ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN PACIENTES ASMÁTICOS

Julio Andrés Jácome

ASMA BRONQUIALEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas que se caracteriza por hiperreactividadbronquial y obstrucción al flujo aéreo, habitualmente reversible

El proceso fisiopatológico se inicia con el contacto con alergenos u otros desencadenantes, que precipitan inflamación de la mucosa bronquial produciendo:

–

Broncoespasmo

–

Edema

–

Hipersecreción bronquial

DEFINICIÓN Guía Española para el Manejo del Asma –

GEMA 2011 –

gemasma.com GINA –

ginasthma.org

Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya

patogenia

intervienen diversas

células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una

hiperrespuesta

bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente REVERSIBLE, ya sea por la acción medicamentosa o de forma

espontanea.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA

1.

Según se identifique o no un agente causal:

•

Asma extrínseca

•

Asma intrínseca

CLASIFICACIÓN DEL ASMA

2. Según los parámetros de gravedad clínica (frecuencia de las crisis, síntomas nocturnos, deterioro de la función pulmonar):

•

Asma intermitente

•

Asma persistente leve

•

Asma persistente moderada

•

Asma persistente grave

MAGNITUD DEL PROBLEMA300 millones de asmáticos en todo el mundo

Prevalencia en aumento en la mayoría de los países (20-25% cada 10 años). 5% adultos – 10% niños

Es una causa importante de absentismo escolar y laboral

Tiene un coste sanitario muy elevado

Se producen 1 millón de muertes innecesarias cada década

DESENCADENANTES Alergenos específicos

Polvo doméstico (ácaros)

Esporas de hongos microscópicos

Polen

Epitelios de animales domésticos

Sustancias relacionadas con el trabajo (harina, polvo de madera, pinturas, barnices)

DESENCADENANTES Otros

Irritantes inespecíficos (humos, sprays, gases, vapores, olores fuertes (lejía), perfumes, pinturas, sustancias en polvo fino (detergentes)

Cambios bruscos de temperatura

Aire frío y seco

Contaminación elevada

Ejercicio físico (AIE)

Catarros e infecciones respiratorias

ALERGIA AL POLENEn primavera, evitar estancias en el campo, permanecer en locales cerrados, sobre todo en días de viento

Dormir con ventanas cerradas

Viajar con ventanillas subidas

Usar gafas de sol

ALERGIA AL ÁCARO DEL POLVOLimpieza con aspirador y bayeta húmeda, evitando la presencia del paciente

Casa bien ventilada y con humedad moderada

Eliminar objetos que almacenen polvo

Lavar ropa de cama semanalmente (55ºC)

Impermeabilizar colchón y almohada, y aspirar con frecuencia

Dormitorio lo más soleado posible

Evitar estancias en lugares con alta concentración de polvo

Como lugar de vacaciones se recomienda la montaña

ALERGIA A HONGOSLas esporas de hongos existen principalmente al aire libre, y tienden a ser estacionales

Ventanas cerradas en estaciones de alta producción

Evitar estancias en zonas de abundante vegetación (césped, camping)

En interiores son prominentes en zonas húmedas como sótanos, cuartos de baño o cocinas. Requieren adecuada ventilación y lavado con lejía

La sudoración sobre almohadas puede favorecer el crecimiento. Cubrirlas o lavarlas con frecuencia y cambiarlas anualmente

Sanear manchas de humedad en paredes, baños, cortinas de ducha, macetas, etc.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OBJETIVO: ¡CONTROLAR EL ASMA!Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras ejercicio físico

Uso de β2-corta ≤ 2/semana

FEM normal o casi

No restricciones en vida cotidiana ni ejercicio físico

Cumplir las expectativas de los pacientes y familiares

Prevenir exacerbaciones y mortalidad

Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar

Evitar los efectos adversos del tratamiento

MEDICAMENTOS CONTROLADORES Profilácticos -

Preventivos

De mantenimiento -

De fondoVÍA INHALATORIA

–

Corticoides

–

Inhibidores de liberación de mediadores (cromonas)

