteli md az inhalci, ugyanisgy a ksztmny azonnal a hats helysznre kerl, a szisztms mellkhatsokvalsznsge pedig jelentsen cskken. Ehhez klnbz technikval mkdbelgzeszkzk llnak rendelkezsre: hajtgzzal, tlnyomssal mkd adagolaeroszolok, amelyeket az angol nv alapjn adagolszelepes aeroszolnak neveznk(MDI: metered dose inhaler), szrazpor-belgzk (DPI: dry powder inhaler) s vizesgygyszeroldatot porlaszt eszkzk (gpi porlasztk).

A kezels sikeressge nagymrtkben fgg a megfelel inhalcis eszkzkivlasztstl, s a beteg ltal trtn helyes alkalmazstl. Nem mindegy, hogymilyen inhalcis eszkzt alkalmaz a beteg: Fontos, hogy a kszlket elhagy gygyszer minl nagyobb hnyada rje el atdt (minl nagyobb legyen a pulmonalis depozci), s minl kisebb mennyisgcsapdjon le/deponldjon a szj-garat regben. A tdbe kerl rsz esetben elnys, ha a kzepes - s kislgutak terletre is

jut a gygyszerbl (az asztms gyullads egy rsze a kislgutakban zajlik).

A sikeres kezels nlklzhetetlen eleme a megfelel eszkzhasznlat, betegbarteszkzk alkalmazsa. Az inhalcis eszkzk helyes hasznlatnak betantsa saz eszkzhasznlat rendszeres ellenrzse tdgygysz vagy tdgygysz-allergolgus szakorvos feladata.

Az egyes belgzk kztt mg az azonos csoporton bell is , jelentsklnbsgek vannak a kszlkek technikai felptse, a kibocstott gygyszerszemcsenagysga, mreteloszlsa kztt, a kszlk alkalmazsnakegyszersge, illetve a kszlk ltal kibocstott gygyszer tdbe jut hnyadnak(tdbeli depozcijnak) mrtke kztt.

Az optimlis inhallt gygyszerrszecske-nagysg, amely megfelel mrtkpulmonalis depozcit eredmnyez, az 5 m-nl kisebb tlagos rszecskenagysg.

Ez alkalmas a tdgygyszati gygyszerbevitel cljra.A kis, n. finom (1-5 m) s extrafinom (0,5-1 m) rszecskket kibocst eszkzkalkalmazsval magas tdbeli, s ezen bell perifris/kislgti depozci rhet el.

A kszlket elhagy gygyszerkdn bell a finom rszecskk arnya s agygyszer tdben mrhet depozcija egyenesen arnyos egymssal.

Az adagolszelepes aeroszol (MDI) egy hajtgzos spray, amely a gygyszerpontosan kimrt adagjt juttatja egy puffban a klvilgba. A hatanyag folyadk, s akszlk alkalmazsa sorn gz formjban tvozik. A klasszikus hajtgzosasztmapumpk hajtgza a klorfluorokarbon (CFC) volt, ezeket mr kivontk a


34/60


felnttkorban

33/60

forgalombl. Ma a legtbb esetben a CFC helyettestsre a hidrofluoroalkan (HFA)valamely vegylett, ltalban a norflurant alkalmazzk. Az j HFA hajtgzzalmkd adagolszelepes aeroszolok esetben a rgi aeroszoloknl magasabb atdben deponld gygyszer mennyisge s ez mg tovbb emelhet, ha a

gygyszer nem szuszpenzit, hanem oldatot kpez a HFA-val. Ezen ksztmnyekesetben kisebb tlagos rszecskemret gygyszert tartalmaz gygyszerfelhkpzdik, gy az oldatbl keletkez aeroszol 60%-a a bellegezhetmrettartomnyba esik, ami a pulmonalis depozci megduplzst eredmnyezheti.Ezt az j ksztmnyekre tlltott betegek esetben a dozrozsnl figyelembe kellvenni (egyes inhalcis ksztmnyek esetben ugyanis azonos hatanyag eltreszkzben eltr dzisban alkalmazand). A CFC helyett HFA alap hajtgzttartalmaz, oldatos, j genercis adagolszelepes pumpk esetben a betegbelgzs-mozgs koordincijra tovbbra is szksg van, azonban az eszkztelhagy gygyszerkd lassabb mozgsnak ksznheten. alkalmazsuk helyeskivitelezse knnyebb.

