atendiendo los ultimos dÍas del paciente … · paciente de 56 años con diagnóstico de carcinoma...

ATENDIENDO LOS ULTIMOS DÍAS DEL PACIENTE CONDÍAS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD AVANZADA

Fátima Díaz Díez. EnfermeraMª José Redondo Moralo MédicoM José Redondo Moralo.Médico

Sesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012

Paciente de 56 años con diagnóstico de gcarcinoma de celulas grandes de pulmón derecho que valoramos en domicilio ya que q y qen los últimos días presenta disnea de mínimos esfuerzos que ha ido progresando q p ghasta hacerse de reposo. Su esposa nos comenta que precisa dos dosis de Sevredol q p10 mg al día. Ahora está bien controlado del dolor en parrilla costal derecha.p

La familia está asustada y nerviosa por el deterioro del paciente en los últimos díasdeterioro del paciente en los últimos días. Además, nos comenta que está tragando con mas dificultadcon mas dificultad.


E.F.: REG. Colabora con dificultad en la entrevista por la disnea Ortopnea de 2 almohadas Caquéctico Muguetdisnea. Ortopnea de 2 almohadas. Caquéctico. Muguetoral. ACP: rítmico a 98 lpm. Hipofonesis generalizada con roncus y crepitantes bibasales. Abdomen: Molestias a la palpacion en hipogastrio. Matidez a la palpacion.EE: Edemas con fovea hasta rodillas.

Tratamiento actual: Targin 20/10 cada 12 horas. Dexametasona 8 mg; Formoterol 1 inh/12h, Lactulosa, Clexane 40 SC cada 24 horas, Paracetamol 1 g cada 8Clexane 40 SC cada 24 horas, Paracetamol 1 g cada 8 horas, Borea un sobre cada 12 horas, Loracepan 1 mg por las noches Oramorph 2 mg/ml: 2cc si tiene dolor o

fi iasfixia;

¿Cómo abordaríamos la situación?


DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICODOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO


EVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOR

LocalizaciónLocalización


TRATAMIENTO DE COMPONENTES DEL DOLOR


SI LOS PACIENTES NO PUEDEN TOMAR O A O ÍA O A A ÍA MORFINA POR VÍA ORAL, LA VÍA

ALTERNATIVA PREFERENTE ES LA SUBCUTÁNEA. EN GENERAL NO EXISTE

NINGUNA INDICACIÓN PARA LA NINGUNA INDICACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MORFINA POR

VÍA I M ;PUESTO QUE LA VÍA I.M. ;PUESTO QUE LA ADMINISTRACIÓN S.C. ES SIEMPRE MÁS

SENCILLA Y MENOS DOLOROSASENCILLA Y MENOS DOLOROSA

Evidencia:CSesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012

DOLOR MODERADO‐SEVERO: OPIOIDES ALTERNATIVOS

Los opioides alternativos a la morfina son oxicodona, metadona e hidromorfona pueden ser , pusados en pacientes que no toleran los efectos adversos de la morfina.(B)F t il t d i l é i Fentanilo transdermico es un analgésico alternativo a la morfina, efectivo para el dolor severo en paciente con necesidades estables de

i id ( B )opioides. ( B ).


OPIOIDES. PRESENTACIONES FARMACOLOGICAS

MORFINA DE LIBERACION RETARDADAMORFINA DE LIBERACION RETARDADA

… MST comprimidos, Zomorph capsulas

MORFINA DE LIBERACION NORMALMORFINA DE LIBERACION NORMAL

… Sevredol, Oramorph soluc 2 mg/ml, 20 mg/ml, monodosis 2 mg/ml con 5 ml

FENTANILO TRANSDERMICOFENTANILO TRANSDERMICO

… Fendivia, Durogesic, Matrifen, EFG

FENTANILO ORAL TRANSMUCOSOFENTANILO ORAL TRANSMUCOSO

… Actiq 200, 400, 600, 800, 1200, 1600

FENTANILO SUBLINGUALFENTANILO SUBLINGUAL

… Abstral 100, 200, 400.- Effentora 100


OPIOIDES. PRESENTACIONES FARMACOLOGICAS

F il i lFentanilo intranasal.

