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ATENCIÓN CAMPISTAS APLICACIÓN está fuera de línea
Nos gustaría informarle de que ya no podemos aceptar las aplicaciones de línea. Si ha iniciado una solicitud en línea usted será contactado dentro en la semana por uno de nuestros especialistas de aplicaciones . Pedimos disculpas por las molestias y nos gustaría que ustedes completaran la solicitud en papel para el fin de semana de la familia unida . Por favor devuelva la solicitud completa a nosotros por correo electrónico por fax. [email protected] [email protected] [email protected] (espanol solamente) fax # 661-724-1566 Gracias!
Hola Padres, Madres y Amigos, Campamento Familiar ofrece la oportunidad de compartir buenos momentos , peer- apoyo y la educación con otras familias. Podrá disfrutar de paseos en bote y pesca , artes y artesanías , carpintería , música , y mucho más ! Los médicos y enfermeras están disponibles en The Painted Turtle todo el fin de semana para ayudar con las necesidades médicas las familias podrían tener mientras estan en el campamento. Le invitamos a unirse a nosotros en The Painted Turtle , localizada en Lake Hughes en el Valle de Antelope, 40 millas al norte de Los Ángeles. Es una hermosa planta con un centro médico totalmente equipada y cabañas de temperatura controlada con baños privados . Todas las comidas son proveidas y se sirven en el comedor con vistas al lago . No hay ningún costo para las familias que asisten a este retiro ! Campamento Familiar es para los niños con las condiciones médicas elegibles se indican a continuación , las edades 6-17 , y sus familiares inmediatos. Si usted está interesado en asistir al Fin de Semana Familiar , por favor llene nuestra aplicación y devolva los formularios complementarios. Utilice la siguiente lista de verificación para asegurar toda la información complementaria que se ha presentado a The Painted Turtle . No podemos considerar su solicitud hasta que se reciba toda la información. Aunque nos gustaría poder dar cabida a todos, es imposible garantizar la inscripción. La aceptación se basa en la recepción cuando se recibío las solicitudes completas , además de los criterios médicos que se centran en las necesidades del niño y de nuestra capacidad de ofrecer una programación de campamento seguro y apropiado Debido a factores fuera de nuestro control ( como el mal tiempo o baja asistencia ) , la sesión de campamento puede ser cancelada. En este caso , todas las familias serán notificados tan pronto como sea posible. Camper y familias serán notificados por e -mail si han sido confirmados para asistir al campamento . El paquete de bienvenida incluirá información sobre lo que debe llevar , direcciones a La Tortuga Pintada y actividades para el fin de semana .
Kathy Lou Reynolds, MD, FAAP Director Médico
April Uyehara Director del Campamento
Michelle Melendez, CPNP-PC, CNS Directora de Enfermería Clínica
Lista de comprobación de aplicacionesForma Descripción
The Painted Turtle Application Información / información médica Contacto / emergencia ( información médica debe ser completada para cada miembro de lafamilia
Autorización y Formulario de Autorización Seguridad / Responsabilidad - Firma necesaria
Copia del Registro de Inmunización Consulte Requisitos de Inmunización (debe ser proporcionado para todos los campistas menores de 18 )
Formulario Médico y Actividades Liquidación del Médico
Examen físico por el especialista ( por favor haga cita tan pronto como sea posible para permitir el tiempo para completar el formulario)
Severe Allergy Action Plan Form Para los campistas con alergias severas que requieren Epi-pens
Copia de la tarjeta de seguro médico de Camper Primaria
En caso de una emergencia médica , donde se necesita campista que ser enviado a un centro médico fuera .
Completado Por
Padre/Madre
Padre/Madre
Padre/Madre
Especialista
Alergista
Padre/Madre
Tenga en cuenta que el campista principal debe cumplir con los siguientes requisitos: · Tener entre la edad de 6 a 17 en el momento de campo · Tener un diagnóstico elegible como se indica en la información específica de la sesión · Edad de desarrollo mínimo de 5 años · Capacidad para comunicar sus necesidades de forma independiente · Capacidad para funcionar y participar en un grupo · Estar sin un miembro de la familia para la duración de la sesión de campamento
Sesión Informativa
PIDD y Trasplante Hepático Fin de Semana Familiar: septiembre 25-27 -Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo.
- Esta sesion es para niños/niñas con Inmunodeficiencia-con la aprobación de inmunólogo , SCID ( éxito despues del transplante ) , CGD y leve conjunto deficiencias immunitarias , trasplante de hígado (3 meses después) , y / o trasplante de intestino delgado.
Asma y Alergia Fin de Semana Familiar: octubre 9-11 -Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo.
- Esta sesion es para niños/niñas con asma grave, enfermedad pulmonar crónica y / o alergias graves.
Enfermedad reumática Fall Family Weekend: octubre 23-25 -Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo.
- Esta sesion es para niños/niñas con Condiciones de Reumatologia Pediatrica, Lupus, o dermatomiositis.
Enfermedad Renal y Trasplante de Fin de Semana Familiar noviembre 6-8 -Este fin de semana comienza a las 4:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am del Domingo.
- Esta sesion es para niños/niñas con Nefrología General(Disminucion de al función renal), Trasplante de Riñón (3 meses después del trasplante), diálisis peritoneal, o hemodiálisis.
Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH ) Fin de Semana Familiar noviembre 20-22 -Este fin de semana comienza a las 4:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo.