A szrazpor-inhaltorokalkalmazsa ltalban knnyebb a betegek szmra. Ezekaz eszkzk hajtgzt nem tartalmaznak, a beteg belgzsnek erejt hasznljkfel. A hatanyag kislgutakba val lejutshoz minimlis belgzsi ramlsraszksg van, ami egyes esetekben nehzsget okozhat, ugyanakkor megfelelbelgzsi er mellett a kielgt pulmonalis depozci ezeknl az eszkzknl isbiztostott. A szrazpor-belgzk hrom tpusa ismert s hasznlt a klinikaigyakorlatban: egyszeri dzis eszkzk, tbbszri dzis eszkzk s rezervortpus eszkzk (ez utbbiak hasznlata knyelmesebb a betegek szmra).Felnttkori asztma fenntart kezelshez a gpi gygyszerporlasztk,

porlasztkszlkekalkalmazsra ritkn kerl sor.Az inhalcis eszkz kivlasztsa s helyes alkalmazsnak megtantsa a

betegnek pulmonolgus szakorvos kompetencija.

4.2. A fenntart terpia gygyszerei

4.2.1. Inhalcis kortikoszteroidok (ICS: inhaled corticosteroid)A leghatkonyabb gyulladscskkentk asztmban az inhalcis kortikoszteroidok;az asztma fenntart kezelsnek alapjt jelentik. Nagyszm vizsglattal igazolt,hogy cskkentik a tneteket, javtjk a tdfunkcit, az letminsget, mrsklik aBHR-t, cskkentik az exacerbcik gyakorisgt s slyossgt, valamintaz asztmamortalitst (A evidencia; GINA). Haznkban az elrhet inhalciskortikoszteroidok a kvetkezk: beclometason, budesonid, fluticason, ciclesonid. Az

ICS-ek hatkonysga s biohasznosulsa klnbz, a relatve lapos dzis-vlaszgrbjk miatt azonban viszonylag kisszm vizsglat tudott klinikailag relevnsklnbsget kimutatni az egyes molekulk kztt. A 4. TBLZAT a klinikaigyakorlatban hasznlt ICS-ok megkzelt equivalens napi adagjait mutatja. Nhnymolekula klinikai hatkonysga fgg a belgzeszkztl (az eszkz ltal biztostottpulmonalis depozcitl), erre tekintettel kell lenni a terpia megvlasztsa vagyvltoztatsa sorn (pl. beclometason esetben a rgi, CFC-hajtgzos aeroszolbladott 250 g beclometason hatkonysga a mindennapi klinikai gyakorlatban 100 g


35/60


felnttkorban

34/60

HFA-hajtgzos, oldattechnolgival kszlt aeroszolbl adott beclometasonhatkonysgnak felel meg).

Az inhalcis szteroidok pozitv hatsai mr viszonylag kis dzisok mellettkialakulnak. Kb. 400 g/nap adag budesonidnak megfelel adag ICS hats -