… Pecfent 100, 400.

O i d d lib i t d d :Oxicodona de liberacion retardada:

… Oxicontin 10,20,40,80

Targin 10/5 20/10 40/20… Targin 10/5, 20/10, 40/20

Oxicodona de liberacion normal:

Oxinorm 5 10 20 y ampollas… Oxinorm 5,10,20 y ampollas

Hidromorfona:

Palladone (cada 12 horas) Jurnista 4 8 16 32… Palladone (cada 12 horas), Jurnista 4,8,16,32

Tapentadol

… Palexia… Palexia


ROTACION DE OPIODESRO C O O O S

MORFINA ORAL MORFINA SUBCUTANEAMORFINA ORAL2/3

MORFINA SUBCUTANEA1

MORFINA ORAL MORFINA INTRAVENOSA3 1

MORFINA ORAL2

FENTANILO TRANSDERMICO12

11

1 (a partir de 100 mcg)

MORFINA ORAL OXICODONA ORALMORFINA ORAL2

OXICODONA ORAL1

MORFINA ORAL5

HIDROMORFONA ORAL15 1


A RECORDARA RECORDAR

DOLOR IRUPTIVO M di i d d lDOLOR IRUPTIVO: Medicacion de rescate: 30-50% de la dosis total diaria

T t l f t d i d l i idTener en cuenta los efectos secundarios de los opioides.

NIO

Usar los adyuvantes para optimizar el control del dolor (RT, Radionuclidos, anticomiciales..)


DISNEA


DISNEA. CAUSAS TRATABLESC UCausaCausa ActitudActitudAnemiaAnemia Transfusión de hematíesTransfusión de hematíes

Derrame pleuralDerrame pleural Toracocentesis/PleurodesiToracocentesis/Pleurodesi

D i á diD i á di P i di t iP i di t iDerrame pericárdicoDerrame pericárdico PericardiocentesisPericardiocentesisInfecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Antibióticos de elecciónAntibióticos de elección

Obstrucción vía aéreaObstrucción vía aérea Corticoides y broncodilatadoresCorticoides y broncodilatadoresObstrucción vía aérea Obstrucción vía aérea Corticoides y broncodilatadoresCorticoides y broncodilatadores

Insuficienca cardíacaInsuficienca cardíaca Diuréticos,IECAs y digoxinaDiuréticos,IECAs y digoxina

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar Urgencia en paliativos: Urgencia en paliativos: ó í óó í óAnticoagulación;oxígeno;sedaciónAnticoagulación;oxígeno;sedación

Síndrome de vena cava superiorSíndrome de vena cava superior Urgencia en paliativos /RadioterapiaUrgencia en paliativos /Radioterapia

Linfangitis carcinomatosaLinfangitis carcinomatosa Corticoides y radioterapia/ sedaciónCorticoides y radioterapia/ sedaciónLinfangitis carcinomatosaLinfangitis carcinomatosa Corticoides y radioterapia/ sedaciónCorticoides y radioterapia/ sedación

AscitisAscitis Paracentesis/diuréticosParacentesis/diuréticos


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

M fi (d l ió )Morfina (de elección):… Por efecto desensibilizador del centro

respiratorio:

-disminuye frecuencia respiratoriadisminuye frecuencia respiratoria

-disminuye respuesta al CO2

… No altera parámetros gasométricos ni de función pulmonar.

… Disminución de la precarga.

… Reduce el consumo de O2 y aumenta tolerancia… Reduce el consumo de O2 y aumenta tolerancia a ejercicio.