- Esta sesion es para niños/niñas con Hiperplasia Suprarrenal Congénita (CAH ) o/e insuficiencia suprarrenal
Por favor, envíe su aplicacion usando uno de esto métodos: Email: [email protected] Fax: 661-724-1566 Mail: The Painted Turtle or PO Box 455 [email protected] Lake Hughes, CA 93532
Si usted tiene preguntas, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisión : Donna Payne- Gerentede Admisiones 661-724-1768 x 202 o [email protected]
Terri Izquierdo- Coordinadorde Admisiones 661-724-1768 x 203 o [email protected]
PIDD y Trasplante Hepático Fin de Semana Familiar: septiembre 25-27
1
Asma y Alergia Fin de Semana Familiar: octubre 9-11
Enfermedad reumática Fall Family Weekend: octubre 23-25
Enfermedad Renal y Trasplante de Fin de Semana Familiar noviembre 6-8
Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH ) Fin de Semana Familiar noviembre 20-22
Domicillo:
Ciudad Estado: Código Postal:
Teléfono: casa celular trabajotipo:condado:
Información Camper
Nombre:
Teléfono (oficina):Teléfono (celular):Teléfono (de casa):
Relación con el campista:tiene la
custodia Camper reside con este padre/madre / tutor ?
Domicillo:
Correo electrónico:
Anote todos los miembros de la familia que están aplicando : (Sólo los familiares directos que viven bajo el mismo techo que el campista puede aplicar al campamento. )
Nombre: Fecha de nacimiento:
relación con camper:
M F
Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una
condición médica ? SI No
Solicitud para el Campamento Familiar del Fin de Semana 2015
Nombre del campista Fecha de nacimiento M FSexo:
Información de contacto de Padre/Madre/Tutor
Ciudad Estado: Código Postal:
Sexo:
Nombre: Fecha de nacimiento:
relación con camper:
M F
Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una
condición médica ? SI No
Sexo:
Nombre: Fecha de nacimiento:
relación con camper:
M F
Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una
condición médica ? SI No
Sexo:
Nombre: Fecha de nacimiento:
relación con camper:
M F
Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una
condición médica ? SI No
Sexo:
Nombre: Fecha de nacimiento:
relación con camper:
M F
Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una
condición médica ? SI No
Sexo:
Nombre: Fecha de nacimiento:
relación con camper:
M F
Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una
condición médica ? SI No
Sexo:
Nombre del campista:2
¿Cuándo?
Experiencia Campamento
Sí No
Si no, ¿ha tratado de aplicar antes? Sí No
¿Cuándo?
Idioma
Sí No
Por favor escriba cualquier necesidad especial requerido por la familia .
Antes de presentar la solicitud de su hijo, por favor revise todas las páginas , y verificar que todo se ha completado. Una vez que The Painted Turtle ha recibido la solicitud de su hijo empezaremos a procesarla. Nuestro equipo de admisiones se comunicará con usted si necesita información adicional para completar la solicitud de su familia.
Campamento Detalles y Presentación
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta solicitud, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisiones : Donna at 661-724-1768 x202 o [email protected] o Terri at 661-724-1768 x203 o [email protected].
He revisado y completado todos los requisitos para esta aplicación.
firma: Relación con el campista:fecha:
Información confidencial del campistaThe Painted Turtle existe gracias a las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Complete la siguiente información que ayuda a nuestros posibles donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial.
BlancoIndígena Americano OtroLatinoAfroamericano Asiático / Isleño del Pacífico
Grupo étnico del campista
Número TOTAL de personas que viven en casa
$0 - $5,000 $12,001 - $16,000
$5,001 - $8,000
$8,001 - $10,000
$10,001 - $12,000
$16,001 - $20,000
$20,001 - $26,000
$26,001 - $31,000
$31,001 - $36,000 $53,001 - $55,000
$36,001 - $42,000
$42,001 - $47,000
$47,001 - $53,000
$55,001 - $60,000
$60,001 - $65,000
over $65,001
Decline to State
Ingreso anual familiar Favor de marcar la cantidad que más se aproxima a su ingreso anual:
Beneficios del gobierno: Indique si reciben ayuda del gobierno:
TANF(Asistencia Temporal para familias en necesidad) SSI (Ingreso Suplementario del Seguro)
¿Cómo se enteró del campamento The Painted Turtle?
Visita en una clínica del personal deThe Painted Turtle Ex-campista Internet Proveedor de servicios de salud
The Painted Turtle Hospital Outreach
Organización asociada
Recomendación de otras personas
Otro
¿Ha asistido al campamento The Painted Turtle anteriormente?
¿Cuál es el idioma principal de la familia? OtroInglés Español
¿Necesitan los servicios de un intérprete durante el fin de semana en el campamento?
Fecha de nacimiento
Camper con una condición médica (debe ser completado por el padre/madre / tutor) 3
¿Cuánto pesa? (lbs)Diagnóstico principal:
¿Tiene su hijo : (marque todo lo que corresponda )
Línea central
OstomíaGtubeOxigeno Traqueostomía Cateterzacion
catéter de diálisis peritoneal
derivación VP
BiPAP / CPAP ventilador tubo de bilis ACE/Malone
bomba de insulina bomba de baclofeno catéter de hemodiálisis audífonos PE Tubos
Otro
¿Su hijo tiene algunas restricciones / consideraciones dietéticas especiales (no alergias) ? Si No
¿Tiene su hijo una dieta médicamente prescrito (es decir, los alimentos en puré , líquidos espesos , etc.) ? Yes No En caso afirmativo, por favor explique:
Restricciones Dietarias
Médico
Obtendremos información médica más detallada de su médico , como las necesidades de tratamiento , medicamentos, alergias . Sin embargo , es importante que la información que a continuación se llena por completo
¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda )
Hacerse Daño A Uno Mismo
Condición Comportamiento / emocional
Servicios de Salud Mental por favor explique:
¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda )
IEPRetraso En El Desarrollo
Habla / Comunicación / Necesidades de retardo por favor explique:
dependiente silla de ruedas ocasional silla de ruedas Los apoyos de la pierna Muletas
Por favor, marque el dispositivo ( s ) de movilidad que su hijo usa ( si las hay) :
Otro
Hoyer Ascensor Traslado Junta Ascensor
hidráulicoSilla de ducha
Por favor, marque el método de trasladar que su hijo usa ( si hay aluno) :
Otro Número de personas que necesita para ayudar a la transferencia ?
independencia
Comunicación y Apoyo
Por favor explique cualquier ayuda que su hijo necesita con el cuidado personal (bañarse , ir al baño , la alimentación , el cuidado diario , transferencias) ?