–

Beta-agonistas

de larga duración

VÍA ORAL

–

Corticoides

–

Antileucotrienos

–

Teofilina

de liberación sostenida

–

Beta-agonistas

de larga duración

–

Antialérgicos

(ketotifeno)

VÍA PARENTERAL

–

Corticoides / -

Teofilina

de liberación sostenida

MEDICAMENTOS ALIVIADORES De alivio inmediato –

De rescate

Beta-adrenérgicos de acción corta (víainhalatoria u oral)

Corticoides sistémicos (vía oral oparenteral)

Anticolinérgicos: ipratropio (víainhalatoria)

Teofilina de acción corta (vía oral oparenteral)

CORTICOIDES INHALADOS Beclometasona

–

Budesonida

-

Fluticasona

Tratamiento de fondo principal. Corticoides poco absorbibles que se administran como aerosol sobre las vías respiratorias, y a baja dosis no tienen los efectos adversos de lacorticoterapia sistémica

Incluso a dosis alta, su efecto sistémico es menor que el de los corticoides orales, por ello se prefiere forzar la dosis de corticoides inhalados antes de pasar a orales

CORTICOIDES INHALADOS Beclometasona

–

Budesonida

-

Fluticasona

2 tomas diarias

Enjuagar la boca tras su uso

Cámaras

Se han relacionado países con mayor consumo de corticoides inhalados en lugar de broncodilatadores (UK, Escandinavia) con mejor control de la enfermedad, mejor calidad de vida y menor necesidad de tratamientos de urgencia

CORTICOIDES ORALES Prednisona

–

Prednisolona

–

Metilprednisolona

-

Deflazacort

Sólo se deben usar cuando fracasen otras terapias, incluyendo altas dosis de cort. Inh.

Su uso mas corriente es como adjunto a la terapiainh. para superar cuadros agudos o en períodos de riesgo especial

Generalmente se usan en terapia intermitente: períodos de 5-7 días con suspensión gradual posterior en 2-3 semanas

Si la terapia intermitente se tiene que repetir con excesiva frecuencia se considerará tratamiento continuo, diario o en días alternos, con dosis única diaria

CROMONAS Cromoglicato

-

Nedocromilo

Administración inhalatoria

No muy potentes pero apenas efectos adversos

Cromogl. tradicional en asma pediátrica por su seguridad

Nedocr. mas potente, mejores resultados en adultos, efectivo para reducir tos asmática

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS Montelukast

-

Zafirlukast

Administración oral

Asma leve y moderada no adecuadamente controlada con corticoides inhalados, o control clínico insuficiente con adrenérgicos

Montelukast 1 toma diaria (noche), a partir de 2 años

Zafirlukast 2 tomas diarias, a partir de 12 años

AGONISTAS ADRENÉRGICOSPreferibles beta2 selectivos inhalados

ACCIÓN CORTA: Salbutamol y Terbutalina, se administran a demanda en todas las fases del asma y constituyen el tratamiento inicial de las crisis

ACCIÓN LARGA:

–

Salmeterol

y Formoterol, inhalados, se administran en 2 tomas diarias, añadidos a corticoides inhalados cuando éstos no son capaces de controlar los síntomas, sobre todo nocturnos

–

Bambuterol, oral

monodosis,

profármaco

de terbutalina

SEGURIDAD DE LOS AGONISTAS ADRENÉRGICOS

Su administración en pautas regulares produce peor control que si se administran al iniciarse un ataque

Correlación positiva entre su frecuencia de uso e incidencia de muerte por asma y episodios agudos graves

El importante aumento de su consumo en los últimos años no se ha visto acompañado por la correspondiente disminución de morbimortalidad por asma. Posibles causas propuestas:

–

Aumentan reactividad de

músc. liso bronquial

–

Favorecen la penetración de alergenos

–

Provocan el descuido del

tto antiinflamatorio

XANTINAS Aminofilina

–

Teofilina

–

Teofilinato

de colina –

Diprofilina

-

Etamifilina

Alternativa correcta en pacientes que necesitan un aumento en la dosis de corticoides. Se añade en su lugarteofilina a baja dosis, evitando la necesidad de controlar niveles plasmáticos

Las formulaciones de liberación sostenida son especialmente útiles para prevenir asma nocturno

ANTICOLINÉRGICOS Ipratropio

Acción broncodilatadora lenta y poco potente. Se utiliza como alternativa en asmáticos que toleran mal los agonistas adrenérgicos

Se usa en forma de aerosol inhalado

Más útil en bronquitis crónica que en asma, puede ser especialmente útil en ancianos, ya que la respuesta a losadrenérgicos disminuye con la edad

POSIBLES INTERVENCIONESVacunación antigripal en pacientes con asma persistente

Evitar aspirina y AINEs relacionados en pacientes sensibles

Pacientes que sólo toman aliviadores más de 1 vez/semana, derivar al médico (necesitan añadir corticoides inh)

Pacientes ancianos, niños, y dosis intermedias-altas de corticoides inhalados en aerosol, deben utilizar cámara espaciadora

EFECTOS ADVERSOS

Corticoides inhalados: Irritación de garganta, candidiasis oral, tos, disfonías

Corticoides orales: (a largo plazo), osteoporosis, diabetes, obesidad, sensibilización cutánea, debilidad muscular

Xantinas: Náuseas, vómitos, nerviosismo, insomnio, arritmias y convulsiones en caso de sobredosificación

Antileucotrienos: Cefalea, dolor abdominal

EFECTOS ADVERSOS

Broncodilatadores adrenérgicosinhalados: Temblor fino de manos, palpitaciones, taquicardia

Broncodilatadores adrenérgicos orales: Estimulación cardíaca, dolor muscular, dolor de cabeza, irritabilidad

Ipratropio: sequedad o mal sabor de boca

Nedocromilo: mal sabor de boca

FACTORES RELACIONADOS CON EL INCUMPLIMIENTO Relacionados con la medicación

Desconocimiento de la necesidad de controladores y aliviadores

Régimen complejo

Dificultad en uso de inhaladores

Efectos adversos

Miedo a efectos adversos o posible adicción

Coste de la medicación

Desagrado o rechazo

FACTORES RELACIONADOS CON EL INCUMPLIMIENTO NO relacionados con la medicación

Desconfianza o negación de la causa de los síntomas o ataques

Desconocimiento del plan de atención

Expectativas inapropiadas

Falta de orientación para el autocuidado

Insatisfacción con los profesionales

Miedos o preocupaciones no expresados o discutidos

Deficiente supervisión, entrenamiento o seguimiento

Problemas culturales (tradiciones, creencias sobre el asma y su tratamiento)

Problemas familiares (fumadores, mascotas)

INHALADORES

AEROSOLES PRESURIZADOS1.

Destaparlo, ponerlo en posición vertical (L) y agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo)

2.

Efectuar una espiración completa

y colocarlo en la boca, sellando la salida con los labios

3.

Inspirar lentamente

por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del

mto

4.

Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol (una sola vez) mientras se sigue inspirando profundamente. Es muy importante realizar la pulsación del inhalador después de haber iniciado la inspiración

AEROSOLES PRESURIZADOS5.

Retirar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante 10 segundos

para facilitar la sedimentación

del fármaco en el árbol bronquial y expulsar el aire lentamente

6.

Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada inhalación

7.

Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones

CÁMARAS DE INHALACIÓN

1.

Destapar el inhalador y agitar

2.

Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical (L) y realizar una espiración completa

3.

Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar una pulsación e inspirar lenta y profundamente

4.

Retirar la cámara de la boca, aguantar la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente

CÁMARAS DE INHALACIÓN

5.

Si se precisa más de una dosis del mismo fármaco se admite realizar 2-3 pulsaciones para una misma inhalación

6.