mellkhats profilja optimlis. Az ICS-kezels hatkonysga dzisfgg, azonban800-1200 g budesonidnak megfelel napi adag felett a dzis-hats grbe ellapul,teht e feletti dzis alkalmazsa mr nem jr tovbbi elnnyel, a loklis sszisztms mellkhatsok viszont gyakoribb vlhatnak. Az ICS-ekre adott terpisvlasz nagy individulis klnbsgeket mutat. Rszben emiatt, rszben pedig agyakran tapasztalt gyenge terpis adherencia miatt sok beteg a napi 400 gbudesonidnak megfelel adagnl nagyobb dzisokat ignyel. Dohnyosokbancskken az ICS kezelsre adott vlaszkszsg, ezrt a dohnyos asztmsoknak isnagyobb ICS-adagokra lehet szksgk. Mindazonltal, amennyiben az asztmakontrollja kis dzis ICS-terpia mellett nem valsul meg, az adag emelse helyettaz ICS egyb megelz szerrel val kombinlsa javasolt. Slyos asztmban

ltalban nagy adag ICS-terpira van szksg.

4. TBLZAT. Az inhalcis szteroidok becslt ekvivalens napi adagjai felnttekszmra [1, 6, 7, 8]

Hatanyag Alacsony napidzis (g)

Kzepes napidzis (g)

Magas napidzis (g)

Beclometason-dipropiont CFC (nincsforgalomban)Beclometason-

dipropiont HFA

200500

100-250

>500-1000

>250-500

>1000-2000

>500-1000

Budesonid* 200-400 >400-800 >800-1600

Ciclesonid* 80-160 >160-320 >320-1280

Fluticason-propiont 100-250 >250-500 >500-1000Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000

Triamcinolone 400-1000 >1000-2000 >2000

Mometason 200 400 800Fluticason-furot** 100-200Az sszehasonlts hatsossgi adatokon alapszik.Azokat a betegeket, akiknl nagy napi dzisok hossz ideig trtn adagolsa

szksges, szakorvoshoz kell utalni, a fenntart gygyszerek valamilyen alternatvkombincijnak belltsa rdekben. A maximlis ajnlott dzisok tartsalkalmazsa a szisztms mellkhatsok fokozott kockzatval jr.*Enyhe asztmban szenved betegeknl napi egyszeri adagolsa is engedlyezett.**Napi egyszer alkalmazand, vilanterol hossz hats bta-agonistval fixkombinciban

ICS alkalmazsa mellett szisztms mellkhatssal nagyon ritkn s csak magasdzis esetn kell szmolni, loklis mellkhatsaik az albbiak lehetnek: oralis


36/60


felnttkorban

35/60

candidiasis, rekedtsg, a hangkpzs zavarai, esetleg irritci okozta khgs. Ezekelfordulsi gyakorisga cskkenthet az alkalmazsukat kvet szjbltssel,illetve olyan hatanyagok alkalmazsval, amelyek a gygyszerbeviteli eszkzbens a szj-garat regben inaktv formban vannak jelen, majd a tdben kpzdik

bellk az aktv, farmakolgiai hatssal rendelkez molekula (pl. ciclesonid,beclometason). Emellett az j, oldattechnolgival kszlt, HFA hajtgzt alkalmazMDI-k esetben elhanyagolhat oropharyngealis depozcival kell szmolni, amiminimlisra cskkenti a loklis mellkhatsok kialakulsi valsznsgt.

Az ICS-ek felszvdnak a tdbl, ami bizonyos fok szisztms biohasznosulssaljr. A kvetkezmnyes szisztms mellkhatsok kockzata a napi dzistl, ahatserssgtl, a belgzeszkztl, a molekula mjbeli metabolizmustl s akeringsbe kerlt gygyszer plazmafelezsi idejtl fgg. Kis s kzepes dzistarts ICS-terpinak rdemi szisztms hatsa bizonytottan nincs. Bizonyosadatok alapjn a hossz ideig alkalmazott, kifejezetten nagy adag ICS-terpia (anapi 800-1600g budesonidnak megfelel magas napi dzis felett) br alatti

bevrzseket, mellkvesekreg-szuppresszit, csontritkulst, szrke s zldhlyogot, csontritkulst okozhat. Miutn azonban a nagy adag ICS -kezelsreszorul slyos asztmsok gyakran ignyelnek szisztms szteroid-lksterpit is,nehz eldnteni, hogy a kialakult jellegzetes szteroid-mellkhatsokrt mennyibenfelels a nagy adag ICS s mennyiben a szisztms szteroid. Az ICS -kezels nemnveli a pulmonalis infekcik belertve a tuberkulzist kockzatt, az ICS nemellenjavallt aktv tuberkulzisban.

