atelier echocardiographie - jlar · physiopathologie dysfonction diastolique fonction diastolique...
TRANSCRIPT
Eric Kipnis / Christophe Decoene
Réanimation Chirurgicale, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHRU Lille
Faculté de Médecine - Université Lille 2 - Université Lille Nord de France
Atelier Echocardiographie
Anatomie: projection du cœur (face)
Anatomie
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Anatomie : repères (face)
Anatomie
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
A : Encoche sternale
B : Angle de Louis
- 2ème cartilage / 2ème côte
- Début de la veine cave sup
- Début et fin de la crosse aortique
- carène
-Niveau T4-T5
C : 3ème jonction chondro-sternale
= limte supérieure droite du coeur
D : 6ème jonction chondro-sternale
= limte inférieure droite du coeur
E : Epine xiphoïde
F : 2ème jonction chondro-costale
= bord sup coeur G
H : 5éme espace intercostal/ligne médioclav
= apex VG
Anatomie : projection du cœur (profil)
Anatomie
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Anatomie : repères (profil)
Anatomie
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidences : sonde, repère, plan et image
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Par convention,
le repère (lumineux etc…) de la sonde
indique la partie de l’image qui
apparaît à DROITE de l’écran
Repère
Echographiste
Image à l’écran
Gauche Droite
Patient
Incidences standard orthogonales
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Grand-axe
Petit-axe
4-cavités
Fenêtres échocardiographiques
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Parasternales G
Apicale
Sous-costale
Supra-sternale
Positions, fenêtres et incidences
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidence parasternale grand axe
parasternal long-axis (PLAX)
Incidences
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Incidence parasternale grand axe
parasternal long-axis (PLAX)
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère
Incidence 4-cavités apicale
apical 4-chamber (A4C)
Incidences
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Incidence 4-cavités apicale
apical 4-chamber (A4C)
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère
Incidence parasternale petit axe
parasternal short-axis (PSAX)
Incidences
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Incidence parasternale petit axe - piliers mitraux
parasternal short-axis (PSAX) - PM
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère
Incidence parasternale petit axe - valve aortique
parasternal short-axis (PSAX) - AV
Incidences
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Incidence parasternale petit axe - valve aortique
parasternal short-axis (PSAX) - AV
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidence sous-costale 4-cavités
subcostal 4-chamber (SC-4C)
Incidences
http://www.yale.edu/imaging/contents.html
Incidence sous-costale 4-cavités
subcostal 4-chamber (SC-4C)
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidence sous-costale 4-cavités
subcostal 4-chamber (SC-4C)
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidence sous-costale VCI
subcostal IVC long-axis
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Rotation 90°
antihoraire
centrée sur l’OD
Incidence sous-costale VCI
( = Veine hépatique + veine cave inférieure)
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidence sous-costale Aorte Abdominale
subcostal AA long-axis
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Balayage de la sonde
vers la gauche
à partir de la SC-VCI
Incidences sous-costale Aorte Abdo
SC-4C
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidences par balayage à partir d’un plan
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidences par rotation à partir d’un plan
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidences par translation du plan
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Incidences
Incidences
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Fraction d’éjection : visuelle
Fonction systolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
• Nécessite une bonne
visualisation de l’endocarde
• Différence estimée entre bords
internes endocardiques
-télédiastolique
-télésystolique
• Dans de multiples plans
• Se méfier d’un plan raccourci
Cinétique
Fonction systolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Physiopathologie dysfonction diastolique
Fonction diastolique VG
D’après Satpathy Am Fam Physician 2006