Información de Seguros : Los campistas deben presentar prueba de cobertura de seguro médico . Usted debe incluir una copia a doble cara de su tarjeta de seguro (y una tarjeta de farmacia , en su caso ) .
¿El individuo antes mencionado, alguna vez ha tenido una prueba positiva de tuberculosis (prueba de TB) ?
¿El individuo antes mencionado, Alguna vez has pasado tiempo con alguien con una prueba de TB positiva o alguien sabe que tienen tuberculosis ( enfermedad de la TB ) ?
Si No
Por favor, proporcione una copia de la cartilla de vacunación de su hijo. Por favor, consulte el formulario Requisitos de Inmunización adjunto. Estos son necesarios para todos los campistas menores de 18 .
¿Está su hijo involucrado con DCFS? Department of Child & Family Services) NoSi Si No¿Si sí, es un caso abierto?
Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas , por favor proporcione los resultados negativos de rayos X del pecho/ los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T -Spot ).Si No
Información de Custodia
Inmunizaciones
Seguro
¿El individuo mencionado tiene alguna alergia ?
AllergiesSi No En caso afirmativo, indique los detalles a continuación, incluyendo alérgenos ,
reacciones y si un Epi -Pen se prescribe.
Alergias
Nombre del campista: Fecha de nacimiento
En caso afirmativo, por favor explique:
Adultos Familiares Formulario Médico ( más de 18 años de edad ) Complete este formulario para todos los miembros adultos de la familia
Nombre Del Familiar:
¿Esta persona tenido alguna enfermedad o problema?
4
The Painted Turtle no proporciona la atención médica relacionada con el embarazo . Participantes embarazadas deben esperar ser enviados fuera del sitio si se necesita atención médica y serán responsables de los gastos relacionados .
Si la fecha de esta embarazada:
Si No¿Si, sí, describa:Favor de anotar cualquier condición médica que podría ser afectada por las alturas, ya que el campamento está a 3240 pies
¿Cuánto pesa? (lbs)
¿Este individuo tiene algún medicamento? Si No
En caso afirmativo , indique:
En caso afirmativo , explique
¿El individuo nombrado arriba tiene algunas restricciones físicas o limitación a la actividad ( incluyendo el levantamiento de las restricciones ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene ninguna restricción dietética ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene algun dispositivos de apoyo ( silla de ruedas, oxígeno , BiPAP , etc ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba requiere alguna Asistencia de Cuidado Personal ( ir al baño, la alimentación ) ? Si No
Cuestionario Médico
Medicación
Fecha de nacimiento:
¿El individuo antes mencionado tiene alguna alergia ?
Alergias
Si No
En caso afirmativo, indique los detalles a continuación, incluyendo alérgenos , reacciones y si un Epi -Pen se prescribe.
Proveedores Médicos Información de Contacto (lista de al menos uno. Si está embarazada, por favor escriba proveedor de cuidado de embarazo)
Nombre Physican : Telefono:
Inmunizaciones
Por favor, dar respuestas a la inmunización preguntas de la historia , sin importar la edad .
¿El individuo nombrado arriba, recibido la vacuna contra la viruela de la varicela / viruelaloca, vacuna contra la culebrilla o tenido varicela ?
Fecha de la última vacuna contra la influenza: Fecha de la última Tétanos ( DTaP / Tdap):
¿Usted jamás tuvo una prueba positiva de tuberculosis?
¿Usted jamás pasó tiempo con alguien con una prueba positiva de TB o con alguien que tenia tuberculosis?
Si No
Si No
( Vacuna contra la gripe altamente recomendable si asisten a una sesión entre la 1 de octubre y el 30 de marzo )
¿Ha recibido esta persona la vacuna MMR contra el sarampión, las paperas y la rubeola? (serie de dos dosis) Si No
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
Nombre Physican : Telefono:
Si No
Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas , por favor proporcione los resultados negativos de rayos X del pecho/ los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T -Spot ).
Adultos Familiares Formulario Médico ( más de 18 años de edad ) Complete este formulario para todos los miembros adultos de la familia
Nombre Del Familiar:
¿Esta persona tenido alguna enfermedad o problema?
4
The Painted Turtle no proporciona la atención médica relacionada con el embarazo . Participantes embarazadas deben esperar ser enviados fuera del sitio si se necesita atención médica y serán responsables de los gastos relacionados .
Si la fecha de esta embarazada:
Si No¿Si, sí, describa:Favor de anotar cualquier condición médica que podría ser afectada por las alturas, ya que el campamento está a 3240 pies
¿Cuánto pesa? (lbs)
¿Este individuo tiene algún medicamento? Si No
En caso afirmativo , indique:
En caso afirmativo , explique
¿El individuo nombrado arriba tiene algunas restricciones físicas o limitación a la actividad ( incluyendo el levantamiento de las restricciones ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene ninguna restricción dietética ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene algun dispositivos de apoyo ( silla de ruedas, oxígeno , BiPAP , etc ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba requiere alguna Asistencia de Cuidado Personal ( ir al baño, la alimentación ) ? Si No
Cuestionario Médico
Medicación
Fecha de nacimiento:
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
¿El individuo antes mencionado tiene alguna alergia ?