4.2.2. Leukotrinreceptor-antagonistk (LTRA)/antileukotrinekA haznkban forgalmazott LTRA hats vegyletek a cysteinyl-leukotrien-1-receptorantagonisti (montelukast, zafirlukast). Gyulladscskkent hatsuk asztmban

elmarad a kis dzis ICS-terpia gyulladsgtl hatstl. Klinikai vizsglatok szerintjavtjk a tdfunkcit, mrsklik a tneteket s cskkentik az exacerbcik szmt.Enyhe krnikus felnttkori asztmbana kis adag ICS-terpia alternatvi lehetnek,illetve acetilszalicilsav induklta asztmban a betegek egy rsze jl reaglantileukotrinekre. Kiegszt gyulladscskkentknt adva kzepesen slyos sslyos asztmban rendszerint cskkenthet az ICS adagja, illetve kzepes vagynagy dzis ICS-terpival nem kontrolllt asztmban az LTRA hozzadsa akontroll javulst eredmnyezheti. A klinikai vizsglatok azt igazoljk, hogy azasztmaexacerbcik prevencijban az ICS + LABA kombinci hatkonyabb, mintaz ICS + antileukotrin kombinci (A evidencia, GINA).

A montelukast (napi adagja 110 mg) s a zafirlukast (napi adagja 120mg) nem

okoz lnyeges mellkhatst. Nhny esetben az LTRA-kezels bevezetse utnChurgStrauss-szindrma kialakulst rtk le, amelynek megjelense egybeesett aszisztms szteroidkezels megvonsval, s gy magyarzhat, hogy a slyosasztma miatt alkalmazott szisztms szteroidkezelssel tnetmentesen tartott ksreosinophil betegsg, a szteroidelvons kvetkeztben exacerbldott, de az okisszefggs nem zrhat ki teljesen.

4.2.3. Hossz hats inhalcis bta-2-agonistk (LABA: long acting beta-agonists)


37/60


felnttkorban

36/60

A LABA formoterol, salmeterol s vilanterol monoterpiaknt asztmban nemalkalmazhatk, mivel nincs rdemi gyulladscskkent hatsuk. ICS hatanyaggalkombinciban javasolt adagolsuk (az ICS adagjnak emelse helyett nemmegfelel asztmakontroll esetn az ICS + LABA kombinci a preferlt terpis

alternatva). LABA kis, kzepes vagy nagy dzis ICS -kezelshez val hozzadsaasztmban javtja a tneteket, cskkenti a rohamold gygyszerek irntiszksgletet s az akut exacerbcik gyakorisgt (A evidencia), valamint abetegek nagyobb arnyban eredmnyez kontrolllt llapotot, mint a magasabbdzis ICS-monoterpia.

A formoterol tlagos napi adagja 24,5-9 g, a salmeterol 250 g, a vilanterolnapi 125g [6,7, 8].LABA + ICS kombincit egy eszkzben tartalmaz, n. fix kombincik isrendelkezsre llnak: formoterol + beclometason, salmeterol + fluticason-propionat,formoterol + budesonid s vilanterol+ fluticason-furoat fix kombincik rhetk el. Alegtbb kontrolllt vizsglat eredmnyei alapjn a kln s az egy eszkzbl

alkalmazott ICS + LABA kombinci hatkonysga megegyezik, azonban a fixkombinci alkalmazsa knyelmesebb a beteg szmra, ezltal az asztma sikereskezelsnek egyik legnagyobb problmjt, a beteg adherencijt javtja, illetvebiztostja azt, hogy a LABA-t ICS nlkl ne alkalmazza az asztms beteg. jabbadatok a fix kombinci elnyt mutatjk a kln komponensek egyttesadagolsval szemben az asztmakontroll tekintetben.