Surcharge
Ischémie
Trouble de relaxation VG
Remplissage VG altéré
Tolérance
à l’effort
« anomalies »
diastoliques
Hypertrophie
Infarctus
↘ compliance VG
« rigidité » VG
↗ pressions OG
↗ dimensions OG
AC/FA
↘ débit cardiaque
↘ tolérance à l’effort
Signes d’IVG congestive
Tbles relaxation VG
+ ↘ compliance VG
↗ pressions
remplissage VG
↗ PAPs à l’effort
↘ tolérance
à l’effort
Dysfonction
diastolique
Défaillance
diastolique
Etiologies dysfonction diastolique
Fonction diastolique VG
D’après Satpathy Am Fam Physician 2006
Fréquentes
• Ischémie
• Hypertension
• Age
• Obésité
• Rétrécissement aortique
Rares
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Cardiopathies infiltratives (e.g., amyloidosis, sarcoïdose…)
• Péricardite constrictive
• Epanchements péricardiques
• Hémochromatose
• Maladies de surcharge
Diastole
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Diastole
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Diastole
Fonction diastolique VG
Muller Essentiels SFAR 2008
Doppler transmitral « profil mitral »
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Rapport
des V pic
E/A
Temps de
décélération
Temps de Relaxation Iso-Volumétrique (TRIV)
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Flux veineux pulmonaire (VP)
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Repérage en doppler couleur fond de l’OG
Dopler pulsé 1-2 cm dans la veine pulm (Dte)
Onde S : systolique vers le capteur
Onde D : diastolique vers le capteur
Onde AR : (auricular reversal) inversion du flux
s’éloignant du capteur lors de la contraction
auriculaire
« Profil flux veineux pulmonaire »
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Atténuation S
Puis inversion S/D
Onde AR
prolongée > 30-35 ms
(ou > durée A transmiral)
Amplitude > 25 cm/s
Doppler Tissulaire : méthode et nomenclature
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Sous la ligne de base
= s’éloignant du capteur
E’ ou Ea (Eannulaire)
(septal ou latéral)
= Early = Relaxation VG
E’ septal ou latéral
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Vitesse de propagation flux transmitral
Fonction diastolique VG
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Mode-M couleur sur le flux transmitral
Pente de l’onde E du flux transmitral
Dysfonctions diastoliques
Fonction diastolique VG
Liang Ann Rheum Dis 2010
Dysfonctions diastoliques : FEVG normale
Fonction diastolique VG
Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire
Dysfonctions diastoliques : FEVG altérée
Fonction diastolique VG
Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire
Indices statiques et dynamiques
Hypovolémie
Muller JMARU 2008
+ Index distensibilité > 12%
Ao
( = variations ventilatoires)
ETT
(ETO)
Collapsus veine cave inférieure (VCI)
Statiques
Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011
Diamètre VCI < 5-10 mm en fin d’expiration
Collapsus veine cave inférieure (VCI)
Statiques
Muller Essentiels SFAR 2008
Correspondances « classiques » VCI / POD
Collapsus veine cave inférieure (VCI)
Statiques
Brennan JASE 2007
VCI com pliante Très Très Très Norm ale Norm ale Norm ale Peu Peu Peu
Dm ax- Dm in
Dm ax
x 1 0 0 > 5 5 % > 5 5 % > 5 5 % 3 5 - 5 0 % 3 5 - 5 0 % 3 5 - 5 0 % < 3 5 % < 3 5 % < 3 5 %
Diam è t re ( m m ) < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1 < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1 < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1
patients (n) 25 12 2 3 17 4 7 6 10
POD réelle moy (mm Hg) 3,4 3,3 4,5 4,3 6,1 12 11 12 17
0-5 mm Hg (% patients) 84 100 50 67 47 0 29 33 0
5-10 mm Hg (% ) 12 0 50 33 35 0 29 0 20
10-15 mm Hg (%) 4 0 0 0 18 75 0 33 50
<5 mm Hg(%) 0 0 0 0 0 25 43 33 30
Equivalence POD "Classique" 0-5 5-10 – 0-5 5-10 – – 10-15 15-20
Equivalence POD "révisée" 0 - 5 0 - 5 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 1 0 - 1 5 I I 1 0 - 2 0
> 15 mm Hg (%)
Surface télédiastolique VG (STDVG)
Statiques
Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011
STDVG < 5 cm2/m2 ET VG hyperkinétique
Gradient intraventriculaire/obstruction dynamique
Statiques
Moore Acad Emerg Med 2010
Collapsus systolique VG
Aliasing intraVG
Tracé d’obstruction
(accélération doppler pulsé
en lame de sabre)
en amont de la chambre de
chasse, en intraventriculaire
Doppler tissulaire Vélocité Annulaire Mitrale (E’)
Statiques
Moore Acad Emerg Med 2010
Hypovolémie
du volontaire sain
par dépression
hémicorps inférieur
E’ latéral
E’ septal Diminuent…mais seuil ?
Interactions cardiopulmonaires
Dynamiques
Blayac Essentiels SFAR 2009
Interactions cardiopulmonaires
Dynamiques
Mandeville Crit Care Res Practice 2011
Cycle ventilatoire
Variation ventilatoire
ITV Ao
V pic Ao
Variation ventilatoire
Diamètre VCI
Limites de validité indices de précharge dépendance
Dynamiques
Muller JMARU 2008
Interactions cardiopulmonaires
Dynamiques
Mandeville Crit Care Res Practice 2011
Etude Technique Choc vent ilat ion Rem plissage Réponse ETT
Barbier et al. Index de distensibilité VCI septique / ALI contrôlée 7mL/kg colloide >15% Débit
Feisselet al. Collapsus VCI septique contrôlée 8mL/kg colloide >15% Débit
Lamia et al. Lever de jambes passif septique ou hypovolémie spontannée 500 mL crystalloide >15% Index
Maizel et al. Lever de jambes passif indéterminé spontannée 500 mL crystalloide >15% Débit
Biais et al. Lever de jambes passif septique ou hémorragique spontannée 500 crystalloide >15% Index
Thiel et al. Lever de jambes passif indéterminé contrôlée + spont 500 mL crystalloide/colloid >15% Index
PrÅLeau et al. Lever de jambes passif septique ou pancréatite spontannée 500 mL colloide >15% Index
Interactions cardiopulmonaires
Dynamiques
Mandeville Crit Care Res Practice 2011
Indices dynamiques
Dynamiques
Variabilité respiratoire diamètre VCI
Dynamiques
Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011
« index de distensibilité » > 18%
> 12%
Lever passif de jambe
Dynamiques
Lever passif de jambe
Dynamiques
Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire
Variabilité ventilatoire flux doppler aortique
Dynamiques
Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011
Variation V pic Ao > 12%
Dilatation du VD
estimation visuelle
Ventricule droit
Bulwer BE, The Transthoracic Examination
Modérée
VD=VG
IT large
Sévère
VD>VG
IT ouverte
Nle
VD=2/3VG
Fonction ventriculaire droite
Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE)
= Tricuspid Annular Displacement (TAD)
Ventricule droit
http://www.criticalecho.com
Mode TM
Anneau tricuspide latéral
TAD <1.75 = dysfonction VD
(Se : 80% Sp : 80%)
~ FEVD <45%
Fonction ventriculaire droite
S annulaire tricuspide
Tricuspid Annulus peak Systolic velocity (TAPSV)
Ventricule droit
http://www.criticalecho.com
DTI S tri < 10cm/sec
= dysfonction VD
~ FEVD <50%
(Se : 60% Sp: 90%)
Fonction ventriculaire droite
Pression artérielle pulmonaire systolique
Insuffisance tricuspide
Ventricule droit
http://www.criticalecho.com
• Doppler continu
• Centré et aligné sur
• le jet couleur d’insuffisance
tricuspide
• Pression systolique calculée
• + PAD estimée = PAPs
• 40-45 mm Hg = HTAP
• NE PEUT S’INTERPRETER
QU’AVEC LA FONCTION VD
Epanchement péricardique
Péricarde
Sites conseillés
• Online Atlas of Echocardiography
– http://cardiologyimages.com/index.html
• Virtual Transesophageal Echocardiography
– http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm
• Yale Cardiothoracic imaging
– http://www.yale.edu/imaging/contents.html
• ICU sonology
– http://www.criticalecho.com/
Livres conseillés
Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the
Critically Ill.
Backer, D. de; Cholley, B.P.; Slama, M.; Vieillard-Baron, A.; Vignon,
P.Springer 2011
Échocardiographie Doppler chez le patient en état critique Un
outil de diagnostic et de monitorage.
Echo-in-icu Group : P.Vignon, B.Cholley, M.Slama, A.Vieillard-Baron.
Elsevier/Masson 2008
Echocardiography Pocket Guide: The Transthoracic Examination.
Bernard E. Bulwer, MD, MSc, Jose M Rivero, MD.
Jones & Bartlett 2011
Applications iPhone conseillées
Echocardiography i-pocketcards
Echocardiography Atlas edited by Scott D. Solomon, MD
FATE Card
EM ultrasound
Echocalc