MEDIDAS FARMACOLÓGICASMEDIDAS FARMACOLÓGICAS

FármacoFármaco VíasVías DosisDosisMorfina,Morfina, FentaniloFentanilo Oral, SC,Oral, SC, transmucosotransmucoso 5 mg5 mg--sin techosin techoMorfina, Morfina, FentaniloFentanilo Oral, SC, Oral, SC, transmucosotransmucoso 5 mg5 mg sin techosin techo

DiazepamDiazepam Oral,rectalOral,rectal 55--10 mg/610 mg/6--8 h.8 h.

LorazepamLorazepam Oral, Oral, slsl 11--2 mg/82 mg/8--12 h.12 h.pp ,, g/g/

MidazolamMidazolam Oral, SCOral, SC 5 mg/ 4 h.5 mg/ 4 h.

ClorpromazinaClorpromazina Oral,POral,P 2525--100 mg/24 h.100 mg/24 h.

HaloperidolHaloperidol Oral,POral,P 0,50,5--5 mg/ 8 h.5 mg/ 8 h.

DexametasonaDexametasona Oral,POral,P 11--24 mg/ 24 h.24 mg/ 24 h.

Bruera E; Macmilan,K; Effects of morfine on the dyspnea of terminal cancer patients. JPSM.5:341-344, 1990


OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

Uso anterior por parte del pacientepaciente.Asma.Insuficiencia cardiaca.I f ió lInfección pulmonar.Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.Linfangitis carcinomatosa.Uso placebo.Sesión de Telemedicina. Área Salud

Badajoz. 2012

VIA SUBCUTANEAVIA SUBCUTANEA


Ó ÍLUGARES DE INSERCIÓN DE LA VÍA S.C.

Zonas prohibidas

Ed l f d•Edemas o linfedemas

•Zonas con exceso de T. Subcutáneo o plieguesSubcutáneo o pliegues.

•No piel íntegra

Z d l i l •Zonas de la piel recientemente irradiadas.

•Infección o inflamaciónInfección o inflamación

•Prominencias óseas

•Localización del tumor•Localización del tumorSesión de Telemedicina. Área Salud

Badajoz. 2012

CUIDADOS ÍDE ENFERMERÍA

Proporcionar información al enfermo f iliy familia.

Inspección frecuente del lugar deInspección frecuente del lugar de infusión.Cambiar el lugar de inyección cada vez que se sospeche una reducción devez que se sospeche una reducción de la absorción.


CUIDADOS ÍDE ENFERMERÍA

El sitio puede valer para infusión continua y a a do i e t apara dosis extras.

Prestar atención a las precipitaciones se puede dejar la palomilla para la administración intermitente subcutáneaadministración intermitente subcutánea.Es de facil manejo para los cuidadores.


ÁNOS PONEN AVISO A DOMICILIO YA QUE EL PACIENTE ESTÁ MUY AGITADO Y AGRESIVO Y NO SON CAPACES DE DARLES LAS PASTILLAS.

ACUDIMOS A DOMICILIO Y VEMOS AL PACIENTE AGITADO, INCOHERENTE, IMPRESIONA DE GRAVEDAD.

LA FAMILIA ESTÁ NERVIOSA PERO NOS PIDE QUE NO LO DERIVEMOS AL HOSPITAL YA QUE ES EL DESEO DEL PACIENTEPACIENTE.

¿QUÉ HACEMOS?


DELIRIUMDELIRIUM

Estado confusional agudo que lt d di f ió á i resulta de una disfunción orgánica

cerebral difusa.cerebral difusa.(BMJ 2001;322: 144-9)


CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES

… Disfunción orgánica

… Alteración hidroelectrolítica.(53%)A

S AS

… Tumor cerebral

… Metástasis en el SNC.

C l

… Efectos del tt°(64%)

… Infecciones (46%)

DIR

ECTA

DIR

ECTA

… Crisis convulsiva … Anomalía hematológica

… Déficit nutricional

P láAUSA

S D

SAS

IND

… Paraneoplásicos

… Retención urinaria

Estreñimiento

CA

CAUS

… EstreñimientoArch Neurol 2000; 57: 1727-31.