A salmeterol s a formoterol hrgtgt hatsnak idtartama hasonl, legalbb 12ra, a vilanterol 24 ra. A formoterol hatsa gyorsan kialakul, ami alkalmass teszegyes formoterol tartalm ICS + LABA fix kombincikat mind rohamoldsra, mindpedig a tnetek prevencijra. Ezt igazol, pozitv eredmny randomizlt klinikaivizsglatok trtntek egyes formoterol + budesonid (GINA) s formoterol +

beclometason (Papi et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 2331) [9]. kombincikesetben, amelyek a formoterol gyors hatskezdete miatt a fenntart kezels mellettrohamoldknt is hasznlhatk. Fontos, hogy csak azok a budesonid-formoterolvagy beclometason-formoterol tartalm inhalcis eszkzk alkalmazhatkrohamoldknt is, amelyek esetben ezt az adott ksztmny alkalmazsi elirataengedlyezi. Fenntart s rohamold, n. tnetkvet kezels esetn az ICS +LABA fix kombinci (formoterol + budesonid s formoterol + beclometason fixkombincik) alkalmazand napi dzist a formoterol ksztmnyen bellimennyisge hatrozza meg. Fenntart napi adagknt a beteg naponta ktalkalommal, reggel s este 4,5-9 g formoterolt tartalmaz formoterol-budesonidvagy formoterol-beclometason fix kombincit kap. Emellett tnetek, panaszok

esetn rohamoldknt is ugyanazt a fix kombincit alkalmazza, formoterol -budesonid fix kombinci esetn maximum sszesen napi 12 inhalciig (azaz napi54 g formoterol adagig), formoterol-beclometason tartalm ksztmny esetnmaximum sszesen napi 8 inhalciig (azaz napi 48 g formoterol adagig). Azalkalmazhat maximlis napi adagokat az egyes ksztmnyek alkalmazsi eliratatartalmazza.

A hossz hats 2-agonistk rendszeres hasznlata, hasonlan a rvid hatsszerekhez, rszleges tolerancia kialakulsval jrhat a receptorok deszenzitizcijarvn, ami azt jelenti, hogy a szerek hrgtgt hatsa a kezels sorn cskkenhet.


38/60


39/60


felnttkorban

38/60

A tarts szisztms szteroid (SCS: systemic corticosteroid) -kezels ktheteslksterpinl hosszabb slyos nem kontrolllt asztmban lehet indokolt, segyrtelmen mellkhatsokkal jrhat (A evidencia). A tarts, folyamatos ICS-kezels terpis indexe (hats/mellkhats) minden esetben kedvezbb, mint a

szisztms kezels. Parenteralis (iv., im.) alkalmazs folyamatos fenntartkezelshez ellenjavallt. Orlis terpihoz methyl-prednisolon javasolt (alacsonyabbmineralokortikoid aktivitsa, rvidebb plazmafelezsi ideje, rugalmasabbdozrozhatsga miatt). A fenntart adag a legkisebb, az asztmakontrollt mgbiztost dzis legyen. Tarts orlis kortikoszteroid irnti igny esetn figyelembe kellvenni, hogy a slyos asztmsok egy rszben a tdfunkci nem normalizlhat, akontroll felmrsben esetkben a legjobb stabil llapotukban mrt tdfunkci azirnyad s elrend (esetkben nem kell normlis lgzsfunkci elrsretrekedni). A tarts szisztms szteroidkezels lehetsges mellkhatsai:osteoporosis, hypertonia, duodenalis ulcus, diabetes, mellkvese-szuppresszi,obesitas, cataracta, glaucoma, a br elvkonyodsa, strik s br alatti suffusik

kpzdse, szteroid okozta myopathia, a harntcskolt izmok atrfija, gyenglse. Afolyamatosan szisztms szteroidra szorul asztmsok osteoporosisprofilaxisaajnlott. Hosszas szisztms szteroidkezels utn, a hormon elhagysa vagyadagjnak cskkentse utn mellkvesekreg-elgtelensg manifesztldhat,tovbb a szteroidkezelssel tnetmentesen tartott egyb betegsg (rhinitis,ChurgStrauss-szindrma) exacerbldhat.