Alergias
Si No
En caso afirmativo, indique los detalles a continuación, incluyendo alérgenos , reacciones y si un Epi -Pen se prescribe.
Proveedores Médicos Información de Contacto (lista de al menos uno. Si está embarazada, por favor escriba proveedor de cuidado de embarazo)
Nombre Physican : Telefono:
Inmunizaciones
Por favor, dar respuestas a la inmunización preguntas de la historia , sin importar la edad .
¿El individuo nombrado arriba, recibido la vacuna contra la viruela de la varicela / viruelaloca, vacuna contra la culebrilla o tenido varicela ?
Fecha de la última vacuna contra la influenza: Fecha de la última Tétanos ( DTaP / Tdap):
¿Usted jamás tuvo una prueba positiva de tuberculosis?
¿Usted jamás pasó tiempo con alguien con una prueba positiva de TB o con alguien que tenia tuberculosis?
Si No
Si No
( Vacuna contra la gripe altamente recomendable si asisten a una sesión entre la 1 de octubre y el 30 de marzo )
¿Ha recibido esta persona la vacuna MMR contra el sarampión, las paperas y la rubeola? (serie de dos dosis) Si No
Nombre Physican : Telefono:
Si No
Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas , por favor proporcione los resultados negativos de rayos X del pecho/ los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T -Spot ).
5Niño Familiares Formulario Médico Complete este formulario para todos los miembros de la familia del niño que no tienen una condición médica
Nombre Del Familiar: ¿Cuánto pesa? (lbs)
Fecha de nacimiento:
¿Esta persona tenido alguna enfermedad o problema?
The Painted Turtle no proporciona la atención médica relacionada con el embarazo . Participantes embarazadas deben esperar ser enviados fuera del sitio si se necesita atención médica y serán responsables de los gastos relacionados .
Si la fecha de esta embarazada:
Si No¿Si, sí, describa:Favor de anotar cualquier condición médica que podría ser afectada por las alturas, ya que el campamento está a 3240 pies
¿Este individuo tiene algún medicamento? Si No
En caso afirmativo , indique:
En caso afirmativo , explique
¿El individuo nombrado arriba tiene algunas restricciones físicas o limitación a la actividad ( incluyendo el levantamiento de las restricciones ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene ninguna restricción dietética ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene alguna dispositivos de apoyo ( silla de ruedas, oxígeno , BiPAP , etc ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba requiere alguna Asistencia de Cuidado Personal ( ir al baño, la alimentación ) ? Si No
Cuestionario Médico
Medicación
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
¿El individuo mencionado tiene alguna alergia ?
Alergias
Si No En caso afirmativo, indique los detalles a continuación, incluyendo alérgenos , reacciones y si un Epi -Pen se prescribe.
¿El individuo antes mencionado alguna vez ha tenido una prueba positiva de tuberculosis (prueba de TB) ?
¿El individuo antes mencionado Alguna vez has pasado tiempo con alguien con una prueba de TB positiva o alguien sabe que tienen tuberculosis ( enfermedad de la TB ) ?
Si No
Por favor, proporcione una copia de la cartilla de vacunación de su hijo. Por favor, consulte el formulario Requisitos de Inmunización adjunto. Estos son necesarios para todos los campistas menores de 18 .
Si No
Inmunizaciones
¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda )
Hacerse Daño A Uno Mismo
Condición de Comportamiento / emocional
Servicios de Salud Mental por favor explique:
¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda )
IEPRetraso En El Desarrollo
Habla / Comunicación / Necesidades de retardo por favor explique:
Comunicación y Apoyo
¿Está su hijo involucrado con DCFS? Department of Child & Family Services) NoSi Si No¿Si sí, es un caso abierto?
Información de Custodia
Proveedores Médicos Información de Contacto (lista de al menos uno. Si está embarazada, por favor escriba proveedor de cuidado de embarazo)
Nombre Physican : Telefono:
Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas , por favor proporcione los resultados negativos de rayos X del pecho/ los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T -Spot ).
5Niño Familiares Formulario Médico Complete este formulario para todos los miembros de la familia del niño que no tienen una condición médica
Nombre Del Familiar: ¿Cuánto pesa? (lbs)
Fecha de nacimiento:
¿Esta persona tenido alguna enfermedad o problema?
The Painted Turtle no proporciona la atención médica relacionada con el embarazo . Participantes embarazadas deben esperar ser enviados fuera del sitio si se necesita atención médica y serán responsables de los gastos relacionados .
Si la fecha de esta embarazada:
Si No¿Si, sí, describa:Favor de anotar cualquier condición médica que podría ser afectada por las alturas, ya que el campamento está a 3240 pies
¿Este individuo tiene algún medicamento? Si No
En caso afirmativo , indique:
En caso afirmativo , explique
¿El individuo nombrado arriba tiene algunas restricciones físicas o limitación a la actividad ( incluyendo el levantamiento de las restricciones ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene ninguna restricción dietética ? Si No
¿El individuo nombrado arriba tiene alguna dispositivos de apoyo ( silla de ruedas, oxígeno , BiPAP , etc ) ? Si No
¿El individuo nombrado arriba requiere alguna Asistencia de Cuidado Personal ( ir al baño, la alimentación ) ? Si No
Cuestionario Médico
Medicación
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
En caso afirmativo , explique
¿El individuo mencionado tiene alguna alergia ?
Alergias
Si No En caso afirmativo, indique los detalles a continuación, incluyendo alérgenos , reacciones y si un Epi -Pen se prescribe.
¿El individuo antes mencionado alguna vez ha tenido una prueba positiva de tuberculosis (prueba de TB) ?
¿El individuo antes mencionado Alguna vez has pasado tiempo con alguien con una prueba de TB positiva o alguien sabe que tienen tuberculosis ( enfermedad de la TB ) ?
Si No
Por favor, proporcione una copia de la cartilla de vacunación de su hijo. Por favor, consulte el formulario Requisitos de Inmunización adjunto. Estos son necesarios para todos los campistas menores de 18 .
Si No
Inmunizaciones
¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda )
Hacerse Daño A Uno Mismo
Condición de Comportamiento / emocional
Servicios de Salud Mental por favor explique:
¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda )
IEPRetraso En El Desarrollo
Habla / Comunicación / Necesidades de retardo por favor explique:
Comunicación y Apoyo
¿Está su hijo involucrado con DCFS? Department of Child & Family Services) NoSi Si No¿Si sí, es un caso abierto?
Información de Custodia
Proveedores Médicos Información de Contacto (lista de al menos uno. Si está embarazada, por favor escriba proveedor de cuidado de embarazo)
Nombre Physican : Telefono:
Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas , por favor proporcione los resultados negativos de rayos X del pecho/ los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T -Spot ).
Nombres de los participantes (Favor de anotar a todos los familiares que asistirán al campamento): Certifico que soy padre/madre/tutor de menor o menores antes mencionados, denominado en lo sucesivo como el “Solicitante”). Entiendo que el Solicitante o Solicitantes participarán en muchas actividades en el campamento, y con este conocimiento doy permiso al Solicitante o Solicitantes a participar en todas las actividades, menos las mencionadas por escrito y adjuntas a este formulario, en mi nombre o el del médico de mi hijo. Autorizo al personal médico a proporcionar la atención médica que crea ser necesario, incluso la dispensación o administración de medicamentos a menos que más abajo se indique lo contrario. También autorizo que el Solicitante o Solicitantes reciban cualquier cuidado de emergencia recomendado como necesario por el personal médico del campamento. Por la presente, doy permiso al personal médico de The Painted Turtle a comunicarse directamente con cualquier médico de mi hijo mencionado en la solicitud. Doy permiso a The Painted Turtle a usar fotografías, película de video, y declaraciones del Solicitante para motivos con fines promocionales (incluyendo, entre otros, folletos, cartas, carteles, video, y/o Internet) sin recibir compensación. Por la presente, exonero a The Painted Turtle, sus empleados, voluntarios, miembros del consejo de administración, directores, miembros y patrocinadores (desde ahora referidos colectivamente como los “Exonerados”) de cualquier reclamacion, daño o responsabilidad que pudiese resultar, directa o indirectamente, de cualquier lastimadura que el Solicitante o Solictantes pudiesen sufrir mientras estén en el campamento The Painted Turtle en Lake Hughes, California, o, en tránsito de ida o vuelta de ahí, o mientras asista al Fin de Semana Familiar en The Painted Turtle en Lake Hughes, California. Doy permiso a que toda información médica del Solicitante o Solicitantes sea revisada por el personal de The Painted Turtle para asegurar la seguridad y bienestar de mi hijo mientras esté en el campamento The Painted Turtle. A partir del 1 de enero de 2008, The Painted Turtle es un campamento completamente libre de tabaco y no se permite fumar. No permitimos alcohol, tabaco (incluyendo tabaco sin humo), ni drogas ilegales en las instalaciones, en ningún momento. Esto incluye la posesión de cualquiera de estos en su vehículo. El equipo médico recomienda que cualquier familiar que fume cigarrillos o use productos de tabaco y quiera venir al campamento, se ponga en contacto con su proveedor de servicios médicos para obtener reemplazo de nicotina antes del fin de semana familiar. Esto ayudará a minimizar los síntomas de la abstinencia de la nicotina durante su estancia en el campamento. Si mientras está en el campamento, quiere recibir ayuda con los síntomas de la abstinencia de la nicotina, por favor vea a un miembro del equipo médico. El Solicitante, ,es alérgico a los siguientes medicamentos: Nombre del Solicitante COMPRENDO POR COMPLETO Y ESTOY DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ANTES MENCIONADAS Y ESTOY DE ACUERDO QUE TODA LA INFORMACIÓN ESTÁ COMPLETA Y ES CORRECTA, A MI MEJOR SABER Y ENDENDER. TODOS LOS ASISTENTES MAYORES DE 18 AÑOS DEBEN FIRMAR. Firma del Padre/Madre/Tutor Fecha Firma del Padre/Madre/Tutor Fecha Firma del asistente mayor de 18 Fecha Firma del asistente mayor de 18 Fecha
Campamento familiar de fin de semana Formulario de autorización y exención de responsabilidad civil
Por la presente acepto indemnizar a los Exonerados por cualquier reclamación, daño o responsabilidad, incluyendo todas las costas judiciales y otros gastos que pudiesen resultar, directa o indirectamente, de alguna lastimadura que el Solicitante o Solicitantes pudiesen sufrir mientras estén en el campamento The Painted Turtle en Lake Hughes, California, o, en tránsito de ida o vuelta de ahí, o mientras asistan al Fin de Semana Familiar en el campamento The Painted Turtle en Lake Hughes, California.
6
Información de Contacto en Caso de Emergencia
Nombre completo
Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas de sesión.
Teléfono
Nombre completo Teléfono
7 The Painted Turtle Permiso para actividades y convenio de liberación y exoneración de responsabilidades: Programas
ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y de muro de escaladaEn The Painted Turtle Camp (el “Campamento”) se ofrecen un programa ecuestre, un programa de circuitos de cuerdas altas/bajas y un muro de escalada en los que se brindan oportunidades llenas de aventuras bajo la supervisión de personal profesionalmente capacitado. Todos los participantes utilizan equipo de seguridad apropiado que proporciona The Painted Turtle, que se adhiere a las Normas de la Asociación Americana de Campamentos y que incluye cascos, arneses y estribos de seguridad (para los caballos). Todos los asistentes podrán participar rutinariamente y como práctica común en el Campamento de The Painted Turtle. Todas las actividades que se ofrecen a los participantes son optativas. Con el fin de poder proveer estos programas, ni el Campamento ni ninguna de las organizaciones o personas relacionadas con el mismo aceptará responsabilidad alguna. No se permitirá a ningún campista participar en los programas de equitación, circuito de cuerdas y muro de escalada sino hasta que el participante (si tiene 18 o más años de edad) o el padre o padres, o el tutor o tutores, de un menor hayan leído, entendido y llenado este formulario. Aunque la participación en estos programas está estrictamente supervisada y se ha hecho todo lo posible para evitar que haya lesiones y accidentes, el suscrito o suscritos reconocen y entienden los riesgos reales y potenciales asociados con dichos programas. En estos riesgos se incluyen, entre otros: 1) la propensidad de los caballos de comportarse de manera peligrosa, lo cual puede ocasionar lesiones o la muerte del participante o causar daños a la propiedad; 2) la incapacidad de predecir la reacción de un caballo a ruidos, movimientos, personas o animales; 3) los peligros en las condiciones de la superficie o la superficie subyacente, conocidas o no; 4) Las cortadas y abrasiones causadas por el contacto de la piel con las cuerdas altas y bajas y el muro de escalada; y 5) no seguir las normas de seguridad establecidas por el administrador y el personal ecuestres, el personal capacitado profesionalmente de los circuitos de cuerdas altas/bajas, del muro de escalada y el resto del personal. En consideración del privilegio de participar en los programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y del muro de escalada el abajo firmante en su nombre, o como padre o padres, o tutor o tutores, del menor abajo firmante, solidariamente acuerda por medio del presente liberar, defender, exonerar e indemnizar al Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de toda índole de responsabilidades, pérdidas, costos, reclamaciones, demandas y daños y perjuicios (incluidos, aunque sin limitarse a ellos, los honorarios legales razonables) que cualquier tercero, el abajo firmante o el menor antes mencionado pudiese tener actualmente o en el futuro en contra del Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, instructores, voluntarios, representantes, sucesores y cesionarios como consecuencia de cualquier tipo de accidente, daño, lesión o enfermedad (física o mental, conocida o desconocida) que sufra el abajo firmante o el menor antes mencionado, o para el tratamiento de cualquiera de esas condiciones que surjan como resultado de actos o incidentes, o relacionados de cualquier manera con ellos, que ocurran en el campamento o que se relacionen con el mismo, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios, incluidos, aunque sin limitarse a su negligencia o negligencia grave en la operación de los programas antes descritos o incidentales de los mismos de cualquier tipo.
Fecha: Nombre del campista
Firma del padre/tutor:
Nombre y apellido del padre/tutor (letra de molde):
Firma del padre/tutor:
Nombre y apellido del padre/tutor (letra de molde):
todos los asistentes mayores de 18 anos deben firmar
todos los asistentes mayores de 18 anos deben firmar
Nombre: Edad: Parentesco:
Nombre: Edad: Parentesco:
Nombre: Edad: Parentesco:
Nombre: Edad: Parentesco:
Nombre: Edad: Parentesco:
Anote todos los miembros de la familia menores de 18 años que está firmando por
Camper Medical Provider Form -Médico de campista Proveedor Forma To be completed by a Medical Professional Only
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Camper Name Date of Birth
Dear Medical Provider, This year we have made several changes to the Medical Provider form. The camper listed above has applied to attend camp at The Painted Turtle. In order to consider their application we need the following information completed - Camper Medical Provider Form (page 1) - a copy of the child's most recent office visit or hospital discharge note - Physicians Clearance for Activities (page 2)- for campers with a cardiac condition, please have the cardiologist give diagnosis and clearance for activities - Respiratory Clearance- for campers who have need for oxygen, BiPAP or CPAP, and/or tracheostomy, please obtain clearance from pulmonary specialist. Please return all completed forms to: Email: [email protected] or Fax: 661-724-1566 If there are any questions about this form or camper, please feel free to contact our Medical Director, Kathy Reynolds at (661) 724-1768.
Significant past medical history/other medical conditions:
Is the child developmentally appropriate for his/her age ? Yes No If no, at what (approximate) age does child function?
List any communication problems, pertinent psychosocial information, or behavioral problems that would affect the child's participation in a group:
NoYes
Live vaccines deferred?
Infection Control-These questions MUST be answered:
To the best of your knowledge, has this child ever tested positive for
If yes, explain why:Yes No
Yes No Has the child had recurrent outbreaks of shingles?
If yes, please indicate frequency in the past 12 months
MRSA VRE
We cannot accept these campers unless infection has been cleared.
CPAP/BiPAP Ventilator Oxygen
LocationType
Tracheostomy
Central venous line/Port-a-cath
Devices
(If yes, please complete CV Catheter Form.)
Apnea/O2 Monitor (If yes, please complete pulmonary clearance.)
PD Catheter HD Catheter
VP ShuntPE TubesHearing Aids
G-tubeBile Tube Insulin PumpGJ-tube OstomyJ-Pouch
Spinal Rods OtherVNS
Baclofen Pump
(If yes, please complete Supplemental Dialysis Form.)
Glasses/Contacts
AFO Other Mobility Device(s)
If yes, please explainSpecial Infection Control Precaution :NoYes
Every (hrs)
Bladder/Bowel Treatment Program:
Needs urinary catheterization UrethraMitrofanoffCath Size: Size of catheterization
# of times a day:Malone/ ACE Volume (in cc)ACE Irrigation Normal Saline Other
Enema Suppository Medication Any Additional Instructions:
If yes, please explainNoYes Food Restrictions/Special Diet:
Dietary
If yes, date cleared
The Painted Turtle PO Box 455, Lake Hughes, CA 93532 Phone: (661) 724-1768 Fax (661) 724-1566
PHYSICIAN CLEARANCE FOR ACTIVITIES
Yes No*
Yes No*
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Is Camper Cleared for this activity? (please check yes or no below)Horseback Riding (All campers wear helmets. Horses maintain a walking pace at all times.)
• Riding takes place on 1/2 mile trail or in the riding arena with side walkers at both locations. • Professional Association of Therapeutic Horsemanship (PATH) guidelines are strictly followed. • Infection control measures are in place to protect campers with compromised immune systems. • BLS certified medical personnel are present at all sessions. • Restricted from riding (but may participate in horse paining and grooming): -
Poor head and upper body control - Seizure within the past 6 months -Taking anticoagulants or significant thrombocytopenia • Campers with spinal rods may be approved if they meet all other conditions with written clearance from their orthopedic
specialist. • Camper weight restriction may apply (generally if >200 lbs.
Swimming All swimming activities take place in a heated, chlorinated pool. (Swimming is not offered for Family Weekends)
Camper Name Date of Birth
Special care recommendations:
No*
*Please explain any restrictions you have indicated as we may be able to accommodate your camper:
Yes
• There is adult and lifeguard supervision of campers in the pool area at all times. • Restricted for campers with stool incontinence. • Special precautions in place for campers with ostomies. • Central line care as per separate form (see Speciality Clearances for Campers)
Yes No* Boating (All campers will wear life vests) • Option for canoe or paddle boat on the lake (campers with central lines on paddle boats only). • There is adult and lifeguard supervision of campers at the lake at all times. • Special precautions in place for campers with tracheostomies.
High Ropes course and Climbing Wall (Ropes & Climbing Wall are not offered during Skeletal Dysplasia & Inhibitor Sessions)
• Course is run only with trained professionals, with BLS cerified medical personnel present at all sessions. • All campers are required to wear helmet and waist harness. Chest harness is used, in addition, if camper has low truncal
tone. Campers in wheelchairs are encouraged to participate! • Restricted from High Ropes and Climbing Wall
- Cervical spine instability -Poor head control -Taking anticoagulants or significant thrombocytopenia • Restrictions may apply for campers with tracheostomy or seizure disorder.
Ear Plugs needed for Swimming
CommentsExam Date
Specialist/Medical Provider's Statement:
I have examined and find him/her physically able to attend camp.
Print Name
Emergency/On Call PhoneFax Number
Clinic Name Speciality Phone Number
DateSignature
As the nurse working with
I have reviewed the camper's medical information and camp application with the child's physician/NP/PA. He/she has given approval of all the information and recommendations reported on these camp medical forms and has given me permission to sign this form on his/her behalf.
If completed by a nurse: MD NP PA
DO
The Painted Turtle PO Box 455, Lake Hughes, CA 93532 Phone: (661) 724-1768 Fax (661) 724-1566
Severe Allergy Action Plan/ Plan de Acción de Alergias Severas Place Photo Here/Favor
de colocar foto aquí For camp participants with a severe allergy, requiring use of an Epi-pen/para participantes Painted Turtle que tienen alergias severas que requieren el uso de un “Epi-pen.”
Name Date of Birth
Severe allergy to:
This form must be filled out in its entirety by allergist/Este formulario deberá de ser completado por un alergólogo
Camp Session
Has Asthma?Yes (higher risk for a severe reaction)No
Has this patient had a sudden and severe episode of anaphylaxis?Yes No
If yes, to what allergen
Hospitalized overnight?Yes No
Please choose an action plan:
Give epinephrine immediately at the first sign of any symptom.
Give epinephrine with signs or symptoms of anaphylaxis.
Other action plan:
Give epinephrine immediately after a known exposure to an allergen which has caused a severe reaction in the past,(i.e. food, bee sting) even if no symptoms are noted.
Special instructions or precautions:
Medications/Doses
Epinephrine (brand and dose):
Antihistamine (brand and dose):
Other (i.e. bronchodilator, if asthmatic):
Physician (Allergist) Signature Date
Parent/Guardian Signature Date
Physician Name Specialty
Physician Phone On Call Phone
This form may be faxed to: The Painted Turtle Camper Admissions 661-724-1566
Weight (kgs)
Hitoria de Asma y Formulario de Atención Para ser completado por los padres
Si,la, repuesta es si, cuántas veces en total ?
1. En los ultimos 12 meses :
A) ¿Se ha admitido su hijo al hospital por el asma ? Si No
¿Cuántas veces su hijo ha estado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos ( UCIP ) para el asma ?
Historia de Asma
Este formulario debe ser completado para cualquier niño con asma que ha aplicado para asistir al campamento .
1. Información Médica
Nombre del médico de atención primaria : Telefono:
Nombre del especialista en asma de su hijo:No tiene uno .
2. ¿Quién es responsable de dar medicación para el asma de su hijo en casa? niño/niña padre/madre ambos
3. ¿Tiene su hijo un : (marque todo lo que corresponda ) inhalador
4. ¿Su hijo tiene un medidor de flujo máximo ? Si No ¿Si, cuál es la lectura normal de su hijo?
Cuidado del asma
5. ¿Su hijo tiene un Plan de Acción específico para del Asma? Si No Si, ta, respuesta es si, adjunte a este formulario.
Inhalador con un espaciador Nebulizador
Por favor envíe este formulario a The Painted Turtle por correo electrónico, fax o correo electrónico Email: [email protected] Fax: 661-724-1566 Mail: The Painted Turtle o PO Box 455 [email protected] Lake Hughes, CA 93532
Si hay alguna pregunta, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisiones at 661-724-1768.
Nombre del campista: Fecha de nacimiento
Telefono:
La salud y seguridad de todos nuestros campistas, sus familiares, nuestro personal y nuestros voluntarios es de suma importancia.
Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame a nuestro personal médico al 661-724-1768. · Para las sesiones familiares de fines de semana: Las inmunizaciones de todos los asistentes tienen que estar al día (según su edad). Adjunte una
copia oficial de historial de vacunación de cada uno de los campistas menores de 18 años. · Las vacunas necesarias que faltan deben administrarse no más de 2 semanas antes de la sesión de campamento. APLICACIONES NO SERÁ CONSIDERADA COMO COMPLETA, Y no será revisada, HASTA QUE TODOS LOS REGISTROS OFICIALES DE VACUNAS
SE HAN RECIBIDO.
The Painted Turtle - REQUISITOS DE VACUNACIÓN
SE REQUIEREN las siguientes vacunas:
Vacuna REQUERID
Cantidad requerida Información importante
Vacuna contra la influenza estacional
Requerida sólo para los campistas primarios.
Para todas las sesiones que inician el 1 de octubre-
el 30 de marzo.
La vacunación debe suministrarse dos semanas antes de asistir a la sesión. Por favor, envíe el comprobante de vacunación, además de la cartilla usual de vacunación,
por fax al campamento.
Sarampión, paperas, rubeola
(MMR)
2 dosis para todos los campistas nacidos a
partir del 1957 (ambos deben estar en o después del primer
cumpleaños)
Varicela
2 dosis o
documentación de los casos de varicela o de infecciones del herpes
zoster
NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI: − su nino ha tenido un estallido de viruela o herpes
o si ha sido expuesto a alguien que ha tenido, EN LAS 3 SEMANAS ANTES DE CAMPAMENTO
O - UNA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA
(durante las dos semanas después de vacunarse) EN EL ÁREA DE LA VACUNACIÓN RECIENTE
TÉTANOS / tos
ferinaprimera serie de 5
dosis de DTaP
y la Tdap a los 11 años
NUEVO REQUISITO Vacuna Adacel o Boostrix ahora se requiere para niños
de 11 años de edad o más
Polio Dosis 4
Hepatitis B Dosis 3 Una serie de 2 dosis de Recombivax HB® se acepta para los niños de 11 a 15 años de edad, pero debe
estar claramente indicado en el historial de vacunas.
Excepciones
Sólo con la excepción por escrito de spceialist
de su hijo.
Para las vacunas MMR y de varicela: − Están exentos los campistas que no puedan recibir vacunas vivas. En este
grupo se incluye, entre otros, a los recipientes de transplantes, los niños que hayan recibido quimioterapia durante el
año anterior, los niños que tengan un conteo de CD4 (linfocitos) de menos del 15%,os niños que toman medicamentos
inmunosupresores están exentos de recibir la vacuna MMR y varicela .
(El prestador de servicios de salud TIENE QUE indicar en el formulario que el niño
está exento.) - También se aceptan títulos positivos
(análisis de sangre que muestren inmunidad) para varicela, sarampión,
paperas y rubeola.
SE RECOMIENDAN FIRMEMENTE las siguientes vacunas:
Vacuna recomendada
Cantidad recomendada
Hepatitis A La serie de 2 inyecciones para todos los niños mayores de 1 año de edad.
Meningocócica (Menactra)
Se recomienda para todos los niños mayores de 11 años y también para los menores que padecen de
inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del complemento.
Neumococo (PCV-13)
1 dosis de 6-18 años de edad
The Painted Turtle Política de maní y nueces de árbol
The Painted Turtle tiene una política sobre maní y nueces de árbol. Tenemos algunos campistas o familiares que sufren una reacción anafiláctica con las nueces. Lo anterior significa que pueden dejar de respirar si comen o entran en contacto con estos productos. No se servirán en el campamento alimentos que contienen maní o nueces de árbol entre sus ingredientes, ni tampoco se permiten en el campamento. Por favor, recuerde que The Painted Turtle sirve algunos alimentos empacados que tienen las etiquetas de advertencia con leyendas como las siguientes:
1) puede haber sido procesado en instalaciones donde también hay nueces, o 2) se procesaron en equipo donde también se procesan nueces
Si su campista o algún miembro de la familia evita alimentos que muestran estas etiquetas, tal vez necesiten traer sus propios alimentos sustitutos al campamento. Por favor, llame a nuestro Director de Servicios de Alimentos al 661-724-1768 ext. 420. Por favor, revise todas las etiquetas antes de traer bocadillos al campamento. Si la etiqueta muestra cualquiera de las leyendas siguientes, no debe traerse ese producto a The Painted Turtle:
• Contiene maní • Contiene nueces de árbol
Nota: Sí se permite el coco. Agradecemos profundamente que nos ayude a hacer que The Painted Turtle sea un lugar que ofrezca experiencias seguras y divertidas a todos.