PUEDEN MODIFICAR LA FUNCIÓN COGNITIVA:

Quimioterapia.

Esteroides.

Opioides (NIO)p ( )

Anticolinérgicos.

AntieméticosAntieméticos.

Antivíricos.


MEDICACIÓN UTILIZADAMEDICACIÓN UTILIZADA- PRIMERA LINEA:PRIMERA LINEA:

… Haloperidol 1.5-2.5 mg (vo, sc) / 6-8 h.Otros neurolépticos: … Otros neurolépticos:

Risperidona (Risperdal ®) 0,5-1 mg vo/12h. Olanzapina (Zyprexa ®)Olanzapina (Zyprexa ®)

- SEGUNDA LINEA :• Levomepromacina (Sinogan ®) 12 5-25mg • Levomepromacina (Sinogan ®) 12,5-25mg

cada 4-8 horas • Clorpromacina (Largactil ®) 10-25 mg/6h.

TERCERA LINEA- TERCERA LINEA• Benzodiacepinas: en casos de intensa

agitación que no responde a neurolépticos


EL PACIENTE MEJORA DEL CONTROL DE LA DISNEA Y LA AGITACIÓN PERO SU HIJA NOS COMENTA QUE HA COMENZADO CON UN RUIDO MUY FUERTE EN EL PECHO Y TIENEN MIEDO QUEMUY FUERTE EN EL PECHO Y TIENEN MIEDO QUE SE PUEDA AHOGAR.ADEMÁS, NOS PIDE CONSEJO DE CÓMO ATENDERADEMÁS, NOS PIDE CONSEJO DE CÓMO ATENDER A SU PADRE AHORA QUE ESTÁ INCONSCIENTE Y NO SE PUEDE COMUNICAR CON ELLA.

¿QUÉ LE PODEMOS ACONSEJAR COMO EQUIPO?¿QUÉ LE PODEMOS ACONSEJAR COMO EQUIPO?


MANEJO DE ESTERTORES:BUSCAPINA

CUIDADOS EN SITUACIÓN DECUIDADOS EN SITUACIÓN DEAGONÍA


EL PACIENTE TIENE UN BUEN CONTROL DE SÍNTOMAS Y ESTÁCONTROL DE SÍNTOMAS Y ESTÁ TRANQUILO. YA HAN PASADO 48 HORAS DESDE QUE SE PUSO INFUSORHORAS DESDE QUE SE PUSO INFUSOR SUBCUTANEO….HOY COMIENZA A TENER FIEBRE DEHOY COMIENZA A TENER FIEBRE DE 38.6º.SU HIJA NOS PREGUNTA ACERCA DESU HIJA NOS PREGUNTA ACERCA DE PONERLE SUERO YA QUE PUEDE TENER SED Y SE PUEDETENER SED Y SE PUEDE DESHIDRATAR.


HIPODERMOCLISISHIPODERMOCLISIS

Administración sc de gran volumen de líquidovolumen de líquido.Sueros que contengan iones.Hialuronidasa facilita la absorción.absorción.Ritmo de infusión:20-80ml/h (500-1500ml/24h)


CASO CLINICO CASO CLINICO 2Paciente de 58 años con diagnostico de adenocarcinomagque recibió QT y RT adyuvante. Recidiva posterior en laboca anastomótica que provoca obstrucción intestinalalta y carcinomatosis peritoneal Se coloca sonda dealta y carcinomatosis peritoneal. Se coloca sonda degastrostomía en yeyuno.

Problemas detectados

… Dolor nociceptivo visceral abdominal difuso depredominio en hipocondrio izquierdo

… Dolor nociceptivo somático a nivel costal derecho,incidental con los movimientos

… Cuadro de obstrución intestinal. Síndrome emético

… Crisis de disnea

… Sobrecarga emocional familiar. Temas pendientesSesión de Telemedicina. Área Salud

Badajoz. 2012

GRACIASGRACIAS


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