A tarts kortikoszteroidexpozci osteoporosist okoz mellkhatsa miatt az albbiesetekben szksges oszteodenzitometria:

minden olyan asztms, aki legalbb 6 hnapon keresztl kapott tlagosanlegalbb napi 7,5 mg prednizolonnak megfelel adagban orlis szteroidkezelst; nbetegek posztmenopauzban: minden olyan beteg, aki legalbb 3 hnapon

keresztl kapott tlagosan legalbb napi 5 mg prednizolonnak megfelel adagbanorlis szteroidkezelst; minden olyan asztms, akinek az anamnzisben osteoporosis okoztacsonttrs szerepel.

Az oszteodenzitometrit fel kell ajnlani minden olyan asztms betegnek, akigyakran rszesl rvid idtartam, de nagy dzis szisztms szteroid-lkskezelsben.

Az oszteodenzitometrit fel kell ajnlani az albbiak esetben ICS-terpia mellett is: asztms nbetegek posztmenopauzban, akiknek a napi ICS-dzisa >2 mgbeclometason, vagy annak megfelel.

4.2.7. Allergnspecifikus immunterpiaAz allergnspecifikus immunterpia szerepe felnttkori asztmban korltozott.Alkalmazsa kizrlag olyan, izolltan egy inhalatv allergn okozta nem slyosasztmban mrlegelhet, amelyben az adott allergn oki szerepe klinikailag isigazolhat, az allergn elimincija nem oldhat meg, s a szoksos gygyszeresterpival belertve az ICS, LABA, LTRA terpit az asztma nem kontrolllhat.

A fenti feltteleknek megfelel betegek szma kevs, eseteiket vizsglva a subcutanimmunterpia enyhtette a tneteket, cskkentette a gygyszerignyt s a BHR -t. Asublingualis allergnbevitellel folytatott immunterpia (SLIT) indikcija asztmban


40/60


felnttkorban

39/60

hasonl, hatkonysga azonban gyengbb, ugyanakkor ez a kezelsi formabiztonsgosabb.

A subcutan immunterpia slyos mellkhatsokkal jrhat (az anafilaxisszvdmnyek veszlye), ezrt kizrlag allergolgus szakorvos vgezheti olyan

intzmnyben, ahol az intenzv terpis ellts biztostott. Allergnspecifikusimmunterpia sorn az esedkes injekci csak teljesen tnetmentes betegnek snormlis tdfunkci esetben adhat be.

4.3. Tneti szerek, rohamoldk

4.3.1. Gyors hats inhalcis bta-2-agonistk (RABA: rapid acting beta-agonist)RABA a vlasztand rohamold akut asztms exacerbciban, asztms tnetek

jelentkezsekor s a preventven alkalmazand hrgtgt terhels indukltabronchoconstrictiban. E clra a rvid hats bta-agonista (SABA: short acting

beta-agonist) salbutamol s terbutalin alkalmazhatk elssorban (fenoterolhaznkban csak ipratropiummal kombinlva ll rendelkezsre). A hossz hatsformoterol hatskezdete szintn gyors, de rohamoldknt csak ICS-kezelsselegytt alkalmazhat. A gyors hats 2-agonistk hasznlata szksg esetn

javasolt. Amennyiben erre nvekv igny van, az az asztmakontroll romlst jelzi, sa fenntart gyulladscskkent terpia mdostst teszi szksgess. Ha akutasztma okozta exacerbci esetn nincs gyors s tarts javuls a bellegzett gyorshats inhallt 2-agonistkra, szisztms szteroidkra kezdse ajnlott. A 2-agonista hrgtgtk lehetsges mellkhatsai a kvetkezk: tremor, tachycardia, ahrgtgt hats tekintetben kialakul tolerancia. A tremor a harntcskoltizomsejtek -receptorainak stimullsval kapcsolatos, krnikus kezels sorn

fokozatosan mrskldik, a hozzszoks e tekintetben gyorsan kialakul. Acardiovascularis mellkhatsok dzisfggek, a javasolt terpis adagok mellett nemjelentsek.