Retirar el inhalador, taparlo y enjuagar la boca al finalizar la inhalación

7.

Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón

8.

Los niños pequeños y los ancianos pueden respirar a volumen corriente 4-6 veces

TURBUHALER1.

Retirar la tapa que cubre el inhalador

2.

Girar la base primero hacia la derecha y, a continuación, hacia la izquierda (posición original). Tras dicho movimiento se oirá

un “clik”

3.

Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca

4.

Colocar la boquilla entre los labios (cerrar bien), inspirar rápida

y profundamente

5.

Mantener durante 10 segundos la inspiración y a continuación espirar lentamente

6.

Tapar el inhalador y enjuagar la boca

ACCUHALER

1.

Abrir el inhalador retirando la carcasa externa

2.

Deslizar la palanca hasta el tope, el inhalador está

listo para usarse

3.

Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca

4.

Colocar la boquilla en los labios (cerrar bien), inspirar rápida

y profundamente

5.

Apartar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante 10 segundos y espirar lentamente

6.

Cerrar el inhalador y enjuagar la boca

7.

Marcador con dosis restantes

CASO 1

Varón, 23 años

Asma dx 15 años

Extrínseca con sensibilización a ácaros, pólenes y epitelios

Nivel de gravedad 2 – persistente leve

Caso 1MEDICACION

-

Flixotide Accuhaler

500 1-0-0

-

Ventolin

inhalador a demanda

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

-

Infradosificación

de

flixotide, evidenciada por exceso de síntomas y uso de

ventolin

-

No vacunado contra la gripe

INTERVENCION :

-

Se recomienda al paciente que consulte a su médico la posibilidad de aumentar la dosis de

flixotide

a 1 aplicación/12h, así

como la vacunación antigripal

RESULTADO:

-

El médico aumenta la posología de flixotide

a 1-0-1 mejorando la

sintomatología

-

Con respecto a la vacunación antigripal, también acepta la recomendación farmacéutica

CASO 2Varón, 29 años, estudios universitarios

Asma dx 3 años, extrínseca con sensibilización a pólenes y epitelios de animales

MEDICACIÓN

-

Seretide Accuhaler

500 1-0-1 (alergólogo retira

Pulmicort Turbuhaler

200 2-0-2)

-

Terbasmin Turbuhaler

1-1-1

-

Cetirizina

1-0-0

-

Rhinocort

1-0-1

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS:

-

Utilización incorrecta de

Accuhaler, por realizar doble giro de la palanca

dosificadora, provocando infradosificación

-

Tras explicación sobre el uso correcto (giro único), el paciente continuó

utilizando el mismo dispositivo sin retirar las dosis depositadas previamente, lo que le provocó

nerviosismo e insomnio toda

una noche.

INTERVENCION:

Explicación sobre el uso adecuado de Accuhaler

y la diferencia con el otro

dispositivo que utiliza

RESULTADO:

El paciente utiliza correctamente el dispositivo de inhalación, desapareciendo los síntomas de

sobredosificación

CASO 3Mujer, 32 años, fumadora

Asma dx 12 años

Extrínseca sensible a pólenes, ácaros y epitelios de perros y gatos

Nivel de gravedad 1 – intermitente

Síntomas diurnos y nocturnos continuos en las ultimas semanas (tos, pitos, disnea e interrupciones del sueño).

Aliviador � 8/día

MEDICACION

-

Salbutamol

a demanda

-

Rinelon

1-0-0

-

Loratadina

1-0-0

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Signos de mal control, por lo que necesita revisar su medicación. Además presenta temblor fino de manos, palpitaciones y taquicardia, que pueden estar ocasionados por

sobreuso

del

broncodilatador

adrenérgico

INTERVENCION:

Carta dirigida al médico, entregada por el paciente, informando de la situación y necesidad de revisar el tratamiento

Consejo antitabaco

RESULTADO:

El médico añade

Symbicort

160 1-0-1, mejorando la sintomatología