at cronicas aps esp 2014 resumo

LAS CONDICIONES CRNICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD:

LA NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSOLIDAR LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA

ResumenEugnio Vilaa Mendes

Brasilia-DF

2014

LAS CONDICIONES CRNICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD:

LA NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSOLIDAR LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA

Resumen

Eugnio Vilaa Mendes

Organizacin Panamericana de la Salud

Organizacin Mundial de la Salud

Consejo Nacional de Secretarios de Salud

Organizacin Panamericana de la Salud.

Las condiciones crnicas en la Atencin Primaria de la Salud: La necesidad imperiosa de consolidar la Estrategia de Salud de la Familia. Brasilia, DF: OPS, 2014.

1. Condiciones crnicas. Gestin de la Salud. Atencin a la Salud. Redes de Atencin a la Salud. Sistema nico de Salud. I. Ttulo.II. Eugnio Vilaa Mendes.

ISBN 978-85-8071-014-4

2014 Organizao Pan-Americana da Sade Representao BrasilTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 2. edio 2014 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASILGerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de SadeSetor de Embaixadas Norte, Lote 19.CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasilhttp://www.paho.org/bra/apsredes

Consejo Nacional de Secretarios de SaludED. TERRA BRASILIS QUADRA 1, BL N, 14 ANDAR, SALA 1404 SETOR DE AUTARQUIA SUL BRASILIA - DF CEP: 70070-010 Braslia/DF Brasil

Elaboracin: Eugnio Vilaa MendesAdaptacin versin espaol:Maria Roxane SalvatierraDiagramacin:All Type

El proyecto grfico, la traduccin, adaptacin y la edicin fue financiada por el Trmino de Cooperacin n 60 firmado entre el Ministerio de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud con la mediacin del Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conass).

SuMrio

SiglaS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5iNTroDuCCiN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 . la CriSiS FuNDaMENTal DEl SiSTEMa NiCo DE SaluD DEl BraSil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 .1 Concepto de condiciones crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 .2 Situacin de salud en el Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 .3 la crisis fundamental del Sistema nico de Salud de Brasil . . . . . . . . 13

2 . rESPuESTa SoCial a uNa SiTuaCiN DE SaluD DE TraNSiCiN DEMogrFiCa aCElEraDa Y DE TriPlE Carga DE ENFErMEDaD: rEDES DE aTENCiN DE la SaluD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 .1 Concepto de redes de atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 .2 Elementos constitutivos de las redes de atencin de Salud . . . . . . . . 17

3 . aTENCiN PriMaria DE SaluD EN laS rEDES DE aTENCiN DE SaluD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 .1 Caractersticas de la aPS en las redes de atencin de Salud . . . . . . . 223 .2 atencin primaria de salud: Por qu s? Bibliografa internacional

sobre la aPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 .3 la aps: Por qu no? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4 . aTENCiN PriMaria DE SaluD EN BraSil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 .1 Evolucin histrica de la aPS en la salud pblica brasilea . . . . . . . . 274 .2 Consolidacin del ciclo de la atencin Bsica de Salud y evidencia

sobre el Programa de Salud Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 .3 Problemas del PSF y agotamiento del ciclo de atencin Bsica de

Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 .4 octavo ciclo de desarrollo de la aPS en Brasil: atencin Primaria de

Salud y consolidacin de la Estrategia de Salud de la Familia . . . . . . 33

5 . MoDElo DE aTENCiN DE laS CoNDiCioNES CrNiCaS EN la ESTraTEgia DE SaluD FaMiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 .1 Modelo de atencin crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 .2 Modelo de la pirmide de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 .3 Modelo de la determinacin social de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5 .4 Modelo de atencin de las condiciones crnicas (MaCC) . . . . . . . . . . 51

6 . MoDElo DE aTENCiN DE laS CoNDiCioNES CrNiCaS EN la ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 .1 Nivel 1 del MaCC en el cuidado de las condiciones crnicas

en la ESF: intervenciones de promocin de la salud . . . . . . . . . . . . . . 556 .2 Nivel 2 del MaCC en el cuidado de las condiciones crnicas en

la ESF: intervenciones de prevencin de las condiciones de salud relativas a los factores determinantes sociales proximales de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

7 . NiVElES 3,4 Y 5 DEl MoDElo DE aTENCiN DE laS CoNDiCioNES CrNiCaS EN la aPS . CaMBioS EN la ClNiCa Y EN la gESTiN DE la ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 .1 El espacio de la clnica de aPS y su crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 .2 intervenciones sobre los factores de riesgos factores biopsicolgicos

individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 .3 Nueva clnica en la ESF: cambios en la atencin de salud . . . . . . . . . . 667 .4 gestin de la clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

8 . iMPlaNTaCiN DEl MoDElo DE aTENCiN DE la CoNDiCioNES CrNiCaS EN la ESTraTEgia DE SaluD DE la FaMilia . . . . . . . . . 878 .1 Cambio cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 .2 Proyecto colaborativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .898 .3 Modelo de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 .4 Diseo del proyecto de implantacin del MaCC en la ESF . . . . . . . . . 93

9 . rEFErENCiaS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5SiglaS

aCiC Evaluacin de la Atencin de las Enfermedades Crnicas (Assessment of Chronic Illness Care)aPS Atencin primaria de saludaPVP Aos potenciales de vida perdidosaVaD Aos de vida ajustados por discapacidadCCM Modelo de Atencin Crnica (sigla del ingls)CiCC Cuidados innovadores para condiciones crnicas EM Entrevista motivacionalESF Estrategia de Salud de la Familiago Grupo operativoKP Kaiser PermanenteMBE Medicina basada en evidenciaMaCC Modelo de Atencin de las Condiciones CrnicasMM Modelo de MejoraMTT Modelo Transterico de CambioMPr Modelo de la Pirmide de RiesgooPS Organizacin Panamericana de la SaludoMS Organizacin Mundial de la SaludPaCS Programa de Agentes Comunitarios de Salud PiaSS Programa de Interiorizacin de las Acciones de Salud y Saneamiento PSF Programa de Salud de la FamiliaraS Red de Atencin de SaludSES Secretara de Salud de los EstadosSiaB Sistema de Informacin de la Atencin Bsica SuS Sistema nico de Salud (Brasil)

7iNTroDuCCiN

La obra que aqu se resume, Las condiciones crnicas en la atencin primaria de la salud del doctor Eugenio Villaa Mendes, profundiza algunos de los temas tratados en el libro Las redes de atencin de la salud, del mismo autor, publicado en 2011 en portugus por la Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el Brasil y en espaol hacia fines de 2013.* Especialmente se ampla el anlisis de la atencin de las condiciones crnicas en la atencin primaria de salud y los cambios que habr que hacer para su aplicacin exitosa como parte de la Estrategia de Salud Familiar. El autor de ambas publicaciones es el doctor Eu-genio Villaa Mendes, coordinador del Laboratorio de Innovaciones sobre Atencin de las Condiciones Crnicas, establecido por la OPS/OMS y el Consejo Nacional de Secretarios de Salud [de los estados] del Brasil.

La bibliografa analizada para la elaboracin de ambos libros es extensa e incluye desde el pensamiento filosfico y terico sobre el cambio de paradigma que requiere la atencin de las condiciones crnicas, hasta las aplicaciones prcticas y la meto-dologa para lograr ese cambio en beneficio de la poblacin atendida y mejorar la eficacia en relacin con el costo de los servicios de atencin de la salud.

Este libro tiene por objeto analizar la crisis del Sistema nico de Salud (SUS) del Brasil y la propuesta de redes de atencin de salud. Examina la atencin primaria de salud (APS) en el SUS y sus funciones de ordenamiento de los sistemas de atencin sanitaria: resolver 85% de los problemas ms comunes de salud; ordenar y coordinar flujos y contraflujos de personas, productos e informacin en las redes, y asumir la responsabilidad de la salud de los usuarios adscritos.

El libro consta de ocho captulos y este resumen se ha estructurado siguiendo el orden de esos captulos y sus secciones respectivas. En el primer captulo, se presenta el concepto de condicin de salud, las diferencias entre condicin aguda y crnica y la situacin de la salud en el Brasil. En el captulo 2 se proponen y conceptualizan las redes de atencin de salud como respuesta de los sistemas de atencin de la salud a las exigencias de la situacin sanitaria brasilea y se definen sus elementos constitutivos. En el captulo 3 se relata la historia de la atencin primaria de salud en el mundo y se analizan las tres conceptualizaciones de atencin primaria, con los atributos y funciones que exige su funcin de ordenadora de los sistemas de atencin

* http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21928&Itemid=270&lang=en

Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud

8

de la salud y coordinadora de las redes de atencin. El captulo 4 trata sobre la APS en el SUS. Describe su evolucin histrica desde el inicio del siglo XX hasta el presente. Se muestran los resultados obtenidos hasta ahora, se analizan sus dificultades y se propone una consolidacin de la Estrategia de Salud Familiar (ESF) y un programa de reformas para los prximos aos. En el captulo 5 se examinan los modelos de atencin de las condiciones crnicas, incluidos el Modelo de Atencin de las Condi-ciones Crnicas o CCM, el de la pirmide de riesgo de Kaiser Permanente y el de la determinacin social de Dahlgren y Whitehead. Con base en esos tres modelos se construye el de atencin de las condiciones crnicas para aplicar en el caso singular de un sistema pblico universal como el SUS.

El captulo 6 trata sobre los niveles 1 y 2 del modelo de atencin de las condi-ciones crnicas sobre la promocin de la salud y la prevencin de las condiciones de salud, respectivamente. Se exploran tambin algunas tecnologas que han dado buenos resultados para el cambio de comportamiento, como el modelo transterico del cambio, la entrevista motivadora, el grupo operativo y la tcnica de solucin de problemas.

En el captulo 7 se abordan los niveles 3, 4 y 5 del modelo de atencin de las condiciones crnicas que se refieren a los factores biopsicolgicos individuales y las condiciones crnicas establecidas, por lo tanto, es el campo de la clnica. Se pro-fundiza en los cambios a la clnica en nueve dimensiones principales: de la atencin prescriptiva y centrada en la enfermedad a la atencin colaborativa y centrada en la persona; de la atencin centrada en el individuo a aquella centrada en la familia; el fortalecimiento del autocuidado apoyado; el equilibrio entre la atencin de la demanda espontnea y la atencin programada; de la atencin provista por un ni-co profesional a la atencin por mltiples profesionales; la introduccin de nuevas formas de atencin profesional; el establecimiento de nuevas formas de relacin entre la ESF y la atencin ambulatoria especializada; el equilibrio entre la atencin presencial y la no presencial y entre la profesional y la provista por usuarios expertos.

El captulo 8 se dedica a la implantacin del modelo de atencin de las condi-ciones crnicas en la ESF; se trata el cambio cultural, se elabora sobre la gestin del cambio y se propone que el proceso de cambio se lleve a cabo mediante estrategias educativas. Asimismo, se propone la utilizacin del proyecto colaborativo, en el que diferentes unidades de la ESF aprenden a aprender e intercambian experiencias sobre sus procesos y se analiza el Modelo de Mejora para aplicar las reformas mediante ciclos secuenciales. Por ltimo, en este captulo se incluye una lista de verificacin que abarca todas las dimensiones del modelo de atencin de las condiciones crnicas propuesto y que habrn de ser aplicadas por los equipos de la ESF.

Las condiciones crnicas en la Atencin Primaria de la Salud: La necesidad imperiosa de consolidar la estrategia de salud de la familia

9

Es imposible incluir en este resumen toda la bibliografa consultada y citada en la obra principal. Solo hemos podido dejar aqu la que se aplica directamente al texto de este resumen.

Si bien el contenido de la publicacin est referido a los cambios que habr que hacer en la atencin de las enfermedades crnicas en el Sistema nico de Salud del Brasil, sus modelos y enseanzas son universales y pueden estimular el pensamiento y la aplicacin de medidas en otros sistemas sanitarios.

11

1 . la CriSiS FuNDaMENTal DEl SiSTEMa NiCo DE SaluD DEl BraSil

1 .1 CoNCEPTo DE CoNDiCioNES CrNiCaS

Una condicin de salud puede definirse como la circunstancia de la salud de una persona, que se presenta de forma ms o menos persistente y exige respuestas sociales reactivas o proactivas, episdicas o continuas, fragmentadas o integradas de los sistemas de atencin de la salud, ya sea para tratarla o para prevenirla; esa respuesta puede ser eventual o continua y fragmentada o integrada.

En el campo de la salud, tradicionalmente se hecho la distincin entre enferme-dades transmisibles y enfermedades crnicas no transmisibles. Esa tipologa, cuya utilidad en epidemiologa es indiscutible, no es apropiada para organizar la atencin de salud, por ejemplo, porque hay determinadas enfermedades trasmisibles que, por su largo curso natural, se asemejan ms a las enfermedades crnicas que a las infecciosas de curso corto y hay enfermedades crnicas que presentan episodios de agudizacin y deben atenderse como condiciones agudas. Adems, por ser una tipologa fundada en el concepto de enfermedad, excluye las condiciones que no lo son, pero que exigen una respuesta social adecuada de los sistemas de atencin sanitaria, por ejemplo, el embarazo y las etapas del ciclo de vida, como la infancia, la adolescencia y la tercera edad, que tambin son de responsabilidad de los sistemas de atencin de salud.

Dado lo anterior, se ha considerado una nueva clasificacin basada en el concepto de condicin de salud. Desarrolladas inicialmente en relacin con la teora del mo-delo de atencin crnica (1) y ms adelante adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud (2) las nuevas categoras son condiciones agudas y condiciones crnicas, que se derivan de la forma en que profesionales, usuarios y sistemas se organizan en torno a la atencin de la salud, ya sea de forma reactiva y episdica o proactiva y continua. Esa tipologa est principalmente orientada por dos variables clave del concepto de condicin de salud: 1) su duracin, ya sea breve o larga; 2) la forma en que los profesionales y sistemas sistema de atencin de la salud y los usuarios hacen frente a la condicin.

El ciclo evolutivo de las condiciones agudas y crnicas es muy diferente. En general, las primeras se inician repentinamente, su causa es sencilla y de diagns-tico fcil, son de corta duracin y responden bien a tratamientos especficos, por ejemplo, con medicamentos o ciruga. Su ciclo tpico consiste en malestar por algn


12

tiempo, tratamiento y mejora. Su atencin depende del conocimiento y la expe-riencia profesional, fundamentalmente de los mdicos, para diagnosticar y recetar el tratamiento correcto.

Las condiciones crnicas, especialmente las enfermedades crnicas, se inician y evolucionan lentamente; por lo general, presentan causas mltiples que varan con el tiempo (factores genticos hereditarios, estilos de vida, exposicin a factores am-bientales, adems de los fisiolgicos). Normalmente, estas afecciones no evolucionan de manera uniforme ni previsible y pueden desarrollar ms sntomas y prdida de la capacidad funcional (3).

1 .2 SiTuaCiN DE SaluD EN El BraSil

Hoy en da, la situacin de salud en el Brasil se caracteriza por una transicin de-mogrfica acelerada y una situacin epidemiolgica de triple carga de enfermedades. Con respecto a la primera, se observa que la proporcin de la poblacin menor de 14 aos de edad se redujo de 42% en 1960 a 30% en 2000 y se estima en 18% para 2050, mientras la proporcin de 65 aos y ms de edad pas de 2,7% a 5,4% entre 1960 y 2000, y se estima que ser de 19% en 2050 (4).

Este envejecimiento rpido de la poblacin apunta a un aumento creciente de las condiciones crnicas, especialmente de las enfermedades crnicas, que afectan ms a los segmentos poblacionales de mayor edad. Es ms, la transicin epidemio-lgica del pas, desde el punto de vista de la mortalidad, indica que en 1930 las enfermedades infecciosas en las capitales de estado causaban 46% de las muertes, proporcin que se redujo a aproximadamente 5% en 2000; al mismo tiempo, las enfermedades cardiovasculares, que representaban alrededor de 12% de las muertes en 1930, causaron casi 30% de las defunciones en 2009.

La carga de enfermedades medida en aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) muestra que la suma de las enfermedades crnicas y las condiciones ma-ternas y perinatales (consideradas condiciones crnicas) alcanza 75% de la carga global de enfermedad (5). Mientras que las condiciones agudas, representadas por las enfermedades infecciosas, incluidas las parasitarias, ms la desnutricin y las causas externas, abarcan 25% de la carga de enfermedades. Ese predominio relativo de las condiciones crnicas tiende a aumentar en funcin de una prevalencia significativa y generalmente creciente de los factores determinantes sociales asociados a com-portamientos y estilos de vida, como el tabaquismo, la inactividad fsica, el exceso de peso y el consumo excesivo de alcohol y otras drogas (6).


13

La situacin epidemiolgica descrita conlleva una epidemia oculta de enfermeda-des crnicas. La tasa de mortalidad estandarizada por edad por esas enfermedades entre la poblacin de 30 o ms aos de edad es de 600 por 100.000 habitantes en el Brasil, el doble de la tasa de Canad y 1,5 veces la del Reino Unido (7). De hecho, se estima que en el pas mueren diariamente ms de 450 personas solo por infarto agudo del miocardio y accidentes cerebrovasculares.

Se puede concluir que Brasil presenta una situacin epidemiolgica muy particular, definida por una superposicin de etapas (8), con la persistencia concomitante de enfermedades infecciosas y carenciales y enfermedades crnicas; el resurgimiento de enfermedades que se crean superadas, es decir, las reemergentes, como el dengue y la fiebre amarilla; la transicin prolongada o falta de resolucin de la transicin en un sentido definitivo; la polarizacin epidemiolgica representada por la agudi-zacin de las desigualdades sociales en materia de salud y la aparicin de nuevas enfermedades, las emergentes. Esa compleja situacin es la que se denomina triple carga de enfermedad (9).

1 .3 la CriSiS FuNDaMENTal DEl SiSTEMa NiCo DE SaluD DE BraSil

Dado que los sistemas de atencin de salud son la respuesta social a las necesi-dades sanitarias de la gente, debe haber buena sintona entre la situacin de salud de la poblacin y la forma en que se estructura el sistema de atencin sanitaria para responder a esa situacin particular. Por ende, la crisis contempornea de los sistemas de atencin sanitaria refleja el desajuste entre una situacin epidemiolgica dominada por condiciones crnicas y un sistema de atencin de la salud centrado en las enfermedades agudas y las agudizaciones de las condiciones crnicas, las que son atendidas de forma fragmentada, episdica y reactiva. Ese abordaje no funcion en los pases desarrollados y no est funcionando en el SUS.

La Organizacin Mundial de la Salud afirma que, histricamente, los problemas agudos, como algunas enfermedades infecciosas y los traumatismos, han constituido la principal preocupacin de los sistemas de atencin de salud. Los avances de la ciencia biomdica y la salud pblica logrados principalmente en el siglo pasado per-mitieron reducir el impacto de un sinnmero de enfermedades infecciosas. Por otra parte, hubo un aumento relativo de la prevalencia de enfermedades crnicas, pero los sistemas de salud actuales fueron desarrollados para tratar problemas agudos y necesidades urgentes de los pacientes.


14

La razn tcnica de la crisis de los sistemas de atencin de salud radica en que actualmente las condiciones crnicas se encaran con la misma lgica de las condicio-nes agudas, es decir, con tecnologas que responden a los momentos de agudizacin de las condiciones crnicas para atender la demanda espontnea, principalmente en unidades de urgencia ambulatorias u hospitalarias. Se hace caso omiso de la necesidad ineludible de dar atencin continuada en los momentos silenciosos de las condiciones crnicas, cuando ellas evolucionan insidiosa y ocultamente (Figura 1). Por otra parte, la crisis tiene tambin una razn cultural, que estriba en la concepcin vigente de las condiciones crnicas y las formas de afrontarlas (7).

Figura 1: Lgica de la atencin de las afecciones agudas aplicada a las condiciones crnicas

APS

TiempoAPS: Atencin primaria de saludUUA: Unidad de urgencia ambulatoriaUH: Unidad hospitalaria

UUA

UH

X

Y

B

A

Fuente: Adaptado de Edwards, Hensher y Werneke (19)

En la figura 1, anterior, se ilustra el curso hipottico de un caso de afeccin crnica. La regin inferior, desde la base del grfico hasta la lnea A, representa la gravedad de la afeccin crnica en un determinado momento en que puede manejarla el equipo de atencin primaria de salud. La zona entre las lneas A y B representa la gravedad en un momento en que la atencin pude darse en una unidad de urgencia ambulatoria. Por ltimo, la zona del grfico que se encuentra por encima de la lnea B representa la gravedad de la afeccin crnica en el momento que requiere atencin hospitalaria. Suponiendo que se trate de un caso de diabetes tipo 2, la lgica de la atencin de las afecciones agudas hara que cuando ese paciente se sienta mal o su enfermedad se agudice, busque atencin en el sistema y la reciba de parte de la


15

unidad de urgencia ambulatoria (punto X); en un segundo momento, presentara una descompensacin metablica y sera internado en un hospital (punto Y). Sin embargo, en los intervalos entre ambos momentos, no recibe atencin continuada y proactiva, coordinada por el equipo de atencin primaria de salud. A largo plazo, ese sistema que atiende las enfermedades crnicas con la lgica de atencin de las afecciones agudas llevar a resultados sanitarios y econmicos desastrosos para el paciente, el sistema de salud y la sociedad.

Los sistemas fragmentados de atencin de salud, con gran presencia en Brasil y otros lugares, son aquellos que funcionan en un conjunto de puntos de atencin de la salud aislados e incomunicados entre s y que, por lo tanto, no tienen la capacidad de prestar una atencin continua a la poblacin (10). Generalmente, no tienen a su cargo una poblacin adscrita y en ellos la APS no se comunica fluidamente con los servicios de atencin secundaria de la salud y, a su vez, esos dos niveles tampoco se articulan con la atencin terciaria, con los sistemas de apoyo, ni con los sistemas lo-gsticos. Los efectos de este tipo de atencin de las condiciones crnicas son nefastos.

La crisis contempornea de los sistemas de atencin de salud se manifiesta indiscutiblemente en el SUS, ya que la transicin demogrfica acelerada aunada a la triple carga de enfermedades, con fuerte predominio relativo de las condiciones crnicas, ha tenido una respuesta social inadecuada, puesta en prctica por medio de un sistema de atencin de la salud fragmentado, centrado en las condiciones agudas, reactivo y episdico y sin la participacin protagnica de los usuarios en el cuidado de su propia salud.

17

2 . rESPuESTa SoCial a uNa SiTuaCiN DE SaluD DE TraNSiCiN DEMogrFiCa aCElEraDa Y DE TriPlE Carga DE ENFErMEDaD: rEDES DE aTENCiN DE la SaluD

El captulo 2 del libro que se resume en el presente documento es muy conciso y se trata de un repaso del concepto de redes de atencin de la salud (RAS), los elementos constitutivos de esas redes, su estructura operativa y muy brevemente, los modelos de atencin, ya que este ltimo tema se ampla en captulos posteriores.

2 .1 CoNCEPTo DE rEDES DE aTENCiN

El desfase entre la situacin de salud y el sistema de atencin de la salud actual-mente predominante constituye el problema fundamental del SUS; para superarlo, es necesario implantar las RAS. Estas son organizaciones polirquicas de conjuntos de servicios de salud vinculados entre s por su misin nica, por objetivos comunes y funcionamiento cooperativo e interdependiente, que permiten ofrecer atencin continua e integral a determinada poblacin, coordinada por la atencin primaria de salud (APS) y proporcionada en el momento oportuno, el lugar apropiado, al costo adecuado, con la calidad necesaria, de forma humanizada, segura y con equidad, con responsabilidad sanitaria y econmica por la poblacin adscrita, que genera valor para la poblacin (10).

El objetivo de las RAS es mejorar la calidad de la atencin, la calidad de vida de los usuarios, los resultados sanitarios del sistema, la eficiencia de la utilizacin de los recursos y la equidad en salud (11).

En las RAS, la jerarqua se sustituye por la poliarqua y el sistema se organiza en forma de red horizontal de atencin de salud. En esta conformacin hay puntos de atencin de distintas densidades tecnolgicas, la APS y sus sistemas de apoyo. El centro de comunicacin de las RAS est situado en la APS (Figura 2).

2 .2 ElEMENToS CoNSTiTuTiVoS DE laS rEDES DE aTENCiN DE SaluD

Las RAS estn constituidas por tres elementos fundamentales: la poblacin, la estructura operativa y el modelo de atencin de salud.


18

Figura 2: Transformacin de sistemas piramidales y jerrquicos en redes de atencin de salud

ALTACOMPLEJIDAD

MEDIANA COMPLEJIDAD

ATENCIN BSICA

APS

Fuente: Mendes (21).

Una caracterstica esencial de las RAS es que asumen la responsabilidad sanitaria y econmica de una poblacin adscrita. Por lo tanto, en los sistemas pblicos exigen la construccin social de territorios/poblacin. La poblacin de responsabilidad de las RAS vive en territorios sanitarios especficos, se organiza socialmente en familias y se registra en subgrupos segn riesgos sociosanitarios; debe ser totalmente conocida y estar registrada en sistemas de informacin potentes y debe clasificarse por factores de riesgo y estratificarse por riesgos en relacin a condiciones de salud establecidas. En las RAS, la APS tiene que conocer totalmente a su poblacin adscrita, con la cual el equipo de salud debe tener una relacin muy estrecha.

Las RAS tienen cinco componentes: el centro de comunicacin o APS; los puntos de atencin de salud secundarios y terciarios; los sistemas de apoyo (por ejemplo, diagnstico y teraputico); los sistemas logsticos (por ejemplo, historias clnicas), y el sistema de gobernanza. Los tres primeros corresponden a los nodos de las redes y el cuarto, a las conexiones que comunican los diferentes nodos.

Es posible construir redes temticas de atencin de salud, como las de atencin de mujeres y nios, de enfermedades cardiovasculares y otras, ya que las RAS se estructuran para hacer frente a una condicin de salud especfica o a grupos ho-mogneos de condiciones de salud a lo largo de un ciclo completo de atencin. No


19

obstante, esas redes temticas no guardan relacin con el concepto de programas verticales, que son sistemas de atencin de salud dirigidos, supervisados y ejecuta-dos, exclusivamente, mediante recursos especializados (12). Tampoco son programas horizontales establecidos para resolver varios problemas de salud comunes, con visin y objetivos nicos y con tecnologas y recursos compartidos para alcanzar su propsito. En salud pblica, recientemente se ha estado consolidando la idea de abandonar la dicotoma entre programas verticales y horizontales y favorecer los programas diagonales, que combinan objetivos singulares de determinadas con-diciones de salud con una estructura operativa que organiza transversalmente los sistemas de apoyo, logsticos, de gobernanza y la APS (13,14), es decir, proporcionar la atencin por medio de las RAS.

El tercer elemento constitutivo de las RAS es el modelo de atencin de salud; este corresponde al sistema lgico que organiza el funcionamiento de las RAS y articula las relaciones entre los componentes de la red. Los modelos de atencin de salud se clasifican en los de las condiciones agudas y de las condiciones crnicas.

Los primeros sirven tambin para organizar la respuesta de los sistemas de atencin de salud a las agudizaciones de las condiciones crnicas. Su objetivo es determinar, en el menor tiempo posible y con base en seales de alerta, la gravedad de una persona en situacin de urgencia y seleccionar el punto de atencin adecuado en su caso; la variable crtica es el tiempo de atencin que requiere la clasificacin del riesgo, para lo cual es necesario adoptar un modelo de triaje de riesgo en las redes de atencin de urgencias. La clasificacin de riesgos es fundamental para organizar la red de atencin de urgencias, porque define el lugar adecuado para la atencin y el tiempo de respuesta del sistema de atencin de salud en funcin de los riesgos.

Los modelos de atencin de las condiciones crnicas son mucho ms complejos, en los que la variable clave no es el tiempo de respuesta en funcin de los riesgos. Esos modelos se abordarn ms detalladamente en secciones posteriores de este resumen.

21

3 . aTENCiN PriMaria DE SaluD EN laS rEDES DE aTENCiN DE SaluD

La estructura operativa de las RAS tiene su base en la APS. De hecho, no se puede concebir una RAS eficaz, eficiente y de calidad sin una APS bien estructurada. En este captulo del libro se resume la historia de la APS y su interpretacin en la prctica social, desde los primeros pasos del concepto moderno de APS en el Reino Unido en 1920 en el Informe Dawson, que defendi la organizacin del sistema de atencin de salud en niveles: servicios domiciliarios, centros de salud primarios y secundarios, servicios suplementarios y hospitales docentes (15). Desde esa poca, hasta fines de la dcada de 1970, se produjeron varios movimientos que directa o indirectamente llevaron a la APS. As se cre un clima cultural y poltico propicio para institucionalizar la APS a escala mundial, lo que se produjo en 1978, en la Conferencia Internacio-nal sobre Atencin Primaria de Salud en Alma-Ata, auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) (16). En la conferencia de Alma-Ata, la APS se defini como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin (16).

De esa definicin surgieron en ese momento elementos esenciales de la APS: la educacin en salud; el saneamiento bsico; el programa maternoinfantil, incluidas la inmunizacin y la planificacin familiar; la prevencin de endemias; el tratamiento apropiado de las enfermedades y daos ms comunes; el suministro de medicamentos esenciales; la promocin de una alimentacin saludable y el consumo de micronu-trientes, y la valoracin de prcticas complementarias. Estos elementos sostienen, principalmente, la salud como expresin de derecho humano.

Hubo diversas interpretacin del concepto de APS tambin despus de Alma Ata, de las cuales las tres pincipales son: 1) la de atencin primaria selectiva, destinada a la poblacin y regiones pobres, a quienes se ofrece, exclusivamente, un conjunto de tecnologas sencillas y de bajo costo, proporcionadas por personal de baja cualificacin profesional y sin la posibilidad de referencia a una atencin de mayor densidad tecnolgica (17, 18); 2) la APS como nivel primario de atencin de salud y modo de organizar y hacer funcionar la puerta de entrada al sistema, con hincapi en su funcin resolutiva en los servicios de salud para problemas sani-tarios ms comunes, con el fin de minimizar los costos econmicos y satisfacer las


22

demandas de la poblacin. Su funcin se limita a la atencin en el primer nivel (3, 19) la APS como estrategia de organizacin del sistema de atencin de salud (20), entendida como una forma singular de apropiarse, recombinar y reordenar todos los recursos del sistema de salud para satisfacer las necesidades y demandas de la poblacin; esto convierte a la APS en parte y coordinadora de una RAS.

La Organizacin Panamericana de la Salud, fiel a esa ltima interpretacin ms amplia y contempornea, propone una renovacin de la APS en la cual esta sea una buena manera de abordar y superar las deficiencias y las desigualdades en salud (21).

La interpretacin de la APS como estrategia de organizacin del sistema de aten-cin de salud es la ms compatible con la propuesta de las RAS por varias razones: es la interpretacin ms correcta desde el punto de vista tcnico; es amplia y puede abarcar en su significado estratgico las otras dos concepciones ms limitadas; es factible y viable en la etapa de desarrollo de Brasil y compatible con el volumen de gasto pblico en el SUS. Es la concepcin que permite ejercer las funciones de la APS como coordinadora de las RAS.

3 .1 CaraCTErSTiCaS DE la aPS EN laS rEDES DE aTENCiN DE SaluD

La concepcin de la APS como una estrategia de organizacin del sistema de atencin de salud requiere ciertos atributos y funciones (Figura 3). Solo habr una APS de calidad cuando sus siete atributos sean totalmente operativos.

Figura 3: Atributos y funciones de la APS en las redes de atencin de salud

ATRIBUTOS FUNCIONES

Capacidad resolutiva Comunicacin Responsabilidad

Primer contacto Longitudinalidad Integridad Coordinacin Foco en la familia Orientacin comunitaria Competencia cultural


23

El primer atributo, contacto, se refiere a la accesibilidad y el uso de los servicios para cada nuevo problema de salud o nuevo episodio de un problema para el que se busca atencin de salud. La longitudinalidad se refiere al aporte rutinario de atencin por parte del equipo de salud y su uso constante a lo largo del tiempo, donde haya una relacin de confianza mutua y humanizada entre equipo de salud, individuos y familias. La integridad significa que, a travs del equipo de salud, se presta un conjunto de servicios que atiende las necesidades de la poblacin adscrita en los campos de la promocin, prevencin, cura, atencin y rehabilitacin y que la APS se hace responsable de la oferta de servicios en otros puntos de atencin de salud y de reconocer adecuadamente los problemas biolgicos, psicolgicos y sociales causantes de enfermedades. La coordinacin se trata de la capacidad de garantizar la continuidad de la atencin otorgada por el equipo de salud y el reconocimiento de problemas que requieren seguimiento constante; la coordinacin se articula con la funcin de centro de comunicacin de las RAS. La orientacin a la familia implica que ella es el objeto de la atencin, lo que exige que el equipo de salud interacte con esa unidad social y conozca todos sus problemas de salud y las formas singulares del abordaje familiar. La orientacin comunitaria se refiere al reconocimiento de las necesidades de la familia en el contexto fsico, econmico y social en el que viven, por lo tanto, requiere un anlisis de las necesidades de las familias con respecto a salud desde el punto de vista poblacional, y la integracin de la APS en programas intersectoriales que afrontan los factores determinantes sociales proximales e in-termedios de la salud. La competencia cultural exige una relacin horizontal entre el equipo de salud y la poblacin, que respete las particularidades culturales y las preferencias individuales y familiares (22).

Al igual que con los atributos anteriores, solo podr haber APS de calidad si se cumplen tres funciones esenciales: resolucin, comunicacin y responsabilidad. La funcin resolutiva significa que la APS debe estar preparada cognitiva y tecnolgi-camente para atender ms de 85% de los problemas sanitarios de su poblacin. La funcin de comunicacin es la expresin de la APS como centro de comunicacin de las RAS, es decir, tiene condiciones de ordenar el flujo y contraflujo de personas, productos e informacin entre los diferentes componentes de la red. La funcin de responsabilidad requiere un conocimiento y relacin ntima de la poblacin adscrita en los microterritorios sanitarios y el ejercicio de responsabilidad econmica y sanitaria en relacin con esa poblacin (20).


24

3 .2 aTENCiN PriMaria DE SaluD: Por qu S? BiBliograFa iNTErNaCioNal SoBrE la aPS

Un estudio realizado en 11 pases sobre la asociacin de la APS con resultados sanitarios permiti determinar que aquellos con bajo puntaje en relacin con su APS obtenan resultados sanitarios ms pobres, especialmente en los indicadores de salud infantil (23). Como ese, hay otros estudios en la bibliografa que muestran que en donde se existe una APS ms fuerte se logra una mayor reduccin del nmero de aos potenciales de vida perdidos. Se comprob tambin que las razones ms altas de mdicos de familia por poblacin se asociaban a mejores resultados sanitarios entre la poblacin ms pobre. La oferta de mdicos de APS tena un impacto mayor en el mejoramiento del bajo peso al nacer y la mortalidad infantil en zonas de alta desigualdad social. En conclusin, los beneficios de la APS en los sistemas de atencin de salud son: mayor acceso a los servicios necesarios; mejor calidad de la atencin; mayor hincapi en la promocin de la salud y en la prevencin de las enfermedades; gestin precoz de los problemas de salud; contribucin acumulada de la APS a un cuidado ms apropiado, y reduccin de la atencin secundaria innecesaria o daina propiciada por especialistas (24). Tambin hay una relacin significativa entre una APS fuerte y un mejor estado de salud y las caractersticas de una APS potente (funcin de puerta de entrada y pago por lista de usuarios al mdico general) se asociaron a una reduccin del gasto en los sistemas de salud. Desde el punto de vista de la eficacia y la eficiencia, se ha mostrado la superioridad de los sistemas con una APS fuerte (25). Como estos, hay otros datos que sustentan las ventajas de contar con una APS, por lo tanto, se sugiere consultar la bibliografa del captulo III del libro resumido en estas pginas.

En su Informe sobre la Salud Mundial de 2008, en el que se conmemoran los 30 aos de Alma-Ata, la Organizacin Mundial de la Salud lanz un llamado a renovar la APS con el lema Ahora ms que nunca, con el respaldo de pruebas contundentes, especialmente en lo que se refiere a los principios y atributos de la APS.

Por otra parte, las evaluaciones surgidas de numerosos estudios realizados en un gran nmero de pases y regiones permiten concluir que la bibliografa internacio-nal presenta evidencia contundente sobre los resultados positivos de la APS en los sistemas de atencin de salud. Con base en esa revisin, se puede afirmar que los sistemas de atencin de salud basados en una APS fuerte, en comparacin con los que tienen poca orientacin hacia la APS, son ms adecuados, eficaces y eficientes, que otras formas de organizacin. Al mismo tiempo, son ms equitativos, porque discriminan a favor de los grupos y regiones ms pobres y disminuyen el gasto directo de las personas y las familias, y son de mejor calidad, porque hacen hincapi en la


25

promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades y ofrecen tecnologas ms seguras para los usuarios y los profesionales de salud.

3 .3 la aPS: Por qu No?

A pesar de haberse documentado las ventajas de los sistemas de atencin de salud basados en una APS fuerte, su valoracin poltica, econmica y social es baja en todo el mundo. En los pases desarrollados con tradicin de atencin primaria hay quienes hablan sobre una crisis en la APS (26).

La baja valoracin poltica, econmica y social de la APS tiene varias razones. Desde el punto de vista ideolgico, la APS choca con algunos principios predominantes de la medicina flexneriana, como la visin negativa de la salud (salud como ausencia de enfermedad), el individualismo, el vitalismo, la especializacin y el nfasis en lo curativo (27). El trabajo cotidiano de la APS, aunque agregue ms salud a la pobla-cin, no tiene espacio en los grandes medios de comunicacin y no genera noticias positivas sobre la salud. No es raro que en Brasil la poblacin se refiera a la APS de manera ambigua, en la que se combinan un poco de simpata y muchos prejuicios, como el puestito de salud.

Los factores econmicos e ideolgicos descritos afectan el plano poltico. En la miopa de la micropoltica de corto plazo, polticos y gestores prefieren invertir en unidades de atencin especializada y hospitales, ambos de mayor visibilidad poltica, restando as recursos financieros a la APS y debilitndola. Es ms, en lo que concierne al valor que la poblacin le asigna a la APS del SUS, la situacin es ambigua y se ob-servan distintos grados de satisfaccin segn el servicio de que se trate. Por ejemplo, en Brasil, la atencin domiciliaria recibi en una encuesta un grado de satisfaccin por encima de 80%. No obstante, otros servicios fueron satisfactorios en alrededor de 45% de los casos (puestos de salud).

La desvalorizacin de la APS es crtica en el sector privado de la salud suplemen-taria. A pesar de que hay documentacin cientfica slida de todo el mundo sobre la eficacia, la eficiencia y la calidad superior de los sistemas de atencin de salud basados en la APS, ese tema ni siquiera se ha tratado significativamente en las dis-cusiones de ese sector.

En conclusin, se puede afirmar que el tema de la APS es poco atractivo para los polticos, para los grupos de inters de mayor fuerza presentes en el panorama sanitario, para el complejo industrial de la salud, para los mdicos de mayor prestigio, para los medios de comunicacin, para el sector de salud suplementaria y para la


26

propia poblacin. Por lo tanto, el fortalecimiento de la APS tiene por delante una lucha que no ser breve ni fcil en los planos poltico, econmico e ideolgico. No obstante, tiene a su favor que el modelo vigente del sistema es fragmentado, reactivo, episdico, centrado en la enfermedad y organizado con base en el fortalecimiento de las unidades de atencin especializada, muchas veces sustentado por polticas de salud espectaculares que no son sostenibles a largo plazo. Los sistemas de atencin de salud que se organizan con una APS frgil son como edificios sin cimientos: a largo plazo, tendrn resultados econmicos y sanitarios desastrosos.

27

4 . aTENCiN PriMaria DE SaluD EN BraSil

4 .1 EVoluCiN hiSTriCa DE la aPS EN la SaluD PBliCa BraSilEa

La atencin primaria de salud tiene una larga historia en el sistema pblico de atencin de salud de Brasil y ha pasado por distintos ciclos de desarrollo desde su inicio en la segunda dcada del siglo XX (20, 28). Para el decenio de 1970, el sistema pblico de salud brasileo se encontraba en su cuarto ciclo, concomitante con la propuesta internacional de la APS en la Conferencia de Alma-Ata en 1978. As se lleg al Programa de Interiorizacin de las Acciones de Salud y Saneamiento (PIASS), que alcanz cobertura nacional en 1979 y gener un gran crecimiento de la APS en el pas. Casi 10 aos ms tarde, la nueva Constitucin Federal cre el Servicio nico de Salud, que adopt la descentralizacin como uno de sus principios. La conformacin del SUS llev al sexto ciclo de la APS, que se concret con la municipalizacin de las unidades de APS de los estados, es decir, los municipios se hicieron cargo de la gestin y las responsabilidades de la APS, con lo cual el SUS tuvo una gran expansin.

El principio ordenador del SUS era la atencin integral y la APS no poda mante-nerse como programa de atencin primaria selectiva; por lo tanto, el fortalecimiento de ese nivel de atencin de salud pas a ser indispensable y la bsqueda de un modelo de APS que pudiera concretar la integridad de las acciones de salud fue tambin ineludible.

Muchas propuestas durante ese perodo fueron importantes y algunas siguen vi-gentes; asimismo, lograron proporcionar una APS de calidad a la poblacin, concretar los principios del SUS y constituir espacios de desarrollo cientfico y tecnolgico sig-nificativos. Sin embargo, no se institucionalizaron como polticas pblicas nacionales hasta fines de 1993, cuando se cre el Programa de Salud de la Familia (PSF). Con el PSF se dio inicio al sptimo ciclo de la APS en la salud pblica brasilea, que puede denominarse ciclo de la atencin bsica de salud y an est vigente. Ese Programa por primera vez agregaba una dimensin cualitativa a la ampliacin de la APS. No se trataba simplemente de hacer ms de lo mismo, sino de hacer ms con una calidad diferente del modelo de atencin primaria selectiva vigente o de los modelos de medicina familiar. El PSF tuvo mucha influencia del Programa de Agentes de Salud de la Secretara de Salud del Estado de Cear (1987), cuyos resultados positivos, especialmente la disminucin de la mortalidad infantil en el estado, tuvieron repercu-


28

sin poltica importante, al punto de que en 1991 el Ministerio de Salud lo ampli a todo el pas con el nombre de Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS).

Visto aisladamente, el PACS es una propuesta de atencin primaria selectiva, incompatible con los principios del SUS. Su puesta en funcionamiento gener una demanda de servicios de salud a la cual deba responderse con tecnologa de mayor densidad. En respuesta, el estado de Cear desarroll un modelo innovador de APS que agregaba mdicos generales y personal de enfermera a los agentes comuni-tarios, con el fin de conformar un equipo que trabajara con poblaciones adscritas territorialmente y organizadas en familias. Ese modelo sirvi de base para que, a principios de 1994, el Ministerio de Salud lanzara al PSF como poltica oficial de atencin primaria en el pas y lo adoptara como estrategia de organizacin del SUS . As se dio por superada, por lo menos en el discurso oficial, la visin de la APS como programa de atencin primaria selectiva o solo de cuidados primarios.

4 .2 CoNSoliDaCiN DEl CiClo DE la aTENCiN BSiCa DE SaluD Y EViDENCia SoBrE El PrograMa DE SaluD FaMiliar

El ciclo de la atencin bsica de salud se caracteriza por la institucin y amplia-cin de la estrategia de salud de la familia por medio del PSF. Ese Programa siempre existi en presencia de otros modelos, especialmente el tradicional, que no tiene a la familia como centro de la atencin, no incluye territorializacin ni poblacin ads-crita y organiza el trabajo mdico segn las especialidades bsicas de la medicina: clnica general, pediatra y ginecologa y obstetricia. Sin embargo, ese modelo dual de APS en el SUS se ha construido, en los ltimos aos, con hegemona del PSF y ha sido el modelo estratgico de su fortalecimiento. El modelo puede considerarse autctono, ya que ms que una propuesta de medicina familiar es una poltica p-blica centrada en la salud de la familia, que opt por un funcionamiento de base poblacional y territorial que se articula en funcin de mecanismos de cooperacin y no de competencia.

Para cumplir con los objetivos del SUS, este modelo de salud de la familia se propone afectar los factores determinantes sociales de la salud mediante acciones integradas de promocin de la salud y de prevencin, atencin, cura, rehabilitacin y paliacin de las condiciones de salud. Esta opcin estratgica exige la territoria-lizacin de los espacios de desempeo de la APS y el trabajo intersectorial. Por lo tanto, desde un comienzo, el PSF incorpor el trabajo multidisciplinario realizado en equipos constituidos por mdicos, enfermeros, auxiliares de enfermera, odontlogos,


29

tcnicos de salud bucal, agentes comunitarios de salud y, circunstancialmente, otros profesionales de salud. La incorporacin del agente comunitario de salud hace una gran diferencia, porque crea la posibilidad de establecer una relacin ms prxima entre el equipo de salud, los usuarios y sus familias y las organizaciones y movimientos sociales del territorio de que se trate.

El PSF ha tenido un crecimiento formidable en una dcada y media. En 2011, funcionaba en 5.284 municipios brasileos y haba 32.079 equipos, cuya cobertura aproximada era de 110 millones de personas, es decir, ms de la mitad de la pobla-cin. No obstante, recientemente, ha surgido una hiptesis acerca de la fragilidad del PSF como forma de organizacin de la APS. Parecera haber una percepcin ms o menos difusa de desencanto con el PSF, ya sea porque el modelo no se aplica a todos los aspectos de la realidad brasilea o porque es caro y poco resolutivo. Esa percepcin se expresa en diversas propuestas de sustitucin o de flexibilizacin del PSF.

Esas propuestas se fundamentan en un supuesto fracaso del PSF y en juicios de valor y se construyen contrariamente a la evidencia que las sustentan. Entre ellas est, por ejemplo, la de aumentar la capacidad de consultas mdicas, a pesar de que hay estudios que demuestran indiscutiblemente que el mero aumento del n-mero de consultas mdicas no mejora los resultados clnicos de la atencin de las condiciones crnicas.

Los cuestionamientos al PSF se derivan en gran parte de la percepcin equivo-cada de que ese modelo de APS fracas. Dentro de las limitaciones que tuvo para desarrollarse, el PSF no ha sido un fracaso sino un xito, lo cual est respaldado por evidencia procedente de diferentes estudios realizados en varias regiones del pas. Es ms, en el plano internacional, un editorial de British Medical Journal de noviembre de 2010 seal que El Programa de Salud de la Familia es probablemente el ejemplo mundial ms impresionante de un sistema de atencin primaria integral, de rpido crecimiento y costo-eficaz...En muchos aspectos Brasil tuvo xito: un programa de atencin primaria costo-eficaz y de gran escala que aborda cuestiones de salud p-blica tpicas de pases de bajos ingresos y de aquellos en transicin epidemiolgica, pero tambin pertinente para pases de ingresos altos. (29).

Despus de analizar varios estudios evaluativos del PSF en Brasil, Macinko (30) considera que la estrategia afecta positivamente en acceso a los servicios y su utili-zacin y que ha tenido impacto en la salud de los brasileos. La evidencia analizada mostr una reduccin de la mortalidad infantil y la de nios menores de 5 aos de edad; disminucin de la morbilidad; mejoramiento del acceso y la utilizacin de los servicios y de la satisfaccin con los servicios recibidos; orientacin en favor de los pobres; mejoramiento del desempeo del SUS; establecimiento de grupos de


30

investigadores excelentes en varias partes del pas, y contribucin a la prctica, la ciencia, las polticas internacionales y el resurgimiento del inters mundial en la APS.

4 .3 ProBlEMaS DEl PSF Y agoTaMiENTo DEl CiClo DE aTENCiN BSiCa DE SaluD

A pesar de lo anterior, hay que reconocer la persistencia de problemas que no fueron superados en la estructuracin de esa poltica de APS. La constancia de esos problemas hizo que, de alguna forma, ellos se hicieran crnicos a lo largo de la existencia del PSF y llev al agotamiento del ciclo de la atencin bsica de salud.

Si bien el PSF no fracas, el ciclo de la atencin bsica de salud, en el cual naci y creci el Programa, se agot. La salida no est en retroceder, sino en avanzar y radicalizar el PSF para transformarlo, de hecho, en una estrategia de salud de la familia, ms all del cambio semntico que ya se realiz. Para ello, es imprescindi-ble diagnosticar los diversos problemas que limitan el desarrollo del PSF existente y superarlos. A continuacin se resume ese diagnstico.

Con respecto a la cuestin ideolgica, las condiciones impuestas al desarrollo del PSF lo hacen funcionar como un programa que combina elementos de atencin primaria selectiva y de primer nivel de atencin del SUS. En muchas situaciones persiste el concepto de APS como atencin de baja densidad tec-nolgica que se presta en regiones pobres a personas pobres. En otras partes, el PSF se ve como una puerta de entrada, que se limita a dar servicios de salud fuertemente orientados a atender la demanda espontnea.

En gran parte, la baja valoracin poltica, econmica y social del PSF surge de la cuestin ideolgica, pero tambin del poco valor econmico agregado de la APS para algunos interesados, como la industria farmacutica y de equipos biomdicos, los prestadores de servicios de mayor prestigio y los formadores de opinin. Asimismo, los profesionales del PSF no se valorizan siempre igual que los especialistas, que se manifiesta en la baja demanda de residencias m-dicas en salud de la familia; caracterizacin cotidiana de la APS por diferentes actores sociales como puestito de salud y la incomprensin de los usuarios de que el SUS es fundamental para orientarlos en la maraa de servicios y tecnologas de salud de mayor densidad (31).

La APS, en general y el PSF, en particular, se presentan en las organizaciones de salud del SUS con gran fragilidad en todos los mbitos del sistema, ya que su coordinacin se sita jerrquicamente distante del poder de decisin estra-tgico de las instituciones pblicas, donde el lugar institucional de la APS tiene poco poder.


31

El PSF funciona principalmente en unidades que no cuentan con infraestructu-ra apropiada. Del total de unidades de APS del SUS, 75% no tienen condicio-nes mnimas de infraestructura y 18% estn instaladas en espacios alquilados (32). Esta situacin genera la percepcin de puestitos de salud sin condicio-nes para organizar una APS de calidad.

En cuanto a la baja densidad tecnolgica, la concepcin vigente en la nor-mativa del SUS es de un sistema jerrquico, piramidal, conformado segn la complejidad relativa de cada nivel, ya sea atencin bsica o de mediana o alta complejidad. Esa visin es incorrecta, porque la APS no es menos compleja que la atencin denominada de mediana y alta complejidad, puesto que es all donde se atienden ms de 85% de los problemas ms comunes de salud; donde se sita la clnica ms amplia y donde se deberan ofrecer, de preferen-cia, tecnologas de alta complejidad, por ejemplo, para el cambio de compor-tamiento y estilo de vida relacionados con la salud.

Asociada a la baja densidad tecnolgica, se encuentra la fragilidad de los siste-mas de apoyo diagnstico en el PSF. Es el caso del sistema de patologa clnica del SUS, cuya situacin es casi catica, en la que se mezclan ineficiencia, mala calidad, dificultad de acceso para los usuarios, redundancia y demora en la devolucin de los resultados.

En cuanto a la carencia de equipos multiprofesionales, los sistemas de atenci-n de salud que estructuraron la APS con base en la consulta mdica de corta duracin fracasaron en su respuesta a las condiciones crnicas. Sin embargo, la solucin no es aumentar el nmero de mdicos en la APS. La verdadera solucin es conformar equipos de trabajo multidisciplinarios para distribuir las tareas segn las ventajas comparativas de cada profesin de salud. La compo-sicin actual de la planta de personal, fuertemente arraigada en el personal mdico y de enfermera, es insuficiente para atender las condiciones crnicas en el PSF, ya que esas afecciones requieren otros profesionales como miem-bros orgnicos del equipo y no solamente como apoyo a ellos.

Los sistemas de informacin clnica son esenciales para el funcionamiento del PSF, tanto en el manejo de las enfermedades agudas como de las condiciones crnicas. Las unidades del PSF carecen de sistemas automatizados para clasi-ficar los riesgos individuales en situaciones de urgencia y mantener historias clnicas familiares.

Desde el punto de vista gerencial, el PSF tiene varios problemas que es necesa-rio resolver, entre ellos: la territorializacin no siempre se lleva a cabo de forma adecuada; la gerencia responde a la oferta; el sistema regulatorio es dbil; no existe la gestin de la clnica, y la cualificacin profesional de los gestores es deficiente. La programacin de la oferta se asienta fuertemente en parmetros construidos a partir de series histricas que no tienen relacin con las necesi-


32

dades de salud de la poblacin, sino con modelos de oferta de servicios, a su vez fuertemente presionados por intereses de los prestadores.

Salvo algunas excepciones, el control social ejercido por los consejos locales de salud es inexistente o muy frgil. Incluso en los municipios donde existen tales consejos, su desempeo es ineficaz por falta de instrumentos eficaces de ejercicio del control pblico del PSF. Cuando tales instrumentos no existen, se lleva a cabo un control notarial sin que exista la capacidad real de incluir las necesidades y los intereses de la poblacin adscrita a los equipos de salud de la familia en la gestin cotidiana del PSF.

Los problemas de la educacin del personal de salud son graves y se ma-nifiestan tanto entre los profesionales egresados como en el posgrado. Los egresados de las escuelas de salud no reciben una formacin que los capacite para ejercer las funciones de salud de la familia y la comunidad. La educacin de posgrado padece de muchos problemas, por ejemplo: la educacin con-tinuada es fragmentada, las estrategias educacionales son frgiles e ignoran los principios de la educacin de adultos y la oferta de residencias, maestras y doctorados en salud de la familia y la comunidad es baja.

En cuanto a las relaciones de trabajo, el PSF exige una fuerte profesionalizaci-n de los equipos laborales. Los profesionales deben tener dedicacin comple-ta; el trabajo en el PSF ms que una opcin laboral es una opcin de vida. Por lo tanto, es importante crear un ambiente laboral adecuado, con posibilidades de futuro y cierta estabilidad. La gran mayora de los profesionales de nivel superior del PSF tienen vnculos laborales precarios, especialmente a travs de contratos temporales, que impliden la estabilidad y favorecen los despidos y contrataciones polticas, con enorme rotacin del personal. Por otra parte, el mercado de trabajo de los profesionales del PSF es desregulado, y cualquier profesional puede negociar su salario con muchos municipios, lo cual permite que, por unos pocos cientos de reales, un profesional se transfiera de un mu-nicipio a otro.

En gran parte, el PSF funciona con modelos de atencin de salud distorsio-nados por el sistema fragmentado; tiene una fuerte orientacin hacia las en-fermedades y episodios agudos, pero incluso la atencin de esas afecciones carece de un modelo de atencin construido con base en evidencia cientfica o algn tipo de clasificacin de riesgo.

Generalmente, las propuestas de redes de atencin de urgencias no toman en cuenta en su totalidad la importancia fundamental del PSF como punto de atencin de esas redes. Es la falta de capacidad resolutiva de la APS en situa-ciones de urgencia la que en gran parte lleva a un buen nmero de personas que no se encuentran en situacin de urgencia o tienen una situacin mode-radamente urgente a recurrir a establecimientos ambulatorios u hospitalarios


33

con grandes equipamientos; estos usuarios contribuyen as a las colas y al hacinamiento de pacientes en los pasillos de esos servicios.

Una tema central del SUS es su financiamiento problemtico y la ineficiencia e inequidad de la asignacin y distribucin de los recursos, ya que los fondos asignados al SUS son insuficientes para sustentar un sistema pblico univer-sal. En 2008, el gasto pblico en salud fue 3,6% del PIB, que resulta del bajo gasto pblico en salud (44%) como proporcin del gasto total en salud. En otros pases que disponen de sistemas pblicos universales, tal como lo prev la Constitucin brasilea, esa proporcin es siempre de ms de 70%.

4 .4 oCTaVo CiClo DE DESarrollo DE la aPS EN BraSil: aTENCiN PriMaria DE SaluD Y CoNSoliDaCiN DE la ESTraTEgia DE SaluD DE la FaMilia

El ciclo de la atencin bsica de salud, cuyas bondades y problemas se resumie-ron en prrafos anteriores, se agot. Consecuentemente, se necesita implantar un octavo ciclo, que puede denominarse de la atencin primaria de salud. Ese cambio de nombre es ms que semntico, porque propone una nueva forma de estructurar la APS como estrategia de organizacin del SUS. Adems, la expresin atencin primaria de salud se refiere, en su origen, a la atencin en el primer contacto del usuario con el servicio, atributo fundamental de la APS.

Este nuevo ciclo se caracterizar por la consolidacin definitiva del paradigma de estrategia de salud de la familia (ESF), camino que eligen los pases con sistemas de atencin de salud ms maduros y que pregonan la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud sus documentos de posicin ms recientes (21, 36). Este cambio implicar instituir un nuevo programa de trabajo para la APS, que no ser fcil, principalmente porque los problemas complejos exigen soluciones complejas, sistmicas, lentas y, a menudo, caras. Se requiere un programa amplio, que pueda superar todos los problemas del PSF diagnosticados. La solucin de solo uno o algunos de esos problemas no permitir estructurar una ESF eficaz, eficiente y de calidad.

La agenda estratgica de instauracin del ciclo de atencin primaria de salud y de consolidacin de la ESF tiene varios puntos de accin que deben llevarse a cabo mediante un plan estratgico con acciones a corto, mediano y largo plazos.

Dimensin poltica de la estrategia de salud de la familia. La institucio-nalizacin de la ESF debe entenderse en polticamente como parte de propuestas


34

de atencin de salud distintas. Una ESF fuerte significa romper con los modelos de atencin de salud fragmentados, fuertemente centrados en procedimientos de mayor densidad tecnolgica, cuya oferta se exagera en funcin de la ausencia de una APS de calidad que coordine toda la RAS. Por lo tanto, debe estar claro que el fortalecimiento de la ESF puede entrar en conflicto con intereses mejor posicionados en el mbito sanitario y de ms poder en el mbito poltico de la salud. La destitucin de la ESF como lugar de atencin resolutiva y coordinadora del flujo y contraflujo de personas, productos e informacin a lo largo de toda la RAS genera una serie de complicaciones que podran evitarse; son deficiencias de la atencin sanitaria que pueden prevenirse mediante un sistema que haga hincapi en la promocin de la salud y la prevencin de afecciones, que ofrezca una atencin proactiva, continua e integral coordinada por la APS. Sin embargo, hay que tener claro que el sistema actual genera complicaciones potencialmente evitables, si bien no sirve a los intere-ses de la poblacin atendida, s tiene valor econmico para los grandes prestadores privados, las industrias farmacutica y de equipos biomdicos y los sistemas privados de salud suplementarios y de desembolso directo. Por lo tanto, la institucionalizacin de la ESF debe entenderse en el contexto de intereses econmicos y de poder que se manifiestan al interior del mbito sanitario. Es ms, la propuesta de institucionalizar la ESF no tiene una disensin exclusivamente tcnica, sino tambin de lucha poltica entre personajes con intereses y objetivos muy distintos.

Cambio ideolgico: la estrategia de salud familiar como coordinadora de las ras y organizadora del SUS. En este plano ideolgico, habr que superar definitivamente la atencin primaria selectiva y de nivel de atencin y consolidar la ESF como la estrategia de reordenamiento del SUS y centro de comunicacin de las RAS. Adems, el cambio ideolgico es importante para mejorar la valoracin social y poltica de la ESF de parte de los diversos intereses del mbito sanitario. La conso-lidacin de la ESF solo se har efectiva cuando est claro que un pas que es la sexta economa mundial necesita ser ms audaz en su sistema pblico de atencin de salud y construir instituciones modernas y coherentes con su desarrollo econmico y social.

Nuevo pacto federativo en la estrategia de salud familiar.La instituciona-lizacin de la ESF como estrategia de organizacin del SUS har necesario contar con un nuevo pacto federativo en la atencin de salud entre la Unin, los estados y los municipios. Esta trina federativa debe definir un programa de accin pactado para consolidar la ESF, a partir del cual corresponder a los municipios normalizar, planificar, poner en marcha, monitorear y evaluar la ESF y aportar a su financiamien-to. En el plano nacional, cabr a la Unin normar, monitorear, evaluar y aportar al financiamiento, con carcter redistributivo, entre los estados de la federacin y a los estados, normalizar en su territorio, el monitoreo, la evaluacin y el aporte financiero, que tambin tendr carcter redistributivo entre las regiones de los estados.


35

Como Brasil es un pas grande y desigual y sus municipios son muy diferentes en tamao y desarrollo social y econmico, la Unin y los estados debern garantizar solidariamente estndares de calidad para el PSF aplicables en todos los municipios del pas. En la prctica, en todos los municipios del pas, independientemente de su ta-mao, ingresos o localizacin, deben mantenerse los mismos estndares cualitativos.

Fortalecimiento institucional de la estrategia de salud familiar. Para que la APS funcione como estrategia de organizacin del SUS, ser necesario empoderarla institucionalmente en las organizaciones de salud pblica, tanto en el Ministerio de Salud, como en las secretaras de salud de los estados (SES) y en las secretaras municipales de salud (SMS). En el Ministerio de Salud, el fortalecimiento incluir un incremento de los recursos financieros destinados a la APS, que es fundamental para mejorar la eficiencia en la asignacin de recursos en el SUS. Las secretaras de salud de los estados deben convencerse de que no habr ESF eficaz, eficiente y de calidad si ellas no asumen su coordinacin en los estados. Tambin ser necesario fortalecer institucionalmente la coordinacin de la ESF en las secretaras municipales de salud, con el fin de que puedan disponer de instrumentos polticos y operativos para hacer los cambios que requiere el ciclo de la atencin primaria de salud.

Ampliacin de la estrategia de salud familiar. La ESF debe aumentar su cobertura desde el 51,6% actual al 75% de la poblacin brasilea en los prximos aos (25% de la poblacin cuenta con cobertura de seguros privados de salud). La ampliacin de la ESF deber abarcar los municipios de hasta 50.000 habitantes, pero dirigirse especialmente a los municipios medianos y grandes en todos los estados de la federacin. Para lograrlo, ser necesario recalibrar los incentivos que hagan ms atractiva la ampliacin de la ESF, para lo cual habr que canalizar los recursos financieros de la Unin y de los estados para aumentar la cobertura con calidad y para convertir el modelo tradicional en el de la ESF. Especialmente en los municipios medianos y grandes deber haber una segunda fase en la que se buscar una am-pliacin de la ESF para alcanzar sectores de clase media, especialmente de la nueva clase media, cuya inclusin en el SUS aumentara la voz poltica de la ESF.

Mejoramiento de la infraestructura de las unidades de la estrategia de salud familiar. Este es un punto fundamental, tanto simblica como operativamente. Simblicamente, la infraestructura fsica amplia y funcional de la ESF permitir rom-per con la imagen de los puestitos de salud mencionada en prrafos anteriores. La poblacin puede ser pobre, pero no valora los puestos de salud pequeos, poco cuidados y sin condiciones fsicas para apoyar una ESF confortable y de calidad. El ambiente fsico es un elemento esencial de la atencin de salud provista segn los principios de humanizacin del cuidado.


36

Operativamente, la ESF de calidad exige condiciones estructurales adecuadas, para lo cual es necesario establecer normas para la infraestructura fsica de las unidades del ESF a nivel nacional o de los estados o ambas, que podrn ser adaptadas a las diferentes realidades regionales. Las normas deben garantizar que la infraestructura permita poner en marcha el modelo de atencin de las condiciones crnicas como espacios de atencin para otros profesionales que integrarn los equipos multipro-fesionales de la ESF y tambin para actividades grupales.

Refuerzo tecnolgico de la estrategia de salud familiar. La ESF debe refor-zarse tecnolgicamente para que pueda cumplir con los atributos y funciones de una estrategia de organizacin del SUS. Al igual que en el caso de la infraestructura fsica, se debe romper con la posicin ideolgica de la atencin primaria selectiva. Lo fundamental es garantizar toda la tecnologa sanitaria, respaldada cientficamente, e incluirla en las directrices clnicas de la ESF. El trabajo del Ministerio de Salud y las secretaras de estado de salud en la elaboracin y la difusin de las directrices clnicas referentes a los programas prioritarios de la ESF es crucial. Una ESF consolidada no es compatible con la escasez de medicamentos, de exmenes de laboratorio o equipos mdicos, ni con la falta de sistemas de informacin clnica adecuados. El refuerzo tecnolgico tambin deber agregar tecnologas con fuerte contenido cognitivo que no se han ofrecido corrientemente como parte de la ESF, por ejemplo, las del terreno de la psicologa relativas al cambio de comportamiento de los usuarios y el autocuidado apoyado. Otra exigencia de este refuerzo tecnolgico del PSF es la conectividad de internet.

Fortalecimiento del apoyo diagnstico. El sistema de apoyo diagnstico debe mejorarse para que pueda apuntalar una atencin clnica de calidad en la ESF. Este tambin es parte del reforzamiento tecnolgico de la ESF y constituye un elemento importante de la capacidad resolutiva de la APS. Los usuarios llegarn a compren-der que en la unidad de la ESF se les tomar la muestra de material biolgico y all mismo recibirn los resultados de los exmenes. El fortalecimiento del sistema de patologa clnica es fundamental y requiere modificaciones radicales de organizacin y funcionamiento.

Con base en las guas de la ESF, debe instituirse un nuevo modo de programacin de la asistencia de laboratorio que sea diferente del modelo de oferta vigente en el SUS, en el que generalmente se aplican cuotas por unidad. Ser necesario implantar una programacin de base poblacional a partir de protocolos clnicos y planillas de programacin derivadas de esas guas.

Utilizacin de equipos multidisciplinarios. Desde su incepcin, la ESF utiliz equipos multidisciplinarios con mdicos, enfermeros, tcnicos o auxiliares de en-


37

fermera y agentes comunitarios de salud. Posteriormente se aadi un equipo de salud bucal. Sin embargo, la situacin brasilea de triple carga de enfermedades exige un nuevo modelo de atencin de las condiciones crnicas y demanda, adems de los anteriores, la participacin orgnica de otros profesionales, como asistentes sociales, farmacuticos clnicos, fisioterapeutas, nutricionistas, profesionales de educacin fsica y psiclogos. Tambin debe incorporarse al equipo de la ESF un gerente profesional, tcnico de nivel superior, con competencia especfica para ese trabajo. Ese gerente deber trabajar a tiempo completo. Adems, la unidad de la ESF debe contar con el personal administrativo necesario. Un modelo de equipo como el descrito podr asumir la responsabilidad de una poblacin adscrita de alrededor de 3.000 personas. Este equipo deber contar con el apoyo de especialistas, en centros de referencia secundarios, que trabajen en conjunto con los equipos de la ESF, ya sea de manera presencial o a distancia, mediante mecanismos de teleasistencia.

Sistemas de informacin clnica automatizados. La evidencia internacional indica que un modelo de atencin primaria eficaz y de calidad exige sistemas de informacin clnica bien estructurados, con base en historias clnicas utilizadas aisla-damente o como parte de un registro electrnico de salud. Adems, la introduccin de tecnologas de informacin viabiliza la implantacin de la gestin de la clnica en las organizaciones de salud y reduce los costos, al eliminarse la repeticin de ciertas funciones y redundancias en el sistema de atencin de salud.

Por lo general, las historias clnicas son individuales, pero en la ESF debern ser familiares. En la prctica, eso significa que la unidad es la familia registrada en una unidad de la ESF y que su formato debe incluir los instrumentos de abordaje familiar. La historia clnica debe permitir el registro de cada miembro de la familia con sus respectivas condiciones de salud, por estratos de riesgo, y monitorear la evolucin de su salud. Debe tambin generar recordatorios, alertas y retroalimentacin para los profesionales de salud, los usuarios y las familias y producir y monitorear indicadores de eficacia clnica y gerencia de la ESF.

Fortalecimiento gerencial de las unidades de la estrategia de salud familiar. Es fundamental fortalecer la gerencia de las unidades de la ESF. Una ESF resolutiva y que funcione como centro de comunicacin de las RAS debe tener un sistema de gestin bastante complejo, que exige conocimientos, habilidades y recursos significativos. La complejidad de la gestin de la ESF exige que cada unidad tenga un gerente de nivel superior, a tiempo completo y con competencia en gestin de la atencin primaria. El gerente de las unidades de la ESF debe tener en la salud una posicin anloga a la que tiene un director de escuela pblica en la educacin.


38

Al adoptar la ESF como organizadora del SUS, es indispensable sustituir la ge-rencia de la oferta por la gestin de base poblacional. A su vez, esta implica que todo sistema de gestin se construya a partir de las necesidades de los usuarios registrados con cada equipo de la ESF. Por lo tanto, para la gerencia de base pobla-cional es necesario diagnosticar las necesidades de salud de la poblacin adscrita a cada equipo de la ESF, segn riesgos; llevar a cabo y monitorear las intervenciones sanitarias para responder a las necesidades establecidas, y prestar la atencin con respeto a la cultura y las preferencias de los usuarios y sus familias (33).

La ESF como estrategia de organizacin del SUS exige que ella sea el centro de comunicacin de las RAS, es decir el equipo de la ESF el que debe ordenar los flujos de personas, productos e informacin a lo largo de los puntos de atencin secundaria y terciaria y de los sistemas de apoyo.

Fortalecimiento del control social en la estrategia de salud familiar. El fortalecimiento del control social en el mbito local es indispensable para consolidar la ESF. El territorio de cobertura de los equipos de salud de la familia constituye un espacio social que puede favorecer mucho la atencin primaria. Por lo tanto, los consejos municipales de salud deben constituir un consejo local de salud en cada rea de cobertura de las unidades de la ESF. A su vez, ese consejo debe, controlar efectivamente el trabajo de salud de la familia por medio de su participacin en la programacin, el monitoreo y la evaluacin de la ESF en su espacio social. Los consejos locales de salud fortalecidos realizarn conferencias de salud locales ms consecuentes y contribuirn a una discusin en que la ESF sea la preocupacin central de las conferencias nacionales, de estados y municipios.

Superacin de los problemas educacionales. Para que la ESF pueda cons-tituirse en una estrategia de organizacin del SUS, los problemas educacionales deben superarse, tanto en los programas de pregrado como en los de posgrado. Los problemas de la enseanza de pregrado tienen que ver con el desfase entre las competencias de los profesionales y las necesidades de salud de la poblacin; la falta de trabajo en equipo; la atencin dirigida a las condiciones y eventos agudos y de carcter episdico y reactivo; el abordaje tcnico y biolgico en detrimento de una comprensin ms general del contexto de la prctica profesional; la valoracin exce-siva de la especializacin; el predominio de una orientacin hospitalaria y de atencin ambulatoria especializada en detrimento de la APS; el desequilibrio cuantitativo y cualitativo del mercado laboral, y un liderazgo dbil en relacin con la participacin de los centros acadmicos en el mejoramiento de los sistemas de atencin de salud integrados en RAS (34).


39

En el caso de Brasil, la reforma educacional deber ser coherente con la APS como estrategia de organizacin del SUS y hacer hincapi en la salud de la familia como espacio de aprendizaje. Su lugar privilegiado ser la unidad de la ESF.

Tambin debe ofrecerse una mayor cantidad de programas de posgrado de mejor calidad. El nmero de residencias en salud de la familia debe aumentarse, ya sea para miembros del equipo multidisciplinario o en medicina de la familia y la comunidad. Esa debera ser una funcin primordial del nivel federal, en la que se articulen los Ministerios de Educacin y Salud. Las secretaras de estado de salud financian un nmero importante de residencias mdicas, pero generalmente no utilizan ese me-canismo para aumentar la oferta de residencias en medicina de familia y comunidad, que deberan tener prioridad.

Sin embargo, en en este momento de transicin de la ESF, es indispensable instituir un proceso de educacin permanente para los equipos de salud de la familia, que debe ofrecerse gratuitamente y en tiempo protegido a todos los profesionales de la ESF. Esa actividad educativa debe ser reconocida, con crditos, por las sociedades corporativas.

Problemas de relaciones laborales. Es fundamental garantizar condiciones de trabajo ms estables para los trabajadores de la ESF y dejar atrs definitivamente las formas de contratacin precarias, especialmente las modalidades de contratos temporeros. Adems de contar con contratos adecuados, los servidores de la ESF deben tener un plan de carrera. La particularidad del trabajo en la ESF, que requiere dedicacin a tiempo completo y compromiso a largo plazo, denota la necesidad de mayor estabilidad para sus empleados. Por lo tanto, lo ideal ser tener contratacin en rgimen estatutario, que permita garantizar cierta estabilidad.

Por otra parte, no se podr prescindir de un plan de carrera coordinado por los estados, con el fin de eliminar la competencia predatoria entre los diferentes muni-cipios y, por ende, reducir la rotacin profesional en la ESF. Ese plan debe garantizar el avance de los trabajadores, ya sea por mrito o por ttulos, gratificaciones adicio-nales y premios e incentivos al desarrollo del trabajo en condiciones especiales. Con relacin a lo ltimo, deber crearse un subsidio para la permanencia en regiones crticas, que se pagar en su totalidad al cabo de dos aos a los profesionales de la ESF que ocupen cargos de menor estabilidad.

Instauracin de modelos de atencin de salud para condiciones agudas y crnicas. La ESF debe funcionar como parte y centro de comunicacin de las RAS, para lo cual ser necesario adoptar modelos de atencin eficaces para las condiciones agudas y crnicas. El objetivo del libro que aqu se resume es exactamente proponer


40

un modelo de atencin de las condiciones crnicas que pueda ser utilizado principal-mente por los equipos de la ESF del SUS. No obstante, tambin es necesario instaurar un modelo de atencin de las condiciones agudas en la ESF, lo que demanda algn tipo de clasificacin de riesgos en la APS.

La atencin de urgencias en Brasil tiene que tener a la APS como punto de aten-cin fundamental de las urgencias menores, lo cual es una condicin para organizar ese sistema. De lo contrario, no se elimina la atencin de las urgencias menores en los hospitales, cuando esa es una de las causas de las largas colas y camillas en los pasillos que impiden organizar la atencin hospitalaria de las urgencias mayores.

La lgica de un modelo de atencin de las condiciones agudas est en la clasifi-cacin de riesgos del paciente en situacin de urgencia, con el fin de que, a partir del riesgo definido, se establezcan el tiempo de respuesta y local apropiado para su atencin, que podr ser un hospital, de diferente tipo, una unidad de atencin rpida o la ESF. El sistema Manchester de clasificacin de riesgo es uno de los ms utilizados internacionalmente para ese propsito (35). La aplicacin de este sistema de clasificacin de riesgo en las unidades de APS ha generado resultados muy positivos, especialmente cuando se trata de acortar la espera del paciente para ser atendido.

Financiamiento adecuado de la estrategia de salud familiar. Una poltica de financiamiento adecuado de la ESF conlleva un cambio ideolgico y tiene tres elementos principales e interrelacionados: el aumento de la cantidad de recursos gastados en APS, el aumento de la eficiencia federal, de los estados y de los muni-cipios en la asignacin de los recursos y el sistema de incentivos.

La transformacin de la APS de atencin selectiva a estrategia de organizacin del SUS tiene implicaciones para el financiamiento. Segn describe la Organizacin Mundial de la Salud: La APS no es barata y requiere inversiones considerables, pero genera ms valor por el dinero invertido que cualquier otra opcin (36).

Desde el punto de vista de la eficiencia en la asignacin de recursos, los gastos en la ESF tendrn que aumentar en relacin a los gastos en procedimientos de me-diana y alta complejidad. En el plano federal, eso significar ajustar gradualmente la realidad crtica de la curva de gastos; en los estados habr que crear una cultura en la que las coordinaciones de los estados, operadas por las secretaras de estado de salud, sean imprescindibles para lograr una ESF fuerte y de calidad.

Actualmente, los recursos del SUS no son suficientes para cumplir el mandato constitucional de un sistema pblico universal y gratuito, pero, con voluntad poltica,


41

s son suficientes para hacer una revolucin en la APS. Eso agregara un valor enorme a la salud de la poblacin brasilea.

Como ya se ha sealado, para superar los obstculos que afronta la ESF en el SUS se requiere una gran variedad de cambios, porque los problemas son complejos y no pueden solucionarse mediante un programa de trabajo limitado. La institucin de la ESF como estrategia de organizacin del SUS y la consolidacin del ciclo evolutivo de la atencin primaria de salud en el SUS requieren abarcar todas las intervenciones anteriormente mencionadas en su conjunto, lo cual no es sencillo ni rpido ni barato.

43

5 . MoDElo DE aTENCiN DE laS CoNDiCioNES CrNiCaS EN la ESTraTEgia DE SaluD FaMiliar

En este captulo se resumen la contruccin de una propuesta de Modelo de Aten-cin de las Condiciones Crnicas (8) que se basa en el Modelo de Atencin Crnica o CCM (3), el Modelo de la Pirmide de Riesgo (37, 38, 39) y el Modelo de Determinacin Social de la Salud de Dahlgren y Whitehead (40). En este documento se diferencia entre el Modelo de Atencin Crnica, traduccin literal de Chronic Care Model (CCM), propuesto por Wagner (3) y el Modelo de Atencin de las Condiciones Crnicas o MACC, que tiene su origen en el CCM, pero fue adaptado al SUS por Mendes (8).

5 .1 MoDElo DE aTENCiN CrNiCa

Los modelos de atencin de las condiciones crnicas se han propuesto reciente-mente y se fundan en el CCM, desarrollado por el equipo del Instituto MacColl de Innovacin en la Atencin de la Salud de los Estados Unidos en respuesta a la alta prevalencia de las condiciones crnicas y al fracaso de los sistemas fragmentados para atenderlas.

Como se ilustra en la figura 4, el CCM se compone de seis elementos subdividi-dos en dos grandes campos: el sistema de atencin de salud y la comunidad. En el primero, los cambios deben realizarse en la organizacin de la atencin de salud, el diseo del sistema de prestacin de servicios, el apoyo a las decisiones, los sistemas de informacin clnica y el autocuidado apoyado. En la comunidad, los cambios estn centrados en la articulacin de los servicios de salud con los recursos de la comunidad. Esos seis ele

at cronicas aps esp 2014 resumo

Documents