4.3.2. Szisztms szteroidokA szisztms hats szteroidokat rendszerint nem soroljk a rohamold szerekkz, jllehet slyos asztma okozta exacerbciban fkezik a tnetek progresszijt,cskkentik a srgssgi ellts s a hospitalizci szksgessgt, a betegsgmorbiditst. Klinikai hatsuk akut asztmban 4-6 ra utn vlik nyilvnvalv. Azintravns s orlis terpia egyformn hatkonyak akut asztma exacerbciban, aztlagos napi szteroid dzis 40-50 mg prednisolon vagy methyl-prednisolon az

exacerbci slyossgtl fggen 5-10 napig adva. A tnetek enyhlse, atdfunkci javulsa utn (a beteghez tartoz legjobb rtkig) inhalcis szteroidvdelemben a per os szteroid lepthet, elhagyhat.

4.3.3. Antikolinerg szerekA rvid hats antikolinerg hrgtgt inhallt ipratropium-bromidbronchospasmoliticus hatsa asztmban gyengbb, mint a 2-agonistk. Akutasztmban, 2-agonistval egytt adva javtja a tdfunkcit.


41/60


felnttkorban

40/60

4.3.4. TeofillinA rvid hats teofillinek hatkonysga az akut asztma okozta tnetek oldsbanellentmondsos. Hrgtgt hatsuk mrskeltebb, mint a bta-agonistk,ugyanakkor rendszeresen nyjtott hats teofillint szed betegek esetben iv.

teofillint adni csak a szrumszint ismeretben lehet.

4.4. Az asztma rendszeres kezelse s gondozsa (Ajnls5)

Az asztma elltsnak az albbi t alappillre van: partnerkzpont orvos-beteg kapcsolat kialaktsa; a riziktnyezk felismerse s kiiktatsa; az asztma kontrollszintjnek felmrse, a szerinti megelz/fenntart kezels, akontroll rendszeres jrartkelse; az akut exacerbcik elltsa; megfelel kezels specilis krlmnyek (terhessg, perioperatv idszak)

kztt is.

4.4.1. Partnerszint orvos-beteg kapcsolat kialaktsa, betegoktatsA betegoktatsnak a vltozkony lefolys asztma sikeres kezelsbenkulcsfontossg szerepe van, alapfelttele a megfelel, partneri viszonyon alapulorvos-beteg kapcsolat. A beteg rszrl a kvetkez ismeretek elsajttsaszksges: a rohamold gygyszerek s a megelz, fenntart ksztmnyek kzttiklnbsg megrtse; az inhalcis gygyszerek helyes hasznlata; azllapotromlst kivlt riziktnyezk ismerete s kerlse; a betegsg kvetse atnetek szintjn s szksg esetn a kilgzsi cscsramls (PEF) otthonimrse/monitorozsa tjn; az llapotromls korai jeleinek felismerse s a

szksges terpis mdostsok vgrehajtsa; a megfelel orvosi segtsgkrsnek mdja szksg esetn.

4.4.2. A riziktnyezk felismerse s kerlseAz asztma s atpia kialakulsnak a prevencija. Sajnos, hatkony prevencismdszerek asztmban nem ismertek, kizrlag az anya dohnyzsrl igazoldott,hogy elhagysa a terhessg idejn, illetve a szls utn preventv hats az asztmakialakulsra (B evidencia). Az immunterpia hatkonysgnak igazolsaasztmban tovbbi vizsglatokat ignyel.

Az asztma tneteinek s exacerbcijnak a megelzse.Az asztma exacerbcijtspecifikus (allergnek) s nem specifikus gensek (vrusinfekcik, lgszennyezk,

gygyszerek stb.) okozhatjk, amelyeknek kerlse, megelzse, illetve eliminlsaa beteg krnyezetbl javthatja az asztmakontrollt s cskkenthet i agygyszerszksgletet (5. TBLZAT). Tekintve azonban, hogy a legtbb betegesetben a tnetekrt olyan tnyezk felelsek, amelyek jelenlte a krnyezetbenubiquitaer, a mindennapi letben nem vagy nehezen kerlhetk el. A megelzgygyszeres kezels hatsra mrskldik a gyullads, cskken a lgutakrzkenysge ezekre az gensekre.


42/60


felnttkorban

41/60

5. TBLZAT.A szenzitv betegek esetben az asztma llapotromlshoz vezetriziktnyezk

Allergnek (pl. atkk, pollenek, llati szrk, penszgombk, telek, telfestkek,nehzfmsk)Irritl gzok (pl. SO2, O3, dohnyfst, nitrzus gzok, ers szagok)Fizikai terhels, szraz, hideg leveg belgzseSr kdLgti vrusfertzsekGastrooesophagealis reflux, hormonlis hatsokNem kardioszelektv bta-blokkolkNem szteroid gyulladsgtlk (pl. acetilszalicilsav, indomethacin)Szulfitkpz anyagokPszichs hatsok

4.4.3. Az asztma kontroll alap kezelse s gondozsa(Ajnls6, Ajnls7,Ajnls8, Ajnls9, Ajnls10,Ajnls11, Ajnls12, Ajnls13)A rendszeresen alkalmazott fenntart/megelz kezels clja a kontrolllt llapotelrse s hossz tv fenntartsa, ami gyakorlatilag fiziolgis funkcionlisparamterekkel jr, s teljes letvitelt eredmnyez. Emellett terpis cl a beteg

jvbeni asztma okozta rizikjnak lehetsg szerinti cskkentse (1. TBLZAT). Ajvbeli rizik legfontosabb meghatrozja a jelenbeli asztmakontroll szintje; emellettfokozott rizikt jelent az akut exacerbci, gygyszer okozta mellkhats, labilis,instabil betegsg, illetve a gyors lgzsfunkcis hanyatls jelenlte. Asztmbanhatkony farmakoterpis lehetsgek llnak rendelkezsre, s a klinikai kontrollelrse, fenntartsa, ezzel az letminsg javtsa az esetek nagy rszben

megvalsthat.Az asztma kezelse hrom f lps ismtldsbl ll: a kontroll szintjnek meghatrozsa; kezels a kontrollszint alapjn; ellenrzs, ismtelt kontrollszint-meghatrozs s szksg esetn a fenntartkezels mdostsa a tartsan kontrolllt llapot biztostsa rdekben.

4.4.3.1. A kontroll felmrseAz orvosi viziten tisztzni kell az asztma aktulis kontrollszintjt (ld. 1. TBLZAT), amegelz idszakban alkalmazott terpit, a beteg erre vonatkoz terpisfegyelmt (adherencit).

4.4.3.2. Terpis lpcsk az asztma kontrolllt llapotnak elrshez (Ajnls10, Ajnls 11, Ajnls 12, Ajnls 13)

A rohamold valamennyi terpis lpcsn RABA (ennek rendszeres hasznlatraval igny azt jelzi, hogy az asztma nem kontrolllt, hatkonyabb megelzgyulladscskkent terpia szksges). A rohamold gygyszer mellett az asztmsbeteg klnbz fenntart/megelz ksztmnyeket alkalmaz rendszeresen, ezekkivlasztsa terpis lpcsk alapjn trtni

asztma szakmai irányelv magyar